1 KRONİK BÖBREK HASTALIĞINDA KONSERVATİF TEDAVİ Prof. Dr. Mehmet Şükrü SEVER Amaç Kronik böbrek hastalığının konservatif tedavisi hakkında bilgi sahibi olmak Kronik böbrek hastalığı ile başvuran hastanın nasıl yönlendirileceğini öğrenmek Öğrenim hedefleri Dersin sonunda öğrenci böbrek fonksiyonlarını kötü yönde etkileyen faktörleri öğrenmeli; bunları tedavi edebilmeli, Kronik böbrek hastalığının ilerlemesinin nasıl önlenebileceğini kavramalı, Kronik böbrek hastalığı ve yetersizliği sürecinde ortaya çıkan belirtilerin tedavisini öğrenmeli Replasman tedavilerine hazırlık hakkında fikir sahibi olmalı GİRİŞ Kronik böbrek hastalarının tedavisi 2 aşamada incelenir: 1. Konservatif tedavi: Böbreklerin mevcut fonksiyonlarını koruyabilme amacına yönelik tedavidir (konservatif = mevcut durumu koruma, muhafaza etme). Bu yöntemler diyet uygulamalarını ve değişik ilaç tedavilerini içerir. 2. Replasman tedavileri: Yetersizliğin çok ilerlediği ve vücudun gereksinimlerinin hiç bir şekilde karşılanamadığı durumlarda hastayı hayatta tutabilmek için böbreğin görevlerini yerine getirecek (replase edecek) alternatif tedavi yöntemlerine lüzum vardır. Bu tedavi yöntemleri diyaliz veya transplantasyondur; her ikisine kısaca replasman tedavileri adı verilir. Bu bölümde konservatif tedavi incelenecektir. Kronik böbrek hastalığında konservatif tedavinin 4 amacı vardır: I. Böbreklerin ideal şartlarda çalışmasını önleyen faktörler (predispozan nedenler) varsa bunların tedavi edilmesi veya ortadan kaldırılması, II. Böbrek yetersizliğine ilerlemenin yavaşlatılması, III. Üreminin değişik organ ve sistemlerde ortaya çıkan belirtilerinin tedavisi, IV. Replasman tedavilerine hazırlık yapılması. I. PREDİSPOZAN NEDENLERİN ORTADAN KALDIRILMASI Böbrek hastalığı seyrinde araya giren bazı faktörler böbrek fonksiyonlarında hızlı bir kötüleşmeye yol açabilir. Bu faktörlerin hemen farkedilip tedavi edilememesi durumunda böbrek yetersizliği süreci hızlanır. Predispozan nedenler olarak isimlendirilen bu faktörlerden başlıcaları şunlardır: Böbrek fonksiyonlarını geçici olarak bozan predispozan nedenler: Sıvı elektrolit dengesizliği, sistemik ve üriner infeksiyonlar, anemi, kalp yetersizliği, arteriyel kan basıncının düşüklüğü veya yüksekliği, üriner obstrüksiyon, nefrotoksik etkili ilaçların ve/veya radyokontrast ajanların kullanılması, hiperkalsemi, hiperürisemi gibi endojen toksinlerin varlığı, gastrointestinal sistem kanaması, altta yatan böbrek hastalığının alevlenmesi, gebelik, cerrahi girişimler ve travma. Eğer, yeterli rezerv halen mevcutsa, bu faktörlerin düzeltilmesi ile böbreklerin fonksiyonlarında kısmi düzelme sağlanabilir. O nedenle, kronik böbrek hastalığı bulunan ve
2 fonksiyonları beklenenden daha hızlı bir şekilde bozulan tüm hastalarda sayılan faktörleri dışlayabilmek amacı ile ayrıntılı incelemeler (klinik, biyokimyasal, görüntüleme yöntemleri) yapılmalı, varlığı saptanırsa bu faktörler tedavi edilmelidir. II. BÖBREK YETERSİZLİĞİNE İLERLEMENİN YAVAŞLATILMASI Bir önceki bahiste (Bkz. Kronik Böbrek Hastalığı) bazı risk faktörlerinin varlığında böbrek yetersizliğine gidişin çok daha hızlandığı vurgulanmıştı. Bu faktörlerin uygun şekilde tedavisi ile replasman tedavileri geciktirilebilir. Bu tedavi girişimleri şöyle özetlenebilir: 1. Diyet tedavisi Diyet tedavisinde temel uygulama protein kısıtlamasıdır. Protein kısıtlaması ile hiperfosfatemi ve metabolik asidoz daha hafif olur; ayrıca böbrek hastalığının ilerlemesi yavaşlayabilir. Protein kısıtlamasına ancak GFR miktarı 30 ml/dak. altına düştüğü zaman başvurulmalıdır. Düşük proteinli diyet uygulamasında günde 0.6-0.8 gr/kg miktarında yüksek biyolojik değerli protein içeren diyetler önerilir. Örnek olarak, 70 kg ağırlığındaki bir hasta için yaklaşık 40 gr. (0.6x70= 42) protein içeren diyetler uygulanabilir. Bu hastalarda bitkisel proteinler yerine hayvansal kaynaklı proteinleri tercih etmelidir. Biyolojik değeri en yüksek olan protein yumurta akıdır. Etler (kırmızı et, tavuk, balık) ve peynirler genellikle %20 oranında protein içerir; yani yağsız, kemiksiz 100 gr et veya peynir yenilmesi durumunda 20 gr. protein alınacaktır. Süt %3, yoğurt ise %6 oranında protein içerir. Fasulye, bakla, mercimek gibi kuru bakliyatta da fazla miktarda (yaklaşık %20 oranında) protein vardır. Ancak bu gıdaların proteini esansiyel amino asit içermez. Hastalara yeterli miktarda (35 kcal/kg) kalori verilmesi alınan proteinin efektif kullanımı için gereklidir. Bazı hastalar proteinin böbreklere zararlı olduğu ön yargısı ile protein kaynaklarını çok azaltır, hatta tamamen keserler; bu davranış malnütrisyona bağlı artmış morbidite ve mortalite riski taşır; kesinlikle önüne geçilmelidir. 2. Sistemik ve intraglomeruler hipertansiyonun tedavisi Kronik böbrek hastalarındaki hipertansiyonun patogenezinde ön planda rol oynayan iki faktör renin-angiotensin-aldosteron sisteminin aktivasyonu ve (ileri böbrek yetersizliği aşamasında) sodyum ve su retansiyonudur. Hipertansiyon tedavisinin ilk aşamasında tuz kısıtlaması yapılır. Bu amaçla günlük tuz alımının 4 gr ın, bazı hastalarda ise 2 gr ın altına indirilmesi şarttır. Pratik olarak tuzsuz ekmek yenilmesi ve diğer tuz kaynaklarından titizlikle kaçınılması ile günlük tuz alımı 4 gr a düşürülebilir. Hem ekmeğin tuzsuz olması, hem de yemeğe hiç tuz eklenmemesi durumunda günlük tuz alımı 2 gr a iner. Hipertansiyonun farmakolojik tedavisinde angiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACEİ) veya angiotensin reseptör blokerleri (ARB) seçkin ilaçlardır. Sistemik etkileri yanında, glomerul efferent arteriyolünde selektif vazodilatasyon yaptıkları için, intraglomeruler kan basıncını da etkin şekilde düşürürler. Ancak, bu ilaçları alan hastalar gerek hiperpotasemi, gerekse böbrek fonksiyonlarında ortaya çıkabilecek ani kötüleşme riskleri nedeniyle yakından izlenmelidir. Özellikle, böbrek fonksiyonları ciddi derecede bozulmuş (kreatinin klirensi 25 ml/dak. nın altına inmiş hastalarda) yan etkiler sıktır; daha yoğun izleme gereklidir. Bilateral renal arter stenozunda bu ilaçların kullanımı kontrindikedir.
3 Kronik böbrek hastalarında kalsiyum antagonistleri, beta blokerler, alfa-blokerler, diüretikler ve alfa-metil dopa da hipertansiyon tedavisinde kullanılabilir. 3. Proteinürinin azaltılması Primer olaydan bağımsız bir şekilde proteinürinin hem kendisi, hem de yol açtığı hipovolemi ve hiperlipidemi böbrek hastalığının seyrini olumsuz yönde etkiler. Bu nedenle kronik böbrek hastalığının temel tedavisi yanında ACEİ veya ARB selektif bir şekilde intraglomeruler basıncı, dolayısı ile net filtrasyon basıncını ve böylece de proteinüriyi azaltır. 4. Hiperfosfateminin tedavisi Hastalar diyetle günde en çok 800 mg fosfor almalıdır. Ancak, bazı durumlarda yalnızca diyet uygulaması ile hiperfosfatemi önlenemez; gıdalardaki fosforun emilimini önlemek üzere barsakta fosfor bağlayan ajanlar (aluminyum hidroksit, kalsiyum karbonat veya kalsiyum asetat ya da sevelamer) kullanılır. 5. Hiperlipideminin tedavisi Kronik böbrek yetersizliğinin tipik histopatolojik bulgusu olan glomerulosklerozun ateroskleroz ile pek çok benzerliği vardır. O nedenle, kan lipid düzeylerinin düşürülmesi ile böbrek hastalığının seyri de olumlu yönde etkilenebilir. Bu hastalarda diyetle alınan günlük kolesterol miktarı 300 mg ı geçmemelidir. HMG-CoA redüktaz inhibitörleri veya fibratlar ile serum kolesterol ve/veya trigliserid düzeylerini azaltmak mümkündür. Düzenli egzersiz yapmak da bu hastalardaki kan lipid düzeylerini olumlu yönde etkiler. III. ÜREMİNİN DEĞİŞİK ORGAN VE SİSTEMLERDE ORTAYA ÇIKAN BELİRTİLERİNİN TEDAVİSİ Kronik böbrek hastalığının ilerlemesi ile üremik sendrom ortaya çıkar. Üreminin, vücudun hemen tüm organ ve sistemlerinde pek çok belirti ve bulguya yol açabileceğini belirtmiştik. Bu sorunlardan bir kısmı ancak diyaliz veya transplantasyon ile düzeltilebilir. Kritik belirti ve bulguların varlığında hastayı hızla diyalize almak şarttır; acil diyaliz indikasyonları ilgili bahiste anlatılmıştır. Öte yandan, bazı ilaçlar ile hastanın şikayetlerinde düzelme sağlamak mümkündür. Aşağıda üremik belirti ve bulguların tedavisinde uygulanabilecek konservatif tedavi yöntemleri özetlenmiştir. 1. Üremik Kaşıntı İnatçı kaşıntılar için antihistaminikler ve gabapentin kullanılır veya ultraviole ışını uygulanır. Sekonder hiperparatiroidi varlığında ilaçla tedavi mümkün olmaz ise cerrahi paratiroidektomi yapılır. Kalsifilaksis için Ca, P, PTH metabolizması düzenlenir; sodyum tiyosülfat kullanılabilir. Bu ajan doku düzeyinde kalsiyum şelasyonu yapar. 2. Nöromüsküler Sistem Belirti ve Bulguları Huzursuz bacak sendromu bulunan hastalarda kinin sülfat, benzodiazepinler gabapentin yararlı olabilir. Üremik polinöropatinin kesin tedavisi ancak transplantasyon ile mümkündür. 3. Solunum Sistemi Belirti ve Bulguları Gerek Kussmaul solunumu, gerekse üremik akciğer ancak diyaliz ile tedavi edilebilir. 4. Kardiyovasküler Sistem Belirti ve Bulguları Volüm yüklenmesi için tuz kısıtlaması ve diüretikler yararlı olur. Diüretiklere yanıtsız olgularda diyaliz ile sıvı çekmek (ultrafiltrasyon) gerekir. İskemik, hipertansif kalp hastalığı veya kalp yetersizliği böbrek hastası olmayanlardaki gibi tedavi edilmelidir. Perikardit mutlak bir diyaliz indikasyonudur. 5. Gastrointestinal Sistem Belirti ve Bulguları İnatçı hıçkırık, iştahsızlık, bulantı ve kusmaya karşı metoklopramid yararlıdır. Peptik ülser ve kanamalar üremik olmayan hastalardakine benzer şekilde tedavi edilir. 6. Hemopoetik Sistem Belirti ve Bulguları
4 Üremik aneminin tedavisinde öncelikle patogenezde demir ve folik asit eksikliği gibi basit ve ucuza tedavi edilebilen faktörlerin rol alıp almadığı araştırılır. İndikasyon varlığında rekombinan teknikle üretilen eritropoetin kullanılır. Üremik kanama diyatezinin tedavisinde kan transfüzyonları, arginin vazopressin, kriyopresipitat, konjuge östrojenler ve diyaliz uygulaması yararlı olur. 7. Endokrin Sistem Belirti ve Bulguları Sekonder hiperparatiroidinin tedavisinde ilk aşama serum fosfor düzeyini azaltmaktır; bu amaçla aluminyum hidroksit, kalsiyum karbonat veya kalsiyum asetat ya da sevelamer kullanılır. Aktif D-vitamini (1-hidroksi veya 1,25-dihidroksi kolekalsiferol, paricalcitol) parathormon sentezini ve sekresyonunu doğrudan inhibe eder. Son yıllarda kullanıma giren, kalsimimetik (kalsiyumun etkisini taklit eden) bir ajan olan sinakalset de hiperparatiroidi tedavisinde yarar sağlar. 8. Sıvı-Elektrolit ve Asit-Baz Metabolizması Bozuklukları Su ve tuz retansiyonu varlığında tuz kısıtlaması yapmak ve diüretikleri kullanmak gerekir. Bu amaç için seçkin ilaç furosemiddir. Potasyum koruyucu diüretikler (spironolakton, triamteren ve amiloride) ile bazen tehlikeli hiperpotasemiler ortaya çıkabilir; rutin kullanımından kaçınmalıdır. Diüretiğe yanıtsız hipervolemik olgularda ultrafiltrasyon uygulanır. Hiperpotasemi varlığında potasyumu fazla miktarda içeren gıdalardan (kayısı, muz, kivi, turunçgiller, çikolata, mantar, patates vb.) kaçınılır. Barsakta potasyum bağlayan reçineler (kayeksalat) kullanılır. Metabolik asidoz varlığında (serum bikarbonat düzeyi 18 meq/l altına düşerse) hastalara oral yoldan sodyum bikarbonat ile alkali replasmanı yapılır; hastalar diyaliz ihtiyacı yönünden değerlendirilir. IV. REPLASMAN TEDAVİLERİNE HAZIRLIK YAPILMASI Konservatif tedavi yöntemlerine rağmen, hastalık ilerler ve GFR kritik bir düzeyin altına inerse hastalar diyaliz veya transplantasyon için hazırlanır. Bu tedavilerin zamanlamasında iki seçenek vardır (Şekil 1): 1-Erken, istemli tedavi: Sürekli izlem altında bulunan kronik böbrek hastalarında GFR 10 ml/dak'ya (diyabetiklerde 20 ml/dak. ya) düşünce diyaliz veya transplantasyon gündeme gelir. 2- Geç, mecburi diyaliz: Düzenli poliklinik kontrollarına gelmeyen veya hastalığının farkında olmayan bazı hastalar üreminin ileri klinik ve laboratuar bulguları ile hekime başvurabilir. Bu hastaların hızla diyalize alınması şarttır; aksi halde kısa sürede hayati tehlike ortaya çıkar.
5 Şekil-1. Kronik böbrek yetersizliğinde replasman tedavilerine başlama kriterleri KAYNAKLAR 1. Turner JM, Bauer C, Abramowitz MK. Treatment of chronic kidney disease. Kidney Int 2012; 81: 351 362. 2. Post TW, Rose BD. Overview of the management of chronic kidney disease in adults. In Curhan GC (ed.), UpToDate, Waltham, MA, 2012. 3. The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857 1863. 4. Jafar TH, Schmid CH, Landa M et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73 87. 5. Bayliss EA, Bhardwaja B, Ross C et al. Multidisciplinary team care may slow the rate of decline in renal function. Clin J Am Soc Nephrol 2011.