REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No Hazırlayan: Onaylayan: Onaylayan: Hasta Değerlendirme Kurulu Adem Aköl Kalite Konseyi Başkanı Sinan Özyavaş Kalite Koordinatörü 1/5
1. AMAÇ Bu prosedürün amacı, Yakın Doğu Üniversitesi (YDÜ) Hastanesi'ne yatan hastaların ön değerlendirme ve yeniden değerlendirmelerindeki esasları ve standart yöntemleri belirlemektir. 2. KAPSAM Bu prosedür, YDÜ Hastanesi'ne yatan hastaların ilk ve yeniden değerlendirmeleri sürecindeki işleyişi kapsar. 3. SORUMLULUAR Bu prosedürün uygulanmasından hekimler (öğretim üyesi, öğretim görevlisi, uzman, araştırma görevlisi), hemşireler, diyetisyenler, fizyoterapistler ve hastanın bakımına katılan tüm çalışanlar sorumludur. Intern hekimler hasta değerlendirmesinde görev alabilirler ancak, intern hekimler tarafından yapılan değerlendirmeler ayrıca bir hekim tarafından doğrulanmalıdır. Hasta takip notunda intern hekimin isimi ile birlikte doğrulamayı yapan hekimin adı da kaydedilmelidir. 4. TANIMLAR 5. UYGULAMA 5.1. Hastaneye yatırılan tüm hastaların ilk değerlendirmesi yatışlarını takip eden ilk 24 saat içinde tamamlanır. Bu ilk değerlendirme anamnez, fizik muayene, fiziksel ve fonksiyonel değerlendirme, psikolojik, sosyal ve ekonomik değerlendirme, ağrı ve beslenme durumunun değerlendirmesini içerir. 5.2. Yatan hastaların ilk değerlendirilmesi, hemşireler tarafından (Erişkin / Çocuk / Yenidoğan) Yatan Hasta İlk Değerlendirme Formu kullanılarak yapılır. İlk değerlendirme formu, değerlendirme bulgularını içerecek ve değerlendirme tarihi ve saati belli olacak şekilde eksiksiz doldurulur. Ayrıca, formu dolduran veya bu forma bilgi kaydeden herkesin isimleri açık şekilde belirtilir. 5.3. Hekim ve hemşire yapılan değerlendirmede hastanın daha ileri değerlendirmeye ihtiyacı olduğunu saptadığı takdirde, diğer çalışanlar da alanıyla ilgili ileri değerlendirme yapar. Örneğin; Diyetisyen, Ayaktan Hasta Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu nu kullanarak değerlendirmelerini yapar. İleri değerlendirme yapan tüm çalışanlar bu değerlendirmeyi ilk 24 saat içinde hasta dosyasına kaydetmekle yükümlüdür. 5.4. Yatan hasta ilk değerlendirmesi, hasta hangi servise yatmış olursa olsun bu prosedürün 5.1 maddesinde belirtilen içeriğe sahip olmalıdır. Ancak, örneğin; hastanın anamnez ve muayenesi bölümden bölüme farklılık gösterebileceğinden, her bir anabilim dalı bu nedenle, yapacağı değerlendirmenin yöntem ve içeriğini bu prosedürün 5.1. maddesinde belirtilen değerlendirme 2/5
kriterlerine ek olarak belirler. Bu yöntem ve içerik yazılı olarak belirlenmeli ve her hastaya uygulanmalıdır. 5.5. Yapılacak değerlendirmenin yöntem ve içeriği, hastanın tüm tıbbi ve hemşirelik bakım ihtiyaçlarının belirlenmesini sağlamalıdır. Bu nedenle, klinik kılavuzlar (guidelines) kullanılabilir. Kullanılan kılavuzun kaynağının belirtilmesi ve en az 3 yıl arayla geçerliliğinin değerlendirilmesi gereklidir. 5.6. Yatan hastaların ilk değerlendirmesi hastaneye yatışını takip eden Tablo 1 e uygun olarak tamamlanır ve ilgili formlara kaydedilir. Hastaların tanı, tedavi ve bakım ihtiyaçlarını en hızlı şekilde belirlemek amacıyla ilk değerlendirme, mümkün olan en az kısa zamanda tamamlanmalıdır. Hastaların özelliklerine göre ilk değerlendirmesini yapmaya yetkin olan çalışanlar ve ilk değerlendirmeyi tamamlamakla yükümlü oldukları süreler, Tablo 1 de ayrıntıları ile verilmiştir. Tablo 1. İlk değerlendirmenin Yeniden değerlendirme aralıkları tamamlanacağı süre Yatışın Yapıldığı Servis HEKİM(1) HEMŞİRE(2) HEKİM(3) HEMŞİRE(4) Normal Yataklı Servis (Erişkin Hasta) 6 saat 8 saat 24 saat Normal Yataklı Servis (Çocuklu Hasta) 4 saat 8 saat 24 saat Normal Yataklı Servise acil servisten yatan veya yoğun bakımlardan devralan hastalar için 2 saat 6 saat 24 saat *Hastanın durumuna belirgin ve kritik değişiklikler olması, tanıların değişmesi ve yeni bakım planlarına gereksinim duyulması, tedaviye cevabın değerlendirilmesi, taburculuk veya başka servise transfer durumunun değerlendirilmesi amacıyla yeniden değerlendirme daha sık aralıklarla yapılır ve kaydedilir. 3/5
5.7. Hekim ilk değerlendirmesinin içeriği ve kapsamı Mevcut şikâyeti, tıbbi hikâye, aile hikâyesi, sistem sorgulaması, ağrı değerlendirmesini içeren fizik muayene, psikolojik, sosyoekonomik ve kültürel özellikleri, izlenim ve planlanan bakım ile ilgili bulgular kaydedilir. Hastanın ilk değerlendirmesinde ön tanıları ile beraber taburculuk planı da yer alır. Hekimin ilk değerlendirmesi (Erişkin / Çocuk / Yenidoğan / Bebek) Hasta Değerlendirme Formu na hekim tarafından kayıt edilir veya bu kayıtlar yine hekim tarafından CureMed sisteminde tutulur. 5.8. Hemşire ilk değerlendirmesinin içeriği ve kapsamı Tıbbi hikâye (önceki ve mevcut olan), dini ve kültürel ihtiyaçların tespiti, fiziksel değerlendirme, psikososyal değerlendirme, eğitim ihtiyaçlarının değerlendirilmesi, taburcu ihtiyaçlarının değerlendirilmesi, aile durumu, emosyonel durumu, allerjileri, ilaç tedavisi hikâyesi, ağrı değerlendirmesi, hasta güvenliğinin değerlendirilmesi, oryantasyon, beslenmenin değerlendirilmesi, mevcut şikâyeti (Erişkin / Çocuk / Yenidoğan) Hasta İlk Değerlendirme Formu na kaydedilir. Hastanın yaşamsal bulguları, Glasgow Koma Skoru, izolasyon gereksinimleri, ağrı derecesi gibi parametreleri içeren Hemşire İzlem Formu öncelikle doldurulur. 5.9. Hekim yeniden değerlendirmesinin içeriği ve kapsamı Ağrının ve diğer şikâyetlerinin sorgulanması, fizik muayenenin, tanıların ve taburculuk planının güncellenmesi basamaklarını içerir. 5.10. Yatan hastalar için yapılan tüm değerlendirmeler, değerlendirme yapan herkes tarafından ulaşılabilir olmalıdır. Bu nedenle tüm değerlendirme kayıtları, hasta dosyasında ve/veya hasta başındaki izlem dosyasında bulundurulur. Değerlendirmeyi yapan kişi veya bölümler ilgili kayıtlarının kendilerinde durmasını gerekli gördükleri takdirde, bu notların bir kopyasının hasta dosyasında da bulunması sağlanır. 5.11. Tüm yatan hastaların ilk değerlendirmesi, madde 5.1 de belirtilen kapsamda yapılır. Bu değerlendirme sonucunda amaçlanan hastanın ne tip bir tıbbi ve hemşirelik bakımına ihtiyaç duyduğunu, bu bakımı alabilmesi için gerekli olan şartları, ön tanısını ve önceden almış olduğu tedavilere verdiği yanıtı belirlemektir. Bu nedenle, her değerlendirme kaydından sonra bu değerlendirme bulgularına dayanan ve cevap veren bir BAKIM veya TEDAVİ planı bulunmalıdır. 5.12. Hekim ve hemşirelik değerlendirmesi esnasında beslenme durumu ve fonksiyonel durum açısından sorgulanan hasta ile ilgili değerlendirme formları kullanılır. Yapılan tarama sorgusunda ilgili kriterler açısından bir (+) cevap alındığında, ileri değerlendirme yapılmak üzere ilgili uzmanlık 4/5
alanlarına Konsültasyon Prosedürü ne uygun olarak başvurulur. 5.13. Yatan hasta ilk değerlendirmesinde, hastaların taburculukları planlanmalı ve tekrarlayan değerlendirilmelerde bu plan güncellenmelidir. Özellikle yaşlı, hareket kısıtlılığı olan, evde tıbbi bakım ve hemşirelik bakım hizmetine gereksinimi olan, günlük yaşamında başkalarına bağımlı olan hastalarda taburculuğun ilk yatış gününden itibaren planlanması gerekmektedir. 5.14. İlk değerlendirmede hastanın diğer bakım ve tedavi ihtiyaçları da saptanmaya çalışılır. İhtiyaç duyulan diş tedavileri, işitme cihazı, özel eğitim ihtiyacı gibi gereksinimler ilk değerlendirmede saptanır ve bakım planına alınır. 5.15. Tüm yatan hastalar uygulanan tedavi ve bakıma verdikleri cevabın belirlenmesi amacıyla bir hekim tarafından 24 saatte bir yeniden değerlendirilir. Hemşirelerin yeniden değerlendirmesi normal servislerde yatan hastalar için en seyrek 8 saatte birdir. Hemşire yeniden değerlendirme sıklığı temel olarak hastanın ihtiyacına göre verilmiş doktor istemiyle belirlenir. 5.16. Bazı özellikli birimlerde izlenen hastaların hekim ve hemşireler tarafından gerçekleştirilecek yeniden değerlendirme sıklıkları Tablo 1 de verilmiştir. 5.17. Diyetisyen, fizyoterapist gibi değerlendirme yapmaya yetkili diğer sağlık çalışanlarının yeniden değerlendirme sıklıkları, kendileri tarafından yaptıkları ilk değerlendirmedeki bulgulara dayanarak saptanır. Ancak, bu yeniden değerlendirme sıklığı 72 saatten daha seyrek olmamalıdır. 5.18. Tüm yeniden değerlendirme kayıtları, eğer kayıtlar matbuu formlarda tutuluyorsa, tarih, saat ve değerlendirmeyi yapanın ismiyle birlikte hasta dosyasına kaydedilir. Hasta takip yazılım sisteminde tutulan kayıtlarda bu bilgiler otomatik olarak sisteme yansımaktadır. 6. İLGİLİ DÖKÜMANLAR 6.1. (Erişkin / Çocuk / Yenidoğan) Hasta İlk Değerlendirme Formu 6.2. Ayaktan Hasta Beslenme ve Diyet Değerlendirme Formu 6.3. Hemşire İzlem Formu 6.4. (Erişkin / Çocuk / Bebek / Yenidoğan) Hasta Değerlendirme Formu 6.5. Konsültasyon Prosedürü 5/5