kırıklarının cerrahi tedavisi

Acta Orthop Traum Turc 5, 5-, 11 Ayak bileği kırıklarının cerrahi tedavisi Mesih Kuş~ucu (1), Ahmet Sarıoğlu (), Ahmet Kıral (), Haluk Kaplan (4), Taner Kaya (5) 15-1 yıl/arı arasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Servisinde ayak bileği kır/ğı tanısı konan 4 olguya açık redüksiyon ile internal fiksasyon yapıldı. Ortalama takip süresi 1 aydır. Sonuçlar objektif ve subjektif kriterlere göre değerlendirildi. % 71.4 iyi, % 4.5 orta ve % 4. 1 kötü sonç alındı. Neticeler postoperatif çekilen radiografilerle mukayese edildi. Ayak bileğinin iyi fonksiyonu için gerekli olan biomekanik şartlar ancak anatominin tam olarak sağlanması ile olur. Bu hedefe ulaşmak için en iyi tedavi metodu, açık redüksiyon ve rijit internal fiksasyon olarak görülmektedir. Anahtar kelimeler: ayak bileği kmkları, cerrahi tedavi Operative treatment of ankle fractures Between the years 15-1 in the Department of Orthopaedics and Traumatology of Gülhane Military Medical Academy and Medical Faculty Training Hospital in Haydarpaşa 4 cases with ankle fractures were treated with open reduction and internal fixation. The mean fol/ow-up period is 1 months. The results were evaluated according to objective and subjective cri/eriat. In general estimation 71. 4 % good, 4. 5% fair and 4. 1 % poor results compared with the post operative radiographs. With the exact restoratian of the anatamy of the ankla mortis, the biomechanical prerequisites for a good function will be optimal. The best method of treatment for attaining this goal would seem to be accurate open reduction and rigid internal fixation. Key word: fractures of the ankle, surgical treatment Ayak bileği kırıklarının tarihçesi Hipokrot'a dayanır. Ancak ayak bileği kırıklarının bilimsel şekilde tasnifi ilk defa 176 yılında tarif eden Pott'dan bu yana birçok değişikliğe uğramıştır (1,,,, 1, 15, 16). 1 yılında Ashurst ve Bromer, 146 yılında Watson Jones, 164 yılında Denhan, 175 y ı lında Wilson ve 177 yılında Hughes sınıflandırmaların daha da basitleştirilmesini ve tedavinin de buna göre planlanmasını önermişlerdir (1). Diğer taraftan Lauge-Hansen 14 ve 150 yıllarında yaptığı kadavra çalışmaları sonucunda ayak bileği kırıklarının detaylı ve kompleks sınıflandırmasını ve tedavisini yayınlamıştır. Bu sınıflandırmada ilk kelime ayağın travmaya uğradığı andaki pozisyonu, ikinci kelimede travma kuvvetinin yönünü belli etmektedir (1, 1, 14). Lauge-Hansen ayak bileği kırıklarını Supinasyon Evresiyon (SE), Supinasyon-Adduksiyon (SA), Pronasyon-Eversiyon (PE) ve Pronasyon-Abbuksiyon (PA) olarak 4 ana grupta toplamıştır. Weber ise bu sınıflandırmaların kompleks olduğunu öne sürerek ayak bileği kırıklarını fibuladaki kırığın seviyesine göre sınıflandırmıştır. Buna göre ayak bileği kırıkları, fibuladaki kırığın seviyesi, sindesmosis veya talocrural eklem ile mukayese edilerek, A, B ve C tipleri olarak sınıflandırılmıştır (4, 1) (Şekil 1). Ayak bileği kırıklarının tedavisi; bölgenin anatomik özellikleri nedeni ile son yıllarda konservatif tedaviden cerrahe tedaviye doğru kaymaktadır (). Redüksiyon yeterli olmadığı olgular cerrahi olarak tedavi edilmektedir. Bu konuda 166 yılında Weber, 177 yılında Yablon ve arkadaşları yayınladıkları yazılarda dış malleolun anatomik redüksiyonda anahtar rolü oynadığına dikkati çekmişlerdir (4, 6,, 15). Gereç ve yöntem 15-1 yılları arasında arasında GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji servisinde 67 olgu ayak bileği kırığı nedeni ile opere edildi. Bunlardan enaz 6 ay süreyle takip edilebilen 4 olgu değerlendirmeye alındı. Olgularımızın tanesi (% 7.6) erkek, tanesi (% 0.4) kadındır. En genç olgumuz 16, en yaşlı olgumuz 7 yaşında olup ortalama yaş.1 dir. 15-4 yaş grubu arasında, 5-4 yaş grubu arasında 5, 45-54 yaş grubu arasında,55-64 yaş grubu arasında 7 ve 65-74 (1 ) GATA H. Paşa Eğt. Hst. Ortopedi ve Tra vmataloji Servisi Yrd. Doçenti () GATA H. Paşa Eğ/. Hs/. Or/opedi ve Travma/oloji Servisi Uzmanı () GATA H. Paşa Eğ/. Hs/. Or/opedi ve Tra vma/oloji Servisi Uzmanı (4) GATA H. Paşa Eğt. Hst. Ortopedi ve Tra vmataloji Servisi Profesörü (5) GA TA H. Paşa Eğ/. Hs/. Radyolojik Servisi Yrd. Doçenli

6 M. Kuşkucu ve ark. Kırığın Erkek Kadın Toplam Tipi Adet % Adet % Adet % A Tipi 7 17..0 16.4 B Tipi 4 61.6 7 70.0 1 6. C Tipi 0.5 0.0 0.4 i Toplam 0.0 0.0 4 0.0 lı~ıııııııııı IIIIII~"I~I' A B C Şekil 1. Weber'e göre ayak bileğ i kı rık lar ının üç ana tipi. yaş grubu arasında ise 1 olgu mevcuttur (Tablo 1). Tablo 1'de görüldüğü gibi erkek olgularımızın % 76. gibi büyük bir kısmı 15-4 yaş grubuna dahiidi. Bunun sebebi askeri hastane olmam ız nedeniyle bakmakla yükümlü olduğumuz askerlerin genç olması ve askeri eğitim esnasında yaralanmalarıdır. 0 olguda basit burkulma ( 40.), 16 olguda askeri eğitim yaralanması (%.7), olguda trafik kazası (% 16.4), 5 olguda iş kazası (%.) gibi nedenlerle ayak bileği kırığı oluşmuştur. Yaş Erkek Kadın Toplam Dağılımı Adet % Adet % Adet % 15-4 0 76. 0.0 67. 5-4 5 1. 5. 5-44 45-54 1.6 0.0 6.1 55-64 7.7 4 40.0 7 14. 65-74.0.1 TOPLAM 0.0 0.0 4 0.0 Tablo 1.0lgularımrzın cinslere göre yaş dağılım ı Olgularımızın tamamı AP, lateral ve oblik grafiler çekilerek hem Weber hemde Lauge-Hansen sınıflandırılması esas kabul edilerek değerlendirildiler. Weber sınıflandırılmasına göre olgumuzda A tipikırık, 1 olgumuzda B tipi kırık ve olgumuzda C tipi k.ırık mevcuttu (Tablo ). Lauge-Hansen sınıflandırmasına göre 1 olguda SE, olguda SA, olguda PA ve olguda da PE kırığı mevcuttu (Tablo ). Operasyon ertelenmesini gerektirecek ci lt veya vasküler problemler olmadıkça operasyonu en kısa zamanda yapmaya itina gösterdik. Olgularımızın 1 tanesini (% 4.) ilk 4 saat içinde, 1 tanesini (% 4.6) 4- Tablo. Olgularımızın Weber sınıflandırmasına göre d ağ ı lımı. Kırığın Erkek Kadın Toplam Tiei Adet % Adet % Adet % SE 16 41.1 5 50.0 1 4. SA.1.0 0.4 PA 6 15. 0.0 1.4 PE 0.5 1.0 1.4 Toplam 0.0 0.0 4 0.0 Tablo. Olgularımızın Lauge Hansen sınıf la nd ı rmasına göre da~ılımı 7 saat içinde, 5 tanesini (%.) ila 4 gün içinde ve 11 tanesinide (%.4) 5 gün veya daha fazla bir gecikme ile opere ettik. Ilk 4 saaten daha sonra opere edilen 01- gularımızda ana neden yumuşak dokuda ödem, aşırı ekimoz ve büllerin mevcudiyeti ile açık kırıklardır. Operasyon tekniği: Operasyonun amacı hassas redüksiyonu ve mümkün olan en yüksek stabiliteyi en az redüksiyon malzemesi kullanarak başarmaktır.olgularımızın tamamı pnomatik turnike altında, genel, spinal ve epidural anestezi ile opere edildi. Iç malleolü kırık olan olgularımızın büyük bir ekseriyeti, Kirschner ve tellerle serklaj yapılan AO kompresyon yöntemi veya malleol vidasi ile fikse edildi. Olgularımızın dış malleolündeki kırıklarını fikse etmek için ise vidalar, semitübüler plaklar ve intramedullar Rush çivileri kullandık. Dış malleolun redüksiyon ve internal fiksasyonu iç malleolden önce yaptık. Eğer tibia arka dudağında kırık mevcutsa ve bu kırık eklem hattının % 5'inden fazlasını kapsıyor ve deplase ise açık redüksiyon ve internal fiksasyon yaparak tesbit ettik. Diastaz olan olgularımıza ayak maksimum dorsal fleksiyonda iken transfiksiyon vidası koyduk. Operasyon sonrası dizaltı alçı uyguladık ve postoperatif 14. günde sütürleri aldık. 6 haftalık kısa bacak al Çlsı tesbiti süresince olgularımızı bastırmadık. Alçı Çlkartıldıktan sonra transfiksiyon yapılan olgularda, transfiksiyon vidasını çıkarttık ve ayak bileği hareketlerine başladık. Iki hafta daha bekledikten sonra ayak bileğine tedricen yük verilmeye izin verdik. Internal fiksasyon materyalleri hiçbir olguda tam kaynama olmadan ve şikayet oluşturmadan çıkartılmadı. Uzun takip süremiz 46 ay ve en kısa takip süremiz 6 ay olup ortalama 1 aydır. Olgularımızı Robert'in objek-

Ayak bileği k ır ıkları 7 D eğerlen d irme Normal ekleme göre Radyolojik Artritik Hassasiyet Atrofi hareket yüzdesi (%) Demineralizasyon D eğişiklik ler Iyi 0-1 00 Yok Orta 60-0 Hafif Kötü 60 Var Tablo 4. Objektif değer l endirme kriterleri Yok Yok Yo Çok az Çok az yok Var Var Var D eğerlendirme Istirahat Engebeli arazide ağrısı yürürken ağrı Iyi Yok Yok Orta Yok Hafif Kötü Hafif Var Uzun süre Şişlik Diğer yük verebilme hissi komplikasyonlar Var Yok Yok Yok Halif Yok Yok Var Var Tablo 5. Subjektif değerlendirme kriterleri tif ve subjektif kriterlerine göre değerlendirdik. Objektif olarak; ayak b ileği ekleminin sağlam tarafa oranla hareket yüzdesini, hassasiyeti, atrofisini ve radyolojik olarak demineralizasyon ile artritik değişikl ik leri gözönüne aldı k. (Tablo 4). Subjektif kriterler olarak da ağrıy ı, uzun süre yük verebilmeyi, insizyon yerindeki hassasiyeti, engebeli arazide yürürken meydana gelen ağrıyı, şişlik ve sertliği göz önüne aldık (Tablo 5). Bundan sonra olgularımı zı n objektif ve subjektif değerlendirmeleri postoperatif çekilen radyografilerle mukayese edildi. Bu grafilerde fibula uzunlu ğunun derecesi, eklem hattının düzgünlüğü ve eklem aralığının mesafesi esas kabul edilerek iyi, orta ve kötü olmak üzere üç ana grupta incelendi ve aralarındaki ilişki araştırıldı. Bulgular Erken komplikasyon olarak bir olguda yüzeyel nekroz, iki olguda ci lt enfeksiyonu olu şt u. Olgularımızın iki tanesinde yetersiz internal fiksasyona bağlı olarak tam ve sağlam anatomik redüksiyon sağlanamadı. Bunlar reopere edilerek yeterli redüksiyon ve sağlam internal fiksasyon sağ landı. Geç komplikasyon olarak iki olgumuzda Sudeck atrofisi, bir olgumuzda diastaz ve bir olgumuzda da tibiofibular sinostoz oluştu. Subjektif kriterlere göre 5 olguda (% 71.4) iyi, 1 olguda (% 4.5) orta ve olguda (% 4.1) kötü netice elde ettik. Objektif kriterlere göre ise 1 olguda (% 6.) iyi, 15 olguda (% 0.7) orta ve olguda (% 6.1) ise kötü netice elde ettik. Her iki sınıflandırmamıza göre olguların dağılımı Tablo 6 ve Tablo l'de gösterilmiştir. Son olarak subjektif ve objektif olarak iyi, orta ve kötü netice alınan olgu gruplarında postoperatif grafiler retrospektif olarak incelendi. Bunlarda fibula uzunluğu, eklem hattının dü zgünlüğü ve eklem aralığını n mesafesi, normal eklem ile mukayese edilerek kontrol edildi. Neticeler Tablo 'deki kriterlere göre iyi, orta ve kötü 01- mak üzere üç ana grupta incelendi ve aralarındaki ilişki araştırıldı._ Bu radyolojik kriterlere göre olguda (% 65.) iyi, 14 olguda (%.6) orta, olguda (% 6.1) kötü sonuç alındı. Postoperatif radyolojik kriterler ile Weber ve Lauge Hansen sınıflandırm alarını n subjektif kriterleri karşılaştırıld ığında ; iyi sonuç alınanlarda % 1.5 oranında, orta sonuç a lınanlarda %.4 oranında, kötü sonuç al ın anlarda % 50 or anın da uyumlu sonuç bulundu. Postoperatif radyolojik kriterler ile Weber ve Lauge-Hansen sınıf lan dırmalarının objektif kriterleri karşılaştırıldığında ; iyi sonuç alınanlarda % 6. oranınd a, orta sonuç alınanlarda %.4 oranında, kötü sonuç alınanlarda % 0 oranında uyumlu sonuç bulundu. Tartışma ve sonuç 4 olguluk ayak bileği kırığı serimizde bir olguda yüzeyel nekrozu, iki olguda ci,lt enfeksiyonu, iki olgu muzda Sudeck atrofisi, bir olgumuzda diastaz bir olgumuzda tibiofibuler sinostoz oluştu. Subjektif kriterler gözönüne alınd ığınd a % 71.4 iyi, % 4.5 arta, % 4.1 kötü ıso nç elde ettik. Objektif kriterler gözönüne alındığında % 6. iyi, % 0.7 orta, % 6.1 kötü sonuç elde ettik. iyi Subieklif SE 16 SA 7 PA 7 PE 5 Toplam 5 % 71.4 Obieklil SE SA PA 7 PE 5 Toplam 1 % 6. Orta 4 1 4.5 1 15 0.7 Kötü Toplam 1 LO 4 4.1 0.0 1 LO 1 4 6.1 0.0 Tablo 6: Lauge Han sen sınıflandırması açısından objektif ve subjektif kriterlere göre o lgu la rımızin daoıhm ı.

M. Kuşkucu ve ark. Subjektif Objektif ı v ı Tip A 7 Tip B Tip C 6 Toplam 5 % 71.4 Tip A 6 Tip B 1 Tip C 6 Toplam 1 % 6. ORTA 1 4.5 15 0.7 KÖTÜ 4.1 6.1 Tablo 7. Weber sınıflandırması açısından objektif ve subjektif krite rlere göre olgularımızın dağılımı ıv ı TOPLAM 1 4 0.0 1 4 0.0 Fibula uz unluğu Eklem hattı Eklam mesafesinde artma Tam ORTA mm.> KÖTÜ mm< Düzgün mm> mm< Tablo. Olgularımızın postaperatif radyolojik kriterleri. 1 mm. mm> mm< Son yıllarda yapılan çalışmalar ayak bileği kırıklarının eğer konservatif metodla anatomik redüksiyon sağlanmassa tedavinin cerrahi yolla olacağı şeklindedir. Cerrahi tedavi olarak fibulanın tek başına, iç malleolün tek başına veya kombine olarak redükte edilip fikse edilebileceği bildirilmiştir (, 4, 6, 7,, II, 1, 14, 15). Robert, 6 olguluk serisinde objektif olarak % 64 iyi, % 4 orta, % 1 kötü sonuç aldığını, subjektif olarak % 4 iyi, % orta, % 4 kötü sonuç aldığını bildirmiştir (11). Purvis, 1 olguluk serisinde % 71. iyi, % 11.7 orta, % 16.4 kötü sonuç alındığını bildirmiştir (). Lindsjö, subjektif ve objektif sonuçları beraber değerlendirerek % 57 çok iyi, % 4 iyi, % orta, % 'da kötü neticeler aldığını bildirmiştir (6). Deplase ayak bileği kırıklarının tedavi sonuçlarının kötü olmasında birçok faktör roloynamaktadır. Bunlardan en önemlileri dış malleol ve iç malleol kırıklarının yetersiz redüksiyonu, talusun deplasmanı, eklem mesafesinin bozulması ve tibiofibular diastazın yetersiz tamirleridir (, 4). Yablon'un çalışmalarına kadar iç malleolün deplase ayak bileği kırıklarında anahtar rölü oynadtğı görüşü hakimdi. Ayak bileği eklemi anatomik özelliği dolayısıy la hem çok hareketli ve devamlı kullanılma zorunluluğu olan hemde eklem yüzeyi küçük olan bir eklemdir. Eklem yüzeyinde meydana gelen en ufak bir azalma eklemde birim alana binen yükü arttırarak artrozik değ i şikliklere ve şikayetlere sebep olur. Yablon yaptığı kadavra çalışmalarında dış malleolün iç malleolden daha önce tesbit edildiği olgularda, talusun daha iyi redükte 01- duğunu gösterm iş tir (14). Breitenfelder dış malleolün - mm. k ı salmasının talusun vertikal ekseninde o 'Iik bir değ iş me meydana getirdiğini kadavralarda yaptığı çalışmalarda göstermiştir ve fibulanın, talusun klavuzu olduğunu savunmuştur (6). Weber, Cadeli fibuladaki mm.lik deplasmanın tibia ile talusun eklem yüzleri arasındaki ilişkinin % 50'sini bozduğunu bildirmişlerdir (5). En kötü sonuçlar PE ve SE tip veya Weber tip C kı rıklarda elde edilmiştir (). Literatürde Robert, PE tip kırıkların objektif olarak % 50 iyi, % 0 orta, % 0 oranında kötü netice alındığını, subjektif olarak ise % 0 iyi, % 0 orta ve % 40 oranında ise kötü netice alındığını bildirmiştir (11). Biz PE tip kırıklarda % 55.5 iyi, %. orta ve % 11. oranında kötü sonuç elde ellik. C tipi kırıklarda ise % 60 iyi, % 0 orta ve % oranında kötü sonuçlar elde ellik. Bunun en büyük nedeni sindesmosun en çok bu tip kırıklarda yapılmasıdır. Diastazı en büyük nedeni anterioinferior ve posterioinferior tibiofibuler bağ yırtığı, interosseös membran yırtığı ve posterior malleol kırığıdır. Bu tip kırıklarda fibula kırığı genellikle eklem hattının yukarısındadır ve kırık hattına kadar olan interosseös membranda da yırtık vardır. Bu özellikle Maissonneuve kırıklarında önemlidir. PE kırıklarında diastazın bu nedenle ligamentöz olduğu ve çok iyi tamir edilmesi gerektiği unutulmamalıdır. SE kırıklarında diastas ise genellikle kemikseldir. Bağlar sağlamdır ve tamir daha kolay olmaktadır (6). Prognozu etkileyen diğer bir faktör ise transfiksiyon vidasının çıkarılması ve erken yük verilmesidir. Bu tekrar diastaze neden olabilmektedir. Bu nedenle transfiksiyon vidas ı nın çıkarılmasından sonra sadece eklem hareketine izin veren iki haftalık adaptif değişiklikler olana kadar, sindesmotik bağlarda nisbi bir elastikiyet kazardırma önem taşımaktadır. Radyolojik olarak yaptığımız retrospektif incelemede eklem hattı düzgün, fibula uzunluğu tam ve eklem mesafesinde 1 mm.'den az artma olan olgularda subjektif iyi sonuçlar birbirine uyum göstermektedir. Weber sınıflandırması çok basit olması, tatbik edilecek tedavi metodunun ve prognozu güvenilir bir şekilde belirtmesi nedeniyle diğer sınıflandırmalara tercih edilmelidir. Sonuç olarak ayak bileği kırıkları en ufak redüksiyon hatası kabul etmezler. lik bakışta farkedilmeyen birkaç mm.lik redüksiyon hataları ileride dejeneratif değişikliklere neden olmaktadır. Bu nedenle cerrahi müdahaleden kaçınılmamalı ve cerrahi müdahale esnasında da kırığın durumuna ve diastazın mevcudiyetine göre sırayla arka, dış ve iç malleol redükte edilerek her iki malleol sağlam tesbit vasıtaları ile tesbit edilmeli ve transfiksiyon yapılmalıdır.

Ayak bileği kırıkları Kaynaklar 1. Arımoto. H. K., Forreslsr, D. M. : Classificatian of Ankle Fraetures: An AIgorithm. AJR, November, 15: 057-6, 10.. Bauer, M., Jansson, K. ı Nilsson,. : Thirty-year tollow-up of Ankle Fractures. Acta Orthop. Scand. 56 : 6, 15.. Chıldress, M. H. : Vertical Transarteular Pin Fixation for Unstable Ankle Fractures. Impressions Af ter 16 years of Experience. Clin. Orlhop.: 164-171, 176. 4. Hughes. J. L., Weber, H., WilIenegger, H., Kuner, E. H.: Evalu tian of Ankle Fractures. Non-operative and Operalive Treatment. Clini caiorthop., 1: 11-11, 17. 5. Kristensen, D. K., Hansen, J. : Closed Treatment of Ankle Fraetures. Stage ii Supination -Evertion Fractures Followed for 0 years. Acta Orthop. Scand. 56: 7-1 0, 15 6. Lındjö, U. : Operalive Tre~tment of Ankle Fraclures. Acta Orthop. Scand. Supplementum, Vol. 5 : 1-11, 11. 7. Medanıel, J. W., Wılson, F. : Trimalleolar Fractures of the Ankle. Clin Orthop. 1: 7-45,177. B. Pankovich, M. A.: Fractures of the F ı bula at the Dı stal T ib iofıb ular Syndesmosis. Clin Orthop. 14, 1-141, 17.. Phillips, A. W., Sp ie geı, P. G. : Eva la t ıon of Ankle Fractures Non Operalive vs Operative. Clin. Orthop., 1: 17-0, 17.. Purv ıs, G. D.: D ıs placed, Unstable Ankle Fraclures Classilication, Incidence, and Management of a Consecutive Series elin.orthop. 165: 1-, 1. 11. Robert, S.: Surgical Treatment of Dı s pl ace Ankle Fraclures. e lin. Orthop. 17: 164-170, 1. 1. Sisk, T. O.: Fractures of Lower Extremity. Campbell's Operalive Orthopaedics, (Eds) Edmonson, A. S., Crenshaw, A. H.. 6th Edition Vol. 1, The CV Mosby Company, 10,55 564. 1. Wilson, C. F. : Fractures and Dislocations of the Ankle. Fractures ın Adulls, (Eds) Rockwood, A. C.. Green, D. P.. Vol., Philodelphia, J. B. LippineoU Company, 14, 1665-16. 14. Yabkı n, i. G., Heller, F. G.: The Key Role of The Lateral Malleolus Indisplaced Fractures of the Ankle, J. Bone Joint. Surg., Vol. 5-A: 16-174,177. 15. Yablon, i. G., SEGAL, D.: Ankle Fraclures, Chapter, Surgery of the Musculoskelelal System, (Ed) Evarts, C. M., Churchitt Livingslone, 1, -7. 16. Yde, J.: The Lauge Hansen Classilication ol Malleolar Fraclures. Acta Orthop. Scand. 51 : 11-1, 10. Yaz/şma adresi Y.Doç. Dr. Mesih Kuşkucu GATA H. Paşa Eğl. Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Servisi Istanbul