Olgu EKTOPİK GEBELİK Dr. Mutlu Kartal AÜTF Acil Tıp AD Nisan 2010 23 yaşında bayan hasta pelvik ağrı yakınmasıyla geliyor. 5 gündür ağrısı var, SAT 1,5 ay önce Gebelik olabilir, vajinal spotting kanama var Pelvik duyarlılık var Ne yapalım? Tanım Gebelik materyalinin intrauterin kavite dışında bir bölgede yerleşmesi durumu Soru 1 Ektopik gebelik ilk trimester ölümlerinin en sık nedenidir Soru 2 Ektopik gebelik sıklığı yıllar içerisinde artarken mortalite azalmıştır. 1970 te 4.5/1000, 1992 de 19/1000 insidans Tanısal araçlar gelişti, bildirilmeyen gebelikler arttı Ölüm 1970 te 36/10000; 1989 da 4/10000 Erken tanı, cerrahi teknoloji gelişmesi Medikal tedavi seçenekleri Soru 3 En sık overlerde yerleşir En sık fallop tüplerinde Abdominal kavite, serviks ve overlerde de yerleşebilir
Soru 4 Ektopik gebelikte kanamanın nedeni rüptüre olmasıdır Ektopik gebelikte normal plasenta seyrektir Plasenta damarı tıkanırsa ya da abortus olursa kanamaya neden olur Bu durumda peritoneal kaviteye kanama olur Kanama intermittant olabilir. Soru 5 Tüm kontrasepsiyon yöntemleri ektopik gebelik riskini azaltır Geçirilmiş PID Tubal cerrahi, RİA öyküsü Asiste gebelik İnutero dietilstilbestrol ile karşılaşma Geçirilmiş ektopik gebelik Soru 6 Klasik triadın pozitif prediktif değeri yüksektir Karın ağrısı + Kanama + Mens gecikmesi Normal gebelik abortusunda daha sık görülür Soru 7 Ağrı olmadan ektopik gebelik rüptürü olmaz Ağrı %90 hastada olur Vajinal kanama %50-80 Hasta şok bulgularıyla gelebilir Pelvik gerginlik ya da omuz ağrısı olabilir Soru 8 Pelvik ağrısı olan, mensleri düzenli, mens gecikmesi olmayan hastada ektopik gebelik olmaz %15 hastada döngülerde herhangi anormallik yoktur. %70 hastada mens gecikmesi olur.
Soru 9 Ektopik gebelikte muayene bulguları sıklıkla normaldir. Vital bulgu değişiklikleri Sıklıkla pelvik duyarlılık Servikal renk değişikliği Pelvik kitle Soru 10 Negatif idrar beta HCG değeri gebeliği dışlamaz Serumda 20 u/ml üzerindeyse idrar beta HCG pozitifleşebilir Duyarlılılığı düşük Negatif ve şüphe devam ediyorsa serum beta HCG Pozitifse kantitatif değer için serum beta HCG Soru 11 Kan beta HCG düzeyi ektopik gebelik hakkında fikir vermez Bütün anormal gebeliklerde anormal beta HCG salınımı vardır EG olgularının %85 inde doubling tıme uzamıştır Kuşku varsa 2 gün aradan sonra yapılacak ölçümde %66 dan az artış varsa EG düşünülebilir Soru 12 Artmış progesteron düzeyi normal gebelik ile ilişkilidir Doğru İlk 10 haftadan sonra plasental sentezi baskın hale gelir. 25 ng/ml üzerindeki değerler normal gebeliği gösterir 5 ng/ml altındaki değer ve boş uterus varsa EG tanısı koydurur Her yerde yok, zaman alır, geç gebelikte uygun Soru 13 Beta HCG ile tanı konamıyorsa sedimantasyon, CRP ve amilaz kombinasyonu yararlı olabilir Bir yararı yoktur Soru 14 USG ile intrauterin gebelik gösterilirse EG dışlanır Heterotopik olabilir 1/3000 görülüyor Pelvik ağrı var ve kuşku varsa takibe devam edilmelidir.
Soru 15 Gestasyonel kese USG ile 6. haftada gösterilebilir 4,5 haftada gösterilebilir Soru 16 TVUSG ile boş uterus, adneksiyal kitle ve pelvik sıvı görüntüleniyorsa EG tanı oranı %100 dür. Her birinin teker teker duyarlılığı düşük olmasına rağmen kombinasyonu tanı koydurur. Soru 17 TVUSG beta HCG 1000 u/ml altındayken intrauterin gebeliği tespit edemez Son derece duyarlı bir yöntemdir. Düşük beta HCG düzeyi var ve abdominal sonografi negatifse TVUSG yapılmalıdır Soru 18 Düşük beta HCG düzeyi varken TVUSG EG yi tespit edemez Son derece duyarlı bir testtir. Düşük beta HCG düzeyi varken bile ektopik gebeliği tespit edebilir Düşük beta HCG ve normal abdominal sonografi varsa EG açısından TVUSG önerilir Soru 19 Beta HCG değeri 1500 altında ölçülen, TVUSG de pelvik sıvısı olmayan ve uterusu boş olan hastalarda 2 günlük beta HCG takibi %100 duyarlıdır Bu yaklaşım kabul görmektedir. Beta HCG 1500 üzerindeyse biyopsi ya da laparoskopi önerilir Soru 20 Dilatasyon ve küretajla yapılan biyopside koryonik villilerin görülmesi intrauterin gebelik tanısını koydurur Koryon villi görülmüyorsa laparoskopi en uygun seçenek
Soru 21 Stabil ektopik gebeliği olan hastalarda metotreksat anlamlı bir soruna yol açmadan tedavi eder Ciddi karın ağrısına yol açarak kafa karıştırabilir. Tedavi öncesi rüptüre olmadığından emin olunmalıdır Tek doz tedavi ile %36 başarısızlık var. Soru 22 Ektopik gebelik tanısı alan hastaların tümü konsülte edilmelidir? Soru 23 Ektopik gebelik şüphesi olan bir hastanın acil servis bakımında neler yapılmalıdır? Şokla mücadele Damar yolu, monitörizasyon, IV sıvı Kan grubu, kan istemi Koagülasyon profili kontrolü Analjezi Soru 24 Ektopik gebelik durumunda gerekli hastalara rhogam uygulanmalıdır. ACEP ve Amerikan Jinekologlar Birliği gerekli tüm hastalara rhogam uygulanmasını öneriyor 50 mcg IM Soru 25 Acil serviste ektopik gebelik şüphesi olan bir hasta için uygulanabilecek bir akış şeması önerilebilir mi?