NADİR GÖRÜLEN BERABERLİK: HODGKIN LENFOMA VE MEMEDE İNFİLTRATİF K.ARSİNOM Dr. Gamze Özbay ("), Dr. Hülya Özsan (*"' ") Dr. Türkan KüçükaH (*), Dr. Hüsnü Göksel("""), Dr. Aytaç Göküz"') ÖZET Günümüzde multipl primer malign neoplazm insidansı artmakta olup, bu konu ile ilgili çalışmalar yoğunlaşmıştır. Anabilim dalımızda tanı alan, Hodg kin lenfoma ve meme karsinomunun birlikte görüldüğü iki vaka sunulmuş, etyopatogenez yönünden literatür gözden geçirilmiştir. M ultipl primer malign neoplazmlara (MPMN) ilk yaklaşımı 1889 yılında Billroth yapmış ve böyle bir tanıkoymak için birtakım kriterler ortaya atmıştır. Bunlar her iki primerin farklı histolojik görünümde olması, farklı bölgelere lokalize olmafarı ve birbirlerinden ayrı metastaz oluşturmaları şeklinde Özetlenebilir ( 4 ). Mayo klinikte 10 yıllık: bir dönem içinde, patolojik inceleme sonucu malign neoplazm tanısı alan 37850 vaka incelenmiştir. Bu vakaların 1049'unda (% 2,8) multipl primer malign neoplazm saptanmıştır (4). MPMN yönünden meme ele alındığında; 2041 vakalık bir seride birinci primerin en çok kolon, dudak ve memede yerleştiği sonucuna varılmıştır (2). Bu seride iki ayn primer maligniteden birinin memeye lokalize olduğu 305 vaka mevcuttur. Meme kanseri bu 305 vakanın 211 'inde birinci, 94'ünde ikinci primeridir. Mortel ve arkadaşlarının MPMN tanısı alan 921 vakalık serisinde, Hodgkin lenfoma ve meme karsinomunun birlikte görül~ düğü tek vaka mevcuttur (4). VAKA SUNUMU Anabilim Dalımızda Hodgkin lenfoma ve meme karsinomunun birlikte görüldüğü 2 vaka mevcuttur. Bu vakalardan birinde bi- C) Hacettepe Universiteııi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı Öğretim Uyeııi ("' *) Hacettepe Universitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Emekli Öğretim Üyesi. ("' * "') Hacettepe Universitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Araştırma Görevlisi. 491
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ rinci primer meme karsinomudur, diğer vakada birinci prim er Hodgkin lenfmnadır. Birinci primeri Hodgkin lenfoma olan hasta (Protokol No: 415282) bu tanıyı 212 yaşında almıştır. İlk pirmerin lokalizasyon u sağ servikal bölge lenf düğümüdür (Resim 1 ). Hastaya ilk dönemde hasta, Hodgkin lenfoma yönünden Ann Arbor sınıflandırmasına (6) göre Evre 1 olarak kabul edilmiştir. 3 yıllık bir aradan sonra lokal nüks nedeni ile hastaya tekrar radyoterapi, ayrıca kemoterapi uygulanmıştır. İlk primerden 7 yıl sonra sağ memeye lokalize kitle patolojik inceleme sonııu meme karsinomu olarak değerlendirilmiş, (Resim 2) hastaya radikal mastektomi uygulanmıştır. Radikal mastektomiden birkaç ay sonra bu kez sol servikal lenfadenopati yönünden incelenen hasta da Hodgkin lenfoma ilfiltrasyonu izlenmiştir. Bundan sonra Hodgkin lenfoma kendine özgü klinik davranışı göstermiş, önce daha yakın lenf bezlerini, daha sonra uzaktakileri birbirini takip eder şekilde tutmuştur. Yakada hastalık remisyon ve relaps periodları ile seyrini göstermiştir. İlk primerder 20 yıl, radikal mastektomiden 13 yıl sonra sağ f1ep altı bölgesinde kitle, bu böl- ge derisinde 2 adet yaklaşık 1 cm. çaplı eritemli papül izlenmiştir. Öncelikle vakada meme karsinomu lokal nüksü düşünülmüş, ancak patolojik inceleme sonucu flep altı bölgesi ve meme derisinde Hodgkin infiltnıs- RESİM 1: Hodgkin lenfoma (L Yaka) Hyaliriize fibröz doku bandları ile nodüler yapılar halinde görülen tümör infiltrasyonu (B~4568-88) H + E x 115. 492
ÖZBAY ÖZSAN KÜÇÜKALi GÖKSEL GÖKUZ RESİM 2: Memede infiltratif karsinom (I Vaka) (B~2488,,73) H + E x 115. RESIM 3: Memede infiltratif karsinom ve damar invazyonu (II. Vaka) (B~1987~73) H + E x 230. 493
KAMiL TIP IÜLTENI. RESİM 4: Hodgkin lenfoma (II. Vaka) (B-4527-86) H + E x 115. yonu izlenmiştir. Bundan 2 yıl sonra bu kez sol memede kitle nedeni ile hasta değerlendirilmiş, kitle Hodgkin infiltrasyonu ile uyumlu olarak bulunmuştur. İkinci vakada (Protokol No: 408409) ilk primer meme karsinomudur (Resim 3). Hasta bu tanıyı 52 yaşında almıştır ve ilk; prim er sol memeye lokalizedir. Hastaya sol. radikal mastektomi uygulanmış, kitle infilt-. ratif karsinom ile uyumlu olarak değerlendirilmiştir. İlk primerden 13 yıl sonra hasta sol supraklavikül'er lenfadenopati yönünden incelenmiş, Hodgkin lenfoına tanısı almış~ tır (Resim 4). TARTIŞMA Billroth'un girişimlerini takiben MPMN insidansı ve etyopatogenezini incelemek üzere pekçok araştırma yapılmıştır. Bugün birinci primerin organizmanın immün sisteminde yaptığı supresyonun ikinci primerin gelişmesine zemin hazırladığına dair görüşler geçerliliğini kaybetmiştir ( 4 ). Hasta 1953 yılında Watson birinci primer sqnucu gelişen immün değişiklik veya konstitüsyonel predispozisyonun ikinci primer gelişmesi üzerinde etkisi olmadığını savunmuştur (4). MPMN gelişiminde genetik predispo~ zisyon hale geçerliliğini koruyan faktörlerdendir. M ultipl kanser öyküsü veren hastaların ailelerinde kanser insidansı, kanser öyküsü vermeyen hastaların ailelerine göre % 26 fazla bulunmuştur (5). Benzer germ yaprağından veya aynı 494
ÖZBAY ÖZSAN KÜÇÜKALI GÖKSEL GÖKÜZ sistemi ilgilendiren organlardan köken alan tümörlerde multisentrik oıjin üzerinde önemle durulan faktörlerdendir (5). Ancak günümüzdeki en geçerli görüş birinci primere yönelik radyoterapi ve kemoterapinin ikinci pdmer oluşumuna neden olduğu onkojenik potansiyeldir (5). Iyonize radyasyonun meme karsinomu gelişme riskini arttırdığı oldukça benimsei1en bir görüştür (7). İlk kez Penn Hodgkin lenfoma nedeni ile ''mantle'' tipi radyoterapi uygulanan ve belli bir intervalden sonra meme karsinomu gelişen 4 vaka bildirmiştir ( 1 ). Literatürdeki ilginç vakalardan biri Hodgkin lenfoma tanısı alan, ''mantle'' tipi radyoterapi uygulanmasından bir süre sonra bilateral meme karsino~ mu gözlenen bir hastadır (1). Frederick'in yayınladığı ikiz kardeşler MPMN etyopatogenezinde tartışılan genetik predispozisyon ve primere yönelik tedavinin onkojenik potansiyelini destekleyen nadir vakalardandır. Her ikisi de Hodgkin lenfoma nedeni ile "mantle" tipi radyoterapi almış, tedaviden 4 yıl sonra iki kardeşte de meme karsinomu izlenmiştir (1). Carey'in benzer özellikte 4 vakası mevcuttur (1). Carey bu vakalar nedeni ile meme karsinomunun yaşa göre risk dağılımı, normal popülasyondaki insidansı kriterlerinden faydalanarak "gözlenen/beklenen'' meme karsinomlu vakalar şeklinde mir oran bulmuştur. Bu oranı normal popülasyon için "bir" kabul etmiştir. Radyoterapi alan hastalarda bu oran "dört" tür. Carey radyoterapi ile birlikte kemoterapi uygulanan vakalarda bu oranı "sekiz" bulmuştur. nünden familya! bir öykü mevcut değildir. İlk primere yönelik tedavi radikal mastek~ tomidir. Hastada lokal nüks veya metastaz gözlenmemiş, kemoterapi veya radyoterapi uygulanmamıştır.!kinci vakada birinci primer meme karsinom udur. Hastada meme karsinomu yö- Literatürde ilk kez 1918 yılında radikal mastektomi komplikasyonu olan lenfödemin anjiosarkonia zemin hazırladığı savunulmuştur, bu kombinasyona Stewart Treves Sendromu adı verilmiştir (5). Daha sonra benzer kombinasyon gösteren 23 vaka biraraya getirilmiştir (5). Ayrıca günümüzde radikal mastektomiyi takiben uygulanan adjuvan kemoterapinin Hodgkin lenfoma dahil pek çok hematopoietik sistemi ilgilendiren malignansi riskini arttırdığına dair görüşler vardır (3). Stewart-Treves sendromu bizim vakalarımız ile ilgili olmasa da MPMN yönünden meme ele alındığında etpopatogenez yönünden konuya farklı bir görüş getirmektedir, Aydınlığa kavuşmayan ve henüz bilinmeyen pek çok yanı olmasına rağmen günümüzde MPMN insidansınm artışı inkar edilemez (4). Bu grup neoplazmlar içinde Hodgkin lenfoma ve meme karsinomunun beraber bulunması oldukça nadirdir. MPMN onkolojik yönden önemli bir sağlık problemi haline gelmiştir. MPMN etyolojisine yönelik çalışmaların genel anlamda tümörogenezise ışık tutacağı kesindir. KAYNAKLAR 1. Carey R.W., Linggood R.M., Wood W,, Blitzer P.H., Breast cancer developing in four women cured of Hodgkin's disease, Cancer, 54: 2234-36, 1984. 2. Göksel H., Okay F., Multipl primer kanser yönünden meme, Hacettepe Tıp Cerrahi Bülteni, 495
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENi 11/3: 330-336, 1978. 3. Holdem:r E.E., Nissen-Meyer R., Bonadonna G., Jones S.E. et al, Remaining problems of adjuvant chemotherapy in breast cancer; Recent Results in Cancer Research, 96: 188-196, 1984. 4. Mortel C.G., Dockerty M.B., Baggenstoss A.H., Multipl primer malign neoplasms, introduction and presentation of data, Cancer 14: 221-230, 1961. 5. Mortel C.G., Dockerty M.B., Baggemıtoııs A.H. Multipl primer malign neoplasms, Tumors of different tissues or organs, Cancer 14: 231-237, 1961. 6. Robbins S.L., Cotran R.S., Kumar V., Pathologic Basis ofdisease. 3 rd ed. W.B. Saunders Company, Philadelphhı.-Toronto, P. 674, 1984. 7. Rosai J.: Ackerman' s Surgical Patlology. 7 th ed. The C. V. Mosby Company. St. Louiıı - Toronto - Washington D.C., p. 1216, 1989. ı r r 496