ROMATOİD D ARTRİT ve REHABİLİTASYONU Prof. Dr. Merih SARIDOĞAN
ROMATOİD D ARTRİT (RA); Eroziv sinovit ile karakterize periferik eklemlerde simetrik tutuluma neden olan ancak diğer organlarda da lezyonlara yol açabilen sistemik, kronik, enflamatuvar bir hastalıktır
ROMATOİD D ARTRİT En sık 30-50 yaşları Prevalans gelişmiş ülkelerde %1 ülkemizde % 0,1 En sık görülen enflamatuvar romatizmal hastalık K / E 3 / 1 Yaşlı populasyonda cins farkı
ETYOLOJİ Kompleks, multifaktöryel Sero (+) RA akrabalarında risk x 4 Monozigot ikizlerde ise dizigot ikizlere göre x 5 Genetik yatkınlığın %30-50 sinden HLA sorumlu HLADR4 antijeni % 70 olguda (+)
ETYOLOJİ Kadınlarda daha sık Nulliparlarda RA gelişme riski x 2-3 RA lı erkeklerde testesteron seviyeleri daha düşük Premenopozal kadınlarda RA daha sık Oral kontraseptif kullanan kadınlarda RA daha az Hamilelerin %75 inde remisyon
ETYOLOJİ Enfeksiyöz ajan Ebstein Barr Mycoplasma Streptokok Borrelia burgdoferi E.coli Parvovirüs Retrovirüsler Rubella
ETYOLOJİ Isı şoku proteinleri Her türlü strese karşı vücudun tüm hücrelerinde üretilir Sinoviyal hücreler, inflamatuvar artritlerde çapraz reaksiyon veren T hücreler ve antikorlar tarafından tanınan ısı şoku proteini oluştururlar
ETYOLOJİ Akut enflamasyona karşı hipotalamik cevap yetersizliği
PATOGENEZ Sinovyum Ana hedef İmmun yanıtın başladığı yer Zamanla karakteristiğini değiştirir ve bir çeşit tümör vasfı ( Pannüs ) kazanır
KLİNİK - Klasik başlang langıç Başlang langıç Semptomlar % 55-70 oranında sinsi, % 8-15 akut daha az oranda ara şekiller yorgunluk, halsizlik ağrı ( eklem ve çevresinde, gece ve istirahatte artar ) sabah tutukluğu ( 1 saatten fazla ) şişlik ( Sinovit, tenosinovit ve bursite bağlı -diz, dirsek, el ve ayak bilekleri, MKF, PİF, MTF, Baker kisti ) deformite ( kuğu boyun, düğme iliği, çekiç parmak, ulnar deviasyon vb.)
KLİNİK Deformitelerin oluşumu Elde kasların atrofisine Agonist-antagonist kas dengesinin bozulmasına Bağların zayıflamasına hatta kopmasına Subluksasyon, luksasyon ve deviasyon gelişmesine bağlıdır
KLİNİK- Deformiteler Kuğu boynu deformitesi Düğme iliği (Butonniere) deformitesi lateral bantların dorsalde subluksasyonu MKF de fleksiyon kontraktürü, PİF hiperekstansiyonu DİF hiperfleksiyonu lateral bantların palmar yönde subluksasyonu ekstansör tendon zayıflaması PİF te hiperfleksiyon DİF te hiperekstansiyon
KLİNİK- Deformiteler Ulnar deviasyon MKF eklemlerinin volar yüze subluksasyonu Çekiç parmak - pençe parmak Pes planuskalkaneovalgus Metatars başlarında dorsale doğru subluksasyon Tarsal eklemin ve subtalar eklemin tutulumu
KLİNİK - Klasik başlang langıç RA da beklenmeyen tutulum şekilleri Dorsal vertebra Lomber vertebra Sakroiliak eklem tutulumu Nadir olarak servikal tutulum atlantoaksiyel subluksasyon ( anterior posterior lateral vertikal )
KLİNİK - Eklem dışıd bulgular Deri Romatoid nodül, vaskülit, palmar eritem Akciğer Kalp Göz Sinir sistemi Hematolojik Plörezi, interstisyel fibrozis, CAPLAN sendromu, pulmoner hipertansiyon Perikardit, myokardit, endokardit, granülamatöz aortit, ileti bozuklukları Sklerit, episklerit, skleromalazi, kerato konjunktivitis sikka Tuzak nöropatileri Normokrom normositer anemi
LABORATUVAR Anemi (normokrom normositer) Lökosit sayısı N veya hafif Yüksek sedimentasyon CRP(+) Alfa-2, fibrinojen ve gamaglob Albumin RF: %75-80 (+) Kompleman serumda N, sinovyal sıvıda SİNOVYAL SIVI ANALİZİ Bulanık ve yeşilimsi Lökosit sayısı > 5000/mm³ %75 i nötrofil Sıvı akışkanlığı Müsin pıhtı oluşumu Glikoz ve kompleman
RADYOLOJİ Erken dönemde Periartiküler osteopeni Yumuşak doku şişliği gölgesi İleri dönemde Kemik erozyonları Eklem sublüksasyon ve lüksasyonları Deformiteler Sekonder osteoartritik bulgular
TANI KRİTERLER TERLERİ (ARA 1987) KRİTER Sabah tutukluğu En az 3 bölgede artrit El eklemlerinin artriti Simetrik artrit Romatoid nodül RF + Radyolojik bulgular TANIMLAMA Süresi >1saat, en az 6 hafta Yumuşak doku şişliği > 6 hafta El bileği, MKF, PIF > 6 hafta En az bir bölgede > 6 hafta Hekim saptamalı El bileği ve el AP grafileri 7 kriterden 4 tanesi pozitifse tanı konur
TEDAVİ Erken Tanı (ayırıcı tanı) Prognoz değerlendirmesi Temel tedaviye (DMARD) en kısa zamanda başlanması Hastalık aktivitesinin kontrolü Temel tedavi ilaçlarının birlikte kullanılması Dirençli hastada en etkili tedavinin kullanılması Hasta eğitimi Multidisipliner yaklaşım
Medikal Tedavi SEMPTOMATİK TEDAVİ Antienflamatuvar ilaçlar (SOAİİ, Steroidler) Kas gevşetici ajanlar BİOLOJİK AJANLAR Etanercept (TNF reseptör) r) Adalimumab (insan TNF α bl) İnfliksimab (şimerik TNF α bl) Anakinra (IL-I resp ant) UZUN ETKİLİ İLAÇLAR Sulfasalazin Leflunomid Altın tuzları D-penisilamin Antimalaryal ilaçlar Klorokin, hidroksiklorokin Sitostatik ilaçlar MTX,Azatioprin, Siklosporin
Steroid tedavisi Sistemik yüksek doz başlanıp daha sonra düşük doz (<10 mg/gün prednizolon eşdeğeri) ile idame pulse (100-1000 mg/gün IV metilprednizolon) (şiddeti fazla olan aktif RA) Lokal intraartiküler steroid enjeksiyonu 5 mg/gün dozunda steroid kullanımı osteoporoz riskini artırır Günde 1500 mg elementer Ca ve 400-800 IU D vitamini
RA TANISI DMARD (MTX,SSZ,LEF,HCQ) Kombine DMARD? Kortikosteroid (PO / İA) NSAID Tedaviye rağmen (~3+ ay) hastalık aktivitesi yüksek DMARD değiştir (MTX) DMARD ekle BİYOLOJİK İLAÇLAR (mono/kombine?) Rekonstrüktif Cerrahi R E H A B İ L İ T A S Y O N
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon RA da rehabilitasyonun amacı; İstirahati sağlamak Ağrıyı hafifletmek Hareket açıklığını korumak Kas atrofisini önlemek veya geciktirmek Deformiteyi azaltmaktır
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Rehabilitasyon planı yapılırken her hastanın eklem enflamasyonunun şiddeti, kliniği ve radyolojik bulguların derecesi, eklem kapsülünün, eklem çevresindeki kas, tendon ve ligamanların durumu ayrı ayrı değerlendirilmelidir
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uygulanan yöntemler; İmmobilizasyon Postür düzenlemesi Atelleme Soğuk ve sıcak uygulamaları Terapötik egzersizler Yardımcı cihazlar Günlük yaşam aktivitelerinin düzenlenmesidir
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Atelleme; Ağrının azaltılması Eklem üzerine binen yükün azaltılması Fonksiyonel pozisyonun korunması ve desteklenmesi
RA da DÖNEME GÖRE TEDAVİ YÖNTEMLERİ AKUT Eklemlerin fonksiyonel konumda istirahati Kısa süreli ortez İzometrik egzersiz Pasif ROM egz Soğuk, Alçak frekanslı akımlar SUBAKUT GYA düzenlenmesi Gece atelleri Aktif yardımlı ROM egz Yüzeyel ısıtıcılar KRONİK GYA düzenlenmesi Yürüme araçları, splintler Germe, izometrik ve izotonik egz Yüzeyel ve derin ısıtıcılar, alçak frekanslı akımlar
Cerrahi Tedavi Medikal tedaviye karşın, aşırı eklem hasarı sonucu, dayanılmaz ağrı ya da ağır fonksiyon kaybı olan hastalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir
RA da uygulanan cerrahi tedaviler ; Karpal tünel serbestleştirme operasyonu Sinoviyektomi Metatarsal başların rezeksiyonu Eklem füzyonu (subtalar, triple artrodez) Total eklem artroplastisi (kalça ve diz )