Demans Tedavisi. Uzm. Dr. Zekeriya ÜLGER, Prof. Dr. Servet ARIOĞUL

İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): 33-38 Demans Tedavisi Uzm. Dr. Zekeriya ÜLGER, Prof. Dr. Servet ARIOĞUL Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Ünitesi, ANKARA Demans bilişsel ve diğer kognitif fonksiyonlarda, günlük aktivite ve davran şlar etkileyecek düzeyde, sonradan oluşan progresif kay pla karakterize bir klinik tablodur. Demans tan s koyabilmek için en az alt ayd r semptomlar n olmas gerekmektedir (1). Hastal ğ n seyrinin progresif olmas nedeniyle erken dönemlerde tan s ve tedaviye erken başlan lmas önemlidir. Yaşl larda s k görülen bir toplum sorunu olan demans n y ll k maliyeti sadece Amerika Birleşik Devletleri nde 83.9 milyar dolar bulmaktad r (1996) (2). Bu yüksek maliyet, demans tedavisinde ve önlenilmesinde daha etkin ve ucuz tedavi yaklaş mlar n n kullan lmas için bir gereklilik getirmektedir. Tedavi için demans n patofizyolojisinin bilinmesi ve doğru ay r c tan n n yap lmas şartt r. Demans Yaşlanman n Doğal Bir Sonucu mudur? Demans çoğunlukla bir ileri yaş hastal ğ olmas nedeniyle hasta ve hasta yak nlar, erken demans semptomlar n s kl kla yaşlanman n doğal özellikleri olarak yorumlar ve bu da hastal ğ n erken dönemde tan nmas nda klinisyenlere zorluk oluşturur. Demansa yaklaş mda en temel nokta doğal yaşlanman n demans ile ayn anlamda olmad ğ n n bilinmesidir. Çünkü yaşlanma ile ortaya ç kmas beklenen hesaplama gücünde yavaşlama gibi kognitif değişiklikler benign iken, demans genellikle progresiftir ve normal bir yaşlanmada olmayacak kadar hastay düşkün ve bağ ml hale getirebilir (3). Treatment of Dementia Anahtar Kelimeler: Demans, Alzheimer hastal, kolinesteraz inhibitörleri, memantin Key Words: Dementia, Alzheimer s disease, cholinesterase inhibitors, memantine GERİ DÖNÜŞÜMLÜ DEMANS NEDENLERİ ve TEDAVİLERİ Demans her zaman geri dönüşümsüz bir hastal k değildir. Bu nedenle geri dönüşümlü nedenlerin tan nmas ve tedavi edilmesi önemlidir (Tablo 1) (1). Alzheimer hastal ğ (AH) ve vasküler demans (VaD) gibi nedenler çoğunlukla geri dönüşümsüz klinik tablolar iken, vitamin B 12, folik asit, vitamin B 1 gibi vitamin eksiklikleri, baz endokrin bozukluklar, AIDS, nörosifiliz, aş r alkol kullan m ve baz intoksikasyonlar, intrakranial tümörler, subdural hematom, normal bas nçl hidrosefali ve depresyon gibi nedenler demans kliniği oluşturabilir ve bu nedenlere yönelik tedavilerle demans kliniğinde yüz güldürücü düzelmeler elde edilebilir (1). AH en s k görülen demans nedeni olmas nedeniyle, tedavisi genellikle demans tedavisine prototip oluşturur. ALZHEİMER HASTALIĞININ TEDAVİSİ AH nin tedavisinde beş temel noktadan bahsedilebilir (4); Kolinesteraz inhibitörleri, Nöroprotektif yöntemler, Farmakolojik olmayan tedaviler ve psikofarmakolojik ajanlar, Genel sağl ğ korumaya yönelik aktiviteler, Klinisyen ile hasta yak nlar veya bak c lar aras ndaki iş birliği. Kolinesteraz İnhibitörleri Asetilkolin beynin bellekle ilgili bölgelerinde önemli bir nörotransmitterdir. AH de asetilkolin azalmas bellek bozukluğuyla koreledir. Kolinerjik fonksiyonda düzelme sağlayan ajanlar kognitif fonksiyonlarda stabilizasyon veya düzelme sağlayabilir. Ancak bu 33

Ülger Z, Arıoğul S Tablo 1. Geri dönüşümlü veya parsiyel geri dönüşümlü demans nedenleri ve tedavileri (1). Neden Eksiklikler Vitamin B 12 Folik asit Vitamin B 1 Endokrin hastal klar Hiper/hipotiroidi Hiper/hipoparatiroidi Cushing sendromu Addison hastal nfeksiyonlar AIDS Sifiliz Toksinler Alkol laçlar A r metaller Karbonmonoksit zehirlenmesi Di erleri Tümörler, özellikle de menenjiom Subdural hematom Normal bas nçl hidrosefali Depresyon (depresif psödodemans) Tedavi Spesifik yerine koyma tedavileri Eksikliklerde yerine koyma Fazlal klarda süpresyon Antiretroviral tedavi Antibiyotik Toksik maddeden uzaklafl lmas Destek tedavisi Mevcutsa spesifik antidot Cerrahi, ödem varsa steroid Cerrahi Cerrahi flant Antidepresanlar, psikoterapi, ECT AIDS: Kazan lm fl immünyetmezlik sendromu, ECT: Elektrokonvülzif tedavi. tedaviler hastal ğ n fizyopatolojik ilerlemesini durdurmaz. Bu amaçla kullan lan temel ilaçlar asetilkolinesteraz inhibitörleridir. Kolinesteraz inhibitörleri erken ve orta evre AH tedavisinde ruhsatland r lm şt r ve şu anda AH tedavisinde standart ilaçlard r. Dört tane kolinesteraz inhibitörü kullan ma girmiştir; takrin, donepezil, rivastigmin ve galantamin. Bunlardan takrinin %40 a varan oranlarda hepatotoksik etkisi nedeniyle kullan m tama yak n b rak lm şt r. İkinci kuşak olarak nitelendirilen diğer kolinesteraz inhibitörlerinin toksik etkileri çok daha düşük oranlardad r. Farmakoloji: S kl kla kullan lan üç kolinesteraz inhibitörünün farmakolojik özellikleri Tablo 2 de gösterilmiştir (4). Her üç ilaç için de dikkat edilmesi gereken nokta yan etkilerden korunmak için ilac n başlang çta düşük dozlarda başlan p, ideal doza haftalar içinde ç kar lmas d r. İlaçlar n efektif dozlar, donepezil için 10 mg, rivastigmin için 6 ila 12 mg, galantamin için 16 ila 24 mg d r. Donepezil günde tek doz olarak kullan l rken, rivastigmin ve galantamin günde iki doz olarak kullan l r (4). Yan etki: Kolinesteraz inhibitörleriyle ilgili bildirilen en s k yan etkiler; bulant, kusma, ishal, kilo kayb, insomni, kas kramplar, bradikardi, senkop ve yorgunluktur. Genel olarak yan etkiler hafiftir ve ilac n kesilmesiyle geri dönüşlüdür. Kullan mda olan üç ilaca ayr ayr bak ld ğ nda benzer yan etki profiline sahip olduklar görülmekle birlikte, rivastigminin gastrointestinal yan etkilerinin biraz daha s k olduğu söylenebilir. Ancak her üç ilaçta da ilac n düşük dozda başlan lmas, dozun yavaş yavaş art r lmas ve ilac n yemeklerle birlikte al nmas yan etkileri azaltmaktad r. Bradikardi ve kalp bloğu kolinesteraz inhibitörleri tedavilerinde çok nadir gözlenen yan etkiler olmas na rağmen bu konuda tedbirli olunmal, negatif kronotropik ajanlarla birlikte kullan lmamal - d r. Bu konuda rivastigmin en güvenilir ajan olarak görülmektedir. Her üç ilaçta da ilaç etkileşimleri oldukça azd r. Rivastigminin P450 ile ilişkisinin olmamas bir avantaj gibi gözükse de donepezilin de bu sistem üzerinden bir ilaç etkileşimi henüz tarif edilmemiştir. Baz ilaçlar galantaminin biyoyararlan m - n etkileyebilmektedir. Tedavi süresi: Kolinesteraz inhibitörlerinin ne kadar süre kullan lacağ konusunda bir fikir birliği yoktur. Yap lan çal şmalar n çoğunda ilaç alt ay süreyle kullan lmas na rağmen, uzun süreli kullan mlarda da ilaçlar n etkin olduğunu gösteren yay nlar bulunmaktad r (5). Buna göre ilac n iki-üç y l gibi sürelerle kullan lmas n n yararl olacağ n savunan görüşler de bulunmaktad r (6). İlaç değişimi: Kolinesteraz inhibitörlerinden birine yan t vermeyen hastan n diğer bir kolinesteraz inhibitöründen yarar görebileceğine dair yeterli veri yoktur. Bir ilaçtan diğerine ancak allerjik bir reaksiyonun varl ğ veya baş edilemeyen bir yan etki görülmesi durumlar nda geçilebilir (4). Ayr ca, bu ilaçlar n kombine kullan lmas ile ilgili de veri yoktur ve önerilmemektedir. Ancak her üç ilaç da E vitamini ve memantin ile kombine olarak kullan labilir (7). Huperzine A, ön çal şmalarda AH lilerde etkin olarak görünen diğer bir kolinesteraz inhibitörüdür, ancak Food and Drug Administration (FDA) onay almak için gerekli verileri henüz yoktur (8). Memantin FDA taraf ndan AH tedavisi için onay verilen son ajan olan memantin, glutaminerjik eksitotoksisiteyi önleyerek özellikle hipokampal nöronlar üzerinde nöroprotektif etkisiyle AH de semptomatik düzelme sağlayabilir. Beyindeki ana nörotransmitter olan glutamat n tüm beyin nöronlar n %70 inde reseptörü bulunur ve memantin bir glutamat reseptörü olan N- metil-d-aspartat (NMDA) antagonistidir. Glutama- 34

İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): 33-38 Tablo 2. Demansta kullan lan FDA onayl ilaçlar ve baz özellikleri (4). Özellik Donepezil Rivastigmin Galantamin Memantin Maksimum serum konsantrasyonuna kadar geçen süre (saat) 3-5 1.5-2 0.5-1 3-7 Emilimde yemeklerle etkileflim Hay r Evet Evet Hay r Serum yar ömür (saat) 70-80 2 5-7 60-80 Proteine ba lanma (%) 96 40 0-20 60-80 CP450 ile etkileflim Evet Hay r Evet Hay r Doz (bafllang ç) 1 x 5 mg 2 x 1.5 mg 2 x 4 mg 1 x 5 mg Doz (maksimum) 1 x 10 mg 2 x 6 mg 2 x 12 mg 2 x 10 mg Asetilkolinesteraz inhibisyonu Evet Evet Evet Hay r Butirilkolinesteraz inhibisyonu Hay r Evet Hay r Hay r Nikotinik reseptör inhibisyonu Hay r Hay r Evet Hay r NMDA antagonizmas Hay r Hay r Hay r Evet terjik iletideki değişiklik bellek ve öğrenme için belirlenmiş en iyi modeldir. Aş r aktivasyonu nöronal hücre ölümüne (eksitotoksisite) neden olur ki, buna AH de biriken amiloid-β n n glutamat al m n azaltarak, sal n m n art rarak ve glutamat reseptör aktivitelerini etkileyerek neden olduğu düşünülmektedir. Memantin orta düzeyde afiniteye sahip, kompetitif olmayan bir antagonisttir; inhibisyon derecesi nöronun aktivasyon düzeyine bağ ml d r; AH gibi NMDA reseptörlerinin aş r aktive olduğu durumlarda kognitif fonksiyonlarda düzelmeler sağlar. Hayvan modellerinde terapötik dozlarda nöroprotektif etkiler oluşturur. Memantin nöronal disfonksiyona yol açabilecek patolojik düzeyde yükselmiş tonik glutamat düzeylerinin etkilerini bloke eder. Ancak öğrenme ve bellek için gereken reseptör yoluyla fizyolojik aktivasyonu korur. Plasebo kontrollü çal şmalarda birçok demans ölçüm parametrelerinde memantin plaseboya göre etkili bulunmuştur (9). Ayr ca, hiçbir yan etki plasebodan daha fazla değildir (7). Günlük 5 mg dozunda başlan r ve doz kademeli olarak art r larak günde iki kez 10 mg dozuna ç k l r (Tablo 2). İnsanda metabolizmas çok azd r. Yaklaş k olarak %100 oral biyoyararlan - m vard r ve emilimi besinlerden etkilenmez. Karaciğer ve böbrekte düşük konsantrasyonlara ulaş r. Beyne h zla dağ l r. Uygulama sonras 30 dakika içinde kan-beyin bariyerini geçer. Başl ca böbrekler yoluyla elimine olur (%75-90). Nöroprotektif Yaklaş mlar Amiloid-β n n, hücre zar n n lipid peroksidasyonu ve oksidatif hasar, inflamasyon, tau proteinlerinin hiperfosforilasyonu, glutaminerjik eksitotoksisiteyi artt rmas gibi sekonder mekanizmalarla nörotoksik etki yapt ğ düşünülmektedir. Dolay s yla nöroprotektif tedavideki temel amaç amiloid-β birikmesini engelleyecek tedavi yaklaş mlar d r, ancak bu konuda henüz etkin bir ajan bulunamam şt r (4). Heyecan verici fikirlerden birisi de tedavide nöronal büyüme faktörleri (NGF) nin kullan lmas d r. NGF ile transfekte edilmiş fibroblastlar n hastalar n beyin dokusuna transplante edilmesi temeline dayal büyüme faktörü gen tedavileri üzerine halen çal şmalar sürmektedir (10). Eğer bu tedavi yönteminde başar sağlan rsa, diğer tüm tedavi yöntemlerinde hedef olan hastal ğ n engellenmesi veya ilerlemesinin durdurulmas n n yan nda, bu tedaviyle hastal ğ n geriye döndürülmesi de mümkün olabilecektir (11). Antiamiloid Tedaviler AH patofizyolojisinde kilit nokta amiloid-β birikimidir. Bu nedenle amiloid-β oluşumunu ve birikmesini engelleyecek ya da y k m n artt racak ajanlar AH tedavisine ufuk oluşturmaktad r. Şu anda klinik kullan ma girmiş etkin ve kan tlanm ş bir antiamiloid tedavi yoktur. Bir dönem fare deneylerinde etkinliğinin gösterilmesi üzerine antiamiloid aş lar kullan ma girmiştir, ancak aş lanan hastalar n %6 s nda ensefalit gelişmesi üzerine aş kullan mdan kald r lm şt r (12,13). Temel olan amiloid-β ya karş antikor varl ğ olduğu için pasif immünizasyon alternatif ve daha güvenli bir yol olabilir (4). Amiloid-β sentezinde görev alan β ve γ sekretaz enzimlerinin inhibisyonu ile amiloid-β birikiminin önlenmesi ve bunun da Alzheimer demans ndan korunmada etkili olup olmayacağ fikri gündemde olan konulardan birisidir. Kolesterol metabolizmas n n amiloid-β üretimiyle yak ndan ilişkili olmas nedeniyle, özellikle statinlerin amiloid-β birikimini önlemede etkili olabile- 35

Ülger Z, Arıoğul S cekleri düşünülmüştür (14). İnsülin-y k m enzimlerinin amiloid-β metabolizmas nda rolü olabileceği gösterildikten sonra, bu enzimin analoglar n n da tedavide kullanabileceği ortaya at lm şt r (15). Ayr ca, amiloidβ n n üretimi ve y k m n hedef alan tedavilerin yan nda proteinin birikimini engelleyen tedavi yöntemleri de AH tedavisinin temel hedeflerinden birisidir (4). Antioksidanlar AH patofizyolojisinde serbest radikallerin nöronal hasara neden olduklar n n gösterilmesinden sonra antioksidanlar AH yi önlemede bir umut olarak ortaya ç km şt r (16). Antioksidan tedavinin temelini alfa-tokoferol (E vitamini) oluşturmaktad r. Bir çal şmada, AH tan s olan hastalarda, E vitamini ve selejilinin genel olarak kognitif fonksiyonlar üzerine anlaml etkileri olmamas na rağmen; ölüme kadar geçen süre, bak m evine al n ş, ağ r demans gelişimi, günlük yaşam aktivitelerinde bozulma gibi parametrelerde plaseboya oranla 200-250 günün üzerinde bir gecikmeye neden olduğunun gösterilmesinden sonra E vitamini yüksek dozlarda demans tedavisinde s kl kla önerilen bir ajan haline gelmiştir (17). Son yay nlarda yüksek homosistein düzeyleri AH için bağ ms z bir risk faktörü olarak bulunmuştur (18). Sitotoksik sülfür içeren homosisteinin DNA zincir k r klar oluşturarak nörotoksik etki yapt ğ düşünülmektedir ve vitamin B 12, vitamin B 6 ve folik asit kullan lmas n n homosistein düzeyini düşürerek AH de etkili olabilecekleri fikri ortaya at lm şt r (11). Antiinflamatuvar Ajanlar AH de beyin dokusunda mikroskobik olarak inflamasyonun varl ğ n n gösterilmiş olmas steroid ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar n AH tedavisinde kullan labileceği fikrini ortaya atm ş ve bu konuda birçok çal şma yap lm şt r (19). Ancak prednizon, diklofenak, rofekoksib ve naproksen ile yap lan çal şmalarda herhangi bir etkinlik saptanamam şt r (20-22). Bu nedenle antiinflamatuvar ilaçlar n AH de kullan m ile ilgili pozitif herhangi bir veri yoktur. Ancak primer korumada etkinliklerine yönelik çal şmalar henüz tamamlanmad ğ ndan bu ajanlar n AH den korunmada etkinlikleri henüz bilinmemektedir (4). Hormon Replasman Tedavileri Epidemiyolojik çal şmalarda östrojen replasman tedavisinin postmenopozal kad nlarda AH yi azaltabileceği yönünde gözlemler elde edilmesine rağmen, plasebo kontrollü, çift-kör çal şmalarda östrojenin bu konuda herhangi bir etkisi saptanamam şt r (23). Dahas, diğer bir çal şmada ise randomizasyon s ras nda kognitif defisiti olmayan postmenopozal kad nlarda östrojen ve medroksiprogesteron asetat kullan m ile demans gelişme riskinde art ş saptanm şt r (24). Bu verilerle hormon replasman tedavileri, AH tedavisi ve korumas nda önerilmemektedir. Ginkgo Biloba 2001 y l verilerine göre 48 değişik ajan n AH de kognitif kayb engellemede etkinliğini araşt rmaya yönelik çal şmalar yap lm şt r. Bunlardan kolinesteraz inhibitörleri ve E vitamini d ş ndakilerin etkinlikleri konusunda yeterli verilere ulaş lamam şt r (25). Üzerinde en çok çal ş lan ilaç gruplar n n baş nda da bitkisel tedaviler gelmektedir. Günümüzde bilimsel veri desteği olmasa da birçok kişi AH den korunmak amac yla bitkisel ürünleri kullanmaktad r. Bitkisel ürünlerden ginkgo bilobay diğerlerinden ay rmak gerekmektedir. Zira gingko biloban n plaseboya oranla AH de kognitif fonksiyonlar üzerine etkin olduğunu gösteren baz çal şmalar mevcuttur (26). Ancak yap lan tüm çal şmalarda benzer pozitif etki saptanamam şt r. AH den korunmak için gingko bilobalar n primer korunmada kullan m yla ilgili çal şmalar halen devam etmektedir (8). Nöropsikiyatrik Semptomlar ve Davran ş Bozukluklar n n Tedavisi AH sürecinde s kl kla karş laş lan davran şsal semptomlar n tedavisinde ilaç kullan m n n yan nda farmakolojik olmayan tedavi yöntemlerinden de söz etmek gerekmektedir. Pratik ve etkili olmalar nedeniyle ilk olarak farmakolojik olmayan yöntemlerin denenmesi önerilmektedir (27). Özellikle bak m evlerinde kalan hastalara yönelik olmak üzere birçok yöntemin etkinliği denenmiştir. Bu yöntemlere, müzik dinletilmesi, hasta yak nlar n n video kay tlar n n seyrettirilmesi, bak c n n ses kayd n n dinletilmesi, yürüme ve ş k egzersizleri, duyusal stimülasyon ve gevşeme egzersizleri örnek olarak verilebilir (25). AH deki davran şsal semptomlarda ilaçlar n etkinliğine yönelik çok az kontrollü çal şma mevcuttur. Eldeki verilerin çoğu demans d ş kullan mdan elde edilen sonuçlar ya da küçük çaptaki çal şmalar n sonucudur. Demans seyrinde görülen psikoz ve ajitasyonda atipik antipsikotikler tercih edilir. Risperidon ve olanzapinin AH de görülen psikoz ve ajitasyonu azaltt ğ n gösteren çift-kör plasebo kontrollü çal şmalar vard r (28,29). Ancak etkinlikleri s n rl d r ve inme riskini artt rd klar na dair yay nlar kullan mlar nda soru işaretleri oluşturmaktad r (30). Haloperidol için de pozitif sonuçlar mevcuttur, ancak ekstrapiramidal yan etkilerinin çokluğu nedeniyle güvenle kullan lamamaktad r (31). AH de görülen depresyon tedavisinde hem selektif serotonin geri-al m inhibitörleri (SSRI) hem de trisiklik antidepresanlar etkili görülmektedir. Ancak 36

İç Hastalıkları Dergisi 2007; 14(1): 33-38 yaşl hastalarda trisiklik antidepresanlar n antikolinerjik yan etkilerinden korkulduğu için SSRI lar tercih edilmektedir (32,33). Demansta gözlenen davran ş bozukluklar muhtemelen limbik sistemdeki kolinerjik yetmezliğe bağl d r. Bu nedenle temel olarak kognitif yetmezlik için kullan lan kolinesteraz inhibitörlerinin demansta davran ş semptomlar üzerine de etkili olabilecekleri düşünülebilinir. Her üç kolinesteraz inhibitörü ilac nda demans davran şsal semptomlar üzerinde etkinliğini gösteren çal şmalar vard r. Bunun yan nda, rivastigminin asetilkolinesteraz yan nda limbik sistemde kritik role sahip olan butirilkolinesteraz enzimini de inhibe etmesinden dolay davran şsal semptomlarda diğer kolinesteraz inhibitörlerine göre daha etkin olduğu söylenebilir. Özellikle halüsinasyon, sanr gibi psikotik semptomlarda rivastigmin daha üstündür. Ayr ca, rivastigmin diğer kolinesteraz inhibitörlerinde gösterilememiş olan ek psikotrop ilaç ihtiyac nda azalma sağlamaktad r. Kolinesteraz inhibitörleri ile atipik antipsikotikler güvenle kombine edilebilir, ancak donepezilin antipsikotik kombinasyonlar nda ekstrapiramidal yan etki görüldüğüne dair birkaç rapor olmas ndan dolay bu kombinasyonlarda donepezil kullan rken dikkatli olunmas önerilmektedir. AH tedavisinde ruhsatl son ilaç olan memantinin özellikle davran şsal semptomlar üzerine etkinliğine yönelik dizayn edilmiş henüz bir randomize çal şma mevcut değildir. Genel olarak memantin ile yap lan etkinlik çal şmalar nda davran ş semptomlar nda belirgin etkinlik gözlenmemiştir (9). SAĞLIĞIN KORUNMASI ve GENEL TIBBİ TEDAVİLER AH nin ileri dönemlerinde ölüme neden olabilecek sepsis, pnömoni, üst solunum yolu infeksiyonlar, beslenme problemleri, bas yaralar, k r klar gibi ikincil problemler gelişebilir. Bu problemlerin etkili bir şekilde tedavisi büyük önem arz etmektedir. Asl nda bütün bu problemlerin esas etkili tedavisi önlemedir. Erken evrelerde egzersiz önerileri, hipertansiyon ve diğer sağl k problemlerinin kontrolü, düzenli grip ve pnömokok aş lamas, ağ z bak m, gözlük ve işitme cihaz kullan m gibi genel sağl k önerilerinin yan nda, ileri evrelerde beslenme ve cilt bak m gibi konularda rehberlik verilmesi bu tür ikincil komplikasyonlar n gelişmesini en aza indirecektir (34,35). HASTA YAKINI ile İŞ BİRLİĞİ Bir Alzheimer hastas n n tedavisinde doktor ile bak - c aras ndaki iş birliği çok önemlidir. Doktor hastan n tedavisini her ne kadar optimal şekilde ayarlasa da, o tedaviyi uygulayacak olan hasta yak n veya bak c - d r. Bu nedenle hasta yak nlar n n da tedaviye aktif olarak kat lmalar tedavinin başar s için şartt r. Hasta yak n ve bak c lar n ev içi güvenlik tedbirleri, ilaçlar n kullan m şekli, hastan n transferi, genel bak m kurallar, internetten hastal k hakk nda bilinçlenebileceği siteler konusunda bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Diğer bir önemli nokta da bak c lar n sağl ğ d r. Yap lan çal şmalarda bak c lar n normal popülasyona göre kendilerini daha sağl ks z hissettikleri, somatik yak nmalar n, depresyon anksiyete gibi şikayetlerin daha s k olarak görüldüğü saptanm şt r (36). Bu nedenle hastan n yan nda bak c lar n da sağl ğ na dikkat edilmesi gerekmektedir. Alzheimer hastalar n n yak nlar ve bak c lar aras nda dan şma gruplar n n kurulmas n n teşvik edilmesi yararl olabilir. SONUÇ Demans tedavisinde temel nokta ilk olarak demans n geri dönüşümlü bir nedene bağl olup olmad ğ n n araşt r lmas d r. Eğer böyle bir neden saptan rsa nedene yönelik tedaviyle semptomlarda düzelme sağlanabilir. Demans n en s k nedeni olan AH de ise her ne kadar gelişimi önleyici veya geri çevirici etkin tedavi yöntemleri henüz bulunamam ş olsa da semptomatik ve geçici bir süre için düzelme sağlayabilen etkin ilaçlar kullan lmaktad r. AH tedavisinde gelecek, moleküler düzeyde patofizyolojideki hedeflere yönelik olacak gibi gözükmektedir. Belki de bu moleküler düzeydeki müdahaleler ile sadece demans değil beyin yaşlanmas n n kendisinin de önlenmesi hayali gerçek olabilecektir (37). Unutulmamas gereken diğer noktalar da kognitif ve davran şsal semptomlar n yan nda AH de genel sağl k problemlerinin de göz önüne al n p tedavi edilmesi ve ayn zamanda da etkin tedavi için hasta yak n ve bak c lar n n da tedaviye aktif olarak kat - l mlar n n sağlanmas n n büyük önem taş d ğ d r. KAYNAKLAR 1. Jones R. The dementias. Clin Med 2003; 3: 404-8. 2. Wimo A, Winblad B. Health economical aspects of Alzheimer disease and its treatment. Psychogeriatrics 2001; 1: 189-93. 3. Small GW, Rabbins P, Barry PP, et al. Diagnosis and treatment of Alzheimer disease and related disorders. JAMA 1997; 278: 1363-71. 4. Cummings JL. Alzheimer s disease. N Engl J Med 2004; 351: 56-67. 5. Winblad B, Engedal K, Soininen H, et al. 1-year, randomized, placebo controlled study of donepezil in patients with mild to moderate AD. Neurology 2001; 57: 489-95. 6. Rogers SL, Doody R, Pratt RD, et al. Long-term efficacy and safety of donepezil in the treatment of AD: Final analysis of a US multicenter open-label study. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10: 195-203. 37

Ülger Z, Arıoğul S 7. Tariot PN, Farlow M, Grossberg GT, et al. Memantine treatment in patients with moderate to severe AD already receieving donepezil. JAMA 2004; 291: 317-24. 8. Ott BR, Owens N. Complementary and alternative medicines for AD. J Geriatr Psychiatr Neurol 1998; 11: 163-73. 9. Reisberg B, Doody R, Stöffler A, et al. Memantine treatment in patients with moderate-to-severe AD. N Engl J Med 2003; 348: 1333-41. 10. Tuszynski NH. Growth factor gene therapy for neurodegenerative disorders. Lancet Neurol 2002; 1: 51-7. 11. Religa D, Styczynska M, Peplonska B, et al. Therapeutic strategies for AD based on new molecular mechanisms. Acta Neurobiol Exp 2003; 63: 393-6. 12. Schenk D, Barbour R, Dunn W. Immunization with amyloid-β attenuates Alzheimer-disease-like pathology in the PDAPP mouse. Nature 1999; 400: 173-9. 13. Orgogozo JM, Gilman S, Dartigues JF, et al. Subacute meningoencephalitis in a subset of patients with AD after Abeta42 immunization. Neurology 2003; 61: 46-54. 14. Petancesca SS, DeRosa S, Olm V, et al. Statin therapy for Alzheimer disease; will it work? J Mol Neurosci 2002; 19: 155-61. 15. Craft S, Peskind E, Schwartz MW, et al. Cerebrospial fluid and plasma insulin levels in AD: Relationship to severity of dementia and apolipoprotein E genotype. Neurology 1998; 50: 164-8. 16. Behl C. Oxidative stress in Alzheimer s disease: Implications for prevention and therapy. Subcell Biochem 2005; 38: 65-78. 17. Sano M, Ernesto C, Thomas RG, et al. A controlled trial of selegiline, alpha-tocopherol, or both as a treatment of AD. N Engl J Med 1997; 336: 1216-21. 18. Religa D, Styczynska M, Peplonska B, et al. Homocysteine, apolipoprotein E and metylenetetrahydrofolate reductase in AD and mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn 2003; 16: 64-70. 19. Tuppo EE, Arias H. The role of inflammation in Alzheimer s disease. Int J Biochem Cell Biol 2005; 37: 289-305. 20. Aisen PS, Davis K, Berg JD, et al. A randomized controlled trial of prednisone in Alzheimer s disease. Neurology 2000; 54: 588-93. 21. Scharf S, Mander A, Ugoni A, et al. A double-blind, placebo controlled trial of diclofenac/misopristol in Alzheimer s disease. Neurology 1999; 53: 197-201. 22. Aisen PS, Scaffer K, Grudman M, et al. Effects of rofecoxib or naproxen vs placebo on Alzheimer disease progression: A randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: 2819-26. 23. Henderson VW, Paganini-Hill A, Miller BL, et al. Estrogen for Alzheimer s disease in women: Randomized double-blind plasebo cotrolled trial. Neurology 2000; 54: 295-301. 24. Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, et al. Estrogen plus progestin and the incidence of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: The Women s Health Initiative Memory Study: A randomized controlled trial. JAMA 2003; 289: 2651-62. 25. Doody RS, Stevens J, Beck C, et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence based review): Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1154-66. 26. Oken BS, Stevens D, Kaye JA, et al. The efficacy of gingko biloba on cognitive function in Alzheimer disease. Arch Neurology 1998; 55: 1409-15. 27. Cohen-Mansfield J. Nonpharmacologic interventions for inappropriate behaviors in dementia: A review, summary and critigue. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9: 361-81. 28. De Deyn PP, Rabheru K, Rassmussen A, et al. A randomized trial of risperidone, plasebo and haloperidol for behavioral symptoms of dementia. Neurology 1999; 53: 846-953. 29. Street JS, Clark W, Gannon KS, et al. Olanzapine treatment of psychotic and behavioral symptoms in AD in nursing care facilities: A double blind, randomized, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 968-76. 30. Sink KM, Holden K, Yaffe K, et al. Pharmacological treatment of neuropsychiatric symptoms of dementia: A review of the evidence. JAMA 2005; 293: 596-608. 31. Devanand D, Marder K, Michaels K, et al. A randomized, plasebo controlled dose compression trial of haloperidol for psychosis and disruptive behaviors in AD. Am J Psychiatry 1998; 155: 1512-20. 32. Katona CL, Hunter B, Bray J, et al. A double blind comparison of the efficacy and safety of paroxetine and imipramine in the treatment of depression with dementia. Int J Geriatr Psychiatry 1998; 13: 100-8. 33. Targano F, Lyketsos C, Mangone CA, et al. A double-blind, randomized, fixed dose trial of fluoxetine vs amitriptyline in the treatment of major depression complicating AD. Psychosomatics 1997; 38: 246-52. 34. Magenheim M. Preventive health maintenance. In: Duthie EJ (ed). Practice of Geriatrics. K.P. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 115-29. 35. Papademetriou V. Hypertension and cognitive function. Blood pressure regulation and cognitive function: A review of the literature. Geriatrics 2005; 60: 20-4. 36. Schulz R, O Brein AT, Bookwala J, et al. Psychiatric and pysical morbidity effects of dementia caregiving: Prevelance, corraletes and causes. Gerontologist 1995; 35: 771-91. 37. Hadley EC, Lakatta EG, Morrison-Bogorad M, et al. The future of aging therapies. Cell 2005; 120: 557-67. YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Zekeriya ÜLGER Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi İç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Ünitesi 06100 Hacettepe-ANKARA 38