BİLİNÇ BOZUKLUKLARI ve KOMA Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nöroloji ABD
Bilinç Bilinç; kişinin uyanık olması, kendisinin ve çevresinin farkında olması halidir. Bilincin Düzeyi - uyanık olma, uyanıklığı koruma, devam ettirme veya ettirebilme durumu Bilincin İçeriği - farkında olmak, uyarılabilir olmak, değerlendirme yapabilmek, tepki verebilmek
Bilinç İçeriği Emosyon, Duyu, Bilişsel işlevler Serebral korteks ve talamus
Bilinç İçeriği Uyku ve uyanıklık düzeneği Beyin sapı (ponsun alt ucu) Assendan retiküler aktivatör sistem (ARAS)
Retiküler Formasyon Beyin sapında medulla oblangatadan talamusa kadar uzanan yapı Gevşek ağ tarzı nöronal yerleşim Lateral retiküler formasyon Mediyal retiküler formasyon
Retiküler Formasyon ARAS ın bilinçle ilişkili üç bölgeye projeksiyonu vardır 1. Talamusun retiküler çekirdeğine ve buradan da spesifik talamik çekirdekler üzerinden kortekse 2. Hipotalamus üzerinden limbik sistem ve ön beyne 3. Diffüz bir şekilde neokortekse
Retiküler formasyon RF ile bağlantılı talamus çekirdekleri korteks üzerinde inhibitör etkilidir ARAS tan gelen projeksiyon bu talamik çekirdeklerin etkisini azaltıp çoğaltarak uyanıklığı veya uykuyu sağlamaktadır (retikülotalamik uyku-uyanıklık düzenlemesi). Retikülo-talamik Uyku-uyanıklık Düzenlemesinin Kontrol ve Modülasyonu: Serebral korteksten retiküler formasyona ulaşan geri bağlantı (kortiko-fugal) Çeşitli organlardan retiküler formasyona gelen uyarı
Retiküler formasyon Serebral hemisferlerin hemen tümü bilincin içeriğinden sorumlu fakat özellikle; Birincil duysal korteks Bunlarla ilişkili asosiasyon korteksleri Bunları birbirlerine bağlayan intra ve interhemisferik yollar Bunlarla ilişkili subkortikal çekirdekler
BİLİNÇ DÜZEYLERİ Bilinçlilik > > Somnolans > > Stupor > > Koma Konfüzyon ve delirium Farkına varma değil, daha çok ilişkilerin değerlendirilmesi ve bir bütünlük içinde izlenim elde edilmesi bozulur
Somnolans Hasta uykuya eğilimli Sesli uyaranla uyandırılır Sorulana doğru cevap verir Kendi haline bırakılınca yine uyur STUPOR ÖLÜM BİLİNÇ KOMA FARKINDA DEĞİL YANIT YOK SOMNOLANS
Stupor Hasta uykuda, sesli uyaranla uyanmaz Ancak kuvvetli, tekrarlayan uyaranla gözlerini açar Sözlü emirleri yerine getirmez veya çok yavaş ve yetersiz yapar STUPOR ÖLÜM BİLİNÇ KOMA FARKINDA DEĞİL YANIT YOK SOMNOLANS
KOMA ARAS ı ve bilincin içeriğinden sorumlu kortikal ve subkortikal yapıları etkileyen Metabolik (hipoglisemi vb) Yapısal her türlü değişiklik (beyin kanaması vb) komaya yol açabilir. Koma bir hastalık değil, çeşitli etiyolojilere bağlı, farklı patolojik süreçler sonucu gelişen klinik bir tablodur.
Koma Hasta sözlü uyaranla uyandırılamaz Kuvvetli ağrılı uyaran ile Hafif ve orta dereceli komalı hasta uyaranı lokalize eder şekilde kendinden uzaklaştırmak ister ya da yüz buruşturarak cevaplar Derin komalı hasta ağrılı uyarana cevap vermez STUPOR ÖLÜM BİLİNÇ KOMA FARKINDA DEĞİL YANIT YOK SOMNOLANS
Koma Bilincin tam ya da tama yakın kaybolduğu tablo Derin koma Hasta ağrılı uyaranla da uyandırılamaz kornea, pupil, farinks, DTR ve ve plantar yanıt yok STUPOR ÖLÜM BİLİNÇ KOMA FARKINDA DEĞİL YANIT YOK SOMNOLANS
Glasgow Koma Skalası Göz açma: 1. Yok 2. Ağrılı uyaranla 3. Sözel uyaranla 4. Spontan açık Motor yanıt 1. Yok 2. Ekstensör yanıt 3. Fleksör yanıt 4. Geri çekme şeklinde 5. Lokalize edici 6. İstemli hareket Sözel yanıt 1. Yok 2. Anlaşılmaz sesler 3. Uygun olmayan yanıt 4. Dağınık konfüze yanıt 5. Oryente yanıt
Komada Motor Sistem Muayenesi Dekortike Yanıt Deserebre Yanıt
Komada Motor Sistem Muayenesi Dekortike Yanıt Uyaranla kollarda fleksiyon ve adduksiyon bacaklarda ekstansiyon Lezyon mezensefalonun hemen üstünde ya da derin hemisferik
Komada Motor Sistem Muayenesi Deserebre Yanıt Kollarda ekstansiyon, adduksiyon ve iç rotasyon bacaklarda ekstansiyon Lezyon üst beyin sapında
Koma Nedenleri Simetrik, yapısal olmayan Simetrik, yapısal Asimetrik, yapısal
Koma Nedenleri [Simetrik, Yapısal Olmayan] TRAVMA konküzyon, difüz aksonal zedelenme VASKÜLER diffüz hipoksi iskemi, hipotansiyon hipertansif ensefalopati ENFEKSİYONLAR sepsis, menenjit, ensefalit EPİLEPTİK postiktal dönem, nonkonvulsif status epileptikus PSİKİYATRİK TABLOLAR
Koma Nedenleri [Simetrik, Yapısal Olmayan] METABOLİK ELEKTROLİT ANORMALLİĞİ ph bozukluğu hiper veya hiponatremi hiper veya hipoglisemi hiper veya hipokalsemi ORGAN YETMEZLİĞİ karaciğer, böbrek TİAMİN VEYA B12 VİT. YETMEZLİĞİ İLAÇ İNTOKSİKASYONU VEYA ANİ KESİLMESİ TOKSİNLER
Koma Nedenleri - Simetrik, Yapısal BİLATERAL İNTERNAL KAROTİS ARTER YA DA ANTERİOR KAROTİS ARTER OKLÜZYONU SUBARAKNOİD KANAMA BEYİNSAPI LEZYONLARI
Koma Nedenleri - Asimetrik, Yapısal KİTLE SEREBROVASKULER OLAY SUBDURAL, EPİDURAL KANAMA İNTRASEREBRAL ABSE MULTİPL SKLEROZ
Akut Bilinç Kaybı - Tıbbi Yaklaşım Öncelikli hedef; Serebral hasarı mümkün olduğu kadar azaltmak, sınırlamak, derinleşmesini önlemek İkincil hedef ise bilinç kaybının nedeninin araştırılması
Komalı Hastada Öykü Hasta yakınlarından koma nedenini ortaya çıkaracak önemli noktalar öğrenilmeye çalışılmalı Komanın başlangıcı (ani / ilerleyici) Travma var mı? Bilinen hastalık var mı? (DM, renal, kardiyak, hepatik) Psikiyatrik hastalık hikayesi var mı? İlaç kullanımı var mı (istismar, intihar, tedavi nedeniyle)
Koma - Öykü 1. Ani oluşan koma Beyin sapı inmesi, subaraknoid kanama 2. Hızlı gelişen koma Tek taraflı bulgular var - SVO (iskemik, hemorajik) 3. Yavaş gelişen (günler / haftalar) koma Tek taraflı bulgu var- tümörler, apseler, kronik subdural hematom Tek taraflı bulgu olmayan ve öncesinde konfüzyon, delirium, ajitasyon bulunan koma - Toksik, metabolik nedenler, menenjitler
Komalı Hastada İnceleme Bilinç kaybı olan hastada inceleme yöntemlerinde öncelik klinik ve nörolojik durumla ilintili olmalıdır. Komple biyokimya incelemesi, kan gazları, EKG, akciğer grafisi, şüphe varsa intoksikasyon incelemeleri yapılmalı Ense sertliği,ateş varsa LP Konvulsion varsa ilk fırsatta EEG Lateralize bulgu varsa beyin BT veya MRG Travma varsa ilgili bölge görüntülenmeli
Akut bilinç kaybı - tıbbi yaklaşım Solunum ve dolaşımı kontrol et Venöz yol aç, venöz kan örneği al Kan gazları ve ph için arteryel kan al NGS ve foley sonda tak, idrar örneği al Konvulsiyon varsa tedavi et KİBAS belirtileri varsa tedavi et (IV mannitol %20) Ajitasyon varsa tedavi et İnfeksiyon varsa tedavi planla
Konfüzyon Hasta uykuda değildir fakat çevresinde olup bitenleri Tam farkedemez Değerlendiremez Uygun tepki veremez Önemli bozulmalar Oryantasyon / dikkat / konsantrasyon
Deliryum Akut mental bozukluk Saatler yada günler içinde gelişir Dalgalı seyir gösterir Özellikle yaşlılarda sık Çoğu kez bilinç düzeyinde değişme de olur
Deliryum Dikkat bozukluğu ve pozitif belirtilerle karakterize Düşüncelerde dağınıklık Dezoryantasyon ve bellek bozukluğu Algılama bozuklukları İlluzyonlar, dehşet verici hallusinasyonlar, çok canlı düşler, garip ve saçma fanteziler Uyku-uyanıklık siklus bozukluğu Konvulsiyonlar Yoğun heyecan bozuklukları, ajitasyonlar
Vejetatif Durum Koma sonrasında hastanın uyanıklığa dönmesine rağmen bilişsel işlevlerini tümüyle yitirmesi durumu Gözler açılabilir Uyku-uyanıklık siklusu var KB ve solunum normal Görsel, işitsel ve taktil uyarana anlamlı yanıt yok Anlaşılır ve tutarlı kelime, anlam ve işaretler yok Verilen emirlere uymaz Çiğneyemez fakat yutabilir İnkontinans vardır
Vejetatif Durum Beyin sapının sağlam kaldığı, yaygın bilateral serebral hemisfer lezyonlarında görülür En sık hipoksik-iskemik ensefalopatilerde Erişkinlerde 3 yıl içinde %82 mortalite
Akinetik Mutism (Koma Vigil) Vejetatif duruma benzer Vejetatif durumdan farkı hastada hiç bir hareket yok Baziler arter trombozlarında, üst beyin sapı lezyonlarında, ensefalitlerde, bilateral frontal lob lezyonlarında görülebilir.
Locked-in Sendromu Pons lezyonu (basis yada ventral) sonucu gelişir Kortikospinal ve kortikobulber yollar bilateral tutulur Retiküler formasyon ve duyu yolları sağlam. Vertikal göz hareketi ve göz kırpma korunur Bilinç açık ancak hasta yanıtsızdır Bilateral paralizi nedeni ile hareket ve konuşma yok
Locked-in Syndrome Bifasiyal pleji Tetrapleji Bilinç korunmuş Göz hareketleri serbest
Sorular 1. Altmış yaşında diyabetik ve hipertansif bir hasta akut gelişen kuadripleji ile hastaneye getiriliyor. Nörolojik muayenesinde afoni, horizontal göz hareketlerinde kısıtlılık olduğu, ancak vertikal göz hareketlerinin sağlam olduğu ve sözel uyarılara göz kırpma şeklinde yanıt verebildiği izleniyor. Bu hastada aşağıdaki sendromlardan hangisi öncelikle düşünülmelidir? a. Locked-in sendromu b. Dorsal mezensefalik sendrom c. Guillain-Barre sendromu d. Status epileptikus e. Akinetik mutizm
2. Bilinç bozukluğu ile gelen muayenede meningeal irritasyon bulgusu ve BOS da hücre artışına neden olan hastalıkları yazınız?