Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Erişkinlerde Toplumda Gelişen Pnömoni Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr
Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Prof. Dr. İnci Gülmez Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Gö üs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye Tevfik Özlü, Yılmaz Bülbül, Füsun Alataş, Orhan Arseven, Ayşın Şakar Coşkun, Aykut Çilli, Numan Ekim, Hakan Erdem, Gül Gürsel, Osman Nuri Hatipoğlu, Hakan Leblebicioğlu, Lütfiye Mülazımoğlu, Havva Özden, Mehmet Ali Özinel, Saime Şahinöz, Erhan Tabakoğlu, Reyhan Uçku, Serhat Ünal Rehberin tam metni Türk Toraks Dergisi 2009; 10 (Ek 9): 06-09 da yayınlanmıştır. Türk Toraks Derne i Turan Güneş Bulvarı, No: 175/19 Oran-Ankara Tel.: 0312 490 40 50 Faks: 0312 490 41 42 E-mail: toraks@toraks.org.tr Web sitesi: www.toraks.org.tr Yayın Hizmetleri AVES Yayıncılık Adres: Kızılelma cad. 5/3 34096 Fındıkzade-İstanbul Tel.: 0212 589 00 53 Faks: 0212 589 00 94 E-mail: info@avesyayincilik.com Baskı Yeri: Görsel Dizayn Ofset Matbaacılık Tic. Ltd. Şti. 0212 671 91 00 Baskı Tarihi: Mayıs 2010 Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society
ÖNSÖZ Toplumda Gelişen Pnömoniler (TGP), tüm dünyada hekim başvurularının, tedavi giderlerinin, iş-okul günü kayıplarının ve ölümlerin önemli bir kısmından sorumludur. Hekimlere rehberlik etmesi amacıyla hazırlanan tanı tedavi kılavuzlarının bu grup hastalarda tedavi başarısını yükselttiği, hastanede yatış süresi, tedavi maliyeti ve mortaliteyi azalttığı bilinmektedir. Bu kitapçıkta, erişkin TGP hastalarının tanısı, ampirik tedavisi, hasta izlemi ve korunma konularında Türk Toraks Derneği tarafından hazırlanan Uzlaşı Raporundan öneri ve algoritmalar özetlenmiştir. TANI Uygun semptomlar ve fizik muayene bulgularının varlığında ve mümkünse çekilen akciğer radyogramlarında infiltratların gözlenmesi pnömoni tanısı için yeterlidir. Bu hastalarda basamaklara göre önerilen tetkikler Tablo 1 de verilmiştir. Tablo 1. TGP tanısında laboratuvar incelemelerinin yeri Birinci Poliklinik/ Yatan Basamak Acil Servis Hasta Akciğer grafisi ± + + Kan sayımı ± + + Biyokimya incelemesi ± + + Balgamın gram boyaması ± + + Balgam kültürü - - + Kan kültürü - - + Seroloji - - ± İdrarda pnömokok antijeni - - ± İdrarda Legionella antijeni - - ± Torasentez - - +* Oksijen satürasyonu ölçümü ± + + * Parapnömonik sıvının komplike olduğu düşünüldüğünde Tablo 2. CURB-65 skorlaması* 1. Confusion (Konfüzyon) 2. Urea (Üre) >42.8 mg/dl, (BUN ölçülüyorsa >20 mg/dl [7 mmol/l]) 3. Respiratory rate (Solunum sayısı) 30/dk. 4. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik <90 mmhg veya Diyastolik 60 mmhg) 5. Yaş 65 yıl * Her bir ölçütün varlığı 1 puan olarak hesaplanır 4 5
KLİNİK YAKLAŞIM ve TEDAVİ Pnömoni olgularında, tüm invaziv işlemler ve gelişmiş laboratuvar desteğine karşın, olguların yaklaşık yarısında etken saptanamamakta, bu mümkün olsa bile zaman gerektirmektedir. Bu durum, hiç olmazsa başlangıçta ampirik antibiyotik tedavisini zorunlu hale getirmektedir. Pnömonili bir hastada doğru ampirik antibiyotiğin seçimi ve hastanın hastaneye yatırılma gerekliliği kararının verilmesi için olgular gruplara ayrılarak değerlendirilmektedir. Hastaneye yatırılmanın zorunlu olup olmadığı kararını verirken, hekime yardımcı olması için bazı objektif ölçütler tanımlanmıştır. Son yıllarda güncellenen birçok tedavi rehberi, bu konuda CURB-65 (Tablo 2) ve PSI indekslerini (Tablo 3) önermektedir. CURB-65 skoru < 2 veya PSI puanı I, II, III ile uyumlu olan hastaların (Grup I) ayaktan, diğer olguların ise (Grup II ve III) hastaneye yatırılarak takip ve tedavisi yapılmalıdır. Ayakta takip ve tedavi edilebilen Grup I olgular, Tablo 4 de verilen değiştirici faktörlerinin varlığı veya yokluğuna göre Grup IA ve IB olarak iki alt gruba ayrılırlar. Ayrıca hastaneye yatırılarak takip ve tedavisi planlanan olguların hangisinin yoğun bakıma alınması gerektiği konusunda ölçütler Tablo 5 te görülmektedir. TGP de etkenlerin gruplara göre dağılımı Tablo 6 da, gruplara göre ampirik antibiyotik tedavisi Tablo 7 de verilmiştir. TGP tedavisinde kullanılabilecek anti-pseudomonas etkili beta-laktamlar Tablo 8 de, ardışık tedavide kullanılabilecek antibiyotikler Tablo 9 da verilmiştir. Tablo 3. Pnömoni ağırlık skoru (PSI: Pneumonia Severity Index) Ölçüt Puan Ölçüt Puan Yaş Laboratuvar Bulguları Erkek Yıl BUN 30mg/dl 20 Kadın Yıl-10 Na <130mmol/L 20 Glukoz 250mg/dl 10 Huzurevinde kalmak 10 Htc<%30 10 Komorbidite Akciğer Radyogramı Tümör varlığı 30 Plevral efüzyon 10 Karaciğer hastalığı 20 Konjestif Kalp Yetmezliği 10 Oksijenasyon Kardiyovask / Serebrovask. Hast. 10 Arter ph<7.35 30 Böbrek hastalığı 10 PaO 2 <60mmHg 10 2 SaO <%90 10 Vital Bulgular Mental bozukluk 20 Solunum Sayısı 30/dk 20 Sistolik TA<90 mmhg 20 Vücut Isısı<35 C veya 40 C 15 Kalp hızı 125/dk. 10 Kısaltmalar: TA: Arteriyel Tansiyon, BUN: Kan üre nitrojeni, Na: Sodyum, Htc: Hematokrit, PaO 2. Oksijen Parsiyel Basıncı, SaO 2 : Oksijen Saturasyonu Evreleme: Evre I: Yaş<50 ve kanser, KKY, KVH-SVH, KC ve böbrek hastalığı yok; Evre II: <70 puan; Evre III: 71-90 puan; Evre IV: 91-130 puan; Evre V: >130 puan 6 7
Tablo 4. Pnömoni tedavisinde dikkate alınması gereken değiştirici faktörler 65 yaş ve üzeri Eşlik eden hastalık o KOAH o Bronşektazi o Kistik fibroz o Diyabet o Böbrek hastalığı o Konjestif kalp yetmezliği o Karaciğer hastalığı o Malignite o Nörolojik hastalık Bir yıl içinde pnömoni tanısı ile yatış Aspirasyon şüphesi Splenektomi Alkolizm Malnütrisyon Bakımevinde yaşama Kortikosteroid kullanımı (Prednizolon 10 mg/gün, 3 ay süreyle) İmmunosüpressif tedavi İnfluenza sonrası gelişen pnömoni Tablo 5. Yoğun bakım ünitesine yatırılma ölçütleri* Major İnvazif mekanik ventilasyon gereği Vazopressör gerektiren septik şok Minör Solunum sayısı 30/dak. PaO 2 /FiO 2 250 Akciğer radyogramında multilober infiltratlar Konfüzyon/dezoryantasyon Üremi (BUN 20 mg/dl) Lökopeni (Lökosit <4000 /mm 3 ) Trombositopeni (Trombosit <100 000 /mm 3 ) Hipotermi (<36 C) Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon * Tek major veya en az üç minör ölçütün var olması koşulu aranmalıdır 8 9
Tablo 6. TGP de etkenlerin gruplara göre dağılımı Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Hastaneye yatış ölçütleri yok Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok Yoğun bakıma yatış ölçütleri var CURB-65 <2 CURB-65 2 A) Pseudomonas riski yok (PSI I-III) (PSI IV-V) B) Pseudomonas riski var A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Grup IA Grup II Grup IIIA S. pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae M. pneumoniae H.influenzae Legionella spp. C. pneumoniae (tek başına veya M.pneumoniae H.influenzae karma infeksiyon* şeklinde) C.pneumoniae Enterik Gram-negatifler H. influenzae Karma infeksiyon* S. aureus Viruslar Enterik Gram-negatifler M. pneumoniae Diğerleri Anaeroplar Viruslar Grup IB Viruslar Diğerleri S. pneumoniae Legionella spp. Grup IIIB M. pneumoniae Diğerleri P.aeruginosa + Grup A daki C. pneumoniae S. aureus patojenler Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar Diğerleri * Karma infeksiyon (bakteri+bakteri/atipik patojen) Tablo 7. Toplumda gelişen pnömonilerde ampirik tedavi Grup I Grup III Grup II Hastaneye yatış ölçütleri yok Yoğun bakıma yatış ölçütü yok Yoğun bakıma yatış ölçütü var CURB-65 <2 CURB-65 2 A) Pseudomonas riski yok (PSI I-III) (PSI IV-V) B) Pseudomonas riski var A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Ayakta Tedavi * Klinikte Tedavi Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Grup IA Grup II Grup IIIA Amoksisilin 3gr/gün 3. kuşak anti-pseudomonas 3. kuşak anti-pseudomonas veya olmayan sefalosporin veya olmayan sefalosporin veya Makrolid beta- laktamaz inhibitörlü beta-laktamaz inhibitörlü Grup IB aminopenisilin aminopenisilin 2.-3. kuşak oral sefalosporin + + veya Amoksisilin+klavulanat Makrolid ya da Makrolid veya ± Tek başına yeni florokinolon yeni florokinolon Makrolid veya Doksisiklin Ψ Grup IIIB Anti-Pseudomonas beta-laktam (Tablo 9) + Siprofloksasin, veya aminoglikozid + Makrolid * Üç günlük antibiyotik tedavisine karşın ateşin düşmemesi halinde, hastaneye sevk edilmelidir Pseudomonas riski Tablo 1 de, hastaneye yatış ölçütleri Tablo 3 ve 4 te, yoğun bakım birimine yatış ölçütleri Tablo 6 da gösterilmiştir Florokinolon kullanılan hastalarda makrolide gerek yoktur Yoğun bakım biriminde tüm ilaçlar parenteral uygulanmalıdır Ψ Makrolid veya doksisiklin ilavesi düşünülen olgularda tek başına yeni florokinolon kullanılabilir 10 11
KORUNMA Altta yatan kronik hastalıkların kontrol altına alınması, dengeli beslenmenin sağlanması, hijyenik önlemler, sigara ve alkol alışkanlıklarının kontrolü, pnömokok (Tablo 10) ve yıllık influenza aşıları (Tablo 11) ile TGP nin sıklığı ve mortalitesi azaltılabilir. Eğer kullanıyorlarsa, TGP tanısı alan olgulara sigarayı bırakma konusunda tıbbi destek verilmelidir. Tablo 8. Anti-Pseudomonas Etkili Beta-Laktamlar 3. kuşak sefalosporin (seftazidim) 4. kuşak sefalosporin (sefepim) Karbapenemler (imipenem/silastatin, meropenem) Beta-laktamaz inhibitörlü anti-pseudomonas ilaçlar (piperasilin/ tazobaktam, tikarsilin/klavulanik asid, sefoperazon/sulbaktam) Tablo 9. Ardışık tedavide kullanılabilecek antibiyotikler İV / Oral Aynı Antibiyotik ile İV / Oral Farklı Antibiyotik ile Sefuroksim / sefuroksim aksetil Sefotaksim / sefuroksim aksetil Amoksisilin-klavulanik asid Sefotaksim / sefiksim Klaritromisin Seftazidim / siprofloksasin Siprofloksasin Seftriakson / sefiksim Levofloksasin Ampisilin-sulbaktam / Amoksisilin-klavulanik asid Moksifloksasin Klindamisin Metronidazol Tablo 10. Pnömokok aşısı önerilen kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik hastalıklar (yaş 65 veya FEV 1 <%40 olan KOAH lılar ile bronşektazi, pnömonektomi, kardiyovasküler, renal ve hepatik hastalıklar ve diabetes mellitus) Kronik alkolizm Dalak disfonksiyonu veya splenektomi İmmun yetmezlik ve immunsupressif tedavi kullanımı Beyin-omurilik sıvısı kaçağı olanlar Pnömokok hastalığı veya komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar Tablo 11. Grip aşısı yapılması gereken kişiler 65 yaş ve üzeri Kronik akciğer hastalıkları (KOAH, bronşektazi, astım) Kronik kardiovasküler hastalık Diyabetes mellitus, böbrek fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış kişiler Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olan hekim, hemşire ve yardımcı sağlık personeli Grip yönünden riskli şahıslarla birlikte yaşayanlar* Güvenlik görevlileri, itfaiyeciler gibi toplum hizmeti veren kişiler Grip sezonunda gebelik * Tabloda yer alan risk grubundaki erişkinler yanında 6 aydan küçük bebekle yakın ve sürekli teması olanlar 12 13
Toplumda gelişen pnömoni tedavisinde kullanılan antibiyotikler ve erişkin dozları* Parenteral Oral Grup Antibiyotikler Doz Doz aralığı saat Doz Doz aralığı saat Aminopenisilin Amoksisilin - - 1000 mg 8 Makrolid Eritromisin - - 500 mg 6 Azitromisin - - 500 mg 24 Klaritromisin 500 mg 12 500 mg 12 Diritromisin - - 500 mg 24 Roksitromisin - - 300 mg 24 Ketolit Telitromisin - - 800 24 Tetrasiklin Doksisiklin - - 100 mg 12 2. kuşak Sefuroksim 0.75-1.5 gr 8 0.5-1 gr 12 sefalosporin Sefprozil - - 0.25-0.5 gr 12 Sefaklor f - - 500 mg 8 Lorakarbef - - 400 mg 12 3. kuşak Seftriakson 1-2 gr 24 - - sefalosporin Sefotaksim 2 gr 8 - - Sefodizim 1-2 gr 12 - - Seftazidim 1-2 gr 8 - - Sefixim 400 mg 12 Sefditoren 200-400 mg 12 4. kuşak parenteral Sefepim 1-2 gr 12 - - sefalosporin Betalaktamaz Amoksisilin/klavulanik asid - - 1 gr 8 inhibitörlü Ampisilin/sulbaktam 1.5-3 g 6 - - betalaktam Tikarsilin/klavulanik asid 3.1 gr 4-6 - - Piperasilin/tazobaktam 3.375 gr 6 - - Sefoperazon/sulbaktam 2 g 12 - - Linkozamidler Klindamisin 600-900 mg 6 300 mg 6 Nitroimidazoller Metronidazol 500 mg 6 500 mg 6 Ornidazol 500 mg 8 1000 mg 12 Karbapenem İmipenem 500 mg 6 - - Meropenem 0.5-1 gr 8 - - Monobaktam Aztreonam 1-2 gr 6-8 - - Aminoglikozid Gentamisin 5.1 mg/kg 24 - - Amikasin 15 mg/kg 24 - - Tobramisin 5.1 mg/kg 24 - - Netilmisin 6 mg/kg 24 - - İsepamisin 8-15 mg/kg 24 - - Kinolon Siprofloksasin 400 mg 12 500-750 mg 12 Yeni kinolon Moksifloksasin 400 mg 24 400 mg 24 Levofloksasin 500 mg 12 750 mg 24 Gemifloksasin 320 mg 24 - - * İnfeksiyonun şiddetine göre dozlar değişebilir. Yavaş salınımlı (MR) formu 24 saatte bir 1 gr olarak verilir. Birinci gün 2x200mg şeklinde yükleme dozu ile başlanır. f Yavaş salınımlı (MR) formu 12 saatte bir 750 mg olarak verilir 14 15
Türk Toraks Derneği Turkish Thoracic Society