Romatolojide. sınıf landırma kriterleri ve ölçüm sonuçları. Prof. Dr. Salih Pay Prof. Dr. Hakan Erdem Doç. Dr. İsmail Şimşek

Romatolojide sınıf landırma kriterleri ve ölçüm sonuçları Prof. Dr. Salih Pay Prof. Dr. Hakan Erdem Doç. Dr. İsmail Şimşek

İÇİNDEKİLER Editör Prof. Dr. Hakan Erdem Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Romatoloji BD, Ankara Yazarlar Prof. Dr. Salih Pay Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Romatoloji BD, Ankara Prof. Dr. Hakan Erdem Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Romatoloji BD, Ankara Doç. Dr. İsmail Şimşek Gülhane Askeri Tıp Akademisi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD, Romatoloji BD, Ankara Önsöz Prof. Dr. Hakan Erdem Romatoid Artrit Hastasının İzlemi Doç. Dr. İsmail Şimşek Ankilozan Spondilit Hastasının İzlemi Prof. Dr. Hakan Erdem Psöriyatik Artrit Hastasının İzlemi Prof. Dr. Salih Pay Bu kitabın içeriğinde Ankilozan Spondilit, Romatoid Artrit ve Psöriatik Artrit Hastalıklarına ilişkin ölçümleme ve değerlendirme kriterleri yer almaktadır. Bu kitabın basım ve dağıtımında AbbVie Tıbbi İlaçlar San. Ve Tic. Şti koşulsuz katkıda bulunmuştur. İçeriğindeki bilgi ve görüşler hekimlere aittir.

ÖNSÖZ ROMATOİD ARTRİT HASTASININ İZLEMİ Değerli Meslektaşlarım, İnflamatuar romatizmal hastalıklarda, hastalığın sonuç ölçümleri altta yatan hastalık sürecini (sinovit, akut faz yanıtı, ağrı), rahatsızlığı (ağrı, yorgunluk, stres), özürlülüğü, organ hasarı ve sonunda ölümü yansıtan ölçümler olarak kabul edilebilir. Sonuç ölçümleri klinik pratiğin yanı sıra klinik deneyler ve gözlemsel çalışmalarda kullanılır. Bu ölçümler klinik çalışma ve pratikte kullanımı hasta yönetimi ve bilgi transferi açısından önemlidir. Bu ölçümlerde hastanın bildirdiği sonuçlarla laboratuvar sonuçları ve muayene bulguları birbirini tamamlar. Romatizmal hastalıklarda sonuç ölçümleri son on yılda başarılı tedavilerin geliştirilmesi ile yeni bir ivme kazanmıştır. Etkili tedavilerin olduğu hastalıklarda daha az toksik ve daha çok etkili tedaviler uygulanmaya başlanmıştır. Etkili tedavi olmayan hastalıklarda ise yeni etkili tedavilerin geliştirilmesinin önemi görülmüştür. Bunun en iyi örnekleri romatoid artrit ve ankilozan spondilit hastalığında anti TNF ilaçların uygulanmasıdır. İnflamatuar romatizmal hastalıkların farmakolojik tedavisinin günümüzde nihai hedefi, inflamasyon ve ağrının tam baskılanması ve ileri sakatlık ve organ hasarının önlenmesi ile remisyona ulaşılması ve sürdürülmesidir. Bu durum hastalıkların takip ve ölçümlerinin düzenli yapılması ile mümkündür. Kas iskelet sistemi ile ilgili uzmanlıkların eğitim sürecinde romatizmal hastalıkların değerlendirilmesi ve izleminde kullanılan ölçümler öğrenilmeli ve klinik pratikte mümkün olduğunca uygulanmalıdır. Bu eğitim kitapçığının amacı klinik pratiğimizde sık karşılaşılan romatoid artrit, ankilozan spondilit ve psoriatik artrit hastalıklarındaki sınıflandırma kriterleri, ölçüm yöntemlerini anlatmaktır. Bu amaç doğrultusunda, kitapta kas iskelet sistemi ile ilgilenen bir uzmanın bilmesi gerektiğini düşündüğümüz sınıflandırma kriterleri ve ölçekler açıklamaları ile birlikte ayrıntılı olarak okuyuculara sunulmuştur. Doç. Dr. İsmail ŞİMŞEK GATA Romatoloji Bilim Dalı Prof. Dr. Hakan Erdem

A. GİRİŞ ROMATOİD ARTRİT SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ Romatoid artrit (RA) toplumun yaklaşık %1 ni etkileyerek ilerleyici eklem hasarı ve özürlülüğe neden olabilen, en sık görülen inflamatuar artrit türüdür (1). Gerek akut gerekse kronik hastalıklarda tanının konulmasını takiben hekim ve hastanın temel odağı hastalığın doğuracağı sonuçlardır. Özellikle hastalığın tamamen ortadan kalkmasına olanak tanıyan tedavilerin olmadığı kronik hastalıklar, hem hastalığın temelde tuttuğu organ ya da organlarda hasara hem de hastalık sürecinin yarattığı kollateral hasara yatkındır. Romatoid artrit temelde eklemleri tutan bir hastalık olması nedeniyle yeterli tedavinin yokluğunda hızlı bir şekilde ilerleyen kalıcı eklem hasarına neden olabilir. Buna ek olarak, süreğen ve kontrol altına alınamayan inflamasyon kardiyovasküler hastalık ve buna bağlı mortalitede ciddi artışa neden olur (2). Kardiyovasküler mortalite her ne kadar hastalığın nihai ve tedavinin odaklanması gereken bir sonucu gibi gözükse de, eklemlerdeki yapısal değişiklikler, fiziksel fonksiyonda bozulma, ve yaşam kalitesinin kaybı gibi hastalığın doğrudan neden olduğu değişiklikler daha ön plandadır. Aslında RA da hastalığın hem primer hem de sekonder sonuçlarından sorumlu olan patoloji inflamasyondur. Bu yönüyle RA da tüm tedavilerin hedeflemesi gereken patoloji inflamasyondur diyebiliriz. Eklem inflamasyonu şişlik, hassasiyet, tutukluk, eklem hareketlerinde kısıtlılık gibi çok farklı bulgular ile kendini gösterebilir. Buna ek olarak inflamasyon kendini akut faz yanıtında artış ve kronik hastalık anemisi gibi sistemik bulgular ile ortaya koyabilir. Romatoid artrit hastalarında bu bulgulardan herhangi biri tek başına ya da farklı kombinasyonlarda görülebilir. Romatoid artrit, hastalığın sonuçlarını değerlendirebileceğimiz tek ve ayırt edici bir hedef ölçütün olmaması nedeniyle hipertansiyon ve Diabetes mellitus gibi kronik hastalıklardan belirgin farklılık göstermektedir. Bu nedenle RA hastalarının takibinde tek bir ölçekten çok birleşik (kompozit) ölçeklerin kullanılması daha uygundur. Romatoid artritin gerek eklem üzerine olan gerekse sistemik sonuçları dikkate alındığında inflamasyonun hızlı ve etkin bir şekilde kontrol altına alınmasının önemi aşikardır. Hastalığın erken döneminde tedavi başlanılmasının uzun dönemdeki olumlu sonuçları uzun yıllardır biliniyordu (3). Son dönemde yapılan çalışmalar ise, tedavide belli bir hedef belirlenerek bu hedefe ulaşana kadar tedavinin değiştirilmesi ya da yoğunlaştırılması olarak özetlenebilecek hedefe yönelik tedavi (Treat to Target) yaklaşımının önemini ortaya koymuştur (4,5). Gerçekten, Dr. Boers tarafından çok güzel bir şekilde dile getirildiği üzere elimizde neyin işe yarayıp yaramadığı konusunda karar vermenizi sağlayacak ölçekler olmadığı sürece hangi ilacı geliştirirsek geliştirelim RA tedavisinde herhangi bir ilerleme kaydetmemiz mümkün değildir. Sonuç olarak RA tedavisinde geldiğimiz nokta, 1950 li yıllardan bu yana kullanıma giren ancak daha çok klinik araştırmalarda kendine yer bulan hastalık takip ölçeklerinin, gündelik hasta takibinde kullanımını zorunlu hale getirmektedir. Dolayısıyla bir dönem sadece klinik çalışmaların daha iyi anlaşılması için bilinmesi gereken bu ölçeklerin, günümüzde romatoloji uzmanı tarafından hem etraflı bir şekilde bilinmesi hem de gündelik pratiğe aktarılması optimal bir tedavinin olmazsa olmaz unsuru haline gelmiştir. Diğer pek çok hastalıkta olduğu gibi RA sınıflandırma kriterleri de, tanı koyma amacını taşımasa da hekimler tarafından sıkça tanı amacıyla kullanılmaktadır. Romatoid artrit tedavisinde paradigmanın hastalığın mümkün olan en erken döneminde tedavi edilmesi gerektiği şeklinde değişmesine paralel olarak, hastalığı ancak belirgin hale geldikten sonra tanıdığı düşünülen 1987 kriterlerini değiştirme çabaları başlamıştır. Sonuç olarak 2010 yılında yeni ACR/EULAR RA sınıflandırma kriterleri geliştirilerek yayımlanmıştır (6). Yeni kriterler her bir bileşenin sadece var/yok tarzında değerlendirildiği 1987 kriterlerine göre, farklı bölümlerin farklı puanlanması nedeniyle bir miktar daha karmaşıktır (Şekil-1). Eski kriterlerden farklı olarak yeni kriterin bir hastada test edilmesinin iki ön koşulu vardır, ancak bu koşulların sağlanması durumunda skorlama işlemine geçilebilmektedir. Bunlar; 1- En az bir eklemde sinovit (şişme) olması, 2- Sinovit başka bir nedene bağlı olmamalı (SLE, PsA, gut gibi). Bu koşullar sağlandıktan sonra skorlama eklem tutulumu, seroloji, akut faz reaktanları, ve semptom süresinden oluşan 4 ana bölüm üzerinde yapılmaktadır. Bu kriterler ile elde edilebilecek maksimum skor 10 olup, hastanın 6 ve üzerinde puan alması durumunda hasta RA olarak sınıflandırılmaktadır. Şekil-1 2010 ACR/EULAR Romatoid Artrit Sınıflandırma Kriterleri En az bir eklemde sinovit (şişme) Sinovit başka bir nedene bağlı olmamalı (SLE, PsA, gut) A Eklem tutulumu 1 büyük eklem 0 2-10 büyük eklem 1 1-3 küçük eklem (±büyük eklem) 2 4-10 küçük eklem 3 >10 eklem (1 küçük eklem) 5 Küçük eklem: mkf, pif, 2-5 mtf, 1. pif, el bileği B Seroloji (en az bir test gerekli) RF (-) ve ACPA (-) 0 RF (+) veya ACPA (+) 2 RF (++) veya ACPA (++) 3 C Akut faz reaktanları (en az bir test gerekli) Normal CRP ve normal ESH 0 Anormal CRP veya anormal ESH 1 D Semptomların Süresi <6 hafta 0 >6 hafta 1 SINIFLANDIRMA 6/10 02 03

B. BİRLEŞİK (KOMPOZİT) HASTALIK AKTİVİTE ÖLÇEKLERİ Romatoid artrit in gerek klinik çalışmalar gerekse gündelik yaşam takibinde önerilen ve farklı RA hasta gruplarında geçerliliği araştırılmış olan çeşitli hastalık aktivite ölçekleri vardır. Yukarıda da değinildiği gibi RA da hastalığın doğası gereği ağrı, şiş ya da hassas eklem sayısı, hasta global değerlendirme, doktor global değerlendirme, fiziksel fonksiyon ya da akut faz yanıtı gibi tekil ölçeklerin hastalığı değerlendirmedeki etkinliği oldukça kısıtlıdır. Bu nedenlerle ACR nin RA da hasta takip ölçekleri geliştirmeden sorumlu çalışma grubu olan ACR RA Clinical Disease Activity Measures Working Group, hastaların takibinde öncelikli olarak kompozit indekslerin kullanımını önermektedir (7). Bunlardan en sık kullanımda olan DAS, DAS28 (disease activity score, hastalık aktivite skoru), basitleştirilmiş hastalık aktivite indeksi (simplified disease activity index, SDAI), klinik hastalık aktivite indeksi (clinical disease activity index, CDAI), ve RAPID3 (Routine Assessment of Patient Index Data, Hasta indeks verisinin rutin değerlendirmesi) bu bölümde tartışılacaktır. DAS (Disease Activity Score, hastalık aktivite skoru) DAS, 4 ayrı bileşeni olan bir hastalık aktivite indeksidir (8). Bu bileşenlerden ilki Ritchie eklem indeksidir. Ritchie eklem indeksi, 53 eklemde eklem hassasiyetini derecelendirerek (0:hassas değil, 1:hassas, 2:irkilmeye yol açan hassasiyet, 3:irkilme ve kaçınmaya neden olan hassasiyet) ölçer (0-78). İkinci bileşeni 44 eklemin şişlik yönünden değerlendirilmesidir (0-44). Üçüncü bileşeni 100 mm lik görsel analog skala (VAS) üzerinde hasta tarafından yapılan genel sağlık değerlendirmesidir. DAS ın dördüncü bileşeni ise eritrosit sedimantasyon hızı ya da CRP (mg/dl) ölçümüdür. DAS skoru bu 4 bileşenin farklı ağırlıklarda hesaplamaya dahil edildiği oldukça karmaşık bir matematik işlemle hesaplanır (Tablo-1). DAS skoru 1-10 arasında değişen bir değer alır. Hesaplanan DAS değeri hastalık aktivitesini düşük (DAS 2.4), orta (2.4<DAS 3.7), ve şiddetli (DAS>3.7) olmak üzere 3 kategoride değerlendirmektedir. DAS değerinin <1.6 olması durumu remisyon olarak değerlendirilmektedir. DAS, çok sayıda eklemin derecelendirmeli bir şekilde değerlendirilmesini gerektirmesi, skor sonucunun elde edilmesi için hesap makinesine ihtiyaç duyulması gibi nedenlerle gündelik pratikten ziyade klinik araştırmalarda kendine kullanım alanı bulan bir hastalık aktivite ölçeğidir. Tablo-1 Hastalık aktivite ölçeklerinin hesaplama formülleri ÖLÇEK FORMÜL DAS 28-ESR 0.56 V (28TJC) + 0.28 V (28SJC) + 0.70 ln(esr) + 0.014 PATGL DAS 28-CRP 0.56 V (28TJC) + 0.28 V (28SJC) + 0.36 ln(crp + 1) + 0.014 PATGL = 0.96 SDAI 28SJC + 28TJC + DOCGL + PATGL + CRP CDAI 28SJC + 28TJC + DOCGL + PATGL RAPID 3 (Fonksiyon 3.33 + ağrı VAS + PATGL VAS)/3 Hassas eklem sayısı (TJC, tender joint count; 0-28), şiş eklem sayısı (SJC, swollen joint count; 0-28), görsel analog skala üzerinde (VAS, visual analog sclae; 0-100), hasta tarafından yapılan global değerlendirme (PATGL, patient global), akut faz yanıtı (eritrosit sedimentasyon hızı veya CRP), doktor tarafından yapılan global değerlendirme (DOCGL, doctorphysician-evaluatar global) DAS28 (Disease Activity Score-28, Hastalık Aktivite Skoru-28) DAS28, köken almış olduğu DAS a benzeyen bir hastalık aktivite indeksidir. Diğer birleşik ölçeklere benzer şekilde doktor, hasta, ve laboratuvar gibi hastalığın belirgin 3 bileşenini ölçüme dahil etme gibi bir avantajı vardır. DAS dan farklı yönlerinden bir tanesi hesaplamaya dahil edilen eklem sayısının 28 olması ve eklem tutulumunun (hassas eklem) derecelendirilmemesidir. Ölçeğin hesaplanmasında kullanılan eklemler; omuz (2), dirsek (2), el bileği (2), el PİF (10) ve MKF eklemleri (10), ve diz (2) eklemleridir. DAS28 4 bileşeni olan bir hastalık aktivite indeksidir. 1) Hassas eklem sayısı (TJC, tender joint count; 0-28) 2) Şiş eklem sayısı (SJC, swollen joint count; 0-28) 3) Görsel analog skala üzerinde (VAS, visual analog sclae; 0-100) hasta tarafından yapılan global değerlendirme (PATGL, patient global) 4) Akut faz yanıtı (eritrosit sedimentasyon hızı veya CRP) hastanın muayenesinin tamamlanması ile kolayca elde edilmiş olurlar. İndeksin son bileşeni olan akut faz yanıtının elde edilmesi ve dolayısıyla DAS28 değerinin hesaplanabilmesi için laboratuvardan gelecek sonucun beklenmesi gerekmektedir. Muayene sırasında çoğu zaman laboratuvar sonuçlarının hazır olmaması nedeniyle skorun hesaplanamaması bu ölçeğin bir kısıtlılığıdır. Bunun dışında skor için gerekli ölçümlerin yapılması kısa sürmektedir: hasta VAS ölçümü 10 saniye, doktor eklem sayımı 3-5 dakika. Skor nispeten karmaşık bir formülle hesaplanmakla beraber (Tablo 1), skorun hızlı ve kolay bir şekilde hesaplanmasına yardımcı olan online gereçler mevcuttur (http://www.4s-dawn.com). Bu web siteleri ve akıllı telefon uygulamalarının önemli bir avantajı da VAS için cetvel kullanımına ihtiyaç göstermemeleridir. Hastadan basitçe ekran üzerinde gördüğü cetvel üzerinden işaretleme yapması istenmektedir. DAS28 değerleri 0 ile 9.4 arasında değişmektedir. DAS ve DAS28 değerleri doğrudan karşılaştırılamamakla beraber, DAS28 değerlerini DAS a dönüştüren formüller mevcuttur (9). 04 DAS28 in hesaplanmasında 2 bileşen (TJC, SJC) doktorun muayenesine, bir bileşen hastanın hastalığını değerlendirmesine dayanmaktadır ve DAS28 in gerek gündelik pratikte gerekse klinik çalışmalarda geçerli ve güvenilir bir ölçek olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (10,11). 05

Hesaplanan DAS28 değeri hastalık aktivitesini düşük (DAS28 3.2), orta (3.2<DAS28 5.1), ve şiddetli (DAS28>5.1) olmak üzere 3 kategoride değerlendirmektedir. DAS28 değerinin <2.6 olması remisyona karşılık gelmektedir (Tablo-2). Bazı çalışmalar DAS28 için <2.4 değerinin remisyonu daha iyi yansıttığını ileri sürmektedir. Hesaplanan DAS28 skoru bireyin o andaki hastalık aktivite durumunu göstermektedir. Hastanın takibinde DAS28 değerlerindeki değişimin izlenmesi tedaviye verilen yanıtın değerlendirilmesinde doktora çok değerli bilgi vermektedir. Aynı hastada yapılan iki ölçüm arasında DAS28 değerlerinde 1.2 (ölçüm hatasının iki katı) den daha fazla değişim olması önemli olarak kabul edilmektedir. DAS28 i hesaplamada kullanılan Tablo-2 Ölçeklere göre hastalık aktivite kategorileri SDAI (Simplified Disease Activity Index, Basitleştirilmiş hastalık aktivite indeksi) Gerek DAS gerekse DAS28 hastalık aktivitesini iyi yansıtan ve geçerliliği gösterilmiş ölçekler olmakla beraber, aktivitenin belirlenmesi için hesap makinası kullanımının gerekliliği gibi bir kısıtlılığı beraberinde getirmektedir. Bu sınırlama, araştırmacıları detaylı hesaplamalar yapmadan hastalık aktivitesini ölçebilecekleri bir ölçek geliştirme girişimine yönlendirmiştir. SDAI ve CDAI hastalık aktivite ölçekleri bu girişimlerin bir sonucudur. SDAI nin içerik olarak DAS28 den tek farkı doktor global değerlendirmesini (DOCGL) içermesidir. SDAI 5 bileşeni olan bir hastalık aktivite 06 akut faz yanıtının ne olduğunu belirtmek amacıyla DAS28 in sonuna ESR (eritrosit sedimentasyon hızı) ve CRP (c-rekatif protein) ibareleri eklenmektedir. Eritrosit sedimentasyon hızı ile skorun hesaplanması durumunda, bu ölçümün yaştan etkilenebilmesi nedeniyle yaşlı hastalarda hastalık aktivitesi daha yüksek bulunabilmektedir. Diğer taraftan yapılan çok sayıda çalışma gerek ESR gerekse CRP kullanımı durumunda hesaplanan DAS28 değerlerinin büyük oranda uyumlu olduğunu ortaya koymuştur. DAS28 in diğer bir dezavantajı hastada ayak bileği ve ayak küçük eklemleri gibi eklemlerde aktif artrit olması durumunda, bu eklemler ölçeğe dahil edilmediği için hastalık aktivitesinin düşük olarak hesaplanmasıdır. ÖLÇEK SKALA REMİSYON DÜŞÜK ORTA ŞİDDETLİ RAPID 3 0 10 0 1.0 >1.0-2.0 >2.0-4.0 >4.0-10 CDAI 0-76 2.8 >2.8-10.0 >10.0-22 >22.0 DAS28 (ESR veya CRP) 0 9.4 <2.6 2.6 - <3.2 3.2-5.1 >5.1 SDAI 0 86 3.3 >3.3-11.0 >11.0-26 >26 indeksidir ve aktivite skoru bu 5 bileşenin başka bir aritmetik hesaplama yapılmadan toplanması sonucu elde edilir. 1) Hassas eklem sayısı (TJC, tender joint count; 0-28) 2) Şiş eklem sayısı (SJC, swollen joint count; 0-28) 3) Görsel analog skala üzerinde (VAS, visual analog sclae; 0-100) hasta tarafından yapılan global değerlendirme (PATGL, patient global) 4) Görsel analog skala üzerinde (VAS, visual analog sclae; 0-100) doktor tarafından yapılan global değerlendirme (DOCGL, doctor-physicianevaluator global) 5) Akut faz yanıtı (CRP mg/dl) SDAI değerleri potansiyel olarak 0.1 ile 86 arasında değişebilmektedir. SDAI, DAS28 ile gayet iyi bir korelasyon göstermektedir (12). Buna ek olarak SDAI ile fonksiyonu değerlendirilen HAQ (health assessment questionnaire, sağlık değerlendirme anketi) ve radyolojik progresyon arasında, DAS28 ile bu ölçekler arasında görünen benzer bir korelasyon saptanmıştır. DAS ölçeğine benzer şekilde hesaplanan SDAI skoruna göre hastalık aktivitesi düşük ( 11), orta (11<SDAI 26), ve şiddetli (>26) olarak kategorize edilmektedir. SDAI için remisyon 3.3 olarak tanımlanmıştır (Tablo-1, Tablo-2). Aynı hastada yapılan iki ölçüm arasında SDAI değerlerinde 7 ve daha fazla değişim olması önemli olarak kabul edilmektedir. DAS28 ile SDAI arasında gözlenen ölçeklerin süreğen değerleri ile ilgili korelasyonun benzeri, her iki ölçeğin aktivite kategorileri için de geçerlidir. Dolayısıyla hasta DAS28 ile yapılan ölçümde düşük-orta-şiddetli kategorilerden hangisine düşüyor ise SDAI de de büyük olasılıkla aynı kategoride yer alacaktır. CDAI (Clinical Disease Activity Index, Klinik hastalık aktivite indeksi) SDAI nin DAS28 e göre hesap makinesi kullanımını gerektirmemesi gibi bir üstünlüğü olmasına rağmen hesaplanabilmesi için laboratuvardan CRP sonucunun beklenmesi gibi DAS28 e benzer bir dezavantajı vardır. SDAI nin kullanımın yaygınlaşması ile beraber araştırmacılar takip ettikleri hasta kohortlarında CRP değeri olmadan elde edilen SDAI skorlarını analiz etmişler ve bunun orijinal SDAI skorları ile kuvvetli uyum gösterdiğini görmüşlerdir. Sonuç olarak CRP değerini içermeyen SDAI güvenilirlik ve geçerlilik çalışmaları yapılarak buna da CDAI adı verilmiştir (13). Dolayısıyla CDAI diğer hastalık aktivite indeksleri ile kıyaslandığında hesap makinesi gerektirmemesi ve laboratuvar sonuçlarının beklenmesine ihtiyaç göstermemesi gibi üstünlüklere sahiptir. CDAI skoru aşağıdaki 4 bileşenin aritmetik toplanması sonucu elde edilir (Tablo-1). 1) Hassas eklem sayısı (TJC, tender joint count; 0-28) 2) Şiş eklem sayısı (SJC, swollen joint count; 0-28) 3) Görsel analog skala üzerinde (VAS, visual analog scale; 0-100) hasta tarafından yapılan global değerlendirme (PATGL, patient global) 4) Görsel analog skala üzerinde (VAS, visual analog scale; 0-100) doktor tarafından yapılan global değerlendirme (DOCGL, doctor-physicianevaluator global) Gerek klinik çalışmalar gerekse gündelik uygulamalarda, CDAI nin DAS28 ve SDAI ile iyi derecede korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (14). CDAI değerleri 0-76 arasında değişebilmektedir. Diğer birleşik hastalık aktivite ölçeklerine benzer şekilde, hesaplanan CDAI skoruna göre hastalık aktivitesi düşük ( 10), orta (10<SDAI 22), ve şiddetli (>22) olarak kategorize edilmektedir. CDAI için remisyon 2.8 olarak tanımlanmıştır (Tablo-2). Sadece hasta ifadesine dayalı aktivite indeksleri dışarıda tutulduğunda, CDAI uygulaması en kolay hastalık aktivite indeksidir. RAPID3 (Routine Assessment of Patient Index Data, Hasta indeks verisinin rutin değerlendirmesi) Yukarıda tanımlanan DAS28, SDAI, ve CDAI gibi aktivite ölçeklerinden farklı olarak RAPID3 sadece hasta ifadesine dayalı bileşenleri olan bir ölçektir. Ölçeğin sonundaki 3 rakamı, bu indeksin 3 bileşeni olduğunu ifade etmektedir. Bu 3 bileşen fiziksel fonksiyon, ağrı, ve hasta global değerlendirmesidir (Şekil-2). Ağrı ve hasta global değerlendirmeleri 0 ile 10 arasında puanlanan 21 lik numerik ölçek üzerinden yapılmaktadır. Fiziksel fonksiyon ise hastanın günlük yaşamındaki fiziksel aktivitelerinde kısıtlanmayı değerlendiren 10 sorudan oluşmaktadır. Bu bölümdeki her soru 0 ile 3 arasında puanlanmaktadır (0: hiç zorlanmadan, 1:biraz zor, 2:zor, 3:yapamıyorum). Dolayısıyla fiziksel fonksiyon bölümünde alınan toplam skor 0 ile 30 arasında değişmektedir. 07

Muslukları açıp kapatabiliyor musunuz? 0 1 2 3 Arabaya binip inebiliyor musunuz? 2 kilometre yürüyebiliyor musunuz? Sportif aktivitede bulunabiliyor musunuz? 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Bu bölümde elde edilen skorun üçe bölünmesiyle 0 ile 10 arasında değişen bir skor elde edilmektedir. Ardından her 3 bölümde (ağrı, hasta global değerlendirme ve, fiziksel fonksiyon) bulunan skorların toplanmasıyla 0 ile 30 arasında bir değer alan RAPID3 skoru hesaplanmaktadır (Tablo-1). RAPID3, hasta tarafından muayene öncesinde bekleme salonunda rahatlıkla doldurulabilme özelliğine sahiptir. Yapılan çalışmalarda RAPID3 skorunun doktor tarafından hesaplanmasının yaklaşık 5-10 saniye arasında zaman aldığı gösterilmiştir. RAPID3, klinik çalışmalar ve günlük kullanımda DAS28 ve CDAI ile iyi düzeyde korelasyon göstermektedir (15). Klinik çalışma verilerinin analizi, RAPID3 ün DAS28 e benzer şekilde aktif tedavi kolunu plasebo alan koldan ayırt edebildiğini ortaya koymuştur (16). Ek olarak, RAPID3 ile elde edilen hastalık aktivite kategorileri DAS28 ve CDAI ile belirlenen hastalık kategorilerine benzerlik göstermektedir. RAPID3 te 0-3.0 arası remisyon, 3.1-6.0 düşük, 6.1-12.0 orta, ve 12.1-30 arası yüksek hastalık aktivitesi olarak kabul edilmektedir (Tablo-2). RAPID3 ile ilgili en önemli eleştirilerden biri, indeksin bileşenlerinden birinin fiziksel fonksiyon değerlendirmesi olmasıdır. Bazı araştırmacılar, fiziksel fonksiyon değerlendirmesinin aktiviteden ziyade hasarı yansıttığını ileri sürmektedir. Ancak daha çok kabul edilen görüş fiziksel fonksiyonun aktivite ve hasarın birleşik ölçütü olduğu şeklindedir. Diğer taraftan RAPID3 özellikle zaman kısıtlılığının hakim olduğu poliklinik şartlarında kullanımı çok avantajlı bir hastalık aktivite ölçeğidir. 2-Son bir hafta içinde ne kadar ağrınız olduğunu aşağıdaki daireler üzerinde belirtiniz. AĞRISIZ 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 3-Hastalık ve diğer sağlık durumlarının sizi genelde nasıl etkilediğini göz önüne alarak, kendinizi genel olarak şu anda nasıl hissediyordunuz? Lütfen aşağıdaki daireler üzerinde belirtiniz. ÇOK İYİ 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ŞİDDETLİ ÇOK KÖTÜ Şekil-2 RAPID3 1-Aşağıda belirtilenleri yapabiliyor musunuz? Lütfen işaretleyiniz. Geçen hafta, aşağıdakileri ne kadar yapabildiniz? Ayakkabı bağlamak ve düğme iliklemek dahil olmak üzere giyinebiliyor musunuz? Yatağa yatıp kalkabiliyor musunuz? Hiç zorlanmadan Biraz Zor Çok Zor Yapamıyorum 0 1 2 3 0 1 2 3 Dolu bir bardağı ağzınıza götürebiliyor musunuz? Düz yolda yürüyebiliyor musunuz? Tüm vücudunuzu yıkayıp kurulayabiliyor musunuz? Yerde bulunan bir elbiseyi eğilip alabiliyor musunuz? Muslukları açıp kapatabiliyor musunuz? Arabaya binip inebiliyor musunuz? 2 kilometre yürüyebiliyor musunuz? Sportif aktivitede bulunabiliyor musunuz? 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 08 09

C. YANIT ÖLÇEKLERİ DİĞER HASTALIK DEĞERLENDİRME ÖLÇEKLERİ Yanıt ölçekleri hastalık aktivitesinde zaman içerisinde görülen değişimin değerlendirilmesine olanak tanırlar. Günlük uygulamadan ziyade klinik çalışmalarda tedavi yanıtının değerlendirilmesinde daha yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Yanıt ölçeklerinin kullanımı farklı klinik çalışma sonuçlarının birbiriyle karşılaştırılarak daha objektif bir şekilde yorumlanmasına yardımcı olmaktadırlar. EULAR yanıt kriterleri EULAR (European League Against Rheumatism) yanıt kriterleri (17), hastanın o andaki hastalık Tablo-3 EULAR yanıt kriterleri DAS28 de düzelme Şu anki DAS28 3.2 >3.2 ve 5.1 >5.1 >1.2 İyi yanıt Orta yanıt Orta yanıt aktivitesini (DAS veya DAS28) ve tedavi sonrasında bazala göre hastalık aktivitesindeki değişimi (ΔDAS veya ΔDAS28) değerlendirmeye alarak, yanıtın iyi, orta, ve yanıtsız olarak kategorize edilmesine olanak tanırlar (Tablo-3). Örneğin bir hastada yanıtın iyi olarak değerlendirilmesi için, DAS28 de bazala göre anlamlı düzeyde iyileşme olması (>1.2) ve ulaşılan hastalık aktivitesinin düşük olması gereklidir ( 3.2). ACR kriterlerine benzer şekilde EULAR kriterleri de klinik çalışmalardaki aktif ve plasebo kollarını birbirinden ayırt edebilir. >0.6 ve 1.2 Orta yanıt Orta yanıt yanıtsız 0.6 Yanıtsız Yanıtsız Yanıtsız HAQ -DI (Health Assessment Questionnaire Disability Index, Sağlık değerlendirme anketi- Özürlülük indeksi) Bu bölüme kadar tanımlanan ölçekler hastalık aktivitesinin takibinde kullanılan ölçeklerdir. Hastalık aktivitesi inflamasyonun bir göstergesi olup, RA tedavisinin şekillendirilmesinde temel hedeftir. Diğer taraftan RA nın en tanımlayıcı özelliklerinden birisi de, hastalığın kronik olması nedeniyle yıllar içinde gelişen eklem hasarı ve buna bağlı olarak hastanın fiziksel aktivitelerinde kısıtlanmadır. Bireyin fiziksel kısıtlılığı tedavisinin düzenlenmesi ve takibinde önemli bir belirleyici olması nedeniyle takip edilmesi gereken bir parametredir. HAQ-DI, bireyin fiziksel fonksiyonlarındaki kısıtlılığın değerlendirilmesine olanak tanıyarak, hastalık sürecinin yol açtığı yapısal hasarın değerlendirilmesini sağlayan bir ölçektir (19). HAQ-DI RA ya özgü bir ölçek olmayıp pek çok kronik hastalıkta kullanılmaktadır. HAQ-DI, 8 ayrı kategoride (giyinme, tuvalet, hijyen, kalkma, erişme, yeme, kavrama, yürüme, ve sık yapılan günlük aktiviteler) toplam 20 sorudan oluşan bir ankettir. Katılımcıdan sorular ile ilgili aktiviteyi yapabilme durumlarına göre derecelendirmeli yanıt vermesi istenmektedir (0:hiç zorlanmadan, 1:biraz zorlanarak, 2:çok zorlanarak, 3:yapamıyorum). Buna ek olarak her bir aktivite için katılımcıya başka birinden yardım alıp almadığı ve yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığı sorulmaktadır. Bu sorulara olumlu yanıt verilmesi durumunda bu sorudan alınan skorun üzerine 1 puan daha eklenmektedir. HAQ- DI ek olarak ağrı ve hasta global değerlendirme için 10 cm lik VAS skalası içermektedir (Şekil-3). HAQ-DI hasta tarafından yanıtlandığı için doktorun zamanını almayan ve sınırlı muayene zamanında gözden kaçırılabilecek detaylı fonksiyonel kapasite değerlendirmesine olanak tanıyan bir ölçektir. Bu yönleri ile avantajlı olmakla beraber çok fazla sayıda soru içermesi hasta tarafından anlaşılarak uygun bir şekilde tamamlanmasını güçleştirmektedir. Bu yönüyle HAQ ın kısaltılarak modifiye edilmiş bir versiyonu olan ve RAPID3 içerisinde yer alan 10 soruluk fiziksel fonksiyon bölümünün günlük hasta takibinde kullanımı daha kolaydır. ACR (American College of Rheumatology) yanıt kriterleri ACR tarafından, hastalık aktivitesinin ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesi amacıyla birleşik indekslerde kullanılabilecek 7 temel ölçüm önerilmiştir (ACR Core Data Set). Bu 7 temel ölçüm; SJC, TJC, DOGGL, PATGL, ağrı, fiziksel fonksiyon ve akut faz yanıtıdır (sedimentasyon hızı veya CRP). ACR20 yanıtı bazal ölçümlere kıyasla TJC ve SJC de ve bunlara ek olarak geriye kalan 5 ölçümün (DOGGL, PATGL, ağrı, fiziksel fonksiyon ve akut faz yanıtı) en az 3 tanesinde %20 azalma olması anlamına gelmektedir. ACR50 ve ACR70 yanıtları da ACR20 ye benzer şekilde yukarıdaki yöntem ile hesaplanan %50 ve %70 lik düzelmeyi temsil etmektedir (18). 10 11

D. HASTALARIMIZI HANGİ ÖLÇEK İLE TAKİP EDELİM? 12 Şekil - 3 HAQ (Sağlık Değerlendirme) ANKETİ Bunları yapabiliyor musunuz? GİYİNME ve BAKIM 1. Ayakkabı bağlamak ve düğme iliklemek dahil, kendi kendinize giyinebiliyor musunuz? 2. Saçınızı yıkayabiliyor musunuz? DOĞRULMA 3. Düz bir sandalyeden kalkabiliyor musunuz? 4. Yatağa yatıp kalkabiliyor musunuz? YEMEK YEME 5. Etinizi kesebiliyor musunuz? 6. Dolu bir fincanı veya bardağı ağzınıza götürebiliyor musunuz? 7. Yeni bir karton süt veya meyve suyu kutusunu açabiliyor musunuz? YÜRÜME 8. Dışarıda düz bir zemin üzerinde yürüyebiliyor musunuz? 9. Beş basamak merdiven çıkabiliyor musunuz? HİJYEN 10. Kendi kendinize yıkanıp kurulanabiliyor musunuz? 11. Küvette banyo yapabiliyor musunuz? 12. Tuvalete oturup kalkabiliyor musunuz? UZANMA 13. Başınızın biraz üzerinde duran 2.5 kg bir nesneye (örneğin şeker torbası gibi) uzanıp alabiliyor musunuz? 14. Eğilip yerden bir giyisiyi alabiliyor musunuz? KAVRAMA 15. Araba kapılarını açabiliyor musunuz? 16. Daha önceden açılmış olan kavanoz kapaklarını açabiliyor musunuz? 17. Muslukları açıp kapatabiliyor musunuz? AKTİVİTELER 18. Günlük işlere koşturup alışveriş yapabiliyor musunuz? 19. Arabaya binip inebiliyor musunuz? 20. Yerleri süpürme ve bahçe işleri gibi günlük işler yapabiliyor musunuz? Hiç zorlanmadan Biraz Zor Çok Zor Yapamıyorum Yukarıda detaylı olarak açıklanan RA takip ölçeklerinin her birinin avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Mükemmel bir ölçek olmaması nedeniyle romatoloji uzmanının kendi ihtiyaç ve olanaklarını göz önünde bulundurarak, kendisi için en uygun ölçeği seçmesi tavsiye edilmektedir. Romatoid artrit hastalarında tedavi KAYNAKLAR 1- Firestein G. Kelly s textbook of rheumatology chapter 66 and 67 Clinical features of rheumatoid arthritis and treatment of rheumatoid arthritis. 2009;1087 1139. 2- Kitas GD, Gabriel SE. Cardiovascular disease in rheumatoid arthritis: state of the art and future perspectives. Ann Rheum Dis 2011; 70:8 14. 3- Van der Heide A, Jacobs JW, Bijlsma JW, et al. The effectiveness of early treatment with second-line antirheumatic drugs: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1996; 124:699 707. 4- Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomized controlled trial. Lancet 2004; 364:263 269. 5- Goekoop-Ruiterman YP, De Vries-Bouwstra JK, Allaart CF, et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52:3381 3390. 6- Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580 8. 7- Anderson J, Caplan L, Yazdany J, et al. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(5):640 7 8- Van Der Heijde DM, Van T Hof M, Van Riel PL, Van De Putte LB: Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists. J Rheumatol 1993; 20: 579-81. 9- van Gestel AM, Haagsma CJ, van Riel PL. Validation of rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint counts. Arthritis Rheum. 1998 ;41(10):1845-50. 10- Wolfe F, Pincus T, O Dell J. Evaluation and documentation of rheumatoid arthritis disease status in the clinic: which variables best predict change in therapy. J Rheumatol. 2001;28(7):1712-17. 11- Aletaha D, Landewe R, Karonitsch T, et al. Reporting disease activity in clinical trials of patients with rheumatoid arthritis: EULAR/ACR collaborative recommendations. Arthritis Rheum. 2008;59(10):1371-77. hedefi, kullanılan ölçekten bağımsız olarak hastada düşük hastalık aktivitesi ya da daha iyisi remisyonun sağlanmasıdır. Bu noktada romatoloji uzmanının tek bilmesi gereken hasta takibinde kullandığı ölçeğin aktivite kategorileridir (düşük, orta, şiddetli, remisyon). 12- Aletaha D, Smolen JS. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and Clinical Disease Activity Index (CDAI) to monitor patients in standard clinical care. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(4):663-75. 13- Aletaha D, Nell VP, Stamm T et al. Acute phase reactants add little to composite disease activity indices for rheumatoid arthritis: validation of a clinical activity score. Arthritis Res Ther 2005; 7: R796-806. 14- Aletaha D, Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(5 Suppl 39):S100-S108. 15- Pincus T, Furer V, Keystone E, et al. RAPID3 (Routine Assessment of Patient Index Data 3) severity categories and response criteria: Similar results to DAS28 (Disease Activity Score) and CDAI (Clinical Disease Activity Index) in the RAPID 1 (Rheumatoid Arthritis Prevention of Structural Damage) clinical trial of certolizumab pegol. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Aug;63(8):1142-9. 16- Pincus T, Swearingen CJ, Bergman M, et al. RAPID3 (Routine Assessment of Patient Index Data 3), a rheumatoid arthritis index without formal joint counts for routine care: proposed severity categories compared to disease activity score and clinical disease activity index categories. J Rheumatol. 2008 Nov;35(11):2136-47. 17- Van Gestel AM, Prevoo ML, Van T Hof MA, Van Rijswejk MH, Van De Putte LB, Van Riel PL: Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism Criteria. Arthritis Rheum 1996; 39: 34-40 18- Felson DT, Anderson JJ, Boers M et al.: American College of heumatology. Preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995; 38: 727-35. 19- Bruce B, Fries JF. The Stanford Health Assessment Questionnaire: a review of its history, issues, progress, and documentation. J Rheumatol. 2003;30(1):167-78. 13

ANKİLOZAN SPONDİLİT HASTASININ İZLEMİ Prof. Dr. Hakan ERDEM GATA Romatoloji Bilim Dalı

A. GİRİŞ B. SPONDİLARTRİT SINIFLANDIRMA KRİTERLERİ Spondilartrit (SpA), ortak klinik ve genetik özellikleri paylaşan bir grup hastalık için kullanılan genel bir terimdir. Bu klinik ve genetik özellikler, aksiyel omurga ve alt ekstremitede asimetrik periferik eklem tutulumu, entezit, daktilit ve akut anterior üveit gelişimi ile psöriyazis, inflamatuar barsak tutulumu ve HLA-B27 pozitifliği olarak özetlenebilir (1). Spondilartritlerin aksiyel ve periferik olmak üzere iki klinik form şeklinde beş alt grubu vardır. Bunlar içinde en önemlisi ankilozan spondilit (AS) adı verilen tipidir (2). Ankilozan spondilit esas olarak omurgayı etkileyen kronik inflmatuar bir artrittir. Tipik olarak aksiyel iskeleti etkilemesine rağmen, periferik eklemler, entezis bölgeleri ve eklem dışı organlarda inflamasyona yol açabilir. Ankilozan spondilitin başlama yaşı genellikle 2. dekatın sonlarına doğrudur (3). Ankilozan spondilite ait yakınmaların başlaması ile tanı arasında sıklıkla 8 yıl veya daha fazla bir gecikme görülebilmektedir. Bu durum kötü klinik sonuçlara, hem fiziksel hem de iş ile ilgili kayıplara yol açabilmektedir (4-5). İlk kez ankilozan spondilit sınıflandırma kriterleri nüfus anketlerinde kullanılmak üzere 1961 Roma sempozyumunda bildirilmiştir. Daha sonra bu kriterler revize edilerek 1966 yılında New York taki sempozyumda tanıtılmıştır. Ankilozan spondilit epidemiyolojisini incelemek için yapılacak nüfus anketlerinde kullanılmak üzere kriterler 1961 yılında Roma da CIOMS Sempozyumunda (Kellgren, Jeffrey, ve Ball, 1963) teklif edilmiştir. Bu kriterler revize edierek 1966 yılında sonraki New York sempozymunda tanıtılmıştır (6). New York kriterleri 1984 yılında tekrar düzenlenerek Ankilozan spondilitin modifiye New York kriterleri olarak tanımlanmıştır (3) (tablo 1). 1990-1991 yıllarında aksiyel ve periferik spondilartriti de içeren radyolojik değişiklikler olmayan hastalığın erken dönemini kapsayan spondilartrit sınıflandırma kriterleri olan Amor (7) (tablo 2) ve Avrupa spondilartrit çalışma grubu kriterleri (ESSG) (8) (tablo 3) bildirilmiştir. Son zamanlarda ise erken tanı için önemli bir yöntem olan manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniğini de içeren ve erken ve yerleşmiş aksiyel spondilartrit için ASAS sınıflandırma kriterleri (tablo 4-5) tanımlanmıştır. Bunlara ek olarak ASAS periferik spondilartrit sınıflandırma kriterleri de (tablo 6) tanımlanmıştır. Ayrıca spondilartrit tanısında kullanılan inflamatuar bel ağrısı kriterleri de önemlidir ve spondilartrit kriterlerinin geliştirilmesi için kullanılmıştır. Bu kriterler günlük pratikte de kullanılabilir. Ancak günlük klinik pratikte tanı için, daha esnek bir yaklaşım ile net bir evet veya hayır sorularını sormak sınıflandırma kriterlerine göre daha pratik olabilir (9). Tablo 1. Ankilozan Spondilit için Modifiye New York Kriterleri 1. Klinik Kriterler: Egzersiz ile düzelen ve istirahat ile geçmeyen 3 aydan daha uzun süreli bel ağrısı ve tutukluk. Lomber omurga hareketlerinin sagittal ve frontal planlarda kısıtlanması. Göğüs ekspansiyonunda yaş ve cinsiyet için normal değerlere göre azalma. 2. Radyolojik Kriter: İki taraflı evre 2-4 veya tek taraflı evre 3-4 sakroiliit. Radyolojik kriter eşliğinde en az 1 klinik kriter varlığında kesin ankilozan spondilit tanısı konur. Üç klinik kriter varsa veya radyolojik kriter var ancak yeterli klinik kriter ile ilgili bulgu ve belirti yok ise olası ankilozan spondilit tanısı konur. Ankilozan spondilit olmayan normal duruş Ankilozan spondilit duruş Ankilozan spondilit sonucu birleşmiş vertebra 16 17

18 Tablo-2 Spondilartritler için Amor Kriterleri Klinik semptomlar ve öykü Dorsal veya lomber omurgada gece ağrısı veya sabah tutukluğu Asimetrik oligoartrit Yer değiştiren tarzda gluteal ağrı El veya ayak parmaklarında sosis parmak (daktilit) Topuk ağrısı veya iyi tanımlanmış başka bir entezopati (entezit) İritis (üveit) Artritin başlangıcından önceki bir ay içinde veya eşlik eden non-gonokoksik üretrit/servisit Artritin başlangıcından önceki bir ay içinde veya eşlik eden akut diyare Psöriyazis, balanit veya inflamatuar barsak hastalığı (ülseratif kolit veya Crohn hastalığı) varlığı veya öyküsü Radyolojik bulgular Sakroiliit (evre 2 çift taraflı veya evre 3 tek taraflı) Genetik zemin HLA-B27 veya ankilozan spondilit, Reiter sendromu, üveit psöriyazis veya inflamatuar barsak hastalığı için aile öyküsünün bulunması Tedaviye yanıt NSAİİ lere en az 48 saat içinde iyi yanıt veya NSAİİ ler kesildikten en az 48 saat sonra nüks Toplam puan 6 veya daha fazla ise Spondilartrit. Toplam puan 5 ise muhtemel Spondilartrit Skor 1 2 1 2 2 2 1 1 2 Tablo 3. ESSG (European Spondyloarthtopathy Study Group Avrupa Spondilartropati Çalışma Grubu) Kriterleri İnflamatuar spinal ağrı veya ve Sinovit Asimetrik Ağırlıklı olarak alt ekstremiteyi tutan Aşağıdakilerden bir veya daha fazlası Pozitif aile öyküsü, Psöriyazis, İnflamatuar barsak hastalığı Artritin başlangıcından önceki 1 ay içinde üretrit/servisit veya akut diyare Sağ ve sol gluteal bölgelerde yer değiştiren ağrı Entezopati Sakroiliit 3 2 2 Tablo 4. ESSG Kriterlerinde Kullanılan Değişkenlerin Tanımlamaları Değişken Tanım İnflamatuar spinal ağrı Lomber, dorsal veya servikal bölgede spinal ağrı ile ilgili aşağıdaki 5 bulgudan 4 nün olması ve öyküsü; a) 45 yaşından önce başlaması b) Sinsi başlangıç c) Egzersizle düzelme d) Sabah tutukluğu e) En az 3 aydır devam ediyor olması Sinovit Asimetrik veya ağırlıklı olarak alt ekstremiteyi tutan artrit bulunması veya öyküsü olması Aile öyküsü Birinci veya ikinci derece akrabalarında aşağıdakilerden herhangi birinin olması: a) Ankilozan spondilit b) Psöriyazis c) Akut üveit d) Reaktif artrit e) İnflamatuar barsak hastalığı Psöriyazis Daha önce veya doktor tarafından yeni psöriyazis tanısı konulmuş olması İnflamatuar barsak hastalığı Daha önce veya doktor tarafından yeni ülseratif kolit veya Crohn tanısı konulmuş ve bunun radyolojik veya endoskopik olarak doğrulanmış olması Yer değiştiren kalça (gluteal) Sağ ve sol gluteal bölge arasında yer değiştiren ağrının ve daha önce olduğuna ağrısı dair ağrı öyküsünün olması Entezopati Aşil tendon veya plantar fasiya insersiyo bölgesinde kalkaneusa insersiyo bölgesinde spontan ağrı veya muayene ile hassasiyetin geçmişte veya halen mevcut olması Akut diyare Artrit gelişmesinden önceki 1 ay içinde akut diyare olması Üretrit/servisit Artrit gelişmesinden önceki 1 ay içinde gonokoksik olmayan üretrit veya servisit olması Sakroiliit Radyografik derecelendirme sistemine göre çift taraflı 2-4 derece veya tek taraflı 3-4 derece sakroiliit olması. Radyolojik derecelendirme sistemi: 0= normal, 1= olası, 2= minimal 3= orta, 4= ankiloz ESSG kriterleri Dougados ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. 19

Tablo 5. Aksiyel Spondilartrit için ASAS Sınıflandırma Kriterleri Bel ağrısının süresi 3 ay ve başlangıç yaşı <45 olan hastalar için Aksiyel spondilartrit için ASAS sınıflandırma kriterleri Görüntülemede sakroiliit + 1 SpA bulgusu SpA bulguları İnflamatuar bel ağrısı Artrit Entezit (topuk) Üveit Daktilit Psöriyazis Crohn/kolit NSAİİ lere iyi yanıt SpA için aile öyküsü HLA-B27 CRP yüksekliği veya ve HLA B27 + 2 SpA bulguları (diğer) Görütülemede sakroiliit MRG de aktif (akut) inflamasyon SpA ile ilişkili sakroiliit için oldukça anlamlı Modifiye New York kriterlerine göre kesin radyografik sakroiliit Tablo 6. Aksiyel Spondilartritler için ASAS Sınıflandırma Kriterlerinde Kullanılan Değişkenlerin Tanımlamaları Klinik kriter İnflamatuar bel ağrısı Artrit Aile öyküsü Psöriyazis İnflamatuar barsak hastalığı Daktilit Entezit Anterior üveit NSAİİ e iyi yanıt HLAB27 Artmış CRP Tanım Uzmanlara göre inflamatuar bel ağrısının 5 parametresinden 4'ü mevcut ise: 1. Başlangıç yaşı<40 yaş 2. Sinsi başlangıç 3. Egzersizle düzelme 4. İstirahat ile düzelme olmaması 5. Gece ağrısı (kalkmakla düzelme) Hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut aktif sinovit Aşağıdakilerden herhangi birisinin birinci veya ikinci derece akrabalarda olması 1. Ankilozan spondilit 2. Psöriyazis 3. Üveit 4. Reaktif artrit 5. İnflamatuar barsak hastalığı Hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut psöriyazis Hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut Crohn/Ülseratif kolit Hekim tarafından tanı konulmuş geçmiş veya halen mevcut daktilit Topuk enteziti: Aşil tendon veya plantar fasyanın kalkaneusa insersiyo bölgesinde spontan ağrı veya muayene ile hassasiyetin geçmişte veya halen mevcut olması Tam doz NSAİİ alımından 24-48 saat sonra bel ağrısının tamamen düzelmesi veya azalması Standart laboratuvar testlere göre pozitif sonuç CRP'yi artıran diğer nedenler dışlandığında bel ağrısı ile beraber normalden yüksek CRP X ray de sakroiliit Modifiye New York kriterlerine göre çift taraflı evre 2-4, tek taraflı 3-4 sakroiliit MRG de sakroiliit Oftalmolog tarafından tanı konulmuş, geçmiş veya halen mevcut anterior üveit Spondilartrit ile ilişkili sakroiliiti düşündüren kesin kemik iliği ödemi/osteoit ile birlikte olan sakroiliak eklemlerin akut inflamatuar lezyonları 20 ESSG kriterleri Dougados ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. 21

C. ANKİLOZAN SPONDİLİTTE HASTALIĞIN ÖLÇÜMÜ 22 Tablo 7. Periferal Spondilartrit için ASAS Sınıflandırma Kriterleri + 1 SpA bulgusu Psöriyazis İnflamatuar barsak hastalığı Enfeksiyon öyküsü HLA-B27 Üveit Görüntülemede sakroiliit (radiyografi veya MRG) Artrit veya entezit veya daktilit ve veya + 2 diğer SpA bulguları Artrit Entezit Daktilit Geçmişte inflamatuar bel ağrısı SpA için pozitif aile öyküsü Bu kriter periferik artritli hastalara uygulanabilir (genellikle ağırlıklı olarak alt ekstremiteyi tutan ve/veya asimetrik olan) ve/veya entezit, ve/veya daktilit. (7) AS hasta sonuçlarının longutudinal epidemiyolojik çalışmalarından elde edilen verilerin eksikliği ve hastalığın doğal seyrinin kötü olması nedeniyle hasta sonuçlarının doğru tahmini hala bir sorundur (10). Buna ek olarak, bu, eritrosit sedimentasyon oranı (ESH) ve C-reaktif protein (CRP) seviyeleri, hastalığın laboratuvar belirteçlerinin hastalık etkinliğini değerlendirmede ve tedaviye yanıtın izlenmesinde yardımcı olmadığı gösterilmiştir. Son on yıl içinde yeni ilaçları araştıran çok sayıda klinik deneylerde hastanın tedavilere cevabını değerlendirmek için yeni ölçekler önemini göstermiştir. TNF gibi yeni tedavi ve MRG gibi yeni tanı yöntemlerinin kullanımı da ölçeklere olan ihtiyacı artırmıştır. Bu ölçeklerin çoğu da rutin klinik uygulamada kullanılmaya başlanmıştır (11). Sonuç genellikle süreç teriminin karşıtıdır. Ancak, sonuç için çeşitli tanımlar kullanılmaktadır. Sonuç hastalığın nihai sonucu olarak tanımlanırken süreç ise hastalık boyunca neler olup bittiğini gösterir. Radyolojik hasar birçok kişi tarafından sonuç ölçümü olarak görülür. Fries sonucu şöyle tanımlar; hastalık sürecinin bir sonucu olarak kişinin sağlığındaki kayıp ve acı hissi. Radyolojik hasar bir ölçüm sonucu olamaz. Bitiş noktası daha çok nötr bir terim olup, bir klinik araştırma bağlamında kullanılmak için daha uygundur. Sonuç ölçekleri ilgi alanına bağlı olarak çeşitli gruplarda sınıflandırılabilir: (1) hastalık aktivitesi ile yapısal hasar (2) hasta ile hekim odaklı, (3), genel ile özel (4) hastalığı kontrol eden antiromatizmal tedavi (DC-ART), semptomları modifiye edici anti-romatizmal ilaçlar (SMART), fizik tedavi veya klinik pratiğin değerlendirilmesi (5), beş Ds olarak tanımlanan ölüm, sakatlık, rahatsızlık, ilaç toksisitesi ve maliyet gibi altta yatan yapıları uygun sonucun çeşitli yönlerini ölçme. Elbette bu kategoriler arasında üst üste binme ve çapraz bağlantılar vardır. Bakker ve arkadaşları 1993 yılında 2. ve 3. kategorilerin üst üste bindiğini tanımlamıştır. Bu bölümde temel olarak 1. ve 4. kategoriler üzerine odaklanılmıştır. Bazı sonuç ölçekleri hastalık aktivitesini (sabah sertliği vb), yapısal hasarı (yani radyografik değişiklikler) ve her ikisinin kombinasyonunu (fonksiyonel özürlülük vb) değerlendirir (12). Literatürde Kullanılan AS Sonuç Ölçekleri 1995 yılına kadar literatürde AS de kullanılan 100 ün üzerinde ölçek saptanmıştır. Bu yüzden AS de fiilen kullanılan ölçek sayısı azaltılmış ve sıklıkla kullanılan sonuçların değerlendirildiği çekirdek setler kabul edilmiştir. Çekirdek setine gereksinim duyulmasının birçok nedeni vardır. Öncelikle araştırma projelerinde çok sayıda değişken vardır. Bu durum gelişigüzel seçilen gruplar arasında istatistiksel olarak belirgin farklılıklar oluşmasına neden olmaktadır. Araştırmacılar sadece en etkileyici sonuçları gösteren bu değişkenleri yayınlamayı tercih edebilir. Ek olarak değişikleri değerlendirmede duyarsız olan değişkenler kullanılabilir. Her araştırmacı ölçümlerden herhangi birini seçeceği için çeşitli çalışmaların sonuçlarını karşılaştırmak oldukça zor olabilir. Bu durum aynı zamanda metaanalizler için de çok kötüdür. Başka bir problem ise standardize olmayan ölçümlerdir. Spinal mobiliteyi değerlendirmek için birçok yöntem vardır. Hatta Schober testi spinal mobiliteyi değerlendirmek için seçilse bile bu testi yapmanın bir çok yolu vardır (12). ASAS tarafından çekirdek setlerde kullanılan maddelerin seçiminde konsensus yaklaşımı: Özellikle ankilozan spondilit olmak üzere spondilartritlerde sonuç ölçekleri son 10 yılda hızla büyüyen bir alan olmuştur. Bu sonuç ölçeklerini hasta bildirimlerinin sonuçları, klinik değerlendirmeler, fiziksel ölçekler ve hastalık durumu gösteren bileşik skorlama sistemleri olarak sayabiliriz. Bu durum daha çok anti TNF tedavilerin etkinliğinin değerlendirilmesi amacıyla ortaya çıkmıştır. Uluslararası Spondilartrit Değerlendirme Derneği (ASAS) ilk olarak 1995 yılında bir grup klinisyen ve yöntem bilimci tarafından erken tanı, sınıflandırma, ölçeklerin geliştirilmesi ve valide edilmesi ile tedavi modalitelerinin değerlendirilmesi amacıyla kurulmuştu. 1995 yılında ASAS tarafından üç farklı durum için 3 çekirdek set tanımlanmıştır. Birinci set hastalık kontrol edici antiromatizmal tedavi için, ikinci set semptom kontrol eden anti-romatizmal tedavi ve fizik tedavi için ve son olarak klinik kayıtlarında kullanılmak içindir. Bu çekirdek setler 1998 yılında IV. OMERACT toplantısında da kabul edilmiştir (12) 23

Ankilozan Spondilit Klinik Kayıt ve Hastalığı Kontrol Altına Alan Romatizma Tedavisi için ASAS Çekirdek Seti Klinik pratikte uygun ölçek ve araçlarla sonuçları ölçmek klinisyene yardımcı olmaktadır. Aşağıdaki temel alanlarının ölçümü klinik uygulamada önerilir; spinal ağrı ve spinal sertlik, hastanın genel değerlendirmesi, fiziksel fonksiyon, inflamasyon, spinal mobilite, entezit, periferik eklemler, akut faz yanıtları ve yorgunluk. Bu kriterler, hastanın değerlendirilmesi için alanlar, önerilen cihaz kanıtları ve görüşlere dayalı olarak seçilmiştir. Hastalığı kontrol altına alan romatizmal tedavisinde ASAS çekirdek seti için klinik kayıt setine omurganın radyolojik ölçümü eklenmiştir (10). Şekil 1. ASAS ve OMERACT için Çekirdek Çalışma Alanları Hastalığı Kontrol Altına Alan Anti-romatizmal tedaviler Spinal radyografi Klinik Kayıt Tutma Akut faz yanıtı Periferik eklem/entezis Tablo 8. Hastalığı Kontrol Altına Alan Romatizma Tedavisi için ASAS Çekirdek Küme Alan Fonksiyon Ağrı Spinal mobilite Hasta global değerlendirme Periferik eklem/entezis Omurga X-Ray Tutukluk Akut faz yanıtı Yorgunluk Ölçek BASFI NRS/VAS (son hafta/omurga/ AS bağlı geceleri) NRS/VAS (son hafta/omurga/ AS bağlı) Göğüs ekspansiyonu Modifiye Schober Oksiput-duvar mesafesi Servikal rotasyon Lateral spinal fleksiyon veya BASMI NRS/VAS ( Son haftadaki global hastalık aktivitesi) Şiş eklem sayısı (44 eklem) Lateral lomber ve servikal vertebra NRS/VAS (sabah tutukluğunun süresi/omurga/son hafta) CRP (C-reaktif protein), ESH (Eritrosit sedimentasyon hızı) BASDAI deki yorgunluk sorusu AS, ankilozan spondilit; BASDAI, Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASFI, Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; BASMI, Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index; MASES, Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score; NRS, numerical rating scale (sayısal değerlendirme ölçeği) 0 10; VAS, visual analogue scale (görsel analog değerlendirme ölçeği) 0 100. 24 Semptom Düzenleyici Anti-romatizmal İlaçlar/Fizik Tedavi Fiziksel fonksiyon Spinal sertlik Hasta global değerlendirme Spinal mobilite Ağrı Yorgunluk 1. Fonksiyon BASFI- Bath Ankilozan Spondilit Fonksiyonel İndeks Bath Ankylosing Spondylitis Functıonal Index (BASFI) Açıklama Amaç: Ankilozan spondilitli hastaların fiziksel fonksiyonlarını tanımlamak ve izlemektir. 1994 yılında görsel analog ölçekleri (VAS) kullanılarak geliştirilmiş. İçerik: Hastaların fonksiyonel anatomisini gösteren aktivitelerle ilişkili 8 madde ile günlük hayatla başa çıkabilme kapasitesini ölçen 2 madde içerir. Madde sayısı: 10 Yanıt seçenekleri / ölçek: Sayısal yanıt ölçeği (0-10) ya da görsel analog ölçek (0-10 cm) kolay imkansız olarak tanımlanmıştır. Onaylar: Uluslararası Spondilartrit Değerlendirme Derneği tarafından onaylanmıştır. Kullanım örnekleri: BASFI öncelikle hastalığın etkisi çalışmalarında ve klinik çalışmalarda olmak üzere, AS hastalarının değerlendirilmesi için en yaygın kullanılan fonksiyonel endekstir. Pratik Uygulama Uygulama Yöntemi: Hastanın kendi kendine yanıtladığı bir ankettir. Puanlama: Genel puan için tek tek sorulan soruların yanıtlarının ortalaması alınır. Yorumlama: Skor aralığı 0-10 arasındadır. 0 fonsiyon kaybının olmadığını, 10 ise maksimum fonksiyon yetersizliğini yansıtır. Hastanın yükü: Anketi tamamlamak 3 dakika sürer. Sorumlunun yükü: Puanlama basit ve hızlıdır. 25

Psikometrik Bilgi Geliştirme yöntemi: Maddeler fizyoterapistler, araştırmacılar, romatologlar ve hastaların bir uzman grubu tarafından geliştirilmiştir. Hiçbir faktör analizi veya temel bileşen bulunmamaktadır. Kabul edilebilirlik: Soruların anlaşılması kolaydır. Ortalama skor 2.0 olarak bildirilmiştir. Madde tepki kuramı ile çalışmalar BASFI doğrusal bir ölçek olmadığını göstermiştir. Uygunluk: Soruların anlaşılması kolaydır. Güvenirlik: Cronbach a göre iç tutarlığı mükemmeldir. 24 saat sonra tekrar edildiği ve anti-tümör nekroz faktörü tedavi ile stabil hastalarda kullanıldığında test-tekrar test güvenilirliği mükemmeldir. Geçerlilik: Geçerliği ile ilgili kanıtlar yeterlidir. BASFI ile Dougados Fonksiyonel İndeksi arasında korelasyon oldukça güçlü bulunmuştur. Ancak hastanın belirttiği hastalık aktivitesi ile hekimin belirttiği hastalık aktivitesi arasında daha zayıf bir korelasyon saptanmıştır. Değişikliği algılama yeterliliği: BASFI için duyarlılık istatistikleri için 0.46 bir etki büyüklüğü (ES) 0.36 (orta) ve standardize yanıt (SRM) ortalama olarak bildirilmiştir. NSAİİ ler için değişikliği algılama yeterliliği fizik tedavi uygulamalarına göre daha iyidir. Romatoloji Komitesi Genel Değerlendirmeleri Güçlü Yönleri: BASFI, AS hastalarının fiziksel fonksiyonunu değerlendirmek için geçerli bir ölçektir. Ayrıca gruplar ve müdahaleler arasındaki ayırımı iyi yapabilir. Bu anketin kullanımı basit ve kolaydır. AS için kullanılmak üzere tasarlanmıştır. Ancak BASFI diğer spondilartritler içinde kullanılabilir. Uyarılar: BASFI, fiziksel tedavilerin çalışmalarında kullanılmak için yeterince hassas olmayabilir. Klinik kullanılabilirlik: Psikometrik değerlendirme klinik ortamda kullanımını desteklemektedir. 26 Araştırmada kullanılabilirlik: BASFI, grup seviyesinde değişiklikleri saptamak için duyarlı, kolay tekrarlanabilir ve kısa olması nedeniyle bir araştırma ortamında kullanıma uygundur (13). BASFI nın uygulanması Hasta tarafından skorlanacak maddeler: 1. Birisinden yardım almadan veya yardımcı cihaz kullanmadan çorap veya külotlu çorap giymek 2. Yardımcı cihaz kullanmadan veya desteksiz, kalemi yerden almak belden öne doğru eğilmek 3. Herhangi bir yardım almadan veya yardımcı bir cihaz kullanmadan yüksek bir rafa uzanmak 4. Ellerinizi kullanmadan veya başka bir yardım almadan kolçaksız yemek masası sandalyesinden kalkmak 5. Sırt üstü yatarken yardım almadan yerden kalkmak 6. Rahatsızlık duymadan 10 dakika süreyle desteksiz ayakta durmak 7. Yürümeye yardımcı cihaz veya merdiven trabzanı kullanmadan 12-15 merdiven basmağını her basamakta bir ayak olacak şekilde teker teker çıkmak 8. Vücudunuzu döndürmeden omuzlarınızın üzerinden yanlara bakmak 9. Bedensel güç isteyen aktiviteleri yapmak (fizyoterapi, egzersizler, bahçe işleri, spor) 10. Tüm gün boyunca evdeki veya işteki aktiviteleri yapmak Her sorunun yanıtı NRS üzerinde işaretlenir. BASFI, NRS üzerinde işaretlenmiş 10 yanıtın ortalamasıdır (şekil 2). Şekil 2. BASFI 0 KOLAY Her iki değerlendirme (VAS veya NRS) ölçeği de kullanılabilir. ASAS, NRS kullanımını önermektedir. 2. Spinal Ağrı Esas olarak aksiyel omurgadaki ağrı ve tutukluk hastalık boyunca en belirgin bulgulardır. Ağrı ve tutukluk hastalığın çok tipik bulgularıdır. Eğer iyi incelenmezse genellikle mekanik sırt ağrısı gibi diğer koşullar ile karışabilmektedir. Erken AS li hastalarda bu belirtiler inflamasyon ve dolayısıyla, aktif hastalığın neden olduğu düşünülmektedir. Hastalığın ilerleyen aşamalarında ağrı karakter değiştirip kronik hasara bağlı mekanik hastalığı da düşürecek karakter kazanabilir. Hastanın spinal ağrısı ve tutukluğu görsel analog değerlendirme VAS (Görsel Analog Değerlendirme Ölçeği) NRS (Sayısal Değerlendirme Ölçeği) Şekil 3. Spinal Ağrı Ağrısız AĞRISIZ VAS (Görsel Analog Değerlendirme Ölçeği) NRS (Sayısal Değerlendirme Ölçeği) 100 İMKANSIZ ölçeği veya sayısal değerlendirme ölçeği ile ölçülebilir (şekil 3) (10). Spinal ağrı sorgulamasında geçen haftadaki spinal ağrı durumunu soran 2 soru vardır. NRS veya VAS kullanılabilir. Ancak ASAS, NRS kullanımını önermektedir. 1. Ankilozan spondilit nedeniyle omurganızda ne kadar ağrınız var? 2. Ankilozan spondilit nedeniyle gece omurganızda ne kadar ağrınız var? Çok şiddetli ağrı ÇOK ŞİDDETLİ AĞRI 27

3. Spinal Mobilite Spinal mobilite, AS li bir hastanın yaşadığı fiziksel sınırlamaları kantitatif olarak doktor tarafından değerlendirilerek ölçülür. Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi (BASMI), aksiyel tutulumu gösteren servikal rotasyon, tragus-duvar mesafesi, yan omurga fleksiyon, lomber fleksiyon ve intermalleoler mesafe olmak üzere beş klinik ölçümden oluşan bir valide indeksi kullanılarak ölçülür. Bununla birlikte BASMI, akut inflmasyona bağlı olan kronik hastalık sonucu meydana gelen hasara bağlı kısıtlılığı ayırt edemez. Çalışmalarda BASMI ile spinal radyografiler arasında güçlü bir korelasyon saptanmıştır (10). Spinal mobiliteyi aşağıdaki ölçümler ile değerlendirebiliriz. a. Servikal rotasyon b. Lateral spinal fleksiyon c. Modifiye Schober d. İntermalleoler mesafe e. Tragus-duvar mesafesi f. Oksiput-duvar mesafesi g. Göğüs ekspansiyonu h. BASMI a. Servikal rotasyon Hasta çene normal pozisyonunda, eller dizlerin üzerinde olacak şekilde sandalyede dik oturur. Gonyometre başın tepe noktasına, buruna paralel olacak şekilde yerleştirir. Hastanın başını mümkün olduğunca sola doğru döndürmesi istenir. Gonyometre ile nötral pozisyonla başını çevirdikten sonraki pozisyon arasındaki açı iki kez ölçülür. En iyi ölçüm sol için kaydedilir. Daha sonra aynı işlem sağ taraf için yapılır. Sağ ve sol taraf açıların ortalaması servikal rotasyon olarak kaydedilir. 28 b. Lateral spinal fleksiyon Topuklar ve sırt duvara yaslanır. Dizlerin fleksiyonuna ve gövdenin öne eğilmesine izin verilmez. Uyluğa işaret konur. Hasta dizlerini bükmeden, topuklarını kaldırmadan yana doğru eğilir. İkinci işaret konularak aradaki fark kaydedilir. Alternatif olarak orta parmak uçu ile yer arasındaki mesafe ölçülür. Daha sonra hasta yana doğru eğilir ve aynı ölçüm yapılır. Sağ ve sol için ayrı ayrı iki ölçümün en iyisi kaydedilir. Son olarak lateral spinal fleksiyon için sağ ve solun ortalaması hesaplanır. c. Modifiye Schober Hasta ayakta dik durur. Her iki posterior superior iliak spinayı birleştiren hayali çizgi işaretlenir. (Venüs gamzeleri) İkinci işaret bu çizginin 10 cm yukarısına konur. Hasta öne doğru maksimal eğilir, iki işaret arasındaki mesafe ölçülür. Fark modifiye Schober dir. İki denemenin en iyisi kaydedilir. d. İntermalleoler mesafe Önerilen yöntem aşağıdaki gibidir. Hasta dizleri ekstansiyonda ve ayak başparmakları yukarı bakacak şekilde sırtüstü yatar ve bacaklarını birbirinden olabildiğince açar. Alternatif olarak hasta ayakta durur ve bacaklarını olabildiğince açar. Her iki yöntemde de medial malleoller arası mesafe ölçülür. e. Tragus-duvar ve oksiput duvar mesafesi Topuklar ve sırt duvara dayanır. Ağız kapalıyken baş normal pozisyonundadır. Baş duvara yaklaştırmak için maksimal efor sarfedilir. Oksiput ile duvar, tragus ile duvar arasındaki mesafe ölçülür. İki ölçümün en iyisi alınır. f. Göğüs ekspansiyonu Eller başın üzerinde veya dinlenme pozisyonundadır. Ölçüm önden ve 4. interkostal seviyeden yapılır. Derin inspirasyon ve ekspirasyon arasındaki fark cm olarak hesaplanır. İki ölçümün en iyisi kaydedilir. g. BASMI- Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi (BASMI) Açıklama Amaç: Ankilozan spondilit hastalarının aksiyel iskeletin hareketliliğinin ölçülmesi ve objektif olarak omurga hareketindeki klinik olarak anlamlı değişikliklerin değerlendirilmesi. BASMI ilk olarak 2 puanlı ölçek olarak 1994 yılında yayımlanmıştır. Bir yıl sonra 10 puanlık ölçek olarak düzenlenmiştir. Son zamanlarda doğrusal yapı olarak önerilmiş ve onaylanmıştır. İçerik: Klinik ölçümler servikal rotasyon, tragus duvar mesafesi, lomber fleksiyon, lomber yan fleksiyon ve intermalleoler mesafe olarak tanımlanmıştır. Madde sayısı: 5 madde. Yanıt seçenekleri/ölçek: Her madde, ayrı ayrı kesim noktalarına dayalı olarak 0-10 arasında puanlanır. Puanlama için aralıklar servikal rotasyon için 8.5-85 derece, tragus duvar için 10-38 cm, lomber fleksiyon için 0.7-7 cm, lomber lateral fleksiyon için 1.2-20 cm ve intermalleoler mesafe için 30-120 cm olarak tanımlanmıştır. Onaylar: Uluslararası Spondilartrit Değerlendirme derneği tarafından onaylanmıştır. Kullanım örnekleri: BASMI spinal mobilite ölçümü için önerilen yöntem olarak ASAS çekirdek setine dahil edilmiştir. Bu ölçek AS hastalarının anti-tümör nekroz faktörü ajanlar ile yapılan klinik çalışmalarda kullanılmaktadır. Son zamanlarda hem spinal inflamasyonu hem de yapısal hasarı gösteren spinal mobiliteyi göstermek için kullanılan sonuç ölçümü olarak kullanılmaktadır. Pratik Uygulama Uygulama Yöntemi: Ölçümler, gerekli klinik muayeneleri gerçekleştirmek için eğitilmiş sağlık personeli tarafından yapılır. Puanlama: Orijinal ölçümde (BASMI2) (tablo 8), Her bir sürekli değerlendirme 0, 1 veya 2 olarak nominal puana dönüştürülür. İkinci versiyonda (BASMI10) (tablo 9) ölçümler 0-10 arasında nominal bir puana dönüştürülür. Çizgisel versiyonu (BASMIlin) BASMI10 daki puan aralığına benzer şekildedir (tablo 10, şekil 4). Yorum: Her bir puan BASMI2 için toplanır veya BASMI10 için 0-10 arasındaki sonuçların ortalaması alınır. En yüksek puanın alındiğı yer spinal mobilitenin en çok bozulduğu yeri gösterir. Normal değerler BASMI10 kullanılarak yayınlanmıştır. Yapanın yükü: BASMI nın tamamlanması klinisyenin deneyimine bağlı olarak 5-10 dakika sürer. Puanlayanın yükü: Puanlama basittir ve tamamlamak bir dakikadan daha az sürer. Psikometrik Bilgi Geliştirme yöntemi: Ölçümler geniş bir literatür ve klinik deneyime dayalı, özellikle AS ile ilgilenen romatolog, fizyoterapist ve araştırma görevlilerinden oluşan bir grup tarafından seçilmiştir. Yapılan çalışmalarda bu ölçümlerin aksiyel durumunu yansıtan en güvenilir muayene yöntemi olduğu ve klinik olarak da kullanışlı olduğu saptanmıştır. 29

Kabul edilebilirlilik: BASMI kolay anlaşılır bir yöntemdir. Bu yöntemdeki klinik ölçümlerin adım adım nasıl yapılacağı yayımlanmıştır. Bu ölçümlerin çoğunu yapmak oldukça kolaydır. Ancak intermalleoler mesafeyi ölçmek için küçük muayene odalarında sorun olabilir. BASMI2 kullanımı tercih edilmez. BASMI10 ve BASMIlin kullanımı daha kolaydır. Çizgisel olarak kullanılır ve uzun dönemde hasta takibi daha kolaydır. Güvenilirlik: Değerleyici güvenilirliği iyi olduğu gösterilmiştir: Gözlemciler arasındaki güvenilirlik için 3 fizyoterapist birbirini takip eden günlerde yaptıkları BASMIIin deki ölçümlerde yüksek oranda benzerlik bulunmuştur. Geçerlilik: İçerik geçerliliği açısından yeterlidir ve geniş bir literatür taraması ve AS ile ilgilenen klinisyen ve araştırma görevlilerinden oluşan bir panele dayalı olarak geliştirilmiştir. BASMI, göğüs ekspansiyonunu içermediğnden torako-abdominal mobiliteyi değerlendirmede yetersizdir. ASAS, AS de klinik değerlendirme için olan çekirdek sete göğüs ekspansiyonun eklenmesini önermektedir. Yapı geçerliliği bakımından, BASMI nın, AS ye bağlı radyografik değişiklikleri olan ve olmayan hastalar arasında ayırım yapabildiği gösterilmiştir. BASMI ile BASFI arasında kuvvetli bir ilişki yoktur. BASMIlin ile ölçülen spinal mobilite ile Stoke Ankilozan Spondilit Omurga Skoru ile ölçülen radyografik değişiklik arasında güçlü bir ilişki vardır. Ancak bu ilişki MRG ve inflamasyonla aynı güçlülükte değildir. BASMI nın 5 ölçümü ile 20 total metroloji ölçümü arasında ölçüt geçerliliği iyidir. Değişikliği algılama: Jenkinson ve arkadaşları yatarak tedavi gören 56 hastanın 3 haftalık takibinde BASMI puanında %30 düzelme olduğu bildirilmiştir. Uluslararası Ankilozan Spondilit Çalışmasında 187 hastada etki gücü BASMI2 için 0.66, BASMI10 için 0.95, BASMIlin için 1.04 olarak hesaplanmıştır. 30 Romatoloji Komitesi Genel Değerlendirmesi Güçlü Yönler: BASMI, yapısal hasar veya inflamasyona bağlı olarak gelişen spinal mobilite değişiklikler hakkında değerli bilgiler veren, geçerli, tekrarlanabilir ve az bir eğitim ile gerçekleştirmesi kolay olan bir ölçümdür. Klinik çalışmalarda spinal mobiliteyi ölçmek için ASAS tarafından önerilmektedir. BASMI10 ve BASMIlin spinal mobilite değerlendirmesi için daha iyi performans gösterir. Uyarılar: Torasik mobiliteyi değerlendiren göğüs ekspansiyonu BASMI da eksiktir. Ek olarak göğüs ekspansiyonuna bakılması önerilir. Eski yayınlarda BASMI2 ve BASM10 nun hangisinin kullanıldığı belirtilmez. Bu nedenle sonuçları değerlendirirken bu durumun göz önüne alınması önerilmektedir. Klinik kullanılabilirlik: BASMI10 ve BASMIlin klinik uygulama kullanımı için yeterince hassas ve güvenilirdir. Ancak, testin uygulanmasının 10 dakika sürmesi sorun oluşturabilir. Araştırmada kullanılabilirlik: BASMI, klinik çalışmalarda tedavi grupları arasındaki değişiklikleri saptamada yeterince duyarlıdır ve diğer ölçümlerde tespit edilemeyen önemli bilgilerin elde edilmesini sağlar (13). Aksiyel mobiliteyi gösteren 5 klinik ölçüm: 1. Tragus-duvar mesafesi 2. Lomber fleksiyon (modifiye Schober) 3. Servikal rotasyon 4. Lomber lateral fleksiyon 5. İntermalleolar mesafe Puanlama 0-2, 0-10 veya lineer fonksiyon şeklinde Total skor: 0-10 ASAS, 0-10 veya lineer fonksiyon ile değerlendirmeyi önermektedir. Tablo 9. BASMI2- Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi 3 Puan Yanıt Ölçeği 0 1 2 Hafif Orta Şiddetli Lomber lateral fleksiyon (cm) >10 5-10 <5 Tragus-duvar mesafesi (cm) <15 15-30 >30 Lomber fleksiyon (modifiye Schober) (cm) >4 2-4 <2 Maksimal intermalleoler mesafe (cm) >100 70-100 <70 Servikal rotasyon ( ) >70 20-70 <20 BASMI 3 puan yanıt ölçeğinin sonucu 5 ölçümün toplamıdır. Tablo 10. BASMI10- Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi 11 Puan Yanıt Ölçeği Puan Lateral fleksiyon (cm) Tragus duvar mesafesi (cm) Modifiye Schober (cm) İntermalleoler mesafe (cm) Servikal rotasyon ( ) 0 20 10 7.0 120 85 1 18-20 10-12.9 6.4-7.0 110-119.9 70.6-85 2 15.9-17.9 13-15.9 5.7-6.3 100-109.9 68.1-76.5 3 13.8-15.8 16-18.9 5.0-5.6 90-99.9 59.6-68 4 11.7-13.7 19-21.9 4.3-4.9 80-89.9 51.1-59.5 5 9.6-11.6 22-24.9 3.6-4.2 70-79.9 42.6-51 6 7.5-9.5 25-27.9 2.9-3.5 60-69.9 34.1-42.5 7 5.4-7.4 28-30.9 2.2-2.8 50-59.9 25.6-34 8 33.-5.3 31-33.9 1.5-2.1 40-49.9 17.1-25.5 9 1.2-3.2 34-36.9 0.8-1.4 30-39.9 8.6-17 10 1.2 37 0.7 30 8.5 BASMI -11 puan yanıt ölçeğinin sonucu 5 ölçümün ortalamasıdır. Tablo 11. BASMIin- Bath Ankilozan Spondilit Metroloji İndeksi Doğrusal İşlev İşlev Ölçüm S= (21-1 cm-a)/2.1 cm Lateral lomber fleksiyon (sağ ve sol ortalaması) S= (A-8 cm)/3 cm Tragus ve duvar mesafesi (sağ ve sol ortalaması) S= (7.4 cm-a)/0.7 cm Lomber fleksiyon (modifiye Schober) S= (124.5 cm-a)/10 cm Maksimal intermalleoler mesafe S= (89.3 -A)8.5 Servikal rotasyon açısı (sağ ve sol ortalaması) Beş değerlendirmelerin ortalama puanı BASMI doğrusal işlev sonucunu verir. Ek koşul olarak 0 S 10 her zaman uygulanır. A: ölçüm sonucudur. 31

32 Şekil 4. BASMI -Ankilozan spondilitli hastalarda spinal mobiliteyi değerlendirmek için kombine indeks Adı soyadı:... Tarih:... 1. Lateral spinal fleksiyon 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2. Tragus-duvar mesafesi 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 3. Lomber fleksiyon (modifiye schober) 7.0 6.5 6.0 5.5 5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1 0.5 4. Maksimal intermalleoler mesafe 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 5. Servikal rotasyon 80 70 60 50 40 30 20 10 BASMI ortalama skor Sağ/sol ortalama Sağ/sol ortalama Sağ/sol ortalama Sağ/sol ortalama Sağ/sol ortalama 4. Hasta Global Değerlendirme Hastalarımıza klinikte kendinizi nasıl hissediyorsunuz? sorusunu sorduğumuzda, hastanın global değerlendirmesi kavramını yakalamak için çalışıyoruz. Hastanın yanıtına göre hastalığın hastanın hayatını nasıl ve ne ölçüde etkilediği saptanabilir. AS nin etkisi hastadan hastaya ve sorulduğu zamana göre değişebilir. Örneğin, bazı hastalar ancak akut hastalığın alevlenme evresinde, şiddetli ağrı ve sertlik yaşayabilir. Diğer yandan hastada akut belirtiler olmayabilir, ama hastalık belirgin hasar oluşturmuş olup buna bağlı olarak sürekli ağrı hissedilebilir. Diğer bir grup hasta ise sürekli ağrı ve sertliğe sahiptir. Hastanın genel değerlendirmesini ölçerek tüm hastalarda hastalığın aynı yönlerini yakalamak ve hasta grupları ve bireyler arasında karşılaştırma yaparak öznel bir sonuç elde etmek zordur (8). Hasta genel değerlendirmesi, VAS global değerlendirme skoru (aralık 0-100) kullanılarak ölçülür. Bath AS global skor (BASG) önceki haftaya göre hastaya üzerindeki AS etkisinin büyüklüğünü göstermesi istenir. 0=hiçbir etkisi ve 100=çok şiddetli etkisi var anlamına gelir (10). Bath Ankylosing Spondylitis Global Score (BAS-G) Bath Ankilozan Spondilit Hasta Global Değerlendirme (BAS-G) Açıklama Amaç: Belli bir zaman içinde ankilozan spondilitli hastanın hastalık iyilik halini genel olarak ölçmek. İlk olarak 1996 yılında Jones ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. İçerik: Hastanın iyilik haline AS nin etkisi, son hafta ve son 6 ayda olmak üzere iki görsel analog ölçeği ile ölçülür. Madde sayısı: 2 madde Yanıt seçenekleri/ölçek: Ölçek, etkisi yok (0) ve çok şiddetli etkisi var (10) olacak şekilde düzenlenmiştir. Onaylar: Uluslararası Spondilartrit Değerlendirilme Derneği tarafından onaylanmıştır. Uygulama şekli: Hasta tarafından yapılır. Puanlama: Özel puanlama talimatı yoktur. Yorum: Yüksek puanlar, genel iyilik hali üzerine hastalığın daha şiddetli etkisini göstermektedir. Hasta yükü: Ölçümü hasta 1 dakikadan daha az sürede tamamlayabilir. Sorumlunun yükü: Çok küçüktür. Psikometrik Bilgi Geliştirme yöntemi: Bildirilmemiş Kabul edilebilirlik: Testi tamamlamanın ve anlamanın çok basit olduğu saptanmıştır. Güvenilirlik: İç tutarlılık için herhangi bir kanıt yok. 329 AS li hastayla yapılan bir orijinal çalışmada 24 saatlik aralıklarla tekrarlandığında ve antitümör nekroz faktörü tedavisi stabil hastalarda kullanıldığında test-tekrar test güvenilirliği iyi olarak saptanmıştır. Geçerlilik: BAS-G nin geçerliliğinin hastanın kendisinin yaptığı testler olan BASDAI ve BASFI ile objektif ölçümlere dayanan BASMI ye göre daha iyi korele olduğu saptanmıştır. Değişikliği algılama: Ölçümün değişikliği algılamada tatmin edici bir duyarlılığı olduğu saptanmıştır. Hastanın perspektifinden klinik olarak önemli en küçük değişikliği tespit etme ölçüsü 15 mm olarak tespit edilmiştir. 5. Romatoloji Komitesi Genel Değerlendirmeleri Güçlü Yönleri: BAS-G, AS hastaları tarafından yapılan sonuç ölçeği olarak kullanılan basit bir yöntemdir. Hastanın iyilik halini etkileyen tüm faktörlerin hasta gözüyle bildiren iyi bir göstergedir. BAS-G büyük olasılıkla yorgunluk, duygu, korku ve anksiyete, ilaçların yan etkileri ve sosyal rollerdeki kısıtlamalar dahil olmak üzere hastalar için dolaylı olarak ilgili olan birçok olayı yansıtır. Bu da hastalığın etkilerini iyileştirmeyi amaçlayan girişimlerin değerlendirilmesinde uygun olduğunu gösterir. Ayrıca BAS-G spondilartrit gruplarına kolayca uygulanabilir. 33

Uyarılar: Tek boyutlu olmak, BAS-G hastanın hastalığı ile ilgili bakışına bağımlı olup, hayatını etkileyen hastalığı ile ilgili durumları yansıtır. Benzer fiziksel işlevselliği olan hastalar hastalığın etkisini farklı ifade edebilir. BAS-G, Bath nın diğer indeksleri kadar incelenmemiştir. Araştırmada kullanılabilirlik: Araştırmada kullanımını için yeterli psikometrik kanıt yoktur (13). BAS-G uygulama Geçen hafta boyunca spondilitiniz ortalama ne kadar aktifti? NRS veya VAS kullanılabilir. Ancak ASAS, NRS kullanımını önermektedir. Klinik kullanılabilirlik: BAS-G, kullanımı ve değerlendirilmesi basittir ve klinik ortamda kullanıma uygundur. Şekil 5. Hasta Global Değerlendirme Çok aktif NRS (Sayısal Değerlendirme Ölçeği) 1 2 3 4 5 Aktivite yok 5. Periferik eklem ve entezis bölgeleri a) Periferik eklemler (şekil 6) Şekil 6. Periferik eklemler Toplam 44 eklem Derecelendirme yok. Tüm bölgeler 0-1 arası skorlanır. Toplam skor 0-44 arası. 34 Hastalık esas olarak aksiyel tutulum yapmasına rağmen periferik bölgeleri de asimetrik olarak etkileyebilir. Entezit, kemiğe tendon ve ligamentlerin yapıştığı yerleri etkileyen bir inflamasyondur. Entezit ankilozan spondilitli hastalarda sıklıkla görülür ve esas olarak topuk, diz ve iskial tüberkül ile alt ekstremitedeki büyük eklemleri etkiler. Radyolojik ve klinik olarak entezit saptanabilir. Klinik olarak entezitin saptanması deneyimli bir klinisyen tarafından palpe edilerek lokal hassiyetin saptanmasına dayanır. Entezit alanları, radyografi ile de saptanabilir. Entezitin saptanmasında altın stardart ultrasonografidir. Klinik olarak entezitin saptanması ultrasonografi ile karşılaştırıldığında duyarlılık %80 özgüllük ise yaklaşık %22 olduğu gösterilmiştir. Doğrulanmış entezal skorlama araçları Mander, MASES (Şekil 7), San Francisco (SF), Berlin olarak tanımlanmıştır (10). Şekil 7. Maastricht Ankilozan Spondilit Entezit Skoru (MASES) Aktivite yok 0 b) Entezit 6 7 8 9 10 Çok aktif 13 bölge: 1. Kostokondral sağ/sol (a) 7. Kostokondral sağ/sol (b) Spina iliaka anterior superior sağ/sol (c) Krista iliaka sağ/sol (d) Spina iliaka posterior sağ/sol (e) L5 Prosesus spinosus (f) Aşil tendon proksimal insersio sağ/sol (g) - Derecelendirme yok. - Tüm bölgeler 0-1 arası skorlanır. - Toplam skor 0-13 arası. 6. Servikal ve lomber vertebra grafi modifiye Stoke Ankilozan Spondilit Omurga Skoru (msasss) AS radyolojik skorlama yöntemleri Romatoid artritte, radyografik değişiklikler ile önemli olarak valide edilmiş yaygın kullanılan skorlama yöntemleri mevcuttur (Van der Heijde, 1996). Durum ankilozan spondilit için oldukça farklıdır. Sakroiliitin radyolojik kanıtları (modifiye) New York kriterlerine göre AS sınıflandırma a b c e f f kriterleri için bir ön koşuldur. Ancak, radyografik değişiklikler, sonucun iyi kurulmuş ölçeği değildir. Hangi skorlama yönteminin tercih edileceği büyük ölçüde çalışmanın amacına bağlıdır. Diğer ölçeklerle karşılaştırıldığında radyografilerin çeşitli avantajları vardır. Örneğin, spinal hareketlilik, (1) gerçekte inflamasyonun kümülatif bir sonucu olan patolojinin zamanını, içindeki durumunu yansıtır (2), hastalığın seri değerlendirmesi için gerekli olan kalıcı kaydı oluşturur (3). Objektif puanlama için randomize ve kör yapılabilir. 35