Çocukta vertebra k r olmaks z n geliflen spinal kord yaralanmas

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:268-272 Çocukta vertebra k r olmaks z n geliflen spinal kord yaralanmas Injury to the spinal cord without any radiographic abnormality in a child Haldun ORHUN, Gürsel SAKA, Tu rul BERKEL Dr. Lütfi K rdar Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klini i Radyografik bulgu olmaks z n spinal kord yaralanmas (spinal cord injury without radiographic abnormalities- SCIWORA) tan s çok zor olan, s kl kla çocuklarda gözlenen bir patolojidir. Çocuklar n ba yap s gevflek oldu- u için, özellikle servikal ve torakal vertebra düzeylerinde s k gözlenir. Hastanemiz acil servisine getirilen dört yafl ndaki politravmal k z çocu un takibi s ras nda nörolojik profilin de iflmesi üzerine yap lan MRG incelemesi ile T11-L3 düzeyinde SCIWORA saptand. Olgumuzda cerrahi bir yaklafl m düflünülmedi; rehabilitasyon program na al nd. Hastaya yürüme cihaz ile kendi ihtiyaçlar n görür bir fonksiyon kazand r ld. Özellikle politravmal çocuklarda, ciddi nörolojik takibin ve flüpheli her olguda manyetik rezonans görüntüleme (MRI) incelemesinin yap lmas gerekir. Anahtar sözcükler: Çocuk; manyetik rezonans görüntüleme; miyelografi; nörolojik muayene; spinal kord yaralanmalar / komplikasyon/fizyopatoloji/radyografi/tan ; omurga yaralanmalar /radyografi; omurga/fizyopatoloji; sendrom. Spinal cord injury without radiographic abnormalities (SCI- WORA) is a diagnostic challenge most commonly encountered in pediatric patients. The unique hypermobility and ligamentous laxity of the pediatric bony cervical and thoracic spine may predispose to SCIWORA. A four- y e a r-old girl was admitted for polytrauma. During monitorization deterioration in her neurological status was observed. Magnetic resonance imaging (MRI) showed an abnormal intensity in the spinal cord at the level of T11-L3, suggesting SCIWO- RA. We did not consider surgery and treated the patient with a conservative approach and rehabilitation program. The patient achieved a functional capacity sufficient to perform essential activities. A detailed neurologic examination should be undertaken particularly in polytrauma pediatric patients and MRI should be employed in suspected cases. Key words: Child; magnetic resonance imaging; myelography; neurologic examination; spinal cord injuries/complications/ physiopathology/radiography/diagnosis; spinal injuries/radiography; spine/physiopathology; syndrome. Torako-lomber vertebra k r klar ve spinal kord yaralanmalar çocuklarda nadir görülür. Çocuk vertebras nda k k rdak/kemik oran n n eriflkine göre yüksek olmas, apofizeal halkan n varl, hiperelastisite gibi anatomik özellikler, yaralanman n az olmas nda önemli rol oynamaktad r. Çocu un yafl ve lezyonun düzeyi, spinal kord yaralanmalar nda önemlidir. Yaralanmaya ba l geliflen spinal deformite ve beraberinde getirdi i komplikasyonlar büyük ço unlukla alt ekstremite ile ilgilidir. Radyografik bir anormallik olmadan çocuk hastalarda görülen spinal kord yaralanmalar SCIWORA (spinal cord injury without radiographic abnormality) olarak adland r lmaktad r. [1-5] Dokuz yafl alt nda s k karfl lafl lan bu patolojide, konvansiyonel radyografiler, lineer ya da bilgisayarl tomografi (BT) ile kemik yap daki k r k gözlenemese de hastalarda, tam ya da tama yak n spiral kord yaralanmas oluflmufl olabilir. Gerçek s kl tam olarak bilinmemekle birlikte, yap lan çal flmalarda tüm vertebra travmalar n n %0.6-0.9 unu oluflturdu- u bildirilmektedir. [6,7] Kemik yap larda k r k olmadan geliflen SCIWORA, genelde servikal yerleflim göstermesine karfl n, vertebra k r genellikle tora- Yaz flma adresi: Dr. Haldun Orhun. U ur Sokak, Polis Lojmanlar, A Blok D: 24, 81190 Kofluyolu - stanbul. Tel: 0216-441 39 00 Faks: 0216-442 99 55 e-posta: orhunh@hotmail.com Baflvuru tarihi: 21.09.2001 Kabul tarihi: 12.02.2002

Orhun ve ark. Çocukta vertebra k r olmaks z n geliflen spinal kord yaralanmas 269 ko-lomber bölgede gözlenir ve oran olarak yaklafl k %40-75 e ulafl r. Radyografik bir anormallik olmadan görülen spinal kord yaralanmalar n n patolojisinde normal konvansiyonel grafilerin, miyelografinin, BT'nin tan sal de eri olmamas na karfl n, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tan koydurucudur. Bu patolojinin geliflimini aç klayan birçok teori vard r. [1] Etyolojisi araflt r ld nda trafik kazalar ilk s ray almaktad r. [3-5,8,9] (a) Olgu sunumu 16.05.1997 tarihinde araç d fl trafik kazas nedeniyle acil servise getirilen dört yafl ndaki k z çocu- un yap lan fizik muayenesinde bilincinin aç k ve kooperasyonunun tam oldu u gözlendi. Konvansiyonel radyografik incelemelerde, iki tarafl iliak kanat k r ve sa pubis kolu k r saptand (fiekil 1a). Lumbosakral grafilerde vertebrada patoloji gözlenmedi (fiekil 1b). Nörolojik muayenede patoloji saptanmad. Hastada, bat nda düflük düzeyde duyarl l k, huzursuzluk hali ve makroskobik hematüri gözlenmesi nedeniyle periton lavaj yap ld ve sonuç pozitif bildirildi. Eksploratif laparotomi uyguland. Böbrek alt ucunda laserasyon saptand ve alt uç rezeksiyonu ile renorafi uyguland. Hastada dördüncü günde ortaya ç kan ve h zla ilerleyen alt ekstremite duyu kusuru ve motor güçsüzlük üzerine yap lan vertebra ve pelvis BT incelemelerinde pelvisteki k r klar n d fl nda patolojiye rastlanmad (fiekil 1c). Ancak hastaya yap lan vertebra MRG sinde, conus medüllarisi geniflleten Th10 dan L1 e kadar olan bölgede diffüz kanamal kontüzyon saptand (fiekil 2). Th11-L1 vertebra düzeyi alt nda anestezik ve flask parapleji yerleflti. Yayg n kontüzyonun, kanaman n olmas nedeniyle ve instabilite saptanmad için dekompresyon düflünülmedi. Cerrahi bir giriflim programlanmadan, rehabilitasyon planlanarak konservatif yaklafl mla hasta izleme al nd. Rehabilitasyonda ilk olarak normal eklem hareketlerine ulaflmak amaçland. Alt ekstremite ile ilgili fonksiyonel kaslarda aktif egzersizler ve paralizili ekstremitede pasif egzersizler uyguland. Hastan n Th11-L1 vertebra alt ndaki paralizisi nedeniyle, öncelikle vücut stabilitesinin sa lanmas hedeflendi. Diz üstü çal flmalarla kuadriseps ve hamstring adale kontraksiyonlar elde edilerek, hastan n emeklemesi sa land (fiekil 3). Destekli oturma ö retildikten sonra desteksiz oturma egzersizleri uyguland. Has- (b) (c) fiekil 1. (a) Hastan n pelvis grafisi. liak kanatta ve pubis kolunda k r k hatt gözlenmekte. (b) Normal olarak de erlendirilmifl olan iki yönlü lumbo-sakral grafileri. (c) Bilgisayarl tomografi görüntüsünde iliak kanat k r.

270 Acta Orthop Traumatol Turc fiekil 2. Torako-lumbo-sakral manyetik rezonans görüntülemede sagittal kesitte conus medullariste geniflleme ve transvers kesitte yayg n hemorajik kontüzyon gözlenmekte. fiekil 3. Hastan n rehabilitasyonu s ras nda elde edilen emekleme pozisyonu. tan n ortez ile ayakta stabil durabilmesi sa land ve tekerlekli sandalye ba ml l k süresi de en aza indirildi. zlemi 48 ay bulan hastaya, fizyoterapi ve psikoterapi birlikte uygulanmaktad r. Tart flma Çocuklarda spinal kord yaralanmas çok seyrek görülür. [1,8,10] Ruge ve ark. [11] bu oran %0.65-9.47 aras nda bildirmifllerdir. Hamilton ve Myles, [2] 174 çocuk hastada %5.4 oran nda spinal yaralanma gözlemifller, tüm spinal yaralanmalar n %9.4 ünün çocuk spinal kord yaralanmas oldu unu aç klam fllard r. Pang ve Pollack [4] ile Pang ve Wilberger [5] çocukluktaki spinal yaralanmalar içinde %67 oran nda radyolojik kemik patolojisi olmaks z n izole spinal kord yaralanmas saptam fllard r. Bu oran Hadley ve ark. [9] %16, Choi ve ark. [6] %36 bulmufllard r. Yngve ve ark. [12] rahats zl n ortalama alt yafl nda gözlendi ini, cinsiyet farkl l olmad n belirtmifllerdir. Tüm yazarlar etyolojide trafik kazas n n ilk s rada oldu unu bildirmifllerdir. Bu patoloji (SCIWORA) s kl kla serviko-torakal vertebra geçifl bölgesinde yerleflim gösterir ve parapleji kal c özellik tafl r. [ 1 3 ] Çocukluk döneminde geçici ya da inkomplet nörolojik defisit görülür. [13] Yngve ve a r k. [ 1 2 ] olgular n iki grupta incelemifller; SCIWORA l olgular n 0-4 yafl grubunda yo unlaflt n, vertebral k r kl olan ikinci grubun ise ileri yafllarda daha s k gözlendi ini belirtmifllerdir. Ruge ve ark. [11] çal flmalar nda yüksek servikal yerleflimin daha s k oldu unu bildirmifllerdir. Hamilton ve Myles [2] %42 oran nda servikal, %31 oran nda torakal, %27 oran nda da lomber yerleflim saptam fllar; 0-9 yafl grubunda ço- unlu un üst servikal yerleflim gösterdi ini bildirmifllerdir. Olgumuzda, patoloji Th10-L1 vertebra bölgesinde yerleflim göstermiflti. Radyografik bir anormallik olmadan görülen spinal kord yaralanmalar n n geliflimini aç klamak için çeflitli teoriler ileri sürülmüfltür. [4,5,14] Hiperelastisite teorisi: En önemli teorilerden biridir. Bu teoriye göre, özellikle çocuklarda spinal kolon, spinal korda göre daha elastiktir; bu nedenle de yaralanmamas flart ile önemli deformasyonlara dayanabilir. Leventhal [3] bebek ve çocuklar n vertebra cisimlerinin, elastik yap lar nedeniyle yaralanma olmaks z n 4-5 cm lik gerilimlere dayanabildi ini; elastik olmayan spinal kordun ise 0.5 cm lik elongasyonda bile zarar görebilece ini belirtmifltir. Büyük olas l kla bu elastisite nedeniyle, gerek servikal gerekse torako-lomber vertebralarda, direkt radyografilerde yaralanmaya ait bir bulgu olmaks z n spinal kord hasar görülebilir. Manyetik rezonans görüntüleme ile çocuklarda spinal kord lezyonuna ba l olarak geliflen travmatik parapleji saptanabilir. Hiperekstansiyon teorisi: Pang ve ark. [4,5] torakal ve lomber vertebralarda olas mekanizman n hiperekstansiyon oldu unu bildirmifllerdir. Çal flmalar nda, ek viseral yaralanmalar ya da crush yaralanmas olan hastalar n prone ya da supine pozisyonda nakillerini de erlendirmifller; prone pozisyonda nakledilenlerde devam eden nörolojk defisit geliflti ini görerek, as l nedenin hiperekstansiyon oldu unu ileri sürmüfllerdir. [4,5]

Orhun ve ark. Çocukta vertebra k r olmaks z n geliflen spinal kord yaralanmas 271 Anatomik durum: Bafl n vücuda göre daha büyük olmas na ba l olarak, çocuklarda SCIWORA geliflti i düflünülmektedir. Bu durumda, boyun adalelerinde zay fl k geliflir ve bafl n kontrolünde sorun olabilir. Bütün bunlar, bu tip yaralanmalar n küçük çocuklarda ve üst servikal vertebralarda daha s k olufltu u görüflünü desteklemektedir. [14] Choi ve ark. [ 6 ] geç bafllang çl parapleji olan (2 saat 4 gün) hastalarda yapt klar çal flmada, neden olarak spinal korddaki vasküler yaralanmay göst e r m i fl l e r d i r. Bu tip yaralanmalarda yerleflim, tipik olarak torakal vertebran n orta bölümündedir (Watershed area) ve genellikle gö üs ya da abdominal yaralanmalarla birlikte görülür; retroperitoneal hematom, dalak rüptürü ve bunlara ba l hipotansiyon ve flok geliflimi görülür. Bu durum genel olarak komplet ve kal c parapleji ile sonuçlan r. Daha büyük çocuklarda nörolojik yaralanmalar n nedenleri genellikle vertebra k r klar olup; ossöz yap ya ait hasarlar konvansiyonel radyografik incelemelerle b e l i r l e n e b i l ir. Tan konmas çok zor olan SCIWORA için en geçerli tan yöntemi MRG dir. Düz konvansiyonel grafiler, miyelografi ve BT bu olgularda yetersiz kalabilir. [10] Tan radyografik görüntüleme yöntemleri ile belirlenemeyebilece i için, ayr nt l nörolojik muayene ile nörolojik takibin dikkatli yap lmas gerekir. [3] lk zamanlarda herhangi bir nörolojik sorun görülmezken, bu profil de iflebilir. Bu nedenle, olgulardaki patoloji ve oluflabilecek di er organ yaralanmalar dikkatle izlenmelidir. Grabb ve Pang [ 10 ] MRG incelemesinin yaralanma mekanizmas ile ba ve di er nörolojik olmayan yumuflak doku yaralanmalar aras ndaki korelasyonu gösterebildi ini; kord yaralanmas n n flekli ve prognozu hakk nda bilgi verebildi ini ve ayn zamanda hematom veya disk taraf ndan oluflturulan kord bas s n gösterebilmesi aç s ndan mutlaka gerekli oldu unu bildirmifllerdir. Olgular nda yaralanma sonras üç ve 12 ayl k MRG incelemelerinde kanamaya ba l hematomyeli geliflimini göstermifller ve MRG bulgular n dört kategoride s n flam fllard r: a) Önemli kanama-kordun %50 üzerinde tutulumu; b) hafif kanama-kordun % 50 alt nda tutulumu; c) yaln zca ödem; d) bulgu yok. Bu s n flama ile MRG bulgular ile nörolojik durum ve olay n prognozu aras nda korelasyonun kurulabildi ini b e l i r t m i fl l e r d i r. Pang ve ark. [4,5] hastalar n prognozunun bafllang çtaki travmaya ba l oldu unu; mevcut flartlar ve nörolojik durumun hastal n gelece ini etkiledi ini bildirmifllerdir. Yngve ve ark. [12] uzun takiplerde immaturite nedeniyle geç vertebral deformitenin geliflebilece ini belirtmifllerdir. Çal flmalar nda, komplet nörolojik defisiti olan befl olguda da deformite geliflti ini bildirmifller; gelecekte vertebral füzyona gerek duyulaca n vurgulam fllard r. Bu nedenle, deformitenin fliddeti ve sa laml araflt r larak füzyon endikasyonu konabilir. Tedavide, çok organ tutulumlu bir travma göz önünde tutularak yo un bak m gerekli görülebilir. Pulmoner komplikasyonlar n, toraks travmas n n olabilece i ve bat n sorunlar bulunabilece i düflünülerek, dikkatli olunmal d r. [13] Olgumuzda bat n sorunu olmas ve böbrek laserasyonu görülmesi, bu bilgiyi desteklemektedir. Ortostatik hipotansiyon, barsak distansiyonu, atonomik disrefleksi ve buna ba l üriner enfeksiyon riski, bas yaralar ve malnutrisyonun görülmesi olas d r. [13] Kemik patolojisi olmaks z n geliflen spinal kord yaralanmalar nda cerrahi nadiren gereklidir; genellikle konservatif yaklafl mla hastan n rehabilitasyonu programlanmal d r. nstabilite varl nda cerrahi redüksiyon ve stabilizasyon gerekir. Akut dönemde laminektominin sonucu de ifltirmedi i belirtilmifltir. [2,8,9,13] Ortotik tedavinin de spinal deformitenin fliddetini azaltt ifade edilmifltir. [2,6,8,9,13] Klini imizde tan s konan hastan n tedavisinde, bu bilgilerin ve literatürün fl nda konservatif kal narak rehabilitasyon programlanm flt r. Sonuç olarak, flüpheli herhangi bir durumda ve klinik bulgular n varl nda SCIWORA olas l unutulmamal d r. Aksi ispatlanana kadar, özellikle servikal vertebra yaralanmalar SCIWORA gibi de- erlendirilmelidir. Travmadaki acil ilk yard m prosedürleri uygulan p tüm sistemler takip edilmeli, kord iskemisini art rma riski nedeniyle hipotansiyon ve hipoperfüzyon acilen tedavi edilmelidir. Spinal kord yaralanmas n maskeleyebilecek di er yaralanmalara dikkat edilmelidir. Bu nedenle, ayr nt l nörolojik muayene son derece önemlidir; hastan n fonksiyonlar stabil hale gelinceye kadar bir-iki saatte bir, sonraki 72 saatte de sekiz saat ara ile nörolojik muayene tekrarlanmal d r. Geç nörolojik gerileme riski

272 Acta Orthop Traumatol Turc olan hastalar belirlenmelidir. Bu patolojinin kesin tan s n n MRG ile konulabildi i unutulmamal d r. Kaynaklar 1. Grabb PA, Albright AL. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children. In: Wilkins RH, Rengachary SS, editors. Neurosurgery. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 1996. p. 2867-70. 2. Hamilton MG, Myles ST. Pediatric spinal injury: review of 174 hospital admissions. J Neurosurg 1992;77:700-4. 3. Leventhal MR. Fractures, dislocations, fracture-dislocations of spine. In: Canale ST, editor. Campbell s operative orthopaedics. 9th ed. St. Louis: Mosby; 1998. p. 2704-90. 4. Pang D, Pollack IF. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children-the SCIWORA syndrome. J Trauma 1989;29:654-64. 5. Pang D, Wi l b e rger JE Jr. Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children. J Neurosurg 1982;57: 11 4-2 9. 6. Choi JU, Hoffman HJ, Hendrick EB, Humphreys RP, Keith WS. Traumatic infarction of the spinal cord in children. J Neurosurg 1986;65:608-10. 7. Osenbach RK, Menezes AH. Spinal cord injury without radiographic abnormality in children. Pediatr Neurosci 1989; 15:168-74. 8. Dickman CA, Zabramski JM, Hadley MN, Rekate HL, Sonntag VK. Pediatric spinal cord injury without radiographic abnormalities: report of 26 cases and review of the literature. J Spinal Disord 1991;4:296-305. 9. Hadley MN, Zabramski JM, Browner CM, Rekate H, Sonntag VK. Pediatric spinal trauma. Review of 122 cases of spinal cord and vertebral column injuries. J Neurosurg 1988;68: 18-24. 10. Grabb PA, Pang D. Magnetic resonance imaging in the evaluation of spinal cord injury without radiographic abnormality in children. Neurosurgery 1994;35:406-14. 11. Ruge JR, Sinson GP, McLone DG, Cerullo LJ. Pediatric spinal injury: the very young. J Neurosurg 1988;68:25-30. 12. Yngve DA, Harris WP, Herndon WA, Sullivan JA, Gross RH. Spinal cord injury without osseous spine fracture. J Pediatr Orthop 1988;8:153-9. 13. Price AE. Unique aspects of pediatric spine injuries. In: Errico TJ, Bauer RD, Waugh T, editors. Spinal trauma. 1st ed. Philadelphia: Lippincott; 1991. p. 581-625. 14. Aufdermaur M. Spinal injuries in juveniles. Necropsy findings in twelve cases. J Bone Joint Surg [Br] 1974;56:513-9.