Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Araştırma Raporu
2 Telif Hakkı Sahibi: Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, 2010 Tüm hakları Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğüne aittir. Kaynak gösterilmeksizin alıntı yapılamaz. Alıntı yapıldığında kaynak gösterimi: editör/yazar adları, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Sağlık Bakanlığı, basım yeri, basım yılı, belirtilmesi şeklinde olmalıdır. 5846 sayılı yasa gereği Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğünün onayı olmaksızın tamamen veya kısmen çoğaltılamaz. ISBN No : 978-975-590-319-4 Sağlık Bakanlığı Yayın No : 791 HMM Yayın No : 2010-24 Yapım Baskı : Ark Müşavirlik Hoşdere Cad.200/8 Çankaya/ANKARA Tel: 0 312 439 55 95 Faks: 0 312 440 04 84 : Ermat Ofset Grafik Reklam Akköprü Mahallesi İstanbul Cad. No: 48/12 ANKARA Tel: 0312 341 78 39 KAPAK TASARIMI Hüseyin KOCAKULAK REDAKSİYON Hüseyin GÜÇ ÇEVİRİ KONTROLÜ Atiye Arzu ÇAKIR YAYIN YERİ VE TARİHİ Ankara,2010
3 Editör Prof. Dr. Recep AKDAĞ Yazarlar Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Dr. Hakkı GÜRSÖZ Uzm. Hakan Oğuz ARI Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL Teknik Danışman Prof. Dr. Şahin KAVUNCUBAŞI Prof. Dr. İsmail AĞIRBAŞ Bilimsel Kurul Prof. Dr. Nihat TOSUN Prof. Dr. Adnan ÇİNAL Dr. Yasin ERKOÇ Prof. Dr. Sabahattin AYDIN Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR Gözden Geçirenler Doç. Dr. İrfan ŞENCAN Uzm. Dr. Orhan KOÇ
4 Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR...7 GİRİŞ...8 AMAÇ...8 Amaçlar...9 TÜRKİYE DE SAĞLIK REFORMLARI: ÖZET...9 KURUM DIŞI KAYNAKLARDAN YARARLANMA KAVRAMI...15 Tanımlar...15 Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmanın Avantajları...16 Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma...18 ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ...20 Evren ve Örneklem...20 Verilerin Toplanması...20 İstatistiksel İşlemler...20 Maliyet Minimizasyon Yöntemi...20 Maliyet Analizi Metodolojisi...21 Gider Merkezlerinin Belirlenmesi...22 Maliyetlerin Belirlenmesi...22 Direkt Maliyetlerin Belirlenmesi (Birinci Maliyet Dağıtımı)...23 Endirekt Maliyetlerin Belirlenmesi...23 BULGULAR...24 Katılımcıların Özellikleri...24 Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Profili: Türlerine Göre Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler...26 Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetler...27 Klinik Olmayan Hizmetler...27 Klinik Hizmetler...30 Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Nedenleri...32 Kurum Dışı Kaynaklardan Sağlanan Hizmetlerle İlgili Yöneticilerin Tatmin Düzeyleri...35 DKY Kararlarının Ekonomik Değerlendirmesi...39 Klinik Olmayan Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi...40 Klinik Hizmetlerin Ekonomik Değerlendirmesi...41 SONUÇLAR...44 KAYNAKLAR...47
5 SUNUŞ Kamu sektörü, dünya çapında küreselleşmeyle birlikte yaşanan yeni ekonomik ve sosyal ilişkilere göre şekillenmek ve bu gereksinimlere cevap vermek zorundadır. Toplumun ihtiyaçlarını karşılayıcı nitelikte olmayan, toplumun değişen yapısına uyum sağlayamayan ve onlara uygun düşmeyen kamu hizmeti süreçlerinin yeniden gözden geçirilip düzenlenmesi gerekmektedir. Günümüzde kamu sektöründe faaliyet gösteren işletmelerden olan hastaneler; yüksek teknoloji, uzmanlaşmış personel ve karmaşık üretim süreçlerine sahip birer örgüt haline gelmiştir. Aynı zamanda matriks organizasyon yapısına sahip olan hastaneler, birbirinden çok farklı eğitim, yetenek, değer, gereksinim ve sosyal statüye sahip çok sayıda meslek elemanını barındıran gruplardan oluşmaktadır ve hastanelerin üretim süreçleri işlevsel olarak birbirine bağlıdır. 1980 yılını izleyen dönemde sadece ülkemizde değil, birçok batılı ülkede ve gelişmekte olan ülkelerde, kamu kurum ve kuruluşlarının geleneksel olarak kendilerince sağladıkları bazı hizmetlerin özel sektör kuruluşlarına ihale yolu ile gördürülmesi olgusu gündeme gelmiş ve hemen her sektörde bu yönteme sıklıkla başvurulmuştur. Bu uygulama, sağlık sektöründe de kendisine yer bulmuş ve Türkiye de birçok hastanede bazı destek hizmetlerinin özel sektör kişi ve kurumlarına gördürülmesine başlanmıştır. Sağlık hizmetlerinde hizmet ihalesi uygulamaları, otelcilik hizmetleri olarak adlandırılan çamaşır, temizlik ve mutfak işleri gibi hizmetlerde yoğunlukla kullanılmaktaydı. Bu uygulamalar, son yıllarda özellikle Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) kapsamında gerçekleştirilen reformlarla birlikte, klinik hizmetlerin de hizmet ihaleleri ile dışardan temin edilmesi yoluyla daha da genişlemiştir. Genelde sağlık sektörü, özelde ise hastaneler; herhangi bir faaliyetin kalite, verimlilik ve etkinlik açısından sonuçlarını geliştirmek istediğinde, bu konuda kendisinden daha yetkin bir işletmeden bu iş süreçlerini sağlama yoluna giderek kurumsal performansı yükseltme amacını gerçekleştirebilir. Hastanelerin gittikçe artan bir oranda, özellikle kendilerine has faaliyetleri gerçekleştirmek istemeleri, temel faaliyetlerinin dışında kalan işleri ise hastane dışındaki uzmanlaşmış diğer kurumlara yaptırma eğilimi, kurum dışındaki kaynaklardan yararlanma (outsourcing) uygulamasını ortaya çıkarmıştır. Bakanlığımız tarafından uygulanmakta olan ve Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında gerçekleştirilen uygulamaların ortaya konması ve ileride yapılacak olan çalışmalarda kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ihtiyaç duyulan konularda, bu tür araştırmaları yapmaya ve sonuçlarını sağlık sektörü ile paylaşarak ülkemizdeki kapasiteyi geliştirmeye yönelik çalışmalarına devam edecektir. Çalışmada emeği geçen herkese teşekkür ederim. Prof. Dr. Recep AKDAĞ Sağlık Bakanı
6 Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları ÖN SÖZ Türkiye de kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması, hastanenin ev idaresi, güvenlik ve yemek hizmetleri gibi tıbbi olmayan hizmetler ile sınırlı şekilde başlamıştır. Sağlık sektöründe hizmet ihaleleri, klinik ya da klinik dışı hizmetlerin sunumunun kısmi ya da tüm sorumluluğunun özel sektöre kaydırılmasını ancak hizmetin finansmanının kamu sektörünce gerçekleştirilmesini içerir. Her ne kadar kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması, kolaylıkla yönetilen, denetlenebilen küçük ölçekli ve klinik olmayan hizmetlerde başlasa da yakın zamanlarda hastaneler MR, BT gibi ileri ve uzmanlaşmış tıbbi hizmetleri de kurum dışı kaynaklardan temin etmeye başlamıştır. Çevresel ve ekonomik değişmelere uyum sağlamak için kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları; faturalama, veri kayıt gibi yönetsel faaliyetleri kapsamaya başlamıştır. Hatta, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulaması; tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmeler sonucunda, tıbbi olmayan hizmetlerden tıbbi hizmetlere doğru yayılmaya başlamıştır. Tanısal görüntüleme, yoğun bakım hizmetleri, hastaneler tarafından kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla sağlanan hizmetlere örnek olarak gösterilebilir. Türkiye de devlet ihaleleriyle ilgili 2886 sayılı Devlet İhale Kanunu (1983), 01.01.2003 tarihine kadar, genel bütçeli, katma bütçeli, il ve ilçe belediyeleri ve diğer yerel yönetimlerin her türlü ihale faaliyetlerini (tedarik, iş ve hizmet) kapsamıştır. 2003 yılında ise bu kanunun yerine Kamu İhale Kanunu yürürlüğe girmiştir. Bu tarihten itibaren, Sağlık Bakanlığına bağlı kurum ve kuruluşlar, ihale süreçlerini Kamu İhale Kanunu nun esas ve usullerine göre gerçekleştirmektedir. Sağlık Bakanlığı Hastaneleri, yaptıkları hizmet ihalelerinin finansmanını, döner sermaye veya genel bütçe gelirleri ile karşılamaktadırlar. Bunlardan en çok kullanılan kaynak, döner sermayedir. Bir kurum dışı kaynaklardan yararlanma aracı olarak hizmet ihaleleri uygulamalarından beklenen, kurumda verilen mevcut hizmetten daha verimli, daha etkili, daha kaliteli hizmet sağlamaktır. Bu çalışmada, Sağlık Bakanlığı hastanelerinde hangi tür hizmetlerin, hangi maliyetlerle dışardan temin (ihale) yoluyla alındığının ortaya konması amaçlanmıştır. Ayrıca, bu çalışmada söz konusu ihaleler için ne büyüklükte bir fonun kullanıldığı incelenmiş, hizmet ihalesi yapıp yapmama kararları mali açıdan karşılaştırılmış, bu sürecin hizmet maliyetlerini ne yönde etkilediği ve finansal açıdan kurumlara hangi yönde katkı yaptığının ortaya konması amaçlanmıştır. Sağlık Reformu ile ilgili çalışmalar yürütmekte olan Bakanlığımız ve ilgili sektör çalışanları tarafından kaynak olarak kullanılması açısından bu kitabın faydalı olacağına inanıyoruz. Emeği geçen herkese teşekkür eder, çalışmalarında başarılar dileriz. Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü
7 TEŞEKKÜR Bu eserin yayımlanmasına katkılarından dolayı; Sağlık Bakanı Sayın Prof. Dr. Recep AKDAĞ, Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat TOSUN, eski Sağlık Bakanlığı Müsteşarları Prof. Dr. Necdet ÜNÜVAR ve Uzm. Dr. Orhan Fevzi GÜMRÜKÇÜOĞLU na, Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Sabahattin AYDIN, Müsteşar Yardımcısı Prof. Dr. Adnan ÇİNAL, Müsteşar Yardımcısı Yard. Doç. Dr. Hakkı YEŞİLYURT, Müsteşar Yardımcısı Dr. Yasin ERKOÇ, Tedavi Hizmetleri Genel Müdürü Doç. Dr. İrfan Şencan, eski Tedavi Hizmetleri Genel Müdürleri Doç. Dr. İsmail DEMİRTAŞ ve Doç. Dr. Öner ODABAŞ a, Tedavi Hizmetleri Genel Müdür Yardımcısı Uzm. Dr. Orhan KOÇ a, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanı Doç. Dr. Mustafa ERTEK e ve Proje Yönetim ve Destek Birimi Koordinatoru A. Celalettin TARHAN ve eski PYDB Koordinatörü Adnan YILDIRIM a, Ankara İl Sağlık Müdürü Uz. Dr. Ş. Mustafa AKSOY a, Hıfzıssıhha Mektebi Müdürü Dr. Salih MOLLAHALİLOĞLU, Müdür Yardımcıları Dr. Hakkı GÜRSÖZ ve Dr.Mustafa KOSDAK a, Genel Sekreter Dilek GENÇER ÖZTEKİN e, Araştırmanın yürütücüsü Prof. Dr. Şahin KAVUNCUBAŞI ve Prof. Dr. İsmail AĞIRBAŞ a Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü çalışanları Uzm. Hakan Oğuz ARI, Dr. Hasan Gökhun ÖNCÜL e, çeviri kontrol ve redaksiyon aşamasında rol alan Danışman Arzu ÇAKIR ve Danışman Hüseyin GÜÇ e, araştırma esnasında yardımlarını esirgemeyen bütün hastane başhekimlerine, hastane müdürlerine ve personeline ve çalışmada emeği geçen herkese teşekkür eder; başarılı çalışmalarının devamını dileriz. Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü
8 Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları GİRİŞ T.C. Sağlık Bakanlığı, ilke olarak insan (hasta) odaklı bir sağlık hizmetleri sistemi oluşturmak amacıyla 2003 yılından bu tarafa Sağlıkta Dönüşüm Programı nı (SDP) uygulamaktadır. Sağlık hizmetlerine erişimin iyileştirilmesi, sağlık hizmetleri verimliliğinin artırılması, hizmet kalitesinin geliştirilmesi, hastaların tedarikçileri seçme imkanının güçlendirilmesi, sağlık hizmetleri koordinasyonunun güçlendirilmesi ve toplumun tüm kesimlerini kapsayan ekonomik açıdan erişilebilir bir sağlık sigortası temin edilmesi SDP nin temel hedefleri arasında yer almaktadır. Türk sağlık sisteminde yapılan sağlık reformları, hastane yöneticilerini; dinamik, evrilen ve rekabetçi bir ortama yanıt verebilmeleri amacıyla kurumsal stratejilere ve yapılara ilişkin sürekli (devam eden) bir değerlendirme yapma noktasına getirmiştir. Bu bağlamda, kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları, yöneticilerin sunulan hizmetlerin maliyeti, verimliliği ve kalitesi ile ilgili sorunları çözmek üzere en fazla sıklıkta benimsediği hastane stratejisi haline gelmiştir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, dikkatli bir biçimde uygulandığında, hastanelere maliyetlerin düşürülmesi, esnekliğin artırılması ve hizmet kalitesinin iyileştirilmesi gibi bir takım stratejik ve ekonomik avantajlar sağlama potansiyeline sahiptir. AMAÇ 2000 li yılların başlarında Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Programı olarak adlandırılan yeni bir programı uygulamaya koymuştur. Bu program, Türk Sağlık Sistemi nin yapı ve işleyişini yeniden düzenlemeyi amaçlamıştır. Diğer ülkelerde olduğu gibi, bu reformların amacı, kaliteli hizmet sunumu yanında, kaynak tahsisinde verimliliği sağlamak, hasta beklentilerine karşı daha duyarlı ve yenilikçi bir sağlık sistemi oluşturmaktır. Sonuç olarak, Sağlıkta Dönüşüm Programı yla, sağlık hizmetlerinin finansmanında, sunumunda ve organizasyonunda radikal değişiklikler ortaya çıkmıştır. Sağlıkta Dönüşüm Programı, ayrıca sağlık sektöründe rekabeti teşvik etmiş ve hastane yönetimlerini sağlık hizmetlerinde kalite ve verimlilik konularına daha fazla odaklaşmaya yönlendirmiştir. 1 Rekabetin yoğunlaştığı, gelir imkânlarının giderek azaldığı bir dönemde, hastanelerin ekonomik performansının yükseltilmesi yaşamsal öneme sahiptir. Böyle bir ortamda hastane yöneticileri, yaşamlarını devam ettirebilmek ve hızla değişen koşullara uyum sağlamak için yeni stratejiler geliştirmek zorundadırlar. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, yakın zamanlarda hastane yöneticilerinin performans sorunlarını gidermek için en çok benimsedikleri stratejik seçenek durumuna gelmiştir. Son 10 yıllık dönemde, giderek artan sayıda ülke, sağlık sisteminin performansını yükseltmek için kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna baş- 1 Van de Ven. 1996, Market-oriented health-care reforms: trends and future options, Social Science and Medicine 43 (5): 655 666.
vurmaya başlamıştır. 2 Değer yaratan bir yönetim stratejisi olarak kurum dışı kaynaklardan yararlanma, gerek özel sektöre gerekse kamu sektörüne ait birçok hastane tarafından daha fazla uygulanmaya ülkemizde de başlanmıştır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarını inceleyen araştırmalar, kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın sağlık hizmetlerine erişime ve sağlık hizmetleri sunumunun verimlilik, eşitlik ve kalitesine olumlu yönde etki ettiğini göstermektedir. Amaçlar Bu çalışmanın iki temel amacı bulunmaktadır. Birinci amaç, Sağlık Bakanlığına bağlı değişik sağlık kurumlarında (hastane ve rehabilitasyon merkezleri) kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarının kapsamını, saha araştırması yoluyla belirlemektir. Bu nedenle, saha araştırması yoluyla, Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma (DKY) yoluyla sağlanan hizmetlerin türleri, DKY nedenleri, Yöneticilerin DKY yoluyla sağlanan hizmetlerle ilgili tatmin düzeyleri incelenmiştir. İkinci amaç, kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla temin edilen klinik olan ve klinik olmayan hizmetlerin ekonomik açıdan değerlendirilmesidir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamaları yaygınlaştıkça, bu yolla sağlanan hizmetlerin maliyeti de sürekli artmaktadır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma maliyetlerinin artması, yöneticileri satın alma ve üretme seçeneklerini ayrıntılı biçimde değerlendirmeye yöneltmektedir. Bu çalışmada, ekonomik değerlendirme yöntemi olarak, maliyet minimizasyon yöntemi kullanılmıştır. TÜRKİYE DE SAĞLIK REFORMLARI: ÖZET 1990 lı yıllardan sonra gelişmiş ülkelerde, örneğin demografik değişimler, hizmet sunum modellerindeki değişimler, imalat sektöründen daha çok hizmet sektöründe istihdamın genişlemesi, kamu yönetim birimlerinin yetkinleşmesi, hane halkı yapısının değişmesi gibi dâhilî faktörler yanında küreselleşme, rekabetin artması gibi uluslararası etkilere yanıt verebilmek için sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere birçok alanda yeniden yapılanma çalışmaları başlamıştır. Türkiye deki sağlık reform deneyimleri de, verimliliği yükseltme ve maliyetleri düşürme şeklindeki bu uluslararası eğilime uygunluk göstermektedir. 3 2003 yılında Hükümet tarafından uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP), Türk Sağlık Sistemi ndeki tüm yapısal yetersizliklere ve sorunlara (örneğin genel sağlık sigortası, sağlık hizmetlerine erişim ve hizmet kalitesi) çözüm aramaktadır. 4 Yönetim yapısının geliştirilmesi, verimliliğin yükseltil- 2 Liu, Xingzhu, Hotchkiss, David R., Bose, Sujata. 2008. The effectiveness of contracting-out primary health care services in developing countries: a review of the evidence Health Policy and Planning 23:1 13. 3 Agartan, T. I., 2005. Health Sector Reform in Turkey: Old Policies New Politics Health Sector Reform in Turkey: Old Policies New Politics Paper presented at the annual meeting of the The Midwest Political Science Association, Palmer House Hilton, Chicago, Illinois. 4 Messrs. Juan Reig and Valverde, Jose. 2006. General Overview of the Public Health Sector in Turkey in 2006. (manuscript) Eurepean Parliament. (IP/A/ENVI/NT/2006-31). Brussels. 9
10 Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları mesi, hizmet sunum ve hizmetten yararlananların memnuniyetinin artırılması ve sağlık kurumlarında uzun dönemli finansal sürdürülebilirliğin sağlanması yoluyla sağlık sisteminin performansını yükseltmeyi amaçlayan Sağlıkta Dönüşüm Programı, 2003 yılından bu yana uygulanmaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programının temel ögeleri şu şekilde sıralanabilir: 1) Planlayıcı ve düzenleyici Sağlık Bakanlığı yapılanması, 2) Tüm Türkiye vatandaşlarını tek bir çatı altında toplayan genel sağlık sigortası sisteminin kurulması, 3) Sağlık hizmetlerinin yaygınlaştırılarak, toplumun hizmetlere daha kolay ulaşabilmesinin ve kolay kullanabilmesinin sağlanması, 4) Sağlık personelinin bilgi ve beceri düzeylerinin geliştirilmesi ve personel motivasyonunun yükseltilmesi, 5) Etkili ve kaliteli bir hizmet sunumu için kalite güvence ve akreditasyon sisteminin kurulması, 6) Sağlık sistemini destekleyecek bilim ve eğitim kurumlarının tesis edilmesi, 7) Akılcı ilaç kullanımının, tıbbi araç ve malzemelerin etkili kullanımının sağlanması, 8) Etkili bir sağlık bilgi sisteminin kurulması yoluyla veriye dayalı karar verme sürecinin oluşturulması. 5 2003 yılında başlayıp hâlen sürmekte olan SDP sürecinde programın alt bileşenleri kapsamında gerçekleştirilen ve reform ya da yenilik niteliğinde değerlendirilen uygulamalar kronolojik olarak aşağıdaki tabloda sıralanmıştır. 5 OECD AND IBRD/THE WORLD BANK. 2008. OECD Reviews of Health System Turkey.
11 Tablo 1. Türkiye deki Sağlık Sektörü Reformlarının Zaman Çizelgesi, 1989-2010 1989-1990 1992 1993 Temel (Nazım) Plan çalışması. Sağlık sisteminin ve gelecekteki amaçlarının analizi. Satın almacı-tedarikçi ayrımı, iç pazar, aile hekimleri ve genel sağlık sigortası gibi kavramlar ilk kez kullanıldı. Yeşil Kart Sistemi ne geçilmesi. Belirlenmiş bir yoksulluk düzeyinin altındaki vatandaşların yataklı tedavi hizmetlerinden ücretsiz yararlanabilmesi. Ulusal Sağlık Politikası Belgesi. Mevcut durumu analiz eden, sorunları ve geleceğe yönelik stratejileri belirleyen bir poltika belgesi. Çalışan ve emekli devlet memurları özel hastanelerden yararlanmaya başladı. Hasta haklarıyla ilgili yasal düzenlemeler kabul edildi ve hastaneler tarafından hasta hakları birimleri kurulmaya başlandı. Kırsal ve az gelişmiş bölgelerdeki sağlık personeline yönelik olarak sözleşmeye dayalı görevlendirmelere başlandı. Vatandaşlarla iletişim kanalları açmak için İletişim Merkezi (SABİM) kuruldu. Hasta haklarına ilişkin düzenlemelerle, hastaların haklarını arayabilecekleri merciler oluşturuldu. 2003 Kızamığa karşı ulusal bağışıklama kampanyası bağlamında aşılama günleri organize edildi. Ambulans hizmetleri ücretsiz verilmeye başlandı. Ödeme yapılmadığı için hastaların hastanede rehin tutulması sisteminin ortadan kaldırılmasına yönelik mekanizmaların uygulanması sağlandı. Toplam Kalite Yönetimi (TKY), SB de uygulanmaya başlandı. Performansa dayalı ödemeler, 10 SB hastanesinde pilot olarak uygulandı.
12 Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları Ülke çapında gebelere ücretsiz demir desteği sağlandı. Genişletilmiş Bağışıklama Programı (EPI) başlatıldı; aşılama programı (kızamıkçık, kabakulak, menenjit aşıları dâhil) oluşturuldu; bilinçli anneler ve sağlıklı bebekler projesi geliştirildi; bebek dostu hastane sayısı artırıldı; Demir Gibi Güçlü Türkiye projesi başlatıldı; Raşitizm Önleme Programı başlatıldı ve Toplum Sağlığı Merkezleri oluşturuldu. Koşullu nakit transferi başlatıldı. Toplumun mahrumiyetten en fazla etkilenen %6 lık kesimine (gebelerin ve çocuklar) ilgili tıbbi denetimlerden geçmeleri kaydıyla nakit para yardımı yapılmaya başlandı. 2004 Fiyatlandırma ve KDV konusunda ilaç politikasında önemli değişiklikler yapıldı. Yurt dışı referans fiyat sistemi getirildi. Sonuç olarak ilaç fiyatları ciddi şekilde düştü ve devlet bu politika değişikliği ile 1 milyar ABD Doları tasarruf sağladı. İlaçta KDV % 18 den % 8 indirildi. Kamu sektörü hizmet tedarikçileri arasındaki rekabeti artırmak amacıyla hastalara hekim seçme imkânı verildi. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde ilk kez hekim seçme hakkı uygulandı. Geri ödeme kararlarına ilişkin olarak Maliye Bakanlığının yayımladığı bir genelge ile Geri Ödeme Komisyonu oluşturuldu. Bireysel Performansa Dayalı Ödeme Sistemi, Sağlık Bakanlığı kuruluşlarında uygulamaya geçirildi.
13 2005 Ayaktan tedavi ve reçete giderleri Yeşil Kart kapsamına alındı. İlk başta katkı payı ödemesi olmamasına rağmen, artan ilaç harcamalarından ötürü, daha sonra % 20 lik katkı payı getirildi. Savunma Bakanlığı ve üniversite hastaneleri dışında, tüm kamu sağlık kuruluşları Sağlık Bakanlığı na devredildi. SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri ile satın almacıtedarikçi ayrımı gerçekleştirildi. Önceden Sağlık Bakanlığına bağlı olan Sağlık Meslek Liseleri, Milli Eğitim Bakanlığı na devredildi. Böylelikle, Sağlık Bakanlığı nın kendi işleriyle meşgul olmasını sağlamak amacıyla gereken adımlardan biri daha atılmış oldu. İlaçların lisanslanmasına dair yönetmelik Türkiye Büyük Millet Meclisinden geçti. Kurumsal kriterler ve kalite kriterleri, Sağlık Bakanlığı kuruluşlarındaki Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemine eklendi. SSK eczaneleri kapatıldı ve üyelerin özel kuruluşlara erişimine izin verildi. Aile hekimliği, ilk olarak Düzce de uygulamaya kondu. 2003 te yürürlükten kaldırılan hekimlere yönelik mecburi hizmet uygulaması geri getirildi. Değişikliğin temel amacı özellikle kırsal alanlarda ve mahrumiyet bölgelerinde hekimlerin dağılımını dengelemekti. 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kuruluşlarının Birleştirilmesine Dair Yasa yürürlüğe girdi. 2006 Sağlık Bakanlığı hastaneleri için global bütçe, uygulanmaya başlandı. 5502 Sayılı Kanun un (Sosyal Güvenlik Kurumlarının entegrasyonu) uygulanmasına başlanması. Aile hekimliği, Eskişehir de uygulamaya kondu. SGK de ilaç harcaması takip sistemi kuruldu ve SGK için ME- DULA başlatıldı. Sağlık İçin Kamu Özel Ortaklığı (KÖO) Kanunu, Meclis te kabul edildi. Aile hekimliği; Edirne, Denizli, Adıyaman ve Gümüşhane illerinde uygulamaya kondu. Kızamık, kabakulak ve kızamıkçık aşıları, rutin aşılama programlarına alındı.
14 Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları 2007 2008 Sosyal güvenlik kapsamında olmasalar bile tüm vatandaşlara birinci basamak hizmetlerinden ücretsiz yararlanma imkânı verildi. Yeni Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), kabul edildi, bu tebliğ şunları sağladı: i) SSK ve Bağ-Kur için SB hastanesinden üniversite hastanesine sevk zorunluluğunun kaldırılması ii) Kronik rahatsızlığı olan hastaların önce hekim onayı olmadan eczanede tekrar reçete yaptırabilmesi iii) SGK ile sözleşmeli tüm SB hastaneleri, üniversite hastaneleri ve özel hastanelerde CPT ve ICD-10 a dayalı ayaktan ve yatan hasta prosedürlerine yönelik toplu (sabit fiyat) ödemenin getirilmesi iv) SGK ile sözleşmeli hastanelerin, yatan hastalar için ilaç ve tıbbi malzemeleri (sigorta kapsamında) ücretsiz sağlaması ve hastadan ücret alırsa cezalandırılması v) SGK ile sözleşmeli tüm SB, üniversite ve özel hastanelerin talepleri MEDULA üzerinden bildirme zorunluluğu getirilmesi Ambulans hizmetleri, kışın erişimi zor alanlarda daha erişilebilir hâle getirildi. Aile hekimliği; Elazığ, Isparta, Samsun ve İzmir illerinde uygulamaya kondu. Kış döneminde ulaşılması zor yerlerde yaşayanlara erişimi iyileştirmek ve kolaylaştırmak amacıyla mobil sağlık hizmetleri ağına şu araçlar eklendi: 75 kar ambulansı, 4 deniz ambulansı ve 6 hava ambulansı. Özel Ayaktan Tanı ve Tedavi Merkezleri konulu yeni SB Yönetmeliği, kabul edildi ve İhtiyaç Ruhsatı koşulu kondu ve yeni ruhsatlandırma prosedürleri, Sağlık Bakanlığı tarafından kabul edildi. Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu değişiklikleri, TBMM tarafından kabul edildi ve Cumhurbaşkanı tarafından imzalandı. GSS uygulaması başladı. Yeşil Kart programı, GSS kapsamına alındı. Yeşil Kart sahipleri, GSS kapsamındaki diğer sağlık sigortası sistemindekilerle aynı teminatlardan yararlanmaya başladı. Pentavalan aşılar, rutin bağışıklama programına alındı. Açık ve kapalı kamu alanlarında sigara içilmesini yasaklayan Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi ve Kontrolü Hakkında Kanun kabul edildi.
15 Rize, Trabzon, Tunceli, Uşak ve Bursa illerinde aile hekimliği uygulamasına başlandı. 2009 Ayaktan tedavilere ilişkin hekim ve diş hekimi muayenelerinde katkı payı uygulaması başlatıldı. Eş değer ilaç bedellerinin ödenmesinde, aynı endikasyon için kullanılabilecek aynı etken maddeyi içeren en ucuz ilaç bedelinin ödenmesinde dikkate alınan % 22 oranı %15 olarak değiştirildi. Devlet memurları ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlık ödemeleri SGK ye devredildi. 2010 5497 sayılı Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun kabul edilerek hekimlerin tam gün çalışmasına dair yasal zemin hazırlandı. Gerekli alt yapının hazırlanabilmesi için, tam gün uygulamasının üniversitelerde 1 yıl, diğer kurumlarda altı ay sonra başlaması öngörülmektedir. KURUM DIŞI KAYNAKLARDAN YARARLANMA KAVRAMI Tanımlar Kurum dışı kaynaklardan yararlanma kavramı yönetim yazınında popüler hale gelmiş olmasına rağmen hâlen daha tam ve kapsamlı bir tanımı geliştirilmemiştir. Dış kaynaklar terimi en basit anlamıyla kurumun normalde kendisinin ürettiği bir hizmeti, başka kurumdan anlaşma (kontrat) yaparak sağlamasıdır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, başka bir anlatımla, kurumun geleneksel olarak kendi imkânları ile ürettiği hizmetleri bir başka hizmet sağlayıcısına anlaşma ya da ortaklık yoluyla aktarmasıdır. 6 Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, hastane yönetiminin ağırlıklı olarak temel faaliyetler (temel yetenekler) ve temel faaliyetlerinin tamamlayıcısı olan hizmetlerin genişletilmesi için odaklanmasına olanak tanıyan, temel faaliyetler dışındaki hizmetlerle ilgili yönetim sorumluluğunun hastane dışındaki bir organa ya da kuruluşa aktarılması yöntemidir. 7 Maliyetleri düşürmek ve kaliteyi geliştirmek için kurum dışı kaynaklardan 6 Roberts, Velma. 2001. Managing Strategic Outsourcing in the Healthcare Industry Journal of Healthcare Management. 46: 239-249. 7 Racheli Magnezi, Rachel S. Dankner, Ron Kedeme, Haim Reuveni 2006 Outsourcing primary medical care in Israeli defense forces: Decision-makers versus clients perspectives Health Policy 78: 1 7.
16 Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları yararlanma yolunu benimseyen hastane sayısı arttıkça, hangi hizmetlerin kurum dışı kaynaklardan sağlanması gerektiği ve ne zaman uygulamaya geçilebileceği soruları önem kazanmaya başlar. Uzmanlar, kısa dönemli tasarruf elde etmek için dış kaynaklara başvurmanın uygun olmadığını düşünmektedirler. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma konusunda karar alınırken, hangi hizmetlerin temel yetenekler içinde yer aldığına, hangi hizmetlerin ise yer almadığına bakılmalıdır. 8 Temel yetenek terimi, ilk defa Prahalad ve Hamel tarafından kullanılmıştır. Temel yetenek, özellikle farklı üretim yeteneklerinin eş güdümlenmesi ve değişik teknoloji akımlarının bütünleştirilmesi ile ilgili organizasyonlarda ortaklaşa öğrenme süreci anlamına gelmektedir. 9 Temel yetenek; belirli bir alanda gerekli bilgi, yetenek veya deneyimler kümesidir. Örneğin bir sağlık kurumu, organ nakli konusunda diğer kurumlara göre daha fazla uzmanlaşmış olabilir. Bu hastanenin bu özelliği, onun temel yeteneğini oluşturmaktadır. Temel yeteneklerin üç temel özelliği bulunmaktadır: 10 1. Hizmet ya da ürün kullanımında algılanan kullanıcı faydasına önemli katkılarda bulunur. 2. Rakiplerin taklit etmesi güçtür. 3. Hastanenin daha geniş bir alana hizmet sunma potansiyelini artırır. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmanın Avantajları Kurum dışı kaynaklardan yararlanma uygulamalarının asli hedefi sağlık kurumlarının temel süreçlerine ve hastalarına odaklanmasını sağlayarak, verimliliğin ve hizmet kalitesinin artırılmasıdır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın temel avantajları aşağıda sıralanmıştır: Verimliliğin Yükseltilmesi: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin en fazla değinilen amaçlarından birisi maliyetlerin azaltılmasıdır. Sağlık kurumları mevcut faaliyet maliyetlerinin azaltılıp azaltılamayacağını belirlemek için kurum dışı kaynaklardan yararlanma seçeneğini değerlendirmelidirler. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma konusunda karar alabilmek için maliyet karşılaştırmaları yapılır. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Maliyeti > Kurum İçi Üretim Karar: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna gidilmemelidir. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Maliyeti < Kurum İçi Üretim Karar: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluna gidilmelidir. 8 Shaffer Franklin A. 2000. Outsourcing: A Managerial Competency for the 21st Century Nursıng Admınıstratıon Quarterly. 25(1): 84-88. 9 Prahalad, C. K., Hamel, G. 1990. The Core competence of the Corporation Harward Business Review 68(3): 79-90. 10 ibid. s. 79-90
Birçok çalışma, maliyet tasarrufu sağlamada kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin önemli bir potansiyeli olduğunu göstermektedir. Maliyet tasarrufunun temel nedeni, bu stratejinin sağlık kurumlarında ölçek ekonomisi uygulamalarına yardımcı olmasıdır. Diğer yandan, sağlık kurumları genellikle temel yeteneklerinden (klinik hizmetler) farklı birçok faaliyeti de bünyelerinde yürütmektedirler. Sağlık kurumları, temel olmayan hizmetleri kurum dışı kaynaklardan temin ederek temel hizmetler için gerekli olan kıt kaynakları daha etkin yönetebilirler. Sonuç olarak sağlık kurumları, kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla, dolaylı maliyetlerini (örneğin genel yönetim giderleri) ve sermaye (yatırım) maliyetlerini azaltabilirler. Hizmet Kalitesinin Geliştirilmesi: Sözleşmeyle temin edilen hizmetlerin kalitesi, kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisinin önemli bir unsurudur. Dışardan temin edilen hizmetlerin kalitesinin, hastane tarafından üretilen aynı hizmetlerin kalitesinden yüksek veya onlarla en azından eşit olması gerekmektedir. 11 Rekabetçi Avantaj Yaratılması: Kurum dışı kaynaklardan yararlanmanın bir diğer yararı, yöneticilerin klinik olmayan hizmetlerden ziyade temel faaliyet ve işlevlere (yetenekler), yani klinik hizmetlere daha fazla zaman ayırıp odaklanmalarını sağlamasıdır. Talep değişkenliklerine cevap verebilmek için gerekli esnekliğe kavuşma, maliyet tasarrufları, güçlü hasta-hastane ilişkileri ve risk paylaşımı gibi konular, sürdürülebilir rekabet avantajının sağlanmasında önemli rol oynamaktadır. Riskin Azaltılması: Sağlık sektöründe bilimsel ve teknolojik değişimler çok hızlı seyretmektedir. Yeni ve pahalı teknolojiler ve tedavi biçimleri geliştirilmektedir. Örneğin, tıbbi ekipman (MR, BT) için yapılan yatırımlar büyük sermaye birikimini gerektirmektedir. Talepteki değişkenlikler veya talep yetersizlikleri, finansal riskler yaratmaktadır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, sağlık kurumları açısından finansal risklerin azaltılmasını veya bu riskin diğer kurumlarla paylaşılmasını sağlamaktadır. Yapısal ve Yönetsel Esneklik: Kurum dışı kaynaklardan yararlanma sağlık kurumlarının yapısal esnekliklerini artırır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma yoluyla yöneticiler; daha basık fakat daha duyarlı; zaman kaybettirici ayrıntılardan yalıtılmış, değişen çevresel koşullara çabuk tepkide bulunabilen bir kurumsal yapı oluşturmanın yanında, sağlık hizmetlerinin üretilmesi için gerekli olan kaynaklara ve uzmanlara da kolayca ulaşabilirler. Hizmetin Sürekliliği: Sağlıkta Dönüşüm Programı na göre, hizmetin sürekliliği; hastaların, çok zorunlu olmadıkça ikinci ve üçüncü basamak hastanelere yönlendirilmesi yerine, hastalarının tüm ihtiyaçlarının hastane içinde sağlanması 11 Triulzi,Darrell J. 1997 Advantages of Outsourcing the Transfusion Service Transfusion. Sciences. 18( 4): 559-563. 17
18 Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışından Hizmet Alımı Uygulamaları anlamına gelmektedir. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma aracılığıyla sağlık kurumları, büyük sermaye yatırımı ve eğitimli personel gerektiren uzmanlaşmış hizmetleri sunabilme imkânına kavuşabilirler. Kutu 1. Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanmanın Olumlu Yönleri 1. Genel yönetim giderlerini azaltır, kaynakları serbest bırakır. 2. Sermaye harcamalarını asgariye indirir. 3. Sabit altyapı yatırımlarını azaltır. 4. Temel olmayan işlevlerin yükünü ortadan kaldırır. 5. Enerji ve personelin temel hizmetlere yönlenmesini sağlar. 6. Günlük süreçlerle ilgili sorunlardan yönetim ekibini kurtarır. 7. Kıt kaynakları misyon odaklı projelere odaklar. 8. Uzmanlaşmış becerilere erişim olanağı kazandırır. 9. İş gücü ve eğitim maliyetlerinden tasarruf sağlar. 10. Faaliyet maliyetlerinin denetim altına alınmasını sağlar. 11. Verimliliği artırarak ölçek ekonomisini olanaklı hâle getirir. 12. Hızı ve hizmeti geliştirir. 13. Kadrolama sorunlarını çözer 14. Kaliteli ürün, hizmet ve insan sağlar. 15. Güvenilir ve yenilikçidir. 16. Katma değer hizmetleri sağlar. 17. Müşteri tatminini artırır. 18. Rekabetçi bir noktaya ulaşabilmek için dünya çapındaki hizmet sağlayıcılarla uzun dönemli ve stratejik iş birliklerinin kurulmasını sağlar. 19. Taktiksel ve stratejik avantajlar kazandırır. 20. Stratejik düşünmeyi, süreç dönüşüm mühendisliğini ve ortaklarla ticari ilişkilerin yönetilmesini sağlar. 21. Sağlayıcının benzer müşterilerde ortaya çıkan ortak sorunları ile ilgili deneyimlerinden faydalanılır. http://www.mdfsystems.com/artman/publish/article_19.shtml Türk Sağlık Sistemi nde Kurum Dışı Kaynaklardan Yararlanma Kurum dışı kaynaklardan yararlanma, birçok sağlık kuruluşu (özellikle hastaneler ve rehabilitasyon merkezlerinde) tarafından uygulanan kısmen yeni bir yönetim stratejisidir. 1990 ların başlarında büyük ölçekli hastaneler; beslenme, ev idaresi ve güvenlik gibi temel olmayan hizmetleri kurum dışı kaynak-
lardan temin etmeye başlamışlardır. Bu uygulama, öncelikle temel olmayan hizmetlerin (temizlik, yemekhane, güvenlik) temin edilmesinde tercih edilmesine rağmen, zamanla idari hizmetler (faturalama, veri girişi, bilgi teknolojileri, halkla ilişkiler) ve radyoloji gibi klinik hizmetleri de kapsayacak şekilde genişlemiştir. Günümüzde kurum dışı kaynaklardan yararlanma stratejisi, farklı büyüklüklerdeki tüm sağlık kurumlarında kullanılmaktadır. Kurum dışı kaynaklardan yararlanma sağlık kurumlarının ihtiyaç duyduğu hizmetlerin temin edilmesinde, maliyet-etkili ve proaktif bir seçenek haline gelmiştir. Tablo 2 de ve Şekil 1 de son 10 yıllık dönemde, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde kurum dışı kaynaklardan yararlanma eğilimi verilmiştir. Tablo 2. Yıllara Göre SB Hastanelerindeki Trendler Yıllar 19 2001 12 2006 13 2008 En Az Bir Hizmeti Kurum Dışı Kaynaklardan Alan Hastanelerin Yüzdesi 70,8 % 88 % 93,3 % Örneklem Büyüklüğü 236 423 534 12 13 Şekil 1. Türkiye deki DKY Trendi (2001-2008) Tablo 2 ve Şekil 1 de görüldüğü üzere kurum dışı kaynaklardan yararlanma, sağlık hizmetleri alanında oldukça çabuk gelişen bir sektör haline gelmiştir. 12 Ergin, S, Sahin I. 2001 Contracting Out As Intermediary Outsourcing: A Study of The Ministry of Health of Turkey Hospital Managers Evaluation. Hacettepe Journal of Health Administration 13 Yilmaz, 2006. Outsourcing in hospital services in Turkey and its evaluation from the perspectives of the managers who acquire these services. Unpublished PhD Dessertation. Trabzon Karadeniz Technical University.