Birinci Basamakta Atopik İnceleme Ne Zaman Yapılmalı?

DERLEME Birinci Basamakta Atopik İnceleme Ne Zaman Yapılmalı? Dr. Sami ÖZTÜRK, a Dr. Mesut ÇİMEN b a Allerjik Hastalıklar Kliniği, GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, b Sağlık Yönetimi Bölümü, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Sami ÖZTÜRK GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi, Allerjik Hastalıklar Kliniği, İstanbul, TÜRKİYE samiozturkiz@hotmail.com ÖZET Bir ül ke de Bi rin ci Ba sa mak Sağ lık Hiz me ti ne ka dar iyi or ga ni ze edi lir ve sağ lam te mel le re otur tu lur sa o ül ke hal kı için sağ lık so run la rı o öl çü de çö züm len miş de mek tir. Gü nü müz de ne ya - zık ki Al ler ji Uz ma nı (eriş kin-pe di at rik) sa yı sı ol duk ça az dır. Al ler ji uz man la rı her il de bu lun ma - mak ta dır. Bu ne den le has ta la rın bü yük bir kıs mı bu uz man la ra ço ğu za man ula şa ma mak ta ve ya geç ulaş mak ta dır. Ya zı mız da bi rin ci ba sa mak sağ lık hiz me ti ve ren sağ lık ku ru luş la rın da al ler ji si olan has ta la ra yak la şım şek li ve bu ba sa mak ta al ler jik ol du ğu dü şü nü len has ta lar dan is te ne bi le cek tet - kik ve ta nı yön tem le ri nin ne ler ola bi le ce ği gi bi tıb bi çö züm le ri, ay rı ca et ki li sağ lık hiz me ti nin özel - lik le ri ara sın da yer alan; ula şı la bi lir lik, ka li te, sü rek li lik ve ve rim li lik kap sa mın da bu hiz me tin ele alın ma sı nın öne mi ni vur gu la ma ya ça lış tık. Anah tar Ke li me ler: Temel sağlık hizmeti; aşırı duyarlılık ABS TRACT The citizens health problems in a country are solved in the extent of how well the primary healthcare system in that country is organized and on how well it is placed on solid foundations. Nowadays, there are unfortunately very few Allergy Specialists (adult-pediatric). There is not an Allergy Specialist in every city. That s why majority of patients could not reach to these specialists on time or could not reach them at all. In our article, we explained the approach to the allergic patients in health institutions providing primary healthcare and assessed medical solutions in the primary healthcare such as methods of medical inspection and diagnosis for patients who are suspected to be allergic. Furthermore we tried to emphasize the importance of offering atopic inspection services as a part of the accessibility, quality, continuity and efficiency concepts which are among the characteristics of effective healthcare services. Key Words: Primary health care; hypersensitivity Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(1):17-22 Copyright 2011 by Türkiye Klinikleri odern dünya getirdiği güzellikler ve kolaylıklar yanında bazı hastalıklara da yol açmaya devam etmektedir. Allerji bu grubun en popüler hastalıklarından birisidir. Toplumun büyük bir kısmında değişik allerjik hastalıkların olması ve birçok bireyin hayatının belli bir döneminde ürtiker veya başka bir allerjik hastalık geçirmiş olması da kişileri allerjik hastalıklar konusunda daha duyarlı olmaya yöneltmektedir. Çocuk yaş grubunda özellikle sık allerjik solunum hastalıklarının görülmesi aile bireylerini oldukça sıkıntıya sokmaktadır. Günümüzde allerjik hastalıkların fizyopatolojisine ait bilgilerin artmasına ve kullanılan ilaçlarda bulunan yeni moleküllere rağmen allerjik hastalıkların tanılarının konul- Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(1) 17

Sami ÖZTÜRK ve ark. masında ve tedavilerinde büyük zorluklar çekilmektedir. Birçok allerjik hastalık henüz kesin tedavi edilebilir durumda değildir. Bir kısmı kronik belirti vermekte ve uzun süreli ilaç kullanımı ile bir takım allerjenden korunma yöntemlerine uygulanmasına gerek duyulmaktadır. 1 Atopik hastalıklar IgE aracılı bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Genetik ve çevresel faktörlerde allerjik hastalık gelişmesinde önemli bir yere sahiptir. Allerji aslında kompleks bir yapıya sahiptir. Birçok faktörle ilişkilidir. Özellikle kronik allerjik hastalıklarda hastalar detaylı incelenmelidir. Hastalık etiyolojisi bulunduğu ve allerjenden korunulduğu oranda hastalarda tam veya tama yakın düzelme sağlanabilecektir. Özellikle çocuk yaş gurubu hastalıklarının bir kısmı, solunum sistemi hastalıklarının büyük bir kısmı allerjik yapı ile ilişkili bulunmaktadır. 2,3 Bu noktada sağlık harcamaları içinde ilaç giderlerinin halen milli bütçemizin önemli bir bölümünü oluşturduğu göz ardı edilmemelidir. Birinci basamak sağlık hizmetinde hastalara önemli bir hizmet sunulmaktadır. Hastaların genelde ilk tanıları burada konulmakta ve ileri tetkik gereksinimi olan hastalara ise gerekli sevk zinciri burada verilmektedir. Ülkemizde 4 milyon kadar astımlı birey olduğu tahmin edilmektedir. Astımın her türlü ilacı bulunmasına ve büyük oranda tedavi edilebilir olmasına rağmen ülkemizde tüm astımlı hastaların %2 den az bir oranının tam kontrolünün sağlanmakta olması oldukça düşündürücüdür. Astımın %50 ye yakın bir oranının ise allerjik nedenli olması allerji incelenmesini daha da ön plana çıkartmaktadır. 4,5 Yine ülkemizde her üç çocuktan birisinin astım, allerjik rinit veya atopik dermatit gibi allerjik bir hastalığa sahip olması çok dikkate alınması gerekli bir durumdur. 6 Yazımızda birinci basamakta hastalara temel yaklaşım şekli ve özellikle bu basamakta hastalara yapılabilecek ayırt edici tanı çalışmaları ve sağlık yöneticileri aracılığı ile hasta sevk zincirinin yeterince uygun yapılabilmesi ile allerjik hastalıklara genel yaklaşım konularını gözden geçirmeye çalışacağız. NELER ALLERJENDİR? İnsan sağlığını etkileyen gerek ev içi, gerekse ev dışı birçok allerjen vardır. Bu allerjenler başta solunum sitemi olmak üzere hemen hemen her organda veya sistemde allerjik hastalık yapabilme özelliğine sahiptir. Solunum sistemini etkileyen allerjenler arasında ev içi allerjenlerden; ev tozu akarı, hamam böceği, mantar sporu, ev hayvanları ile ev dışı allerjenlerden; polenler, mantar BİRİNCİ BASAMAKTA ATOPİK İNCELEME NE ZAMAN YAPILMALI? sporları başlıcalarıdır. Özellikle inhalasyon yolu ile organizmaya giren bu allerjenler alt ve üst solunum yollarında rinit, sinüzit, otit media, astım gibi değişik hastalıklar yapabilmektedir. İnhalasyonla alınan allerjenler sadece solunum sitemi ile vücuda girmemektedir. Göz mukozası ile göze, açıkta kurutulan iç çamaşırları ile polenler ve ev içinde ev tozu akarları ile temas eden iç çamaşırları aracılığı vaginal mukoza, deriye temas eden ev içi ve ev dışı birçok allerjen etkisiyle derimiz allerjik hastalıklar oluşturabilmektedir. 7-9 Alınan ilaçlar, radyokontrast maddeler, tüketilen yiyecek veya içeceklerin birçoğunun allerjen rolü oynayabileceği çok iyi bilinmektedir. 10-13 BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VE ALLERJİ Günümüzde pek çok merkez aslında birinci basamak sağlık merkezi gibi çalışmaktadır. Allerjik Hastalıklar Uzmanlığı gibi bazı yan dal uzmanlarının her bölgede bulunmayışı gerek tanı, gerekse tedavide bazı zorlukların yaşanmasına yol açmaktadır. Allerji modern dünyamız hastalıklarının önemli ve azımsanmayacak bir kısmını oluşturmaktadır. Hastalar birinci basamakta Aile Doktoru olmayan yerlerde genellikle aynı doktora muayene olamamaktadır. Bu doktor değişikliği ise hastaların sıkı takibi ve bazı hastalıkların tanısal incelemelerinde gecikmelere yol açabilmektedir. Sık hasta olan kişilerde mutlaka bir sorun olduğu gerçektir. Bu sorun ise modern dünyamızın elverdiği ölçüde ilgili laboratuar incelemeleri ile giderilmeye çalışılmalıdır. Aile hekimliği olan yerlerde veya birinci basamak sağlık hizmeti veren yerlerde sıklıkla karşılaşılan soru Atopik incelemeye gerek var mı?, Atopik inceleme için neler ve ne zaman yapılmalıdır? şeklinde olmaktadır. Bu soruya yeterli bir cevap verirsek allerjik hastalıklar yönünden büyük oranda gerek hastalarca gerekse doktorlarca büyük bir rahatlama olacağı kesindir. Çünkü hastalık genelde kronik olup sık ilaç kullanılması gerekmekte ve eşlik eden ve büyük kısmı allerji nedeni ile ortaya çıkan ikincil hastalıkların azımsanmayacak kadar olması da epey sorun oluşturmaktadır. Birinci basamakta yapılabilecek tıbbi yaklaşımın yeterli olması diğer basamak sağlık kuruluşları için epey rahatlatıcı ve ekonomik olacaktır. Gerektiğinde sağlık hizmetini tam olarak alabilmek her insanın temel bir hakkıdır. Ancak günümüzde sağlık sisteminde yapılan büyük düzenlemelere rağmen hala istendiği kadar modern bir seviyeye ulaşmamıştır. Sağlık sorunları devam etmekte, sağlık yöneticilerine büyük görevler düşmektedir. 14 18 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(1)

BİRİNCİ BASAMAKTA ATOPİK İNCELEME NE ZAMAN YAPILMALI? HASTALARIN BİRİNCİ BASAMAKTA DEĞERLENDİRİLMESİ Her birey aslında aile hekimliği bünyesinde detaylı muayene edilmeli ve koruyucu hekimlik hizmeti almalıdır. Her hastalığın akut ve kronik formları vardır. Kronik formda gerek tanıda, gerekse tedavide bazen yanlış veya gereksiz yaklaşımlar olabilmektedir. Allerjik inceleme; özellikle tekrarlayan hastalık belirtilerine sahip olan, kronik olarak kabul edilen, allerjik neden dışında başka bir neden tespit edilemeyen, anti-enfeksiyöz tedavilerle geçmeyen, uygulanan anti allerjik tedavilerden belli oranda fayda gören hastalarda yapılmalıdır. Bu incelemeleri kısaca anlatırsak; Birinci Basamak ve Bağlantılı Merkezlerince Yapılabilecek Tetkikler: Tam kan sayımı, Eozinofil sayımı, Nazal smear, Gaitada parazit yumurtası, Ter testi, Spesifik IgE ler (inhalen allerjenler, gıdalar ve bazı ilaçlara karşı), İmmunglobulin düzeyleri (IgA, IgG, vs ), bazı radyolojik incelemeler (akciğer grafisi, waters grafi, bilgisayarlı tomografiler, vs ). Bu sonuçlarda anormallik tespiti durumunda allerjik muayene için ilgili merkeze hasta sevki yapılabilir. Tetkikleri normal olan bireyler eğer hala allerji düşündüren kronik yakınmalara sahip ise bir üst incelemeye geçilmesi gereklidir. 15 Allerji Uzmanı Bulunan Merkezlere Sevk ile Yapılabilecek Tetkikler: Allerji deri prick testleri (Gıda ve İnhalen allerjenler, bazı ilaçlar, vs ), Yama testleri (Patch test), Gıda ve ilaç provokasyon testleri, arı venom allerji testleri, vs. ATOPİ DÜŞÜNÜLEN HASTALARDA GENEL YAKLAŞIM 1. Anamnez: Hastalıkların etiyolojisini araştırmada anamnez bazen tek başına tanı koydurucu olmaktadır. Örneğin bir ilacı içtikten sonra dakikalar içinde başlayan ürtiker benzeri deri bulguları büyük olasılıkla o ilaca karşı allerjik bir reaksiyonu düşündürür. Sadece polen mevsiminde ortaya çıkan rinit veya astmatik yakınmalar polene duyarlılığını ön plana çıkarır. Birinci basamakta hastalardan alınacak detaylı bir anamnez ileri allerjik inceleme gerekip gerekmediğini büyük oranda ortaya koyacaktır. 15 2. Eozinofil sayımı: Kanda eozinofili çoğu kez IgE ye bağlı allerjik hastalıklarda yüksek düzeyde saptanır. Spesifikliği olmamasına rağmen ileri tetkik incelemesi için yol gösterici olabilir. Allerjik rinit ve astımda eozinofili sık olarak gözlenir. 15,16 Sami ÖZTÜRK ve ark. 3. Total IgE: Total IgE ölçümü allerjik hastalıkların tanısında sınırlı etkiye sahiptir. Serum total IgE seviyesi başta paraziter hastalıklar olmak üzere miyelom, allerjik bronkopulmoner aspergillozis, atopik dermatit, dermatolojik bazı hastalıklar ve sigara içimi olmak üzere birçok nedene bağlı yükseklik gösterebilir. Total IgE seviyesine bakarak tanı koyma ve tedavi uygulanması oldukça yanlış bir yöntemdir. IgE yüksekliği sadece allerjik hastalıkların tanısında destekleyici rol oynar. 15-17 4. Spesifik IgE: Allerjene karşı spesifik IgE tespiti önemlidir. Ancak deri prick testine göre duyarlılığı daha düşüktür. Özellikle bebeklerde ve prick test yapılamayan gruplarda uygulanabilecek güzel bir testtir. Gıda allerjisi tespitinde de önemli rolü vardır. Ancak özellikle gıda allerjisi spesifik IgE ile tespit edilen hastalarda klinik yakınmaların tam düzelmemesi durumunda bu testlerin allerji uzmanlarınca değerlendirilmesi daha uygun olacaktır. Allerjenlerle temas dönemlerinde IgE seviyelerinin yükselmesi ve temasın sonlandığı dönemlerde ise IgE seviyelerinin düşmesi bazen yanlış olarak yorumlanmasına yol açabilir. 16 5. Allerji deri testleri (Prick test, Patch testi): Allerji Uzmanı bulunan merkezlerde ve allerji uzmanlarınca yapılması ve değerlendirilmesi önerilen ileri allerjik inceleme yöntemleridir. 16 İLERİ TETKİK GEREKTİRMEYEBİLECEK BAZI DURUMLAR: 1. Anamnez aslında birçok hastalıkta çok önemlidir. Bazen iyi bir anamnez ile tam olarak allerjen veya etken tespiti yapılabilir. Örnek olarak; sadece boya katkı maddeli gıdaları tükettiğinde allerjik reaksiyon gelişen hasta bu gıdaları tüketmezse, adı bilinen ilaçları içtiği zaman allerjik reaksiyon olan kişi bu ilacı ve bu ilaçların çapraz reaksiyon gösterdiği ilaçları içmezse allerjik reaksiyonun tekrarlamayacağı ve ileri tetkik yapılması gerekmeyeceği bir gerçektir. 18-20 2. Bebek yaş grubunda ek gıdaya başladıktan sonra (inek sütü, yumurta, vs ) allerjik reaksiyon başlayan hastaya birinci basamak bağlı birimlerinden yardım alınarak yapılacak gıda spesifik prick testleri (süt, yumurta, vs ) ile tanı konulabilir ve bu gıdaların belli bir süre tüketilmemesi ile de allerjik reaksiyon gelişimi engellenebilir. 21,22 3. Bira, şarap, domates, çilek, yıllanmış peynir gibi bazı gıdalar içeriklerindeki doğal vazoaktif aminler aracılığı ile allerjik reaksiyon yapabilir. Özellikle dermatolojik allerjik reaksiyonu olan bireyler bu gıdaları belli Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(1) 19

Sami ÖZTÜRK ve ark. süre doktor kontrolünde tüketmeyerek gerek tanıya gerekse de tedaviye gidilmiş olur. 23 4. Özellikle kuru öksürük yakınması olan bireylerde aktif ve pasif sigara içiciliğinin engellenmesi, parfüm kullanımın azaltılması, çamaşırlarda yumuşatıcı kullanımın bırakılması ve ağır kokulu ortamlardan uzak kalınması ile büyük ölçüde kuru öksürük geçmekte ve ileri tetkik yapılmasına gerek kalmamaktadır. 5. Özelikle çocuk yaş grubunda ürtiker atakları geçiren hastalara detaylı gaitada parazit incelemesinin yapılması ve tedavisinin verilmesi ile bir kısım hastada tam düzelme sağlanabilmektedir. 24 6. Süt çocuğunun geçici hipogammaglobulinemisi yaşamın ilk 3-6 ayında görülen ve fizyolojik hipogammaglobulinemi döneminin uzaması durumudur. Özellikle bu dönemde sık hastalık geçirme allerji olarak yorumlanmamalı ve Çocuk Hastalıkları Uzmanları kontrolünde hasta takip edilmelidir. 25 7. Burundan sürekli nefes darlığı yakınması çeken ve ara sıra derin nefes alma yakınması olan bireylerde burun deviasyonu yönünden inceleme ve gerektiğinde cerrahi tedavi ile büyük ölçüde yakınmaları ortadan kaldırmaktadır. 8. Her kronik hastalık allerjik kökenli değildir. İlk yapılması gerekli olan detaylı fizik muayene ve ilk tetkiklerin incelenmesidir. Gerek burunda (sinüzit, allerji diye tanı konulmuş), gerekse akciğerlerde (astım, kronik bronşit diye tanı konulmuş) yabancı cisime bağlı yanlış tanı oranları azımsanmayacak kadar çoktur. İlk ve detaylı fizik muayenede (waters grafi, akciğer grafisi, vs ) basit bazı tetkiklerle bir kısım hastalıklarda tanı kolaylığı sağlanabilir. SOLUNUM SİSTEMİ VE ALLERJİK İNCELEME Alt ve üst solunum yolları enfeksiyonları geçirme veya hastalık belirtilerine sahip olma sıklığı bireylerin yerleşim yerleri, çalışma koşulları, sosyo-ekonomik durumu, sigara kullanımı veya pasif içiciliği, immünolojik yapısı ve atopik durumu gibi birçok faktör ile yakından ilişkilidir. Ülkemizde TÜBİTAK ın desteğiyle yapılan geniş katılımlı bir çalışmada astımlılarda atopi oranının %42, kontrol grubunda ise %26 oranında olduğu tespit edilmiştir. 26 Bu oran atopinin toplumda oldukça önemli bir yere sahip olduğunu göstermektedir. Özellikle kronik yakınmaları bulunan ve belli ortam veya mevsimlerde tekrarlayan yakınmaları olduğu tespit edilen, sürekli enfeksiyon geçirip antibiyotik kullanma sıklığı artan, enfeksiyöz tedavi ajanları ile düzelmeyip tekrarlama BİRİNCİ BASAMAKTA ATOPİK İNCELEME NE ZAMAN YAPILMALI? eğilimi gösteren astım, rinit, sinüzit, orta kulak iltihabı veya tekrarlayan solunumsal hastalık belirtilerine sahip olan hastalarda atopik inceleme yapılmalıdır. Gerek üst solunum yolları, gerekse alt solunum yolları hastalık belirtileri 4 haftadan uzun süren hastalar ile gerek üst solunum yolları gerekse alt solunum yolları hastalık sıklığı yılda 4 defadan fazla olan bireylere atopik inceleme yapılması önerilmektedir. 15 Kış aylarında özellikle hava kirliliğinin çok olduğu büyük şehirlerde ortaya çıkan kronik kuru öksürük yakınmalı hasta sayısı azımsanmayacak kadar çoktur. Bu hastalar her kış aynı belirtileri yaşamaktadır. Bu hastalara tanı koymada doktorlar oldukça zorlanmaktadır. Allerji testleri ve solunum fonksiyon testleri normal olan bu hasta grubu bronş aşırı duyarlılığına bağlı olarak kronik solunum yakınmalarına sahiptirler. Alınacak detaylı anamnez ile her kış tekrarlayan bu klinik belirtilerin bronş aşırı duyarlılığı olarak kabul edilmesi ve gereken tedavinin uygulanması hastaları epey rahatlatıcı olacaktır. 27-31 SONUÇ Birinci basamak sağlık hizmeti hem önemli hem de zor bir basamaktır. Çünkü; bir ülkede birinci basamak sağlık hizmeti ne kadar iyi organize edilir ve sağlam temellere oturtulursa o ülke halkı için sağlık sorunları o ölçüde çözümlenmiş demektir. Sağlık hizmetinin sorunsuz yapılması ülkelerin refahı için önemli bir basamaktır. Tıpta uzmanlık dalları eğitimi uzun ve yorucu bir tıp eğitiminden sonra yapılmaktadır. Yan dal uzmanlık eğitimi ise uzman olanların yaptığı bir eğitim şekli ki doktorlar için epey yorucu olmaktadır. Gerek eğitimin zorluğu, gerekse uygulanan politikalar, allerji gibi bazı yan dal uzman sayısının ülkemiz için yeterli olmasını engellemektedir. Ülkemizde Allerji Uzmanı (erişkin-pediatrik) sayısı oldukça azdır. Allerji uzmanları her ilde bulunmamaktadır. Bu nedenle hastaların büyük bir kısmı bu uzmanlara çoğu zaman ulaşamamakta veya geç ulaşmaktadır. Ancak gerek doktorlara, gerekse kamusal düzenleme organına düşen önemli bir görev her vatandaşımız için gereken sağlık hizmetinin aksatılmadan zamanında verilmesidir. Bu nedenle sadece ilgili dal uzmanının bulunmaması bir mazeret olarak sunulamaz. Bu sorunu çözmek için başta sağlık yöneticileri ve birinci basamak doktorları tarafından yapılacak bazı girişimler ile allerjik incelemenin önemli bir kısmının birinci basamakta yapılmasını sağlamalıdırlar. Tüm vatandaşların gerektiğinde sağlık hizmetini yeteri kadar alması insan haklarının bir gereğidir. 20 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(1)

BİRİNCİ BASAMAKTA ATOPİK İNCELEME NE ZAMAN YAPILMALI? Sami ÖZTÜRK ve ark. Yorum: Kronik hastalıkların büyük bir oranının allerjik nedenli olduğu düşüncesi genelde vardır. Bazı kronik hastalıklarda allerjik inceleme mutlaka gereklidir. Ancak kronik hastalık yapan diğer etiyolojik incelemelerde dikkate alınmalıdır. Birinci basamak ve bağlı kurumlarınca allerji dışındaki uzmanlıklarca hastanın değerlendirilmesi de (Çocuk Hastalıkları, Göğüs Hastalıkları, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları muayenesi, vs ) uygun olacaktır. Yapılan etiyolojik incelemenin sonucunda etken tespit edilemese bile belli bir zaman sonra aynı incelemenin tekrar yapılarak olası etiyolojilerin gözden kaçırılmaması gereklidir. Sağlık hizmetlerinin toplumsal alanda etkili olabilmesi, yani toplumun sağlık statüsünde arzulanan değişiklikleri yapabilmesi için bir takım özelliklere sahip olması gereklidir. Sağlık hizmetlerinin hem makro, hem de mikro düzeyde planlanması, organize edilmesi ve sunulmasında hizmetin kolay kullanılabilir, kaliteli, sürekli ve verimli olması gereklidir. Üretilen ve sunulan sağlık hizmetlerinin bu özelliklerden herhangi birini taşımaması durumunda, toplum ve birey sağlığı üzerinde arzulanan etkileri oluşturamayacağı söylenebilir. Yönetim, kaynakların en verimli ve en ekonomik yolla kullanımını sağlayan en önemli faktördür. Sağlık hizmetlerinde kalite ve verimliliğin yükseltilmesi için kaynakların optimum biçimde kullanılmasını sağlama sorumluluğu, sağlık yöneticilerine aittir. 32 Sağlık yöneticilerince hastaların tetkikleri birinci basamakta yapılmasa bile tetkik için alınacak kan veya diğer örneklerin uygun zincir ile bir üst basamak hastanesinde yapılması sağlanabilir. Bu durumda hem zaman tasarrufu sağlanacak, hem de hastaların üst basamak inceleme yöntemlerinden yararlanması sağlanarak gerekli tanının konulması ve tedavinin uygulanması sayesinde hastalarda mutlu olacaktır. 1. Codreanu F, Morisset M, Cordebar V, Kanny G, Moneret-Vautrin DA. Advances in allergic skin disease, anaphylaxis, and hypersensitivity reactions to foods, drugs, and insects. J Allergy Clin Immunol 2006;118(1):170-7. 2. Arshad SH, Tariq SM, Matthews S, Hakim E. Sensitization to common allergens and its association with allergic disorders at age 4 years: A whole population birth cohort study. Pediatrics 2001;108(2):E33. 3. Araz ÇN, Gaziantep yöresinde kronik öksürük şikayeti ile başvuran çocuklarda allerjen dağılımı. Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2009;11(3):21-7. 4. Dağlı E. Astım. Klinik Çocuk Forumu 2003; 3(1):4-12. 5. Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi. Hazırlayanlar: Türk Toraks Derneği Astım ve Allerji Çalışma Grubu. Türk Toraks Dergisi 2009;10(10):1-77. 6. Yazıcıoğlu M. Pediatrik astımda allerjenlerin rolü. Güncel Pediatri 2006; (1):15-6. 7. Avunduk AM, Avunduk MC, İrkeç M, Bulay O. Subkonjonktival Quercus poleni uygulaması ile deneysel anterior non granülomatöz üveit ve allerjik konjonktivit geliştirilmesi. Ankara Tıp Mecmuası 1993;48:181-90. 8. Ozturk S, Caliskaner Z, Karaayvaz M, Dede M, Gulec M. Hypersensitivity to inhalant allergens in patients with recurrent vulvovaginitis of undetermined etiology. The Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 2007; 33(4):496-500. KAYNAKLAR 9. Caliskaner Z, Ozturk S, Turan M, Karaayvaz M. Skin test positivity to aeroallergens in the patients with chronic urticaria without allergic respiratory disease. J Investig Allergol Clin Immunol 2004;14(1):50-4. 10. Romano A, Demoly P. Recent advances in the diagnosis of drug allergy. Current Opinion In Allergy and Clinical Immunology 2007;7:299-303. 11. Ozturk S, Karaayvaz M, Çalişkaner Z, Gulec M. Not all food additive related reactions originate from commercial foods: chronic urticaria due to home-made canned tomato. J Investig Allergol Clin Immunol 2005;15(2):153-5. 12. Gelincik A. Radyokontrast maddelere karşı gelişen reaksiyonlar. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006; 2(23): 28-33. 13. Bahadır, G, Öztürk S. Atopik allerjenler. Aktüel Tıp Dergisi 1999; 4: 240-41. 14. Özel İ. Türkiye de sağlık sektörü ve küreselleşme. Kamu Yönetimi Dergisi 2002; 3(11): 46-9. 15. Öztürk S, Çalışkaner Z, Karaayvaz M, Güleç M, Kartal Ö, Erel F. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında solunum sistemi semptomlu hastalarda atopi ne zaman araştırılmalı? Kor Hek 2008;7(2):153-8. 16. Erkekol FÖ, Bavbek S. Allerji testleri. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006,2(32): 93-102. 17. Borghesan F, Bernardi D, Plebani M. In vivo in vitro allergy diagnostics: it s time to re-appraise the costs. Clin Chem Lab Med 2007; 45(3):391-5. 18. Zuberbier T. Role of allergens and pseudoallergens in urticaria. J Invest Dermatol Symp Proc 2001;6:132-34. 19. Öztürk S, Çalışkaner Z, Karaayvaz M, Güleç M. Anafilaksinin nadir bir nedeni: egzersiz. Kor Hek 2005; 4(1): 46-49. 20. Berdan M, Göçgeldi E, Öztürk S. Şehir suyundaki sulara bağlı gelişen astım atakları: Olgu sunusu. Kor Hek 2008; 7(1): 87-90. 21. Sampson HA. Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2): 540-47. 22. Spergel JM, Pawlowski NA. Food allergy: mechanism, diagnosis, and management in children. Pediatr Clin North Am 2002; 49(1): 73-96. 23. Öztürk S, Erel F, Çalışkaner Z, Karaayvaz M. Güleç M, Kartal Ö. Kronik idiopatik ürtiker de katkı maddeli gıdalar ile doğal gıdalarda bulunan vazoaktif maddelerin rolü. Kor Hek 2007; 6(5):351-6. 24. Al FD, Adışen E, Kuştimur S, Gürer MA. Ürtiker etyolojisinde protozoonların yeri. Türkiye Parazitoloji Dergisi 2009;33(2):136-9. 25. Yalçın I. Antikor Eksikliğine Bağlı Immün Yetersizlikler X e Bağlı Agammaglobulinemi (bruton Hastalığı). Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2005; 1(5): 7-9. 26. Kalyoncu AF, Coplu L, Selcuk ZT, et al. Survey of the allergic status of patients with bronchial asthma in Turkey: a multicenter study. Allergy 1995;50:451-5. Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(1) 21

Sami ÖZTÜRK ve ark. BİRİNCİ BASAMAKTA ATOPİK İNCELEME NE ZAMAN YAPILMALI? 27. Kovats RS, Campbell-Lendrum D, Matthies F. Climate change and human health: estimating avoidable deaths and disease. Risk Anal 2005; 25(6):1409-18. 28. Morgenstern V, Zutavern A, Cyrys J, et al. GINI Study Group; LISA Study Group. Atopic diseases, allergic sensitization, and exposure to traffic-related air pollution in children. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177(12): 1331-3. 29. Tekbaş ÖF, Vaizoğlu SA, Uğur R, Güler Ç. Küresel ısınma iklim değişikliği ve sağlık etkileri. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı, Ayın Kitabı 2005; (1): 1-51. 30. Peden D, Reed CE. 12. Environmental and occupational allergies. J Allergy Clin Immunol 2010: 125(2): 50-60. 31. Kunter E, Öztürk S, Bozkanat E, Cerrahoğlu K. Primer yakınması kronik öksürük olan hastaların incelenmesi. Heybeli Ada Tıp Bülteni 2001; 7: 27-30. 32. Kavuncubaşı Ş. Hastane ve Sağlık Kurumları Yönetimi, Siyasal Kitapevi, 2000; 32-3. 22 Turkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2011;2(1)