KARAC ER ANATOM ve F ZYOLOJ S -7-
Karaci er ve safra yollar n n anatomisi Dr. Murat Zeytunlu Karaci erin Makroskopik Anatomisi Vücut a rl n yaklafl k % 2 'sini oluflturan ve a rl 1200-1600 gr aras nda de iflen a rl ile karaci er vücuttaki en büyük bezdir. Kar n bofllu unun sa üst taraf nda, regio hypochondriaca [h pokondrium] dexter'in tümünü doldurarak regio epigastrica ve regio hypocondriaca sinistra'da linea medioclavicularis sinistraya kadar uzan r. Karaci er 1000 ile 2500 gr aras nda bulunabilmektedir. Karaci er erkeklerde 1400 ile 1800 gr aras nda de iflirken, kad nlarda 1200 ile 1400 gr kadard r. Sa lam ve elastiki olmas na ra men, gevrek ve kolay parçalanabilen bir yap ya sahiptir. Karaci erin Yüzeyleri ve Komfluluklar Karaci erin facies diaphragmatice ve facies visceralis olmak üzere iki yüzü vard r. Facies Diaphragmatica; Büyük olan bu yüz diafragma ile komfludur ve bakt yönlere göre bölümlere ayr l r. 1. Pars Superior; 2. Pars Anterior 3. Pars Posterior 4. Pars Dextra Pars Superior: Facies diaphragmatica'n n üst k sm d r. Bu yüz diyafragma kubbesi arac l ile plevra ve akci erle, sol tarafta da pericardium ve kalp ile komfludur. Kalbin oturdu u yer hafif çukurdur ve buras impressio cardiaca olarak isimlendirilir. Üst yüzün büyük bölümü periton ile kapl d r. Sadece arka k sm na yak n bölümünde periton bulunmaz. Pars Anterior: Karaci erin diafragmatik yüzünün ön bölümüdür. Bu bölüm sa tarafta 6.-10. kaburga ve k k rdaklar ile sol tarafta ise 7.-8. k k rdak kaburgalarla komfludur. Ortada ise proc. xiophoideus ve hemen afla s ndaki kar n ön duvar bölümü ile komfluluk yapar. Pars anterior, lig. Falciforme hepatis'in bulundu u yer hariç, tamamen periton ile kapl d r. Pars Posterior: Sa tarafta genifl ve künt, sol tarafta ise dard r. Orta k sm omur gövdeleri üzerine oturdu u için konkavd r. Bu konkavl n biraz sa taraf nda Vena Cava nferiorun (VC ) oturdu u sulcus venae cavae denilen oluk bulunur. Bu olu un sa 2-3 cm sol taraf nda fissura ligamenti venosi denilen dar bir yar k bulunur. Bu yar kta, embriyolojik bir yap da olan duktus venosus'un kapanmas ile oluflan lig. Venosum bulunur. Lobus caudatus, sulcus venae cavae ile fissura ligamenti venosi aras nda yer al r. Sulcus venae cave'nin biraz sa nda ve k smende visseral yüzde, gland. suprarenalis'in oturdu u, impressio suprarenalis denilen çukurluk bulunur. Fissura ligamenti venosi'nin arka ucunun biraz solundaki çukura, özefagusun mideye ba lanan bölümü oturur. Buraya impressio oesophagea denilir. Pars posteriorun büyük k sm peritonsuzdur. Lig. Coronarium'un içinde kalan sahaya area nuda denilir. Bu saha gevflek ba dokusu arac l ile diafragmaya tutunur -9-
Pars Dextra: Diafragmatik yüzün peritonla örtülü sa k sm d r. Bu bölüm diafragma arac l ile kaburgalarla komfludur. Facies Visceralis: Karaci erin kar n organlar ile komflu olan konkav alt yüzüne facies visceralis denilir. Tespit edilerek ç kar lm fl karaci erin visseral yüzünde, komflu oldu u organlar n izleri bulunur. Porta hepatis'ten v. portae hepatis ve etraf ndaki sinir a ile birlikte a. hepatica propria'n n dallar girer, safra kanallar ile lenf damarlar da ç karlar. Porta hepatitis'in her iki taraf nda, arka kenardan ön kenara do ru sagittal yönde uzanan iki oluk bulunur. Eskiden genifl bir oluk fleklinde olan sa taraftaki olu a sulcus sagittalis dextra, ince yar k fleklinde olan sol taraftaki yar a ise fissura sagittalis sinistra denilirdi. Sulcus sagitalis dexter'in ön yar s na fossa vesica biliaris (felleae), arka yar s na ise sulcus venae cavae denilir. Fossa vesica biliaris'e ise VC oturur. Fissura sagittalis sinitra'n n lig. Teres hepatis'in oturdu u ön yar s na fissura ligamenti teretis, lig. Venosum'un oturdu u arka yar s na ise, fissura ligamenti venosi denilir. Visseral yüzün porta hepatis, fossa vesica biliaris, sulcus venae cavae, fissura ligamenti venosi hariç, her taraf peritonla kapl d r. Bu iki sagittal olu u ortada porta hepatis birlefltirir, böylece H harfi fleklinde bir oluflum ortaya ç kar. Bu oluklar karaci erin visseral yüzünü dört loba ay r r. Sulcus sagittalis dextra'n n sa taraf nda kalan bölüme lobus hepatis dexter, fissura sagittalis sinistra'n n solunda kalan bölüme ise lobus hepatis sinister denilir. Bu iki oluk aras nda ve porta hepatis'in önünde kalan k sma lobus quadratus, arkas nda kalan bölüme lobus caudatus denilir. Karaci erin Ba lar Karaci er diafragman n alt yüzüne ve kar n ön duvar na 6 ba arac l ile tutunur. Bunlardan befli (Lig. Falciforme Hepatis, Ligamentum Coronarium, Lig. Hepatorenale, Lig. Triangulare Dextrum ve Lig. Triangulare Sinistrum) peritoneumun oluflturdu u ba lard r. Birisi de (Lig. Teres Hepatis) embriyolojik v. umbilicalis'in kapanmas ile oluflan bir ba d r. Karaci er ayr ca peritoneal bir yap olan omentum minus (Lig. Hepatogastricum ve Lig. Hepatoduodenale) arac l ile mide ve duodenum'a ba lan r. 1. Lig. Falciforme Hepatis: Karaci er sa ve sol loblar n n diafragmatik yüzlerini örten periton yapraklar, orta hatt n biraz sa taraf nda bir araya gelerek kar n ön duvar ve diafragman n alt yüzüne uzan r. Lig. Falciforme hepatis denilen bu ba, embriyoda mesentrium ventralenin karaci er tasla ile kar n ön duvar aras nda kalan bölüme uyar. Lig. Falsiforme hepatis'i oluflturan bu iki yaprak, arka ve yukar da tekrar birbirinden ayr larak lig. Coronarium'un ön iki yapra n oluflturur. Bu yapraklar diafragmaya geçerek, diafragman n alt yüzünü örten peritonla uzan r. -10-
2. Lig. Coronarium Hepatis: Karaci erin ön yüzünü örten periton, diafragman n alt yüzüne geçer ve ön tarafa do ru uzan r. Arka yüzünü örten periton ise yine diafragman n alt yüzüne geçer, fakat arka tarafa do ru uzan r. Karaci erden diafragmaya geçen ön ve arka yapraklar aras nda biraz mesafe vard r. Karaci erin bu bölümünde periton bulunmaz. Daha önce anlat ld gibi peritonsuz olan bu sahaya Area Nuda denilir. Area nuda, diafragmaya gevflek ba dokusu ile yap fl kt r. flte area nuday çevreleyen bu periton yap ya lig. Coronarium denilir. 3. Lig. Hepatorenale: Lig. Coronarium'un arka yapra diafragman n alt yüzünden hemen sa böbrek ve böbrek üstü bezinin öz yüzünde uzan r. Bu nedenle lig. Hepatorenale denilir. 4. Lig. Triangulare dextrum: Lig. Coronarium'un ön ve arka yapraklar, area nuda'n n sa ucunda birleflerek lig. trianguare dextrum'u oluflturur. Bu ba karaci eri diafragmaya ba lar. 5. Lig. Triangulare sinistrum: Ayn flekilde, lig. coronarium'un ön ve arka yapraklar, area nuda'n n sol ucunda birleflerek lig. triangulare sinistrum'u oluflturur. Karaci eri diafragmaya ba layan bu ba appendix fibrosa hepatis ile ba lant l d r. 6. Lig. Teres Hepatis: Do umdan sonra görevi sona eren V. Umbilicalis, oblitere olarak lig. Teres hepatis denilen ba oluflturur. Bu ba lig. Falsiforme hepatis'in iki yapra aras nda ve serbest alt kenar boyunca uzan r. Karaci erin visseral yüzünde fissura ligamenti teretis'de uzanarak porta hepatis'e gelir ve burada lig. venosum ile birleflir. Karaci eri Yerinde Tutan Faktörler Daha önce anlat ld gibi, karaci erin yerinde kalmas birçok faktörlerin katk s yla olmaktad r. Bunlardan lig. coronarium, lig. triangulare dextrum, lig. triangulare sinistr um ve area nuda arac l ile diafragmaya tutunur.bunun yan s ra VC ve vena hepatica'lar da karaci erin arka bölümünün kar n arka duvar na tutunmas na yard m olurlar. Lig. falciforme hepatisin karaci eri tafl mada bir rolü yoktur. Karaci er a r bir organ olmas nedeniyle karaci erin stabilizasyonu sadece peritoneal ba lant lar ile olmaz. Bunun yan nda birçok faktörlere de ba ml d r. Bunlardan en önemlisi kar n bofllu unun özellikle, diafragman n alt ndaki negatif hava bas nc d r. Yine, di er organlar n üzerine oturmas ve kar n kaslar n n tonusu sayesinde de yerinde tutulmas sa lanmaktad r. V. Hepatikalar n yukar da VC 'a ba lanm fl olmas da karaci eri bir dereceye kadar yukar dan asmaktad r. Özet olarak karaci erin yerinde tutulmas negatif hava bas nc, periton plikalar, damarlar n asma özelli i, area nuda ile diafragma'ya tutunmas, kar n organlar n üzerine oturmas ve kar n kaslar n n tonusunun birlikte uygulanmas ile temin edilmektedir. Karaci erin pozisyonu vücut yap s na, vücudun pozisyonuna ve solunum durumuna göre de iflir. nspirasyonda 3 cm afla, ekspirasyonda da 3 cm yukar ç kar. Ayakta iken biraz afla iner, yatar pozisyonda iken biraz yukar ç kar. Yafll larda biraz afla iner. -11-
fiekil 1: Karaci erin anteriordan görünümü ve ba lar (Sobotta. Anatomi 3. Bask. München. Urban Schwarzenberg. 1990) Karaci erin Loblar Karaci er biri büyük, lobus hepatis dexter, di eri küçük lobus hepatis sinister olmak üzere iki lobdan oluflur. Önde ve üst yüzde bu iki lobu birbirinden lig. falciforme hepatis ay r r. Visseral yüzde loblar birbirinden ay ran yap lar daha belirgindir. Daha önce anlat ld gibi, visseral yüzde bulunan H harfi fleklindeki oluklar, karaci erin visseral yüzünü dört loba ay r r. Sulcus sagittalis dextra'n n sa taraf nda kalan bölüme lobus hepatis dexter, fissura sagittalis sinistran n solunda kalan bölüme ise lobus hepatis sinister denilir. Bu iki oluk aras nda ve porta hepatis'in önünde kalan k sma lobus quadratus, arkas nda kalan k sma ise lobus caudatus ad verilir. Lobus Hepatis Dexter: Sa hipokondrium bölgesinde bulunur. Sol lobdan 6 defa daha büyüktür ve tüm karaci erin 5/6 'sini oluflturur. Sa ve sol lobun s n r n diafragmatik yüzde lig. falciforme hepatis, visseral yüzde ise fissura sagittalis sinistra belirler. Lobus Quadratus: Sa lobun visseral yüzünde ve porta hepatis'in ön taraf nda bulunur. Bu lobu önden karaci erin margo inferior'u, arkadan porta hepatis, sa taraftan fossa vesica biliaris ve sol taraftan da fissura ligamenti terestis s n rlar. Lobus Caudatus: Sa lobun visseral yüzünde ve porta hepatis'in arka taraf nda, 10.-11. gö üs omurlar hizas nda bulunur. Bu lobu önden porta hepatis, sa dan sulcus venae cavae ve soldan da fissura ligamenti venosi s n rlar. Lobus caudatus'un ön tarafta iki uzant s vard r. Bunlardan daha kal n olan sol taraftakine proc. papillaris, sa taraftakine ise proc. caudatus denilir. Proc. Papilaris, porta hepatis'in arka kenar n n sol yar s n, proc. caudatus ise sa yar s n oluflturur ve sa lobla birleflir. Proc. Caudatus'u örten periton, for. Bursa omentalis'i ön-üst k s mdan s n rlar. -12-
Lobus Hepatis Sinister: Sa lobdan daha küçük ve yass d r. Tüm karaci erin 1/6's n oluflturur. Epigastrium'da ve k smen de sol h pokondrium'da bulunur. Biraz konveks olan üst yüzü diafragma ile konkav olan alt yüzü ise mide ile komfludur. Sol ucu genellikle linea medioclavicularis'de sonlan r, fakat bazen dala a kadar uzan r. Bu uçda bulunan ba dokusu yap ya appendix fibrosa hepatis denilir. Karaci erin Periton Durumu: Karaci erin büyük bölümü periton ile kapl d r. Ancak area nuda, fossa vesica biliaris, sulcus venae cavae, fissura ligamenti teretis, fissura ligamenti venosi ve porta hepatis peritonsuzdur. Karaci er, vena porta ve hepatik arter dallar ile beslenen, hepatik venler taraf ndan drene edilen segmentlerden oluflmaktad r. Hepatik arter, portal ven ve safra kanal ndan oluflan 3'lü yap ya Portal Triad ad verilir. Karaci er hilusunda, sa portal triyad, karaci er sa lobuna girmeden 1-1,5 cm'lik k sa bir yol izler. Horizontal planda 40'lik aç ile sa portal fissür içerisine giren sa portal traid, Anterior Segmentleri (Segment 5-8) ve Posterior Segmentleri (Segment 6-7) besleyen, Anterior ve Posterior dallar na ayr l r. Sol portal triad ise gastrohepatik ligaman n üst bitiminde bafllar ve peritonel k l fla örtülüdür. Quadrat lobun alt nda 3-4 cm ilerleyen sol portal triad, quadrat lobdan çevre ba dokusu ile ayr lmaktad r. Anteriora do ru yönelen sol portal triad, umblikal fissür içerisinde orak fleklinde uzan r ve Segment 2-3-4'ü besleyen dallar verir. Kaudat lob ( Segment I ), posteriora uzanan karaci erin dorsal k sm d r ve retrohepatik olarak VC çevrelemektedir. Bu lobun, major vasküler yap larla olan yak n iliflkisi (Posteriorda inferior vena kava, nferiorda sol portal triyad ve vena kava inferior, Superiorda orta ve sol hepatik ven) önemini art r r. Kaudat lobun sol lobdaki s n r n, sol portal venden sol hepatik vene uzanan oblik düzlem oluflturmaktad r. Kaudat lob, sabit bir sol k s m ve de iflken boyutta sa k s mdan oluflmaktad r. Kaudat lob, kan deste ini ve biliyer drenaj n, sa ve sol portal triyaddan almaktad r. Kaudat lobun kaudat procesi içeren sa k sm, portal venöz kan n, sa portal ven veya ana portal ven bifurkasyonundan sa larken, sol k sm sadece sol portal venden sa lar. Kaudat lobun hepatik venöz drenaj tektir ve direkt olarak inferiyor vena kavaya dökülür. Genellikle, kaudat lobun posteriyor kenar, sol tarafta hafifçe diafragman n crural alan na bitiflik olup fibröz bir yap ya sahiptir. Bu ligament %50'nin üzerinde hastada mevcuttur. Ekstrahepatik Vaskularite ve Hepatik Venöz Drenaj Çölyak Aks ve Karaci er Kan Ak m Karaci eri Arteria Hepatica Propria besler. Bu arter Çölyak Trunkus'un bir dal olan Arteria Hepatica Communis'in dal d r. Lig. Hepatoduodenale içinde vena porta ve koledok ile birlikte uzanan bu arter, porta hepatise gelince Anterior (Ramus Dexter) ve Posterior (Ramus Sinister) olmak üzere iki dala ayr l r. Vena porta'n n dallar ile birlikte karaci erde da l r. A. Hepatica propria'n n dallar aras nda anastomoz yoktur. Ancak komflu arterlerden gelen a. Hepatica accessorialar bulunabilir. -13-
fiekil 2: Normal anatomi (Chirurgische anatomie 1999) 1. A. Hepatica Sinistra 2. A. Hepatica Propria 3. A. Hepatica Communis 4. A. ve V. Gastrica Sinistra 5. Truncus Coeliacus 6. A. ve V. Gastrica Dextra 7. A. Gastroduodenalis 8. V. Cava nferior 9. Ductus Choledochus 10. Ductus Cysticus 11. Ductus Hepaticus Communis 12. Vena Portae 13. A. ve V. Cystica 14. Ductus Hepaticus Dexter 15. Main Hepatic Duct 16. Ductus Hepaticus Sinister 17. A. Hepatica Dextra Çölyak trunkus, hiatus aortikusun hemen afla s ndan aortan n ön yüzünden ç kan k sa (1.25 cm) kal n ( 7-20 mm) bir damard r. Horizontal olarak öne ve birazda sa a do ru uzan r. Bursa omentalisin arka duvar nda bulunan çölyak trunkus, periton ile kapl d r ve yaklafl k 1,25 cm afla s ndan superior mezentrik arter, aortadan ayr l r. Çölyak trunkus, k sa seyir sonras nda pankreas n hemen üzerinde 3 dala ayr l r. (Sol gastrik arter, common hepatik arter ve splenik arter) Diafragmay besleyen inferior frenik arterler genellikle aortadan ç kmakla beraber splenik arterden ve çölyak trunkusdan da köken alabilir. Sol gastrik arter, mide küçük kurvaturu boyunca mideye k sa besleyici dallar vererek afla sa a do ru yönelir burada genellikle common hepat k arterin ön yüzünden ayr lan sa gastrik arter dallar ile anastomoz yaparlar. Çölyak arter dallar içerisinde en büyü ü ve en kal n damar olan splenik arter tortiyoz flekilde pankreas n hemen üzerinde sol üst kadranda seyreder, pankreas gövde ve kuyruk kesiminin ana besleyici damar d r. Dalak hilusunda terminal dallara ayr l r. Splenik arter genellikle splenik ven üzerinde seyreder. Nadir ancak önemli ve tehlikeli nokta ise; splenik arterin splenik ven etraf nda doland durumlard r, böyle bir durumda splenik ven ve superior mezenterik ven konfulensine giriflim yap laca nca dikkat edilmelidir. Splenik arterden mideyi besleyen sol gastroepiploic arter ve sol gastrik arter ç kar. Common hepatik arter, retroperitoneumda ilerleyerek hepatoduodenal ligaman n sa alt köflesinden pankreas n hemen üzerinden girerek koledo un sol köflesine gelir ve burada portal venin anteriorunda yukar ya do ru döner. Kommon hepatik arter pankreas n üzerinden yukar ya do ru döner iken gastroduodenal dal n verir. (Gastroduodenal arter ayn zamanda sa gastrik arterden de ayr labilir.) Common hepat k arter, gastroduodenal dal n verdikten sonra hepatika proper ad n alarak yoluna devam ederek sa ve sol branfllar olmak üzere ikiye ayr l r. Sol hepat k arter vertikal olarak yoluna devam ederek umblikal fissür içerisine girer ve umblikal fissur içerisinde sa a do ru ayr lan ve quadrat lobunu besleyen (Segment 4) middle hepatik arteri verir. Sa hepatik arter genellikle ana hepatik kanal n alt ndan geçtikten sonra calot üçgenine girer ve karaci er sa posterior segmentlerini besleyen (Segment 6-7) sa posterior ve anterior segmentlerini besleyen (Segment 5-8) anterior dallar na ayr l r. Yukar da tan mlanan arteriyel kan ak m anatomisi populasyonun ancak %60' nda saptanmaktad r. -14-
fiekil 3: Hilar düzlemin normal anatomisi (Chirurgische anatomie, 1999) 1. Vena Porta'n n Sol Dal 2. Ductus Hepaticus Sinister 3. A. Hepatica Sinistra 4. A. Hepatica Propria 5. Vena Porta 6. Ductus Hepaticus Communis 7. Vena Portan n Sa Dal 8. A. Hepatica Dextra 9. Ductus Hepaticus Dexter Hepatik Arter Varyasyonlar Embriyojenik dönemin geç gestasyonel dönemine gelen çölyak ve super or mezenter k arterin karmafl k embriyonejik geliflimi, arter varyasyonlar n bafll ca nedeni olarak görülmektedir. Bu varyasyonlar özellikle hepatobiliyer cerrahide daha da bir önem kazanmaktad r. Yukar da tan mland üzere vakalar n ço unlu unda hepatik arter, çölyak asktan köken almaktad r. Ayn zamanda common hepat k arter, super or mezenter k arterden de köken alabilir. Böyle bir durumda hepatik arter, portal venin lateralinde, ana hepatik kanal n posteriorunda yani hepatoduodenal ligaman n posterolateralinde yerleflmifltir. Operatif olarak tan mlanmad flartlarda kolayca incinebilir. Hepatik arter varyasyonlar ile ilgili temel çal flma 1966 y l nda Michels taraf ndan 200 otopsi serisi vakas na dayan larak s n fland r lm flt r. Günümüzde de hepatik arter varyasyonlar ile ilgili en s k kullan lan s n flama halen kendisinin ad ile ifade edilen Michels S n fland rmas temel al narak yap lmaktad r. Son y llarda yay nlanm fl makalelerde Michels s n fland rmas n n modifikasyonlar da kullan lmaya bafllanm flt r. -15-
Michels s n fland rmas T P TANIMI 1 A. Hepatika Propian n Common Hepatik Arterden Ayr lmakta, Sa ve Sol Hepatik Olmak Üzere 2 Dala Ayr l r (Normal Anatomi) 2 Replaced Sol Hepatik (Sol Gastrik Arterden ) 3 Replaced Sa Hepatik Arter (Superior Mezenterik Arterden ) 4 Replaced Sa + Sol Hepatik Arter(Tip2+3) 5 Aksesuar Sol Hepatik Arter ( Sol Gastrik Arterden) 6 Aksesuar Sa Hepatik Arter (Sma'dan) 7 Sma'dan Aksesuar Sa Hepatik Arter Ve Sol Gastrikten Aksesuar Sol Hepatik Arter 8 Replaced Sa Hepatik Ve Aksesuar Sol Hepatik Arter Veya Aksesuar Sa Hepatik Ve Replaced Sol Hepatik Arter 9 Kommon Hepatik Arter Sma'dan 10 Kommon Hepatik Arter Sol Gastrik Arterden 11 S n fland r lamayan -16-
fiekil 4: Gruttadauria ve ark. s n fland rmas Michels s n fland r lmas n n modifiye edilmifl flekli Splenoportal Aks Hepatik portal sistem, canalis analis'in alt k sm hariç, kar n bofllu undaki sindirim sistemi organlar ndan gelen venlerin oluflturdu u bir sistemdir. Sindirim kanal n n kar n bofllu unda kalan bölümü ( kanalis analisin alt k sm hariç), dalak, pankreas ve safra kesesinden gelen venöz kan bu sistem vena porta arac l ile karaci ere tafl r. Uç dallar olan kapiller geniflleyerek sinusoid'leri oluflturur. Buna göre portal sistemin di er venöz sistemlerden bir fark vard r. Bu fark; sindirim sistemindeki k lcal damarlarla bafllay p yine karaci erdeki k lcal damarlarla sonland r lmas d r. Buna karfl l k di er sistemler k lcal damarlarla bafllar ve büyük ven trunkuslar fleklinde sonlan rlar. Sinusoidlerdeki venöz kan, v. hepatica'lar VC 'a boflalt rlar. Eriflkinlerde vena portae hepatis ve dallar nda kapakç k bulunmaz. -17-
Portal Ven Yaklafl k 8 cm uzunlu unda olan vena porta, Mesenterica superior veni ile Splenik venin 2. lumbal omur hizas nda, kollum pankreas n arkas nda ve vena cava inferior'un da ön taraf nda birleflmesiyle oluflur. Genellikle tek bir trunkus oluflmakla birlikte bazen iki veya üç trunkusdan da oluflabilmektedir. Yukar do ru ç karken biraz sa a kayan vena porta, duodenumun, koledo un ve gastroduodenal arterin arkas nda, vena cava inferiorun önünde bulunur. Midenin ve özefagusun venöz drenaj n sa layan koroner ven, vena portan n medialinden pankreas n hemen üst kenar ndan portaya kat l r. Bazen sa gastrik ven ayr flekilde drene olmaktad r. Superior pankreatikoduodenal ven, pankreas n hemen üst kenar nda gastroduodenal arterin hemen lateralinde, anterior lokalizasyonunda vena porta'ya drene olmaktad r. Portan n lateralinden, pankreas bafl k sm n n drenaj n sa layan ayr, küçük venler de portaya drene olabilmektedir. Vena porta, sa portal ven (ramus dexter) ve sol portal ven (r. sinister ) olmak üzere ikiye ayr l r. Bu dallar a. hepatika propian n ayn isimli dallar ile birlikte karaci ere girerler. Portal Ven Varyasyonlar Portal ven geliflimi embriyojenik evrimin çok erken safhalar nda oluflmaktad rlar. Varyasyonlar na özellikle de anterior portal ven varyasyonlar na çok nadir rastlan r. Cheng ve arkadafllar n n 214 canl donor sa lobektom sonras nda portal ven varyasyonlar n 4 flekilde s n flam fllard r. Portal ven varyasyonlar Tip PORTAL VEN SINIFLANDIRMASI 1 Normal Anatomi 2 Trifukasyon 3 Sa Posterior Portal Venin, Ana Portal Venden Kaynaklanmas 4 Sa Anterior Portal Venin, Sol Portal Venden Veya Umblikal Portdan Kaynaklanmas 5 Di erleri -18-
fiekil 5: Portal ven varyasyonlar na örnekler Hepatik Venöz Sistem Hepatik arter ve portal sistemden gelen kan hepatik lobüllerin merkezinde bulunan santral venlerde (v. centralis) toplan r. Santral venler de birleflerek daha büyük çapl venleri meydana getirirler. Vv. Hepatikalar da birleflerek ana hepatik venleri oluflturur. Bunlar sa (v. hepatica dextra), sol (v. hepatica sinistra) ve orta (v. hepatica intermedia) hepatik venler ad n al rlar. Karaci er arka yüzündeki sulkus vena kava içinden geçerek VC ' aç l rlar. Hepatik venler düz, tubuler, valv içermeyen yap lard r. Hepatik venler t pk pulmoner venlerde oldu u gibi hepatik segmentler aras nda seyreder. Sa hepatik ven, anterior ve posterior segmentleri aras ndaki sa portal fissürde yer al r. Sa hepatik ven esas olarak sa posterior segmentlerini ( Segment 6-7) drene eder. Sol hepatik ven ise a rl kl olarak lateral segmenti drene eder. Orta hepatik ven, sol medial segmentlerle (Segment 4A-4B), sa paramedian segmentleri (Segment 5-8) aras nda seyreder. Karaci erin sa lob anterior (paramedian) segmenleri olan segment 5-8'den dallar alan orta hepatik ven, ayn zamanda sol lobun medial segmentlerini de ( Segment 4A-4B) drene eder. Hepatik arter, safra ve portal sistemdeki varyasyonlar n saptanmas üzerinde yap lan yo un araflt rmalar n arkas ndan 1995 y l nda Philippe Soyer ve arkadafllar 69 hastal k çal flmalar nda hepatik venöz anatomiyi s n fland rm fllard r. Üç hepatik venin W harfine benzer tarzda VC ' a ba lanmas fleklindeki normal anatomiyi ancak 41 hastada (%68) saptam fllard r. -19-
fiekil 6: Normal hepatik ven anatomisi (Chirurgische anatomie / 1999) ntrahepatik ve Ekstrahepatik Biliyer Anatomi ntrahepat k Biliyer Anatomi ntrahepatik safra yollar, cidars z safra kapillerinden bafllar. Bu kapillerler, hücre membran taraf ndan safra s v s salg lanan karaci er hücrelerinin aras nda bulunur. Kapillerler a birleflerek kübik epitelyum ile döfleli borucuklar haline gelirler. Bunlar da birleflerek terminal safra yollar n olufltururlar. Karaci er içerisinde ilerleyen terminal safra yollar birbirleri ile birleflirler, sonunda kanallar n say s gittikçe azal r ve çaplar büyür. Herhangi bir safra yollar cerrahi girifliminde safra yollar n n yeterli flekilde ortaya konmas postoperatif komplikasyonlar minimuma indirmek amac yla gereklidir. Bu koflul ancak hepatobiliyer sistem ile u raflan cerrah n safra yollar n n karmafl k anatomisi ile aflina olmas ile sa lanabilir. Sa ve sol lobun drenaj n sa layan major hepatik dallar, segmental duktuslar n birleflmesi ile meydana gelmektedir.dorsokaudal seyir göstererek karaci erin VI. ve VII. segmentlerini drene eden posterior duktus ile ventrokraniyal seyir göstererek V. ve VIII. segmentleri drene eden anterior duktuslar birleflerek sa hepatik kanal oluflturmaktad r. Anterior ve posterior hepatik kanallar n birleflim yeri, sa portal venin dallanma noktas na karfl gelmektedir. Karaci erin I. segmenti olan kaudat lobun kendi biliyer drenaj sistemi bulunmaktad r. (Healey & Schroy). Kaudat lobun drenaj n sa layan kanal, sol veya sa hepatik kanal n orijinine aç lmaktad r. Sol hepatik kanal, karaci er sol lobunu oluflturan Segment 2-3 - 4'ü drene eder. Segment 3 'u drene eden hepatik kanal umblikal fissürün sol alt köflesinden sol hepatik kanala kat l r. Sol portal venin kaudale dönüfl noktas nda Segment 2-4A - 4B tributar flekilde sol hepatik kanala kat l r. Sol hepatik kanal sonra sol portal venin üzerinde quadrat lobun alt nda uzunlamas na seyreder. Hepatik konfluensde sa hepatik kanalla birleflir. Sol hepatik kanal n seyri bu seyri esnas nda segment 4'den bir veya birkaç küçük dal al r. Sa hepatik kanal n, II-III-IV. Segmentleri drene eden sol hepatik kanal ile porta hepatis düzeyinde birleflmesi ile ana hepatik kanal oluflmaktad r. Buna safra kesesinden gelen sistik kanal n kat lmas ile koledok meydana gelir. Yukar da tan mlanan biliyer sistemin normal anatomisi popülasyonda %58 oran nda görüldü ü bildirilmektedir. -20-
fiekil 7: Karaci erin segmental anatomisi ve intrahepatik safra kanallar ntrahepatik Biliyer Varyasyonlar Hepatobiliyer sistemi ilgilendiren cerrah yaklafl mlarda yukar da tan mlanan normal biliyer anatominin olas varyasyonlar varl bilinmelidir. Sa ve sol hepatik kanal n, portal konfluens düzeyinde birleflmesi ile oluflan ana hepatik kanal, popülâsyonun ancak %58 'inde tan mlanm flt r. (Healey ve Schroy 1953). Sa anterior ve posterior hepatik kanal n, sol hepatik kanal ile ayn seviyede birleflmesi ile oluflan Triple Konfluens (B) vakalar n %12'sinde tan mlan r. (Couinaud 1957) Ek varyasyonlara bakmak gerekirse; Sa sektörel hepatik kanallar n, ana hepatik kanala ektopik lokalizasyonda aç lmas (C) %20 oran nda görülür. [Sa Anterior Hepatik Kanal n Ektopik Aç l m (C1) %15 ve Sa Posterior Hepatik Kanal n Ektopik Aç l m (C2) %5] Sa sektörel kanal n sol hepatik kanalla ektopik birleflimi %6 (D) oran nda saptanm flt r. [Posterior Kanal n Ektopik Al m (D1)í %5, Anterior Kanal n Ektopik Aç l m (D2)í %1 ) %3 vakada ise herhangi bir hepatik kanal konfluensi (E) oluflmamaktad r. Sa posterior kanal n safra kesesi boynuna ve sistik kanala aç lmas (F) ise %2 vakada saptanm flt r. ntrahepatik biliyer anatomi s n fland rmas nda en s k kullan lan s n fland rma günümüzde de Couinaud s n fland rmas d r. -21-
fiekil 8: Couinaud s n fland rmas na göre biliyer anatomi Ekstrahepatik Biliyer Anatomi Ekstrahepatik safra yollar n n bafllang ç bölümünü, ana hepatik kanal oluflturur. Ana hepatik kanal omentum minusun ligamentum hepatoduodenale parças n n sa kenar nda, arteria hepatikan n ve vena portan n sa nda ve her iki damar n ventralinde bulunur. Uzunlu u 2-4 cm, çap 4 mm kadard r. Omentum minus içinde dar bir aç yaparak duktus sistikus ile birleflir ve koledoku oluflturur. Bu birleflme bazen çok yukar da, bazen çok afla da olabilir. Çok nadir de olsa ana hepatik kanal ve duktus sistikus hiç birleflmezler ve ayr ayr duodenuma aç l rlar. Koledok, omentum minus katlar aras nda, portal ven önünde ve hepatik arter sa nda ilerler. Duodenum 1. k sm arkas ndan, pankreas n bafl k sm n n posteriorundaki olu un içinden geçer ve duodenumun 2. k sm na aç l r. Kanal, duodenum posteromedial duvar nda oblik seyreder ve bu bölümün orta k sm nda s kl kla ana pankreas kanal ile birleflir. Böylece ampulla vateri oluflur. Ampulla mukoza membran n içeri do ru iterek, bir tümsek yapar ve buna duodenal papilla denir. Bireylerin yaklafl k % 30' unda safra ve pankreas kanallar duodenuma ayr ayr aç l rlar. Koledok uzunlu u 6-8 cm, çap 4-5 mm.dir. Koledo un komfluluk bak m ndan yukar dan afla ya dört parças vard r: -22-
1. Supraduodenal bölüm: Ligamentum hepatoduodenale parças içindedir. 2. Retroduodenal bölüm: Duodenum birinci k sm arkas nda bulunan bu parçan n posteriorunda VC bulunur. Uzunlu u 1.5-2 cm.dir. 3. Retropankreatik bölüm: Pankreas bafl k sm n n arkas nda bulunan bu parçan n posteriorunda VC ve sa böbrek damarlar, solunda V. porta bulunur. Uzunlu u 2,5-3,5 cm.dir. 4. ntramural bölüm: Duodenum 2. k sm duvar içinde bulunan bu parça papilla duodeni major'a, ya duktus pankreatikus ile birleflerek ya da birleflmeden ayr olarak aç l r. Bu parçan n uzunlu u 1-1,5 cm.dir. Bu son parçan n papilla doudeni içindeki bölümü genifllemifltir ve ampulla vateri ad n al r. Bu ampullan n çevresinde Oddi sfinkteri ad verilen düz kas lifleri vard r. Bu kas lifleri vas tas ile koledok kapat larak safran n, safra kesesinde birikerek depo edilmesi ve gerekince duodenuma ak t lmas sa lanm fl olur. fiekil 9: Ekstrahepatik biliyer anatomi -23-
Safra Kesesi: Safra kesesi, karaci erin visseral yüzünde, sa ve sol loblar aras ndaki interlober fissürün kaudal ucunda yer alan ovoid flekilde bir organd r. Safra kesesi fundus, gövde ve boyun olmak üzere üç bölümden oluflur: Kese karaci er içine gömülü olabilece i gibi, mezentere ba l olarak iliak fossaya kadar sarkabilir. Safra kesesinin uzunlu u 7-10 cm, geniflli i 3-4 cm'dir. Hacmi normalde 30-50 ml. kadard r. Fakat duvarlar sa lam ve geniflleme kabiliyeti çok oldu undan dolay y rt lmadan 200-250 ml. kadar mayi alabilir. Safra Kesesinin Arterleri: Arteria hepatica propria'n n bir dal olan sistik arterden gelir. Sistik arter safra kesesi boynu hizas ndaki iki dala ayr l r. Ön dal kesenin alt yüzünde, arka dal ise kesenin karaci ere yap fl k olan üst yüzünde da l r. Bu arter terminal olup herhangi bir nedenden dolay ba lan r ise kese nekroze olur. Venöz ve Lenfatik Drenaj: Sistik ven vas tas ile olur ve devam nda portal ven üzerine dökülür. Submukoz ve subperitoneal tabakalarda çok say da lenfatik damar vard r. Bunlar, safra kesesi boynundaki sistik bezleri, ana safra kanal boynundaki bezlere do ru drene eder. Burada pankreas bafl ndan gelen lenfatikler ile anastomoz yapar. Safra Kesesi Sinirleri: Pleksus çöliakus'tan gelir. Karaci erin Fonksiyonel Anatomisi Karaci erin anatomisi olan ilgi ve tan mlama çal flmalar insano lunun ilk ça lar na kadar uzanmaktad r. Karaci er anatomisini ilk tan mlayanlar n aras nda Galen (MS,130-200 ) yer almaktad r. Galen'e göre karaci er 5 lobdan oluflmakta idi. Galen'in s n fland rmas 15. yüz y l n sonuna kadar devam etmifltir. Bu dönemlerde anatomik s n fland rman n temelini karaci erin makroskopik görünüflüne dayanmakta idi. 1654 y l nda F. Glisson (1597-1677) karaci erin intrahepatik anatomisi ve karaci eri çevreleyen konnektif doku üzerindeki çal flmalar ile ün kazanm flt r. Günümüzde karaci eri saran kapsül Glisson Kapsülü; portal pedikül ise Glisson Pedikülü fleklinde kendi ad ile an lmaktad r. Karaci er rezeksiyonlar 18. yüzy l n n bafllar nda bafllam flt r. lk baflar l karaci er rezeksiyonunu, 1716 y l nda G. Berta uygulam flt r. Fakat durdurulamayan kanamalar, yüksek mortalite oranlar nedeniyle uzun bir süre karaci ere yönelik cerrahi ifllemlerden sak n lm flt r. Zamanla deneyimler kazanan cerrahlar, makroskopik anatomik s n fland rman n yeterli olmad n, bunun yan nda intrahepatik anatominin ortaya koyulmas gerekti ini vurgulam fllard r. H. Rex, 1888 y l nda intrahepatik portal ven da l m n tan mlad. Bundan 10 y l sonra 1898 y l nda J. Cantlie, günümüzde halen kendi ad yla an lan hayali Cantlie Çizgisini tan mlad. Safra kesesi yata ndan VC 'a do ru uzanan Cantlie çizgisi ile karaci er yaklafl k eflit büyüklükte sa ve sol olmak üzere ikiye ayr lm flt r. J. Cantlie ile birlikte karaci erin fonksiyonel s n fland rmas gündeme gelmifltir. Araflt rmalar n n bafl n Couinaud ve Bismuth çekmesine karfl n Mclndoe & Counseller (1927), Ton That Tung (1939), Hjörstjö (1931), Healey & Schroy (1953), Goldsmith & Woodburne' un (1957) de erli çal flmalar, anatomiye yeni bak fl aç lar kazand rm flt r. Yazarlar karaci er bölümlerini sektör veya segment olarak ifade ederek s n fland rm fllad r. Söz gelimi Goldsmith & Woodburne; segment, Couinaud, ise sektör kelimesini kullanm flt r. -24-
Healey & Schroy S n fland rmas : John E. Haley ve Paul C. Schroy karaci eri ilk olarak fonksiyonel parçalara ay rm fllard r. S n fland rman n temelini arter ve biliyer sistemin da l m üzerine kurmufllard r. Cantlie çizgisi ile karaci eri sa ve sol olmak üzere iki eflit parçaya ay rm fllar. Sa fissür ile sa lobu anterior ve posterior segment olmak üzere ikiye ay rm fllard r. Sol lobu ise, diafragmatik yüzde falsiform ligaman, visseral yüzde round ligaman ile medial ve lateral segment olmak üzere ikiye bölmüfllerdir. Ayr ca her segmenti transvers geçen bir çizgi ile iki eflit parçaya ay rm fllard r. Gole Smith & Woodborne S n fland rmas (1957): Portal ve hepatik venlerin intrahepatik seyirlerini temel alarak karaci eri sa, sol ve ayr bir lob olarak kaudat olmak üzere üç loba ayr lm flt r. Ortak hepatik ven ( middle hepatik ven ) karaci eri sa ve sol olmak üzere ikiye ay r r. Sa hepatik ven, sa lobu anterior ve posterior segmentlerine ay r r. Sol hepatik ven ise sol lobu medial ve lateral olmak üzere 2 segmente ayr l r. Falsiform ligament, sol lobun medial ve lateral segmentleri aras nda yer al r. Bu tan mlanmada kaudat lob ayr lm fl bölümdür. Frans z cerrah Couinaud' n 1957 y l nda tan mlad Fonksiyonel Anatomi tarifi, cerrah aç s ndan en uygun segmental anatomi tarifidir ve günümüzde halen kullan lmaktad r. Golesmith & woodborne s n fland rmas gibi hepatik ven ve portal ven da l m na göre karaci eri parçalar na ay rmaktad r. Couinaud s n fland rmas nda; karaci er portal venin subsegmental da l m na uygun olacak flekilde 8 eflit parçaya ayr lmaktad r. Orta hepatik ven, karaci eri sa ve sol olarak ikiye böler. Sa ve sol portal fissürde seyreden sa ve sol hepatik venler, sa ve sol lobu medial ve lateral sektörlere ay rmaktad r. Sa portal fissür, safra kesesi yata n n sa alt köflesinden sa hepatik venin VC ile birleflim noktas aras nda çizilen horizontal planda 40 derecelik aç ile dönerek karaci er içerisine girer. Sonra horizontal planda 75 derecelik aç yaparak dallar na ayr larak seyreder. Sol portal fissür veya di er ad ile umblikal fissür, ligamantum teres alt nda karaci er parankimi ile birlikte, sol hepatik ven konfulensi ile sol lobun en lateral ucu aras nda çizilen hayali çizgi do rultusunda seyreder. Karaci er hepatik venler temel al narak 4 sektöre ayr lm fl olur. ( Sa Lateral, Sa Medial, Sol Medial, Sol Lateral ) Her bir sa ve sol portal dallar do rultusunda çizilen hayali transvers hat; 4 sektörü anterior ve posterior olmak üzere ikiye böler.(fiekil 4) Couinaud s n fland rmas nda, karaci er kaudat lobu vaskuler ve biliyer sistemi ayr olan özelleflmifl segment olarak s n fland r l r. Böylece karaci eri caudat lob, sa da 4 segment, solda 3 segment olmak üzere 8 segmente ayr lm fl olur. Segmentlerin numaraland r lmas diafragmatik yüzde saat yönünde, visseral yüzde saat yönünün tersinedir. fiekil 10: Couinaud s n fland rmas na göre fonksiyonel karaci er anatomisi / 1 (Kaunas üniversitesi, anatomi departman arflivinden) -25-
fiekil 11: Couinaud s n fland rmas na göre fonksiyonel karaci er anatomisi / 2 ( Blumgart Lh: Hann Le Surgery Of The Liver And Biliary Tract WB Saunders, 2000, Pp 3-34) Bismuth S n fland rmas : Couinaud ve Golsmith & Woodburn s n fland rmas n n bir araya getirildi i s n fland rma sistemdir. Couinaud ve Bismuth, portal ve hepatik venlerin dallanmas n esas alarak karaci eri segmentlere ve subsegmentlere ay rm fllard r. ki s n fland rman n birbiri ile yak n iliflki bulunmaktad r. Bismuth s n fland r lmas n n, Couinaud s n fland r lmas ndan tek fark, sol medial segmentin, sol superomedial ve sol inferomedial olarak ayr lmas d r. Böylece karaci er üç dikey ve bir yatay düzlem ile sekiz segmente ve vaskuler drenaj fark olan kaudat segmentine (segment I) ayr lm flt r.. fiekil 12: H. Bismuth'un fonksiyonel karaci er anatomisi s n fland rmas -26-
S n fland rma Sistemlerinin Karfl laflt r lmas Saulius Rutkauskas1 Et All Clinical And Anatomical Basis For The Classification Of The Structural Parts Of Liver Clinic Of Surgery, Kaunas University Of Medicine, Lithuaniamedicina (Kaunas) 2006; 42(2) -27-
Karaci er ve safra yollar n n görüntülenmesi Dr. Gülgün Demirpolat Karaci erin boyutunu, fleklini, parankim yap s n, kitle varl n, intra-ekstrahepatik safra yollar n n anatomisini de erlendirmek için görüntüleme yöntemleri kullan labilir. Bu yöntemler her zaman tan koydurucu olmasalar da klinisyenin baz sorular na yan t vererek ay r c tan ya katk da bulunurlar ve daha invaziv ifllemler gereken durumlarda do ru tetkike yönlenmesine yard mc olurlar. Örne in hepatomegalinin bir depo hastal na m yoksa bir kitleye mi ba l oldu unu gösterebilir. Safra yollar ndaki genifllemeyi ortaya koyarak obstrüksiyona iflaret edebilirler. Biyopsi, perkütan safra drenaj gibi giriflimsel ifllemlerde rehber olarak kullan labilirler. Dikkatli ve do ru klinik yaklafl m, do ru görüntüleme yönteminin seçilmesinde önemlidir. Direkt bat n grafisinin karaci er ve safra yollar görüntülemesinde rolü s n rl d r. Baflka nedenlerle çekilen direkt grafilerde karaci er kalsifikasyonlar (paraziter hastal klar, hepatoblastom gibi tümörler), karaci erde hava (abse, intrahepatik safra yollar ya da portal venöz sistemde), safra tafllar (%10-15'i radyoopak) görülebilir. Özellikle küçük çocuklarda, direkt grafide karaci er konturlar n n görülmesini sa layan perihepatik ya dokusunun azl nedeniyle, karaci er boyutunu de erlendirmek zordur. Ultrasonografi, karaci er ve safra yollar n de erlendirmek için en s k kullan lan ve ilk baflvurulan görüntüleme yöntemidir. yonizan radyasyon kullan lmamas, haz rl k gerektirmemesi, a r s z ve ucuz olmas nedeniyle tercih edilir. Karaci erin boyutu, parankim patolojileri ve kan ak m hakk nda bilgiler verir. Karaci er ya lanmas ve depo hastal klar nda karaci er boyut ve ekojenitesinde art fl görülebilir. Akut viral hepatitlerde ultrasonografi genellikle normaldir. Hepatomegali, karaci er parankim ekosunda artma ya da azalma, safra kesesinde tabakal duvar kal nlaflmas görülebilir. Kronik karaci er hastal ve sirozda nodüler konturlar, kabalaflm fl parankim ekosu ve nodüler parankim yap s en iyi ultrasonografi ile de erlendirilir. Doppler ultrasonografi portal ven aç kl n de erlendirmede kullan labilir. Portal sistemdeki ak m yönünü, portosistemik kollateralleri göstererek portal hipertansiyonu ortaya koyabilir. Çok küçük miktarlardaki asit US ile saptanabilir. 1-2 cm çap ndaki kitleler ultrasonografi ile saptanabilir. Kistik-solid kitle ayr m yap labilir. Kistik kitlelerin saptanmas daha kolayd r. Özellikle parankim yap s bozulmufl sirotik karaci erlerde büyük solid kitleler saptanamayabilir. Solid kitlelerin saptanmas, karakterizasyonu ve uzan mlar n de erlendirilmesinde kontrastl dinamik BT ve MRG US'ye üstündür. Safra kesesi ve safra yollar tafllar n n araflt r lmas nda ilk baflvurulacak görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Küçük safra tafllar n, safra çamurunu gösterebilir. Normal intrahepatik safra yollar görülemez. Safra tafl obstrüksyonunda genifllemifl safra yollar n ya da bazen tafl n kendisini gösterebilir. Safra yolu tafllar n göstermede ManyetikRezonans KolanjiyoPankreatikografi (MRCP) ve BT daha baflar l d r. Uzam fl yenido an sar l nda ilk baflvurulacak görüntüleme yöntemidir. Koledok kistlerini gösterebilir. Biliyer atrezi, neonatal hepatit ayr m nda sintigrafi -29-
ile birlikte kullan l r. Neonatal hepatit olgular n n % 90' nda normal safra kesesi görülür. % 10 olguda ileri hepatik hasar nedeniyle safra ekskresyonu olmad ndan safra kesesi görülemeyebilir. Bilier atrezi olgular n n % 20'sinde safra kesesi görülebilir, ço unlukla normalden küçüktür. Sintigrafide barsaklarda aktivite olmas biliyer atreziyi d fllar. Bunun için 24. saat gibi geç görüntüler al nmal d r. MRCP'de normal ana safra kanallar ve koledo un görülmesi ile MRCP d fllanabilir. Sintigrafide barsaklara geçifl olmayan olgularda kullan labilir. Künt kar n travmalar nda intraperitoneal serbest s v y göstermede baflar l d r, ancak parankim yaralanmalar n n yaklafl k yar s US ile saptanabilir. Bu nedenle tan için BT tercih edilir, takip için ultrasonografi kullan labilir. Karaci er nakil sonras nda vasküler anastomozlar n aç kl n, intrahepatik safra yolllar n de erlendirmek için kullan labilir. ntraoperatif, yo un bak mda hasta bafl nda uygulanabilmesi ve klinik olarak gerekli görülen s kl kta tekrarlanabilmesi nedeniyle karaci er nakilli hastalar n takibinde en uygun görüntüleme yöntemidir. Bilgisayarl tomografi fokal karaci er lezyonlar n n saptanmas nda ve karakterizasyonunda US'den daha baflar l d r. Kistik kitleler ve küçük kavernöz hemanjiyomlar için US ve takip US yeterlidir. Di er kitlelerde kontrastl dinamik BT/MRG uygundur. Karaci er ya lanmas nda düflük dansite, metal birikimlerinde yüksek dansite görülür. Küçük çocuklarda sedasyon gerektirir. ntraabdominal ya dokusunun azl ve anatomik yap lar n küçüklü ü nedeniyle görüntülerin yorumlanmas zordur. Multislice teknolojisi iyonizan radyasyon dozunu azalt r. yonizan radyasyon kullan lmamas ve yumuflak doku kontrast n n yüksek olmas nedeniyle fokal karaci er lezyonlar nda MRG de kullan labilir. BT'de oldu u gibi sedasyon gereklidir. Yeni teknoloji cihazlarda solunum arefaktlar n minimuma indiren h zl çekimler mümkündür. MRCP safra yollar n n noninvaziv olarak görüntülenmesi için kullan labilir. Obstrüksiyon, koledok kistleri, koledok tafllar, ekstrahepatik bilier darl klar, sklerozan kolanjitte kullan labilir. Ekstrahepatik safra yollar n ve santral ve 2. s ra intrahepatik safra yollar n gösterebilir, daha distal dallar gösteremedi i için sklerozan kolanjitin erken döneminde ERCP kadar iyi de ildir. leri olgular n ve komplikasyonlar n takibinde kullan labilir. Bilier atrezide kullan lm flt r. Ana safra kanallar ve koledo un görülmesi ile bilier atrezi d fllanabilir. Pozitif öngörü de eri % 75, negatif öngörü de eri % 90 olarak bildirilmektedir. Kontrastl MR anjiyografi hepatik venleri ve splenoportal ven sistemini görüntülemek için kullan labilir. Hemodinamik bilgi vermez, anatomik bilgi verir. Trombozlar, kollateralleri gösterebilir. Çöliak arter, süperior mezenterik arter ve hepatik arterin selektif arteriografisi ile hepatik ve portal dolafl m görüntülenebilir. Budd Chiari sendromu kuflkusunda venakavografi, gradient ölçümleri yap labilir. Noninvaziv olan Doppler ultrasonografi, daha az invaziv olan BT ve MR anjiyografiler, dijital substraksiyon anjiyografi ihtiyac n azaltm flt r. -30-
Karaci er fonksiyonlar na fizyolojik yaklafl m Dr. Özlem Y lmaz nsan vücudundaki en büyük salg bezi olan karaci er, birçok karmafl k fonksiyona sahiptir. Fonksiyonel etkinli inde, hücresel organizasyonunun büyük önemi vard r. Karaci er, lobüller fleklinde örgütlenmifltir. Portal venin dallar ndan gelen kan sinuzoidler yoluyla hepatik hücrelerin (hepatositler) aras ndan geçerek her lobülün merkezindeki santral vene do ru akar. Sinuzoidlerin endoteli genifl aç kl klara sahiptir ve plazma karaci er hücreleriyle s k iliflki halindedir (fiekil 1). fiekil 1: Karaci er lobülünün organizasyonu ve hepatosit. (Hepatositlerin safra kanalikülleri ve sinuzoidlerle iliflkisine dikkat ediniz). Karaci er hastal klar n n teflhis edilmesi, seyrinin belirlenmesi ve tedavisinin izlenmesinde kullan lan baz biyokimyasal testler vard r. Kullan lan laboratuvar bulgular n n bir k sm karaci erdeki yap sal de ifliklikleri, bir k sm biliyer sisteme iliflkin patolojileri baz lar da karaci erin sentez kapasitesini gösterirler. Bu yönleriyle bir karaci er hastal n n varl n, niteli ini ve bozuklu un seyrini yans t rlar. Bazen bu laboratuvar bulgular karaci er hasar n gösteren tek gösterge olabilir. Bazen de karaci er yedek kapasitesinin çok büyük olmas nedeniyle klinik bulgular, karaci er fonksiyonlar n n bozulmas ndan çok sonra ortaya ç kabilir. (Örne in, anikterik viral hepatitler, baz siroz türleri ve ilaç hepatotoksitesi). -31-
Karaci er fonksiyon testlerinin öneminin anlafl labilmesi, öncelikle karaci er fonksiyonlar n n bilinmesini gerektirir. Karaci erin fonksiyonlar Tablo 1 de özetlenmifltir. Tablo 1: Karaci er fonksiyonlar n n özeti A. Ekzokrin (sindirim) fonksiyonlar 1. Ya lar n yeterli flekilde sindirim ve emilimini sa layan safra tuzlar n sentezler ve salg lar. 2. Duodenumdaki asidin nötralize edilmesine yard mc olan bikarbonattan zengin s v y salg lar. B. Endokrin fonksiyonlar 1. Büyüme hormonuna yan t olarak, kemik ili i gibi çeflitli dokularda hücre bölünmesini uyararak, büyümeyi sa layan insülin benzeri büyüme faktörünü salg lar (IGF-I). 2. D vitamininin aktifleflmesine katk da bulunur. 3. Tiroksin' den (T4) triiyodotironin (T3) oluflturur. 4. Reninin etkisiyle anjiyotensin I'e dönüflen anjiyotensinojeni salg lar. 5. Hormonlar metabolize eder. 6. mmun yan tta rol oynayan sitokinleri sentezler. C. P ht laflma fonksiyonlar 1. Protombin ve fibrinojen de dahil, plazma p ht laflma faktörlerinin ço unu sentezler. 2. K vitamininin sindirim sisteminden emilimi için gerekli olan safra tuzlar n sentezler, dolay s yla p ht laflma faktörlerinin üretimi için gereklidir. D. Plazma proteinlerinin sentezi 1. Plazma albuminini, akut faz proteinlerini, çeflitli hormonlar n ba lanma proteinlerini, iz elemetleri, lipoproteinleri ve bu tabloda bahsedilen di er proteinleri sentezler ve salg lar. E. Organik metabolizma 1. Plazma glukozunu emilim döneminde glikojen ve triaçilgliserole çevirir. 2. Plazma aminositlerini ya asitlerine çevirir, böylece emilim döneminde triaçilgliserole ba lanabilirler. 3. Triaçilgliserolü ve lipoproteinleri sentezler. 4. Emilim sonras dönemde glikojenden (glikojenoliz) ve di er kaynaklardan (glikoneogenez) glukoz sentezler ve kana salg lar. 5. Açl k dönemlerinde ya asitlerini keton cisimlerine çevirir. 6. Protein katabolizmas n n en önemli son ürünü olan üreyi sentezler ve kana salg lar. F. Kolesterol metabolizmas 1. Kolesterolu sentezler ve kana salg lar. 2. Plazma kolesterolünü safraya salg lar. 3. Plazma kolesterolünü safra tuzlar na çevirir. G. Boflalt m ve ayr flt rma fonksiyonlar 1. Bilirubin ve di er safra pigmentlerini safraya salg lar. 2. Birçok endojen ve iz metaller gibi yabanc organik molekülleri safra yoluyla vücuttan boflalt r. 3. Birçok endojen yabanc organik molekülü de iflime u rat r. 4. Eritrositleri parçalar. Karaci er fonksiyon testleri; "karaci er ve safra yollar hastal klar n n teflhisi, hastal n fliddeti ve prognozunun belirlenmesinin yan s ra tedaviye yan t n de erlendirilmesinde de kullan lan biyokimyasal ölçümler" olarak tan mlanabilir. deal bir karaci er fonksiyon testinin spesifik olmas, duyarl l n n ve tahmini do ruluk oran n n yüksek olmas gerekir. Karaci erde binlerce biyokimyasal fonksiyon yürütülmektedir ve bunlar n ço u kan testleri ile ölçülemez. Klinisyene karaci erin total fonksiyonel kapasitesi hakk nda do ru fikir verebilecek ideal ve tek bir karaci er fonksiyon testi yoktur. Karaci er hastal n n ve karaci erin fonksiyonel durumunun saptanmas nda duyarl l n ve özgüllü ün art r lmas için birçok test birlikte kullan lmaktad r. -32-
Laboratuvar testleri sayesinde viral hepatit gibi hepatoselüler bozukluklar, primer biliyer siroz ve safra kanal obstrüksiyonu gibi kolestatik sendromlardan ay rt edilebilir. Di er taraftan protrombin zaman, serum albumini gibi karaci erin sentez kapasitesini yans tan testler, etiyolojiden ba ms z olarak prognoz hakk nda fikir verirler. Laboratuvar testleri; karaci er fonksiyon bozuklu unun ciddiyetinin saptanmas na ve bazen de erken safhada hastal n nas l seyredece inin tahminine olanak sa lar, hastal n gidifli takip edilebilir ve tedaviye cevap de erlendirilebilir. Karaci er fonksiyon testlerinin hemen tamam, içinde bulundu umuz yüzy lda ortaya konulmufltur. Serum bilirubinleri, galaktoz tolerans testi, hippurik asit sentez testi ve serum proteinleri ile ilgili incelemeler ilk örneklerdir. Daha sonra bromsülfoftalein testinin karaci er fonksiyonlar n de erlendirmedeki yararl l gösterilmifltir. Serum transaminazlar n n akut hepatitlerin tan s ndaki de erinin ortaya konmas önemli bir geliflme olmufltur. Bugüne dek pek çok karaci er fonksiyon testi gelifltirilmifl ve bunlar n ço u terkedilmifltir. Duyarl, spesifik ve kolay yap labilir testlerin gelifltirilmesine çal fl lm flt r. Karaci er ve safra yollar hastal klar na yönelik görüntüleme yöntemlerindeki geliflmelere ra men, klinik bulgular n fl alt nda uygun seçilmifl ve do ru de erlendirilmifl karaci er fonksiyon testlerinin klinik pratikteki önemi artarak devam etmektedir. Karaci er fonksiyon testleri tek bafl na karaci er fonksiyonlar n yans tmasalar da çocuklar n klinik durumlar n n de erlendirilmesinde rutin olarak kullan lmaktad rlar. Tablo 2: Karaci er hastal klar nda kullan lan testler 1. Biyokimyasal aktiviteyi gösteren testler Karaci er hücre hasar n gösteren testler ALT AST LDH Kolestaz testleri AP GGT 5'-NT LAP Bilirubin (total, konjuge, ankonjuge, delta) Idrar ürobilinojeni Serum ve idrar safra asitleri 2. Sentez fonksiyonunu gösteren testler Albumin ve di er serum proteinleri PT ve di er hemostaz parametreleri Amonyak Plazma ve idrar aminoasitleri Serum lipid, lipoproteinleri, kolesterol ve trigliseridler 3. Niceliksel(kantitatif) testler 4. Görüntüleme yöntemleri 5. Histokimyasal Testler 6. Çeflitli spesifik serum testleri (antitripsin, seruloplazmin, fetoprotein vb.) -33-
1. Biyokimyasal Aktivite Testleri Karaci erde, baz lar çok düflük konsantrasyonlarda serumda da saptanabilen binlerce enzim vard r. Bunlar n serumda bilinen bir fonksiyonu yoktur. Katabolizmalar ve klirensleri iyi bilinmemektedir. Serum düzeylerinin art fl hasara u ram fl hepatositten bu enzimlerin dolafl ma kar flt n, yani karaci er hücre hasar n gösterir. Karaci erin fonksiyonel durumunu yans tmazlar, daha çok tan da ve tedavinin izlenmesinde kullan l rlar. Aminotransferazlar Aminotransferazlar, karaci er hücre hasar n n duyarl göstergeleri olup akut hepatoselüler hastal klar n tan s nda yararl d rlar. SGPT (ALT, alanin aminotransferaz) ve SGOT (AST, aspartat aminotransferaz) en çok kullan lanlard r. Bu enzimler, enerji üretimi için gereklidirler, s ras yla alanin ve aspartik asidin alfa-amino grubunu ketoglutarik asidin keto grubuna aktar rlar. Sonuçta pirüvik asit ve oksaloasetik asit oluflur. ALAN N+α KETOGLUTERAT ASPARTAT+α KETOGLUTERAT P RÜVAT+GLUTAMAT OKSALOASETA+GLUTAMAT Sitoplazmik ve mitokondrial bir enzim olan AST; karaci er, kalp kas, iskelet kas, böbrek, beyin, pankreas, akci er, lökosit ve eritrositlerde bulunur. Sitoplazmik bir enzim olan ALT ise en çok karaci erde bulunur. Bu enzimlerin serum düzeylerindeki art fl, aminotransferazlardan zengin dokulardaki hasar veya bu enzimlerin seruma s zmas na yol açan membran permeabilitesi de ifliklikleri ile ilgilidir. Bunlar n izoenzimlerinin analiziyle hangi dokudan kaynakland n saptamak mümkündür, ancak bu rutin olarak kullan lacak bir yöntem de ildir. Aminotransferazlar bütün karaci er hastal klar nda artar (akut viral hepatit, siroz, infeksiyöz mononükleoz, akut ve kronik kalp yetmezli i, metastatik karsinom, granülomatöz ve alkolik karaci er hastal gibi). Normalin 8 kat na kadar olan art fllar spesifik de ildir. En belirgin art fllar ilaç hepatiti, viral hepatit, akut kalp yetersizli i, karbontetraklorid ve "phalloidin" (ikisi de hepatotoksik maddelerdir) intoksikasyonunda görülür. T kanma sar l nda, viral hepatiti olan Edinsel mmün Yetmezlik Sendromu vakalar nda ve sirozda düzeyler nadiren 500 lu/l'yi geçer. Bir istisna olarak ana safra kanal tafl n n neden oldu u akut obstrüksiyonda ilk 24-48 saatte aminotransferaz düzeyleri çok yükselir, sonra h zla düfler. Hepatoselüler hastal klar n ço unda ALT daha belirgin olmak üzere, AST ve ALT ayn derecede yükselir. Akut hepatoselüler hasar göstermede ALT, AST'den daha duyarl d r. Özellikle tek bafl na ALT nin artmas karaci er hastal için önemli bir gösterge olabilir. Akut ve kronik hepatik hasar n saptanmas nda kullan lan en önemli test ALT dir. Karaci er hücre nekrozunun derecesi ile serum aminotransferaz düzeylerindeki art fl aras nda zay f bir korelasyon vard r, prognostik de eri de azd r. Serum düzeylerindeki süratli düflüfl iyileflme belirtisidir, ancak fulminan hepatitte kötü bir prognostik iflaret olabilir. Yüksek aminotranferaz düzeyleri viral hepatitin erken dönemlerinde saptanan ilk laboratuvar bulgular aras ndad r. Serum bilirubini aminotransferazlardan bir hafta kadar sonra yükselir. yileflme döneminde ise kararl bir aminotransferaz düflüflü olur. Serum düzeylerinin tekrar yükselmesi veya devaml olarak yüksek kalmas kronik hepatitin geliflti ini gösterir. Aminotransferazlar viral hepatitin klinik aktivitesinin takibinde ve kronik hepatitte tedaviye yan t n de erlendirilmesinde önemlidir. Sirozlu hastalarda tan ve prognoz aç s ndan de eri yoktur. -34-
AST/ALT oran n n 2'den büyük olmas alkolik karaci er hastal lehinedir, 3'ten büyük ise bu ihtimal daha da artar. Bu yüksek oran esas olarak alkolik karaci er hastal ndaki düflük serum ALT aktivitesini yans t r. Bu durum alkolik karaci er hastal ndaki piridoksal 5' fosfat eksikli ine ba l d r. Karaci erde ALT sentezi için AST'den daha çok piridoksal 5' fosfat (B6 vitamini) gereklidir. Son zamanlarda mitokondrial AST ölçümünün kronik alkoliklerde alkol al m n n spesifik bir göstergesi olarak kullan labilece i bildirilmifltir. Çal flmalar ALT'nin, sitozolde bulundu unu göstermektedir. mmunolojik metodla ölçülen mitokondrial AST aktif alkolik karaci er hastal nda artarken, viral etyolojili karaci er nekrozunda artmaz. Tablo 3: Çocuklarda klinik önem tafl yan karaci er fonksiyon testleri Yüksek serum aminotransferaz düzeyleri hepatobiliyer hastal klar için spesifik de ildir. Obezite, alkol al m, kalp ve iskelet kas hasar nda da yükselirler. Erkeklerde ve siyah rkta aminotransferaz düzeyleri biraz daha yüksektir. AST/ALT oran n n artmas, kronik hepatiti olan hastalarda siroz geliflimini göstermesi aç s ndan önemlidir. Çocuklarda bu durum biraz farkl d r. AST ve ALT düzeylerindeki art fl, viral hepatitin preikterik döneminde ilk bulgu veya anikterik hepatitlerde tek bulgu olabilece i gibi baz önemli karaci er hastal klar nda da hiç yükselmeyebilir. Serum aminotransferaz serum düzeylerinin ölçülmesi, spesifik bir teflhis koymak aç s ndan yeterli olmasa da hepatosellüler hasar n göstergesi ve hastalar n klinik gidiflatlar n n izlenmesinde önemlidir. Di er testlerle birlikte de erlendirilmelidir. -35-
fiekil 2: Aminotrensferazlardaki orta/devaml yükseklikte kullan lan algoritma Laktik Dehidrogenaz Laktik dehidrogenaz (LDH) enzimi glikolizin anahtar enzimidir ve laktat üretimini katalizler. Total LDH ölçümü hücre y k m n n non spesifik bir göstergesidir. Bu enzim tüm dokularda yayg n olup klinik yönden LDH izoenzimlerinin aktivite ölçümleri, total aktivite ölçümünden daha yararl d r. LDH enziminin befl izoenzimi vard r. Kalp kas LDH1 ve karaci er dokusu LDH5 yönünden daha zengindir ve bu nedenle LDH1 izoenzimi kalp patolojilerinde LDH5 izoenzimi ise karaci er patolojilerinde daha çok etkilenir. Laktat dehidrogenaz n karaci er izoenziminin serum düzeyi özellikle kolestazla seyreden karaci er tümörlerinde çok artmaktad r. Kolestaz Testleri Alkalen Fosfataz Alakalen fosfataz (A F), alkalen bir ph ortam nda pek çok organik fosfat esterinin hidrolizini katalize eden bir grup enzime verilen add r. Reaksiyon sonucunda inorganik fosfat ve organik radikaller ortaya ç kar. De iflik dokulardaki AF'lar ayn reaksiyonu katalize eden izoenzimleridir. AF'nin fonksiyonu tam olarak bilinmemektedir. Vücutta pek çok dokuda bulunmaktad r; kemik ostoblastlar, hepatositlerin kanaliküler membran, ince barsak mukoza hücrelerinin f rçams kenar, böbre in proksimal k vr ml tubuluslar, plasenta ve lökositler vb. Normal eriflkinin serumundaki enzim aktivitesinin üç kayna vard r: Karaci er, kemik ve baz durumlarda ince barsak. nce barsa n katk s (yaklafl k %10-20) O ve B kan gruplu kiflilerde klinik aç dan önemlidir ve ya l bir yemekten sonra bu oran artar. -36-
fiekil 3: Alkalen fosfataz düzeylerinin yafla ba l de iflimleri (erkek, kad n) ALP düzeylerinde yafla ve cinsiyete ba l de ifliklikler görülmektedir (fiekil 3). Bazen otozomal genetik gösteren hastal klarda da ailesel yüksekli i söz konusudur. Çocuklarda serum AF aktivitesi yüksektir ve kemik büyüme h z ile korelasyon göstermektedir. AF n kayna n n karaci er veya kemik kökenli oluflu poliakrilamit jel elektroforezi ile saptanabilir. Ama bu ço u poliklinikte kullan lmayan pahal bir alternatiftir. Wilson hastal nda serum AP düzeylerinde düflük de erler görülmekte, nedeni bilinmemektedir. fiekil 4: Alkalen fosfataz yüksekli ini de erlendirmede kullan lan algoritma -37-
Normal gebeli in geç döneminde, kemik, böbrek, barsak ve plasentadan gelen alkalen fosfatazlar farkl elektroforetik mobiliteye sahiptir. Ayr ca farkl dokular n AF'sinin s ile inaktivasyona karfl duyarl l klar de ifliktir. Plasental AF s ya dayan kl d r. Kemik kaynakl AF ise s ya karaci er ve barsak kökenli AF'den daha duyarl d r. Parankimal ve/veya kolestatik hepatobiliyer hastal klarda serum AF düzeyi iki kat artabilir. Karaci er enziminin kana geçmesi kadar hepatositlerde AF sentezinin art fl da bundan sorumludur. AF'nin esas önemi kolestatik bozukluklar n saptanmas nda ortaya ç kar. Art fl n düzeyi ile ekstrahepatik/intrahepatik kolestaz ayr m n yapmak zordur, ancak ekstrahepatik kolestazda s kl kla normalin 3 kat ndan fazla art fl olur. Bunun alt ndaki art fllar spesifik de ildir ve viral hepatit, kronik hepatit, siroz, infiltratif karaci er hastal klar (sarkoidoz, tüberküloz, hepatik apse, metastatik karsinom) ve konjestif kalp yetersizli inde de görülebilir. AF nin art fl özellikle GGT ve 5' Nukleotidaz gibi di er kolestaz enzim yükseklikleri ile birlikte de erlendirilmelidir. Gama Glutamil Transferaz Gamma Glutamil Transferaz (GGT): Gamma Glutamil Transpeptidaz olarak da adland r lmaktad r. Membrana ba l bir enzimdir; glutatyon gibi peptidlerin gammaglutamil grubunu di er peptidlere ve L-aminoasitlere aktar r. Böbrek, pankreas, karaci er, dalak, kalp, beyin ve seminal kesecikler gibi pek çok dokuda hücre membran nda bulunur. Baflka dokularda bulunuyor olsa da artm fl GGT aktivitesi esas olarak karaci er, safra yollar ve pankreas hastal klar n akla getirir. Yar lanma ömrü yaklafl k 7-10 gündür. Düzeyleri yafla ve cinsiyete ba l olarak de iflim gösterir (fiekil 5). Gebelikte artmaz. Kemik hastal klar nda artmad ndan AF yüksekli inin karaci er kaynakl oldu unu göstermekte kullan labilir. Barbitürat ve fenitoin al nmas, çok miktarda alkol kullan lmas yüksek GGT düzeylerine yol açabilir. Miyokard infarktüsü, böbrek yetersizli i, akci er hastal klar, diabetes mellitus ve tiroid hastal klar nda da düzeyleri artabilir. fiekil 5: GGT düzeylerinin yafla ba l de iflimleri (erkek, kad n) Yenido anlarda 5-8 kat kadar yüksek de erlere rastlanabilir. Prematülerede daha da yüksek de erlere rastlanabilir, her iki grupta da 6-9 ayda normal eriflkin de erlerine iner. Özellikle safra kanal hastal flüphelerinde yüksek GGT düzeyleri önemli bir göstergedir. Di er standart serum testleriyle karfl laflt r ld nda GGT ölçümü, hepatobiliyer hastal klar için en duyarl testtir. GGT ölçümü, familyal kolestaz sendromlar n n ay rt edilmesinde de kullan lmaktad r. Kolestazl hastalarda ALP ortalama 3 kat artarken GGt de 12 kat art fllar görülebilir. 5' Nükleotidaz 5' Nükleotidaz, karaci er, barsak, beyin, kalp, kan damarlar ve endokrin pankreasta bulunur. Karaci erde esas olarak kanaliküler ve sinüzoidal plazma membranlar nda mevcuttur. Hepatobiliyer hastal klardaki spesifikli i nedeni ile klinikte önem kazan r. Gebelik d fl durumlarda 5'Nükietidaz düzeyindeki art fl, buna efllik eden AF art fl n n karaci er kaynakl oldu unu gösterir. ALT ve AST ile birlikte artmas hem karaci er hem safra kanal bozuklu una iflaret eder. -38-
Lösin aminopeptidaz Lösin aminopeptidaz (LAP), tüm vücut dokular nda bulunur, karaci er aktivitesi yüksektir. Kemik hastal klar nda artmaz. Hepatobiliyer hastal klar d fl nda artt bilinen tek durum gebeliktir. Klinik aç dan tek önemi karaci er hastal için spesifik olmas d r. Ayr ca karaci er ve safra yollar n infiltre eden pankreas karsinomunda da çok artmaktad r. Eriflkin ve çocuklarda normal de erler ayn d r. Bilirubin Sar renkli bir tetrapirol pigmenti olan bilirubin, en çok eritrositlerdeki hemoglobinde bulunan hem k sm n n bir y k m ürünüdür. Her gün üretilen 250-300 mg bilirubinin yaklafl k %75'i yafllanm fl eritrositlerdeki hemoglobinin y k m ndan gelir. Geri kalan kemik ili inde erken destrüksiyona u rayan eritrositlerden ve vücut dokular ndaki di er hemoproteinlerin (sitokromlar, katalaz, peroksidaz) y k m ndan oluflur. Retiküloendotelyal hücrelerde oluflan bilirubin, kanda tafl nabilmesi için suda çözünür hale getirilmelidir. Bu da albumine, reversibl; non-kovalan flekilde ba lanmas yla ile gerçekleflir. Tafl y c arac l membran transport mekanizmas ile karaci ere al n r, albumin ise al nmaz. Hepatosit içindeki bilirubin, ligandin adl sitozolik proteine ba lan r. Bilirubinin glukuronik asite ba lanmas hepatositin düz endoplazmik retikulumundaki glukuronil transferaz sistemi taraf ndan katalize edilir. Oluflan monoglukuronid bilirubinin büyük k sm (%80) hepatosit membran nda diglukuronid haline dönüfltürülür. Bu bilirubin konjugat daha sonra hepatositten safra kanalikülüne at l r (fiekil 6). fiekil 6: Bilirubinin hepatositlerde konjugasyonu ve sekresyonu Konjuge bilirubinler safra kanal ndan duodenuma akarlar ve barsak boyunca distale do ru tafl n rlar. Distal ileum ve kolona ulaflan konjuge bilirubin bakteriyel beta-glukuronidaz ile non-konjuge bilirubine hidrolize olur. Non-konjuge bilirubin, barsak bakterileri taraf ndan ürobilinojen olarak adland r lan bir grup tetrapirole indirgenir. Bu ürünlerin %80-90' feçesle at l r. Kalan ürobilinojenin %10-20'si pasif olarak emilir ve portal ven ile geldi i karaci er taraf ndan tekrar ekskrete edilir (enterohepatik dolafl m). Az bir k sm (genellikle 3 mg/dl'den az) hepatik al mdan kurtulur, renal glomerüllerden süzülerek idrarla at l r (fiekil 7). -39-
fiekil 7: Bilirubin metabolizmas Direkt-indirekt bilirubin terimleri, serum bilirubin düzeylerini saptamada kullan lan "Van den Bergh metodu"na (diazo reaksiyonu) dayanmaktad r. Direkt fraksiyon, alkolsüz ortamda, diazolize sülfanilik asitle bir dakikada reaksiyona giren k s md r. Bu fraksiyon, serumdaki konjuge bilirubinin yaklafl k de erini verir. Total serum bilirubini de alkol ilavesinden sonra 30 dakika içerisinde reaksiyona giren miktard r. ndirekt fraksiyon total ve direkt bilirubin aras ndaki farkt r ve serum nonkonjuge bilirubin düzeyinin oldukça do ru bir flekilde yans t r. Total serum bilirubin konsantrasyonu normal popülasyonun %95'inde 0.2-0.9 mg/dl (2-15.4 Mmol/L) aras nda ve %99'unda da 1 mg/dl'nin (18 Mmol/L) alt ndad r. Van den Bergh metodu ile bulunan normal serum bilirubin de erleri genellikle 1 mg/dl'den(18 Mmol/L) azd r ve %30'a kadar olan k sm (0.3 mg/dl'ye kadar, 5.1 Mmol/L) direkt bilirubindir. Yap lan son çal flmalar diazo metodunun özellikle düflük serum bilirubin konsantrasyonlar nda, direkt ve indirekt reaksiyon veren bilirubin fraksiyonlar n do ru bir flekilde yans tmad n ortaya koymufltur. Yeni ve daha hassas bir metot olan HPLC (High Performance Liquid Chromatography) tekni inde serumda direkt bilirubin bulunmas anormal kabul edilir. Fotografik film teknolojisine dayanan baflka bir yöntem konjuge ve non-konjuge bilirubinden baflka bilirubin (deltay ) da saptayabilmektedir. bilirubin, albümine kovalan ba la ba lanm fl olan konjuge bilirubindir. Sar l kl yenido anlarda bilirubin, konjuge hiperbilirubinemili eriflkinlerden daha düflüktür. Bu yeni teknikler bilirubin metabolizmas n n daha iyi ö renilmesini sa lam fllard r. Birincisi, sa l kl veya Gilbert Sendromu olan insanlar n serum bilirubinlerinin neredeyse % 100'ünün nonkonjuge bilirubinden olufltu u anlafl lm flt r. Yaln zca %3'den az bir k sm konjuge bilirubindir. kincisi, hepatobiliyer hastal olan ikterli hastalarda bu yeni ve daha hassas metodlarla yap lan ölçümler, diazo metodu ile bulunanlardan daha düflük sonuç vermektedirler. Bu durum, hepatobiliyer hastal olan hastalar n serumunda diazopozitif baflka bileflikler oldu unu düflündürmektedir. Üçüncüsü, bu çal flmalar hepatobiliyer ikterli hastalar n serumunda bilirubin monoglukuronidlerin diglukuronidierden daha yüksek konsantrasyonda bulundu unu göstermifltir. Dördüncü olarak, direkt reaksiyon veren bilirubin fraksiyonunun bir k sm, albumine kovalan olarak ba l konjuge bilirubini içermektedir. Bu fraksiyon kolestazl hastalar n serumundaki total bilirubinin önemli bir bölümünü temsil etmektedir. -40-
Albumine s k ba lanmas nedeniyle serumdan temizlenme h z albuminin yar ömrüne yak nd r. Bu durum ikterli karaci er hastalar nda daha önceleri iyi aç klanamam fl olan iki soruya aç kl k getirmektedir: 1. Konjuge hiperbilirubinemisi olan her hastada nekahat döneminde bilirubinüri görülmeyebilmektedir. 2. Tatminkar bir flekilde iyileflti i görülen baz hastalarda yüksek bilirubin düzeylerinin normale dönmesi beklendi inden yavafl olmaktad r. Bu yavafl düflüflün karaci erin gerçek durumu ile i ilgisi yoktur. Serumdaki bilirubin düzeyi art fl (hiperbilirubinemi) flu mekanizmalarla oluflur: 1. Afl r üretim 2. Bozuk al nma, konjugasyon ve ekskresyon 3. Konjuge olmufl veya olmam fl bilirubinin hasara u ram fl hepatosit veya safra kanallar ndan kana geçmesi Total serum bilirubini hepatik disfonksiyonun duyarl bir göstergesi de ildir ve karaci er hasar n n derecesini do ru olarak yans tmayabilir. Orta-ciddi karaci er parankim hasar nda ya da k smi veya k sa süreli safra kanal t kan kl nda hiperbilirubinemi görülmeyebilir. Total serum bilirubin düzeyleri sar l n etyolojisinin saptanmas nda nadiren yararl d r. Genel olarak viral hepatitlerde serum bilirubin yüksekli i hepatoselüler hasar n belirgin oldu unu gösterir. Bununla beraber orta derecede bilirübin yüksekli i olan vakalar fulminan seyredebilir. Akut alkolik hepatitte 5mg/dl üzeri de erler kötü prognoz iflaretidir. Sirozlu hastalarda ilave faktör olmaks z n geliflen hiperbilirubinemi dekompansasyonu gösterir. kterli hastalarda serum bilirubin düzeyleri ve fraksiyonlar na göre parankimal ve kolestatik sar l k ayr m yap lamaz. drarda bilirubin varl hepatobiliyer hastal yans t r. Serum total bilirubin düzeyi normal ve hasta ikterik de ilken bile akut viral hepatit ve hepatobiliyer hastal klar n erken döneminde idrarda bilirubin saptanabilir. Tersine iyileflme döneminde serum konjuge bilirubin düzeyi normale inmeden çok önce bilirubinüri kaybolabilir. fiekil 8: Neonatal dönemde hiperbilirubinemilerde kullan lan algoritma drar Ürobilinojeni Ürobilinojen, konjuge bilirubinin barsak lümeninde parçalanmas yla oluflur. %20 si tekrar emilerek enterohepatik dolafl ma kat l r. Az bir miktar idrara geçer. Karaci er fonksiyonu bozuldu unda idrara geçen miktar artar. Tam safra t kan kl nda ise idrar ürobilinojeni 0 l de erlere kadar düfler. Serum ve drar Safra Asitleri Karaci er hastal klar nda, hem açl kta hem de yemek sonras nda serum safra asitleri düzeyleri ölçümlerinin önemli oldu u düflünülmüfltür. Herhangi bir zamanda ölçülen düzeyler enterohepatik dolafl m n bütünlü ünü yans t r. leumun inflamasyonu sonucu oluflan intestinal kay plar n ekarte edildi i durumlarda serum safra asidi düzeyi karaci er hastal n gösterebilir. -41-
Akut veya kronik karaci er hastal klar nda düzeyler yükselir. Eriflkinlerde sirozun bafllang ç döneminde çok duyarl bir testtir. Çocuklarda ise karaci er hastal klar n n tan s nda çok kullan lan bir test de ildir. Biliyer atrezinin di er nonobstrüktif hastal klardan ay rdedilmesinde kullanma giriflimleri yetersiz olmufltur. Karaci erin Sentez Fonksiyonunu Yans tan Testler Serum proteinlerinin ço unun kayna karaci erdir. Albumin, fibrinojen, di er koagulasyon faktörleri, alfa ve beta proteinlerin ço u (alfa antitripsin, haptoglobin, seruloplazmin, transferrin ) parankimal hücrelerde sentezlenir. B lenfositlerde sentezlenen gamma globülin önemli bir istisnad r. Protrombin zaman ve serum albumini hepatik sentez ve sekresyonu yans t r. Hepatoselüler ve kolestatik hastal klarda plazma lipidlerinde ve karaci erin sentezledi i lipoproteinlerde de baz anormallikler ortaya ç kar. Albumin ve Di er Serum Proteinleri Kantitatif olarak plazmadaki en önemli protein olan albumin karaci erde sentezlenir. Normal serum de erleri 3.2-4.2 gr/dl aras ndad r. Eriflkinde ortalama 300-500 gr albumin vücut s v lar na da lm fl haldedir (albumin havuzu). Yap m h z yaklafl k 12-15 gr/gün'dür (200 mg/kg/gün). Hastal k hallerinde albumin havuzu 2000-3000 gr'a kadar ç kabilir ve kay p veya dilüsyona (h zl asit geliflimi) ba l olarak kan düzeyinin düfltü ü hallerde sentezi iki kat artabilir. Yar ömrü 20 gündür, bu nedenle akut karaci er hastal klar nda hepatik protein sentezinin iyi bir göstergesi de ildir. Günde yaklafl k %4'ü katabolize olur, kalan gastointestinal sistemden kaybedilir. Tablo 4: Çocuklarda serum albumin düzeyleri Albumin (gr/dl) +1 SD 1-3 ay 3,41 0,72 4-6 ay 3,46 0,36 7-12 ay 3,62 0,6 13-24 ay 3,63 0,8 25-36 ay 4,11 0,78 3-8 yafl 4,0 0,65 9-16 yafl 4,25 0,7 Albuminin bafll ca üç görevi vard r: 1. Kanda birçok maddenin tafl nmas, 2. Kan n onkotik bas nc n n sa lanmas, 3. Endojen aminoasit kayna olmak. Serum albumin düzeyi oldukça kararl d r ve albumin turnoverini göstermez. Herhangi bir zamandaki serum düzeyi sentez h z na, sekresyona, katabolizma h z na ve vücut s v lanndaki da l m na ba l d r. Albumin sentezi beslenme, hormonal denge, osmotik bas nç ve karaci erin fonksiyonel durumuna göre düzenlenmektedir. Beslenme ve portal ven ile karaci ere ulaflan aminoasit miktar karaci erde protein sentezini etkileyen en önemli faktördür. nsülin ve büyüme hormonu da protein sentezini art r r. Tiroid hormonlar ve kortikosteroidler albumin sentezini ve katabolizmasm etkiledikleri için plazma konsantrasyonu üzerine olan etkileri de ifliktir. Androjenlerin bir etkisi olmamas na karfl l k östrojenler protein sentezini azalt rlar. Karaci ere ulaflan kan n ozmotik bas nc n n azalmas albumin yap m n art r r. Dekstran ve gamma globülin verilerek ozmotik bas nç art r ld nda ise sentez azal r. Hipergammaglobülinemide serum immün globülinlerinin plazma onkotik bas nc na olan katk lar artm fl oldu undan albumin sentezi azalabilir. Alkol polizom oluflumunu inhibe ederek, inflamasyon ise interlökin 1 ve tümör nekroz faktörü arac l yla albumin sentezini azalt r. -42-
Serum albumini karaci erin sentez faaliyetini gösteren de erli bir karaci er fonksiyon testidir. Kronik karaci er hastal klar nda, ciddi karaci er hasar ve azalm fl sentez nedeniyle genellikle düflük bulunur. Akut viral hepatit, ilaca ba l hepatotoksisite ve t kanma sar l gibi karaci er hastal klar nda serum albumini normal olma e ilimindedir. Asidi olmayan karaci er sirozu vakalar nda serum albumin düzeyi ile prognoz aras nda iliflki kurulabilirken, asitli vakalarda olay n daha karmafl k oldu u bildirilmifltir. Asitli vakalarda serum albumin düzeyinin düflük olmas na ra men total vücut albumini veya albumin sentez h z normal veya artm fl olabilir. Ancak bu vakalarda vücut s v s ve buna ba l olarak da albuminin da l m hacmi de iflti inden sonuçta hipoalbuminemi geliflir. Serum albumin düzeyi karaci er hastal n n tan s, hastal n ciddiyetinin ve prognozunun de erlendirilmesinde de erli bir testtir. Ancak karaci er hastal için spesifik de ildir ve protein malnütrisyonu, böbrek ve sindirim yolundan kay p ve kronik infeksiyon hallerinde de hipoalbuminemi geliflebilir. Plazma prealbumin düzeyi hepatik fonksiyonel kapasitenin ölçülmesinde duyarl bir indeks olabilir. Prealbumin karaci erde sentez edilen ve yar ömrü oldukça k sa olan bir proteindir. Yap m n ve metabolizmas n etkileyen durumlarda serum düzeyi erkenden belirgin ölçüde de iflmektedir. Karaci er hastal klar nda yap m n n azalmas serum düzeyinin düflmesine yol açar. Bu özellikle akut karaci er hastal klar nda önemlidir. Tan ve tarama testi olabilmesinin yan s ra prognostik de eri de olan bir testtir. Serum globulinleri serumdaki total proteinlerle albuminin fark hesaplanarak ölçülür. Serum protein elektroforeziyle farkl alt gruplara ayr l r. α1, α2, β ve γ fraksiyonlar farkl serum proteinlerinden oluflmaktad r. Örne in α fraksiyonu temel olarak, α1 antitripsin, seruloplazmin ve orosomukoid proteinlerinden oluflur. Bunlar tüm karaci er ve inflamatuvar hastal klarda artan akut faz proteinleridir. Haptoglobulin de α2 grubununun en büyük orandaki proteinidir, ve akut faz proteinlerindendir. Transferrin ve β lipoprotein de β fraksiyonunun en büyük k sm n oluflturur. γ fraksiyonu ise RES deki plazma hücreleri taraf ndan sentezlenen immunglobulinlerden oluflur. Birçok karaci er hastal nda elektroforez de erleri de iflir. Çok az spesifik tan de eri tafl r. Kronik hepatit C de siroglobulinemi görülmektedir. Koagulasyon Bozuklu u Karaci er koagulasyonun kontrolünde 3 önemli rol oynar: Hemen tüm koagülasyon faktörlerinin (von Willebrand hariç) üretimi Fibrinolizde görevli plazminojen gibi faktörlerin üretim ve parçalanmas Aktive edilmifl p ht laflma faktörlerinin dolafl m sisteminden uzaklaflt r lmas Faktör II, VII, IX ve X sentezi K vitamini gerektirir. Kolestatik karaci er hastal olan kiflilerde emilim bozuklu una ba l olarak PT ve PTT uzar. PT normal de eri, 11.5-12.5 saniyedir. 2 saniye ve üzerine ç kmas, patolojik olarak de erlendirilir. K vitamini yetmezli inin d flland durumlarda da hemen tüm faktörleri içeren PTT ölçümü uygundur. Kronik karaci er hastal klar nda PT uzamas zay f bir göstergedir, fakat serum albumin düflüflü ile birlikte olursa karaci er transplantasyonu için önemli bir gösterge olur. Fibrinojen düzeyleri hepatik hastal klarda normal düzeylerde olabilir (ekstrahepatik dokularda da sentezlendi i için), fakat akut faz reaktan oldu u için kolestatik karaci er hastal klar nda fibrinojen düzeyleri yükselir. -43-
Tablo 5: PT (protrombin zaman ) ve PTT (aktive parsiyel tromboplastin zaman ) referans de erleri Postnatal Dönem PT(s) Aktive PTT (s) 1. Gün 13,0 (10,6-16,2) 53,6 (27,5-79,4) 5. Gün 12,5 (10,0-15,3) 50,5 (26,9-74,1) 30. Gün 11,8 (10,0-13,6) 44,7 (26,9-62,5) 90. Gün 12,3 (10,0-14,6) 39,5 (28,3-50,7) 180. Gün 12,5 (10,0-15,0) 37,5 (21,7-53,3) Eriflkin 12,4 (10,8-13,9) 33,5 (26,6-40,3) Amonyak Düzeyi (NH3) Aminoasit metabolizmas n n ürünü olan amonyak karaci er taraf ndan üreye çevrilerek kandan uzaklaflt r l r. Böylece kan n amonyak konsantrasyonu, üretimi ve at l m aras ndaki denge ile düzenlenmektedir. Kronik karaci er hastal klar nda arteriyel amonyak düzeyi yükselme e ilimindedir. Karaci er hastal klar nda amonyak düzeyinin yükselmesi karaci er yetmezli inin tipik bir göstergesidir. Akut veya kronik hepatik ansefalopati ve Reye sendromunda da yüksek düzeyler saptanm flt r. Yenido anlarda 4-8 kat daha yüksektir, 3 yafl alt ndaki çocuklarda 2-3 kat yüksektir, adolesanlarda eriflkin düzeylerine ulafl r. Plazma ve drarda Aminoasit Düzeyleri Kanda ve idrarda aminoasit düzeylerinin ölçümü, karaci er hastal olan çocuklarda teflhis için önemli ipuçlar verir. Herediter geçiflli hastal klar n (galaktozemi, fruktoz intolerans, Wilson hastal ) yan s ra ciddi hepatosellüler hastal klarda da kanda metiyonin, fenilalanin ve tirozin düzeyleri yükselir. Spefik enzim defektlerinde de iliflkili aminoasitlerin düzeylerinde yükselme görülmektedir. Lipid ve Lipoproteinler Lipidler barsak mukozas ndan emildikten sonra flilomikron olarak lenfatik dolafl ma girerler. Bu moleküller lipidleri adipoz dokuya tafl r. Burada ihtiyaç halinde kullan lmak üzere trigliserit olarak depolan r. Kendilerine ihtiyaç duyuldu unda trigliseritler hormona duyarl lipaz ile parçalanarak serbest ya asidi fleklinde dolafl ma verilir ve karaci ere tafl n r. Karaci ere gelen ya asitleri mitokondride enerji oluflturacak flekilde y k l r veya çok düflük a rl kl lipoprotein (VLDL) sentezinde kullan larak kana verilir. fiekil 9: Lipoprotein metabolizmas -44-