Yoğun Bakım Hastalarında Bası Yarası Olgularının Geriye Dönük Olarak Değerlendirilmesi

J Kartal TR 2016;27(2):111-115 doi: 10.5505/jkartaltr.2015.60024 künyeli yazının Türkçe çevirisi KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE Yoğun Bakım Hastalarında Bası Yarası Olgularının Geriye Dönük Olarak Değerlendirilmesi Retrospective Evaluation of Pressure Ulcers of Patients in Intensive Care Osman ESEN, 1 Sema ÖNCÜL, 1 Mehmet YILMAZ, 1 Hayrünisa KAHRAMAN ESEN 2 1 Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Kocaeli 2 Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği, Kocaeli Özet Amaç: Bası yaraları yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) yatan hastalarda görülebilen, oluşumunda malnütrisyon, ileri yaş, dolaşım bozukluğu, immobilizasyon, duyusal algılamanın azalması, enfeksiyon, inkontinans, nörolojik defisit, sedasyon ve sürtünme gibi faktörlerin rol oynadığı bir sağlık sorunudur. Hastada bası yarası oluşması önlenmeli ve oluşan yaralar hızla tedavi edilmelidir. Bu çalışmada, YBÜ de takip edilen hastalardaki bası yarası olguları değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: Yoğun bakım ünitesinde Ocak 2012 Mayıs 2013 tarihleri arasında takip edilen hastaların kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, bası yarası oluşma riski, oluşma süresi, derecesi, bası yarası oluşan vücut bölgesi ve sonuçları değerlendirildi. Bulgular: Çalışmaya toplam 461 hasta alındı. Yoğun bakım kabul edilen üç hastada (%0.7) daha önceden bası yarası mevcut iken 14 hastada (%3) yeni bası yarası gelişti, 444 hastada (%96.3) ise bası yarası gelişmedi. Bası yaraları en çok 25 50. günler arası oluştu. Sonuç: Yoğun bakım ünitelerine kabul edilen hastalar bası yarası oluşma yönüyle değerlendirilmeli, riskli olan hastalarda bası yarasının oluşmaması için gerekli önlemler alınmalı ve gelişen bası yaraları etkili bir şekilde tedavi edilmelidir. Anahtar sözcükler: Bası yarası; Braden risk skoru; yoğun bakım. Summary Background: Pressure ulcers can occur in hospitalized patients in intensive care units (ICUs). Malnutrition, advanced age, impaired circulation, immobilization, sensory perception, reduction, infection, incontinence, neurological deficits, sedation, and issues of friction play a role. In order to avoid pressure ulcers, these conditions should be treated aggressively. This study evaluated the development of pressure ulcers in patients in the ICU. Methods: Records of patients admitted to the ICU between January 2012 and May 2013 were retrospectively analyzed. Demographic and clinical patient characteristics, risk of developing pressure ulcers, time of occurrence, degree and location of ulcers, and results were evaluated. Results: A total of 461 patients were included. Three patients (0.7%) had preexisting pressure ulcers, 14 (3%) developed new pressure ulcers, and 444 patients (96.3%) did not develop pressure ulcers. Pressure ulcers most commonly occurred between 25 50 days of admission. Conclusion: Patients admitted to the ICU should be evaluated for risk of developing pressure ulcers, the necessary preventative measures should be taken, and treatment should be efficient and effective. Keywords: Pressure ulcer; Braden risk score; intensive care. İletişim: Dr. Osman Esen. Zümrütevler Mahallesi, Handegül Sokak, Adatepe Sitesi, A-8 Blok, D: 47, Maltepe, İstanbul Tel: 0262-233 55 00 Başvuru tarihi: 02.07.2014 Kabul tarihi: 25.11.2014 Online baskı: 25.02.2015 e-posta: drosmanesen@gmail.com 111

J Kartal TR 2016;27(2):111-115 doi: 10.5505/jkartaltr.2015.60024 Giriş Bası yaraları, cilt ve cilt altı dokuların uzun süre basınç altında kalmasına bağlı olarak meydana gelir. Bası sonucu vücudun özellikle kemik çıkıntıları üzerinde iskemi ortaya çıkar, basınç engellenemezse hücre ölümü ve doku nekrozu oluşur. [1 3] Bası yaralarının gelişmesindeki en önemli faktör basınç olmakla birlikte katkıda bulunan başka etkenler de vardır; paralizi, ileri yaş, uzamış immobilizasyon, dolaşım bozukluğu, nekroz, şiddetli malnütrisyon, duyusal bozukluk, enfeksiyon, inkontinans, albümin ve hemoglobin değerlerinin normalin altında olması yara gelişimini kolaylaştırır. [1 4] Sık sedatif ve anestezi uygulamaları da duyusal algı bozukluğuna neden olur. [2,5] Bası yaraları National Pressure Ulcer Advisory Panel in (NPUAP) önerdiği klinik görünümlerine göre dört evrede sınıflandırılmaktadır: [6] Evre 1: Deri bütünlüğü bozulmamıştır fakat basınç kaldırıldıktan sonra solmayan kızarıklık mevcuttur. Evre 2: Dermisin tabakasının kısmi kaybı ve bül oluşumu vardır. Evre 3: Subkutan doku tabakalarındaki tutulum kasa kadar ilerler. Evre 4: Kemik ve eklem tutulumu vardır. Bası yarasının değerlendirilmesinde farklı risk ölçekleri kullanılmaktadır. Braden Risk Ölçeği bunlardan biri olup; prediktif değeri yüksek olan bu testte hareketlilik, aktivite, uyaranın algılanması, beslenme, nem, sürtünme ve tahriş olarak altı alt boyut değerlendirilir (Tablo 1). Altı ile 23 arasında landırma yapılır. [7,8] Bası yaralarının yaklaşık %70 i 65 yaş üstü erişkinlerde görülür ve en sık sakrum ve topuklarda ortaya çıkar. Yeni yaraların akut bakım ortamlarında gelişebilme sıklığı %0.4 ile %38 arasında değişmektedir ve ortalama yaklaşık %7 oranında görülmektedir. [9] Bu oran yoğun bakım ünitelerinde %56 ya kadar ulaşabilmektedir. [1] Bu çalışmada, reanimasyon yoğun bakım ünitesinde tedavi gören hastalarda bası yarası insidansı ve bası yarası gelişimi için risk faktörlerinin belirlenmesi ve sonuçlarının araştırılması amaçlandı. Hastalar ve Yöntem Etik Kurulu onayı ile hastanemizde Ocak 2012 Mayıs 2013 tarihleri arasında üçüncü basamak yoğun bakım ünitesinde takip edilen hastaların kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya 186 sı kadın, 275 i erkek toplam 461 hasta alındı. Hastalara ait demografik ve klinik veriler doktor ve hemşire kayıtları ile hasta dosyalarından elde edildi. Hastalara ait yaş, cinsiyet, yoğun bakıma geldiği servis, tanısı, yoğun bakım ünitesine yatış sayısı, yoğun bakımda kalma süresi, hastanın dekübit riski, bası yarası oluşup oluşmadığı, bası yarası oluşan vücut bölgesi, bası yarasının derecesi, bası yarasının oluşma süresi, hastanın yoğun bakım ünitesine yatışının yapıldığı günkü APACHE II skoru ve hastanın yoğun bakımdan ayrılış şekli kaydedildi. Braden risk değerlendirme ölçeğine göre hastaların bası yarası için risk durumları kaydedildi. Yara gelişen hastalarda yara evresi NPUAP ye göre dört evrede değerlendirildi. Çalışma süresince reanimasyon yoğun bakım ünitesindeki bütün yataklarda havalı yataklar bulunmaktaydı. Hastalarda bası yarası oluşmasını önlemek için her iki saatte bir hastalara pozisyon verildi ve topuklara koruyucu silikon yastık kullanıldı. Hastaların idrar drenajları kalıcı sonda ile sağlandı. Bilinç durumlarına bakılmaksızın bütün hastalarda kaçakları ve derinin ıslak kalmasını önlemek amacıyla erişkin hasta bezi kul- Tablo 1. Braden bası yarası risk değerlendirme ölçeği Uyaranın algılanması Tamamıyla yetersiz Çok yetersiz Biraz yeterli Tamamen yeterli Nemlilik Sürekli ıslak Çok ıslak Bazen ıslak Nadiren ıslak Aktivite Yatağa bağımlı Sandalyeye bağımlı Bazen yürüyebiliyor Sıklıkla yürüyebiliyor Hareket Tamamen hareketsiz Çok hareketsiz Az hareketli Hareketli Beslenme Çok kotu Yetersiz Yeterli Çok iyi Sürtünme ve tahriş Sorun Olası sorun Sorun yok Puan 1 2 3 4 Yüksek risk: 12; Orta risk: 13 14; Düşük risk: 15 16 (>75 yaş için 15 18). 112

Esen ve ark. Yoğun Bakım Hastalarında Bası Yarası Olgularının Geriye Dönük Olarak Değerlendirilmesi lanıldı ve hasta bezleri günde en az iki defa değiştirildi. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS 16 programı kullanıldı. Anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Bulgular Çalışmaya hastanemiz reanimasyon yoğun bakım ünitesinde 1 Ocak 2012 31 Mayıs 2013 tarihleri arasında takip edilen 186 sı (%40.3) kadın, 275 i (%59.7) erkek toplam 461 hasta alındı. Yoğun bakım ünitesine en çok hasta (237) hasta ameliyat sonrası olarak ameliyathaneden, altı hasta acil servisten, 181 hasta hastanenin yataklı servislerinden, 34 hasta il içi ve il dışı diğer hastanelerden sevkle ve üç hastada hastane içindeki diğer yoğun bakım ünitelerinden kabul edilmişlerdir (Şekil 1). Hastalar reanimasyon yoğun bakım ünitesine travma, kemik fraktürü, ateşli silah yaralanması, zehirlenme, kanser, pnömoni-koah, serebrovasküler olay (kanama, infarkt), renal yetersizlik, kalp yetersizliği, aort anevrizması, post CPR tanı gruplarıyla kabul edildiler (Şekil 2). Yoğun bakım ünitesine 454 hasta (%98.5) ilk kez, altı hasta (%1.3) ikinci kez, bir hasta (%0.2) ise üçüncü kez kabul edildi. Braden risk değerlendirme ölçeğine göre hastaların %9.2 si düşük riskli %37.6 sı orta riskli, %41.8 i yüksek riskli ve %11.4 ü ise çok yüksek riskli idi (Şekil 3). Yoğun bakım kabul edilen üç hastada (%0.7) daha önceden bası yarası mevcuttu. On dört hastada (%3) yoğun bakım ünitesindeki takipleri sırasında bası yarası tespit edildi ve 444 hastada (%96.3) ise bası yarası gelişmedi. Yeni bası yarası en sık 31. ve 40. günler arası olmak üzere çoğunlukla 25. ve 50. günler arasında meydana gelmiştir (Şekil 4). Bası yaraları 13 hastada gluteal (sakrum) bölgede ve dört hastada ise ayak topuklarında idi. Bası yarası derecelendirmesine (NPUAP) göre beş hastada 1. evre, 10 hastada 2. evre ve bir hastada ise 3. evre bası yarası meydana geldi. 11.4 9 ve altı çok yüksek risk Braden risk değerlendirme derecesi 41.8 37.6 10 12 yüksek risk 13 14 orta risk Şekil 3. Braden risk değerlendirme ölçeğine göre hastaların bası yarası gelişme riskleri. 9.2 15 ve üstü düşük risk 1.3 Acil servis Yoğun bakıma gelen hasta oranları (%) 51.4 39.3 Ameliyat sonrası... Yataklı servisler Şekil 1. Hastaların yoğun bakıma geliş durumları. 7.4 Başka hastaneden... 0.7 Diğer 0.4 0.4 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0 0 0 0 0 0 1 3 gün 4 6 gün 7 9 gün 10 12 gün Bası yarasının oluştuğu gün aralığı Şekil 4. Yoğun bakım ünitesinde yeni bası yarası oluşan hastalarda bası yarasının oluştuğu zaman aralığı ve hasta sayısı. 0.9 13 15 gün 16 19 gün 20 24 gün 25 30 gün 31 40 gün 41 50 gün 51 60 gün 61 70 gün 71 80 gün 81 90 gün 9. gün 3 ay arası 51.4 Ameliyat sonrası Post CPR Yoğun bakım ünitesine girişteki tanı (%) 6.9 4.6 5 4.8 Kalp yetersizliği, Aort... Renal yetersizlik 10.4 Serebrovasküler olay... Pnömoni-KOAH Şekil 2. Hastaların yoğun bakıma giriş tanıları. 6.5 8.9 1.5 Kanser Zehirlenme Travma, kemik... 18.8 0 4 14.9 14.9 12 5 9 APACHE II. ı göre ölüm oranları 10 14 15 19 19.2 20 24 8.8 8.6 25 29 30 34 Şekil 5. Hastalara yoğun bakım ünitesine kabul edildiği 24 saat içerisinde APACHE skalası. 2.7 35 ve üstü 113

J Kartal TR 2016;27(2):111-115 doi: 10.5505/jkartaltr.2015.60024 Hastalara yoğun bakım ünitesine kabul edildiği 24 saat içerisinde APACHE skorları kaydedildi (Şekil 5). Tartışma Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların hemen her zaman fiziksel aktiviteleri kısıtlıdır. Hastaların kendi pozisyonlarını değiştirme yetenekleri yoktur veya azalmıştır. Bu sebeple basınca daha yoğun ve daha uzun süreli maruz kalırlar. Bası ülseri gelişiminde bağımsız risk faktörleri olarak Allman ve ark. [10] eritem, lenfopeni, hareketsizlik, kuru cilt ve azalmış vücut ağırlığını, Frankel ve ark. [11] ise 60 yaş üstünde olmayı, diyabet, omurilik yaralanması ve böbrek yetersizliğini göstermişlerdir. Büyük cerrahi operasyon geçirmiş olan hastalarda ve özellikle sepsis, travma, yanık hastalarında değişen metabolizma sonucu nutrisyonel bozukluk da oluşabilir. Değişen metabolizma da negatif nitrojen balansı ve sonuçta cilt altı doku kaybına sebep olur. [2] Reanimasyon yoğun bakım ünitemizde yatan tüm hastalarda alması gereken enerji miktarı günlük hesaplanarak hastanın durumuna göre parenteral veya enteral yolla nutrisyon sağlanmaktaydı. Normovoleminin sağlanması, albümin ve hemoglobin düzeylerinin takibi de dekübitin önlenmesinde/düzelmesine yardımcı olan faktörlerdendir. [1,2] Hastalarımızda yoğun bakım ünitesi takiplerinde sıvı dengesi, hemogram ve albümin düzeyleri kontrol edildi ve gereğinde replasmanları yapıldı. Hemoglobin değeri 10 gr/100 ml düzeyinde tutulmaya çalışıldı. Nemli ortam basınç ülseri oluşuma riskini artırır. Terleme, fekal inkontinans ve yara sızıntıs, gibi nedenler nemli ortam oluşumuna sebep olabilir. İdrar inkontinansı mesane kateteri kullanıldığı durumda nemli ortam oluşumuna neden olmaz. [2] Yoğun bakım ünitemizde hastaların idrar drenajları sonda ile sağlanmaktadır. Hastaların idrar drenajları kalıcı sonda ile sağlandı. Bilinç durumlarına bakılmaksızın bütün hastalarda kaçakları ve derinin ıslak kalmasını önlemek amacıyla erişkin hasta bezi kullanıldı ve hasta bezleri günde en az iki defa değiştirildi. Bası yarası tedavisinde asıl amaç primer koruma (oluşumunu önleme)dir. Primer koruma amacıyla iki saatte bir beş dakika süreyle basınç kaldırmak yeterlidir. Felçli hastalarda basıncı en aza indirmek için statik ve dinamik destek sistemleri geliştirilmiştir. Statik olanlar içerisinde sünger, silikon jel vb muhtelif destekleyici pansuman malzemelerinden yapılmış yastıklar yer alır. Dinamik cihaz olarak ise hava akımlı yataklar kullanılmaktadır. [12] Reanimasyon yoğun bakım ünitemizde de tüm yataklarda havalı yataklar bulunmaktadır. Kontrendike olmadığı müddetçe bası yarası oluşmasını önlemek amacıyla her iki saatte bir hastaya pozisyon verilmekte ve topuklara koruyucu silikon yastık kullanılmaktadır. Yüksek Apache II skorları ile basınç ülseri gelişmesi yüksek derecede ilişkili bulunmuştur. [2,13] Çalışmamızda yoğun bakıma ilk yatışta Apache II skoru %20.2 hastada 25 ın üzerinde hesaplandı. Bası yaralarının görülme sıklığı incelenen hasta grubuna göre değişiklik gösterdiği için insidansını tam olarak belirleyebilmek güçtür. Meehan ın yaptığı prevalans çalışmasında hastanede yatan hastaların %9 unda, yoğun bakım hastalarında ise %11.1 inde bası yarası geliştiğini bildirmiştir. [4] Hastanemizde yoğun bakım kabul edilen üç hastada (%0.7) daha önceden bası yarası mevcuttu. On dört hastada (%3) yoğun bakım ünitesindeki takipleri sırasında bası yarası tespit edildi ve 444 hastada (%96.3) ise bası yarası gelişmedi. Çalışmamızda bası yarası oranın düşük olmasında hastanemizde primer koruma, hemşirelik bakımları, statik ve dinamik destek sistemlerine önem verilmesinin etkili olduğunu düşünmekteyiz. Dansereau ve Conwey 2000 olguluk incelemelerinde bası yaralarının anatomik dağılımını sırasıyla %28 iskiyal, %19 trokanterik, %17 sakral ve %36 diğer (topuk, malleol, diz gibi) olarak saptamışlardır. [14] Yoğun bakım ünitemizdeki bası yaraları 13 hastada gluteal (sakrum) bölgede ve dört hastada ise ayak topuklarında idi. Bası yarası kronik hasta sorunu gibi görülmesinin aksine ülserlerin başlangıcı genellikle hastalıkların akut dönemlerine rastlar. Bunun sebebi hasta ilk kabul edildiğinde dikkatlerin hastanın birincil sorununa odaklanması ve ülser gelişme riskinin sıklıkla dikkatten kaçmasıdır. Ülserlerin yaklaşık %70 i hastanın yatışının ilk iki haftası içinde oluşmaktadır. [2] Çalışmamızda yoğun bakım ünitesine 454 hasta (%98.5) ilk kez, altı hasta (%1.3) ikinci kez, bir hasta (%0.2) ise üçürcü kez kabul edilmişti. Yeni bası yarası gelişen 14 hastamızın yalnızca birinde ilk 10 günde ortaya çıkmıştır. Ünitemizde yeni bası yarası en sık 31. ve 40. günler arası olmak üzere çoğunlukla 25. ve 50. günler arasında meydana gelmiştir. Hastalar yoğun bakım ünitesine kabul edildiklerinde Braden risk ölçeğine göre 213 ü (%46.8) hafif ve orta, 242 si (%53.2) ise yüksek ve çok yüksek risk grubundaydı. 114

Esen ve ark. Yoğun Bakım Hastalarında Bası Yarası Olgularının Geriye Dönük Olarak Değerlendirilmesi Bası yaraları konservatif ve cerrahi olarak tedavi edilebilir. Öztürk ve ark. bası yaralarını evre 1 ve 2 de herhangi bir cerrahi girişim yapılmaksızın sekonder iyileşmeye bırakılarak (konservatif) tedavi etmişler, evre 3 ve 4 bası yaralarında ise cerrahi tedavi uygulamışlardır. [15] Ünitemizde beş hastada 1. evre, 10 hastada 2. evre ve bir hastada ise 3. evre bası yarası meydana geldi. Evre 3 bası yarası gelişen hastaya cerrahi operasyon yapıldı, diğer hastalara ise konservatif tedavi uygulandı. Sonuç olarak, bası yaralarının gelişimi multifaktöryel olup, yoğun bakım ünitelerine alınan hastalar erken dönemde bası yarası yönünden değerlendirilmeli, risk faktörleri tespit edilerek önleme stratejileri oluşturulmalıdır. Hastalığın primer nedenin tedavisine odaklanırken, bası yarası oluşmasını önlemek ve erken müdahalede bulunabilmek için hastanın takibi önemlidir. Yoğun bakımlarda bası yarası oluşumunu önlemek amacıyla gerekli tedbirlerin alınması gereklidir. Çıkar Çatışması Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir. Kaynaklar 1. de Laat EH, Pickkers P, Schoonhoven L, Verbeek AL, Feuth T, van Achterberg T. Guideline implementation results in a decrease of pressure ulcer incidence in critically ill patients. Crit Care Med 2007;35:815 20. 2. Keller BP, Wille J, van Ramshorst B, van der Werken C. Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Med 2002;28:1379 88. 3. Terekeci H, Kucukardali Y, Top C, Onem Y, Celik S, Oktenli C. Risk assessment study of the pressure ulcers in intensive care unit patients. Eur J Intern Med 2009;20:394 7. 4. Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994;7:27 38. 5. Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA, Bukvich J. Pressure ulcer risk factors in an ICU population. Am J Crit Care 1995;4:361 7. 6. Black JM; National Pressure Ulcer Advisory Panel. Moving toward consensus on deep tissue injury and pressure ulcer staging. Adv Skin Wound Care 2005;18:415 21. 7. García-Fernández FP, Pancorbo-Hidalgo PL, Agreda JJ. Predictive capacity of risk assessment scales and clinical judgment for pressure ulcers: a meta-analysis. J Wound Ostomy Continence Nurs 2014;41:24 34. 8. Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res 1987;36:205 10. 9. Stotts NA, Wu HS. Hospital recovery is facilitated by prevention of pressure ulcers in older adults. Crit Care Nurs Clin North Am 2007;19:269 75. 10. Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA 1995;273:865 70. 11. Frankel H, Sperry J, Kaplan L. Risk factors for pressure ulcer development in a best practice surgical intensive care unit. Am Surg 2007;73:1215 7. 12. Vanderwee K, Grypdonck MH, Defloor T. Effectiveness of an alternating pressure air mattress for the prevention of pressure ulcers. Age Ageing 2005;34:261 7. 13. Clough NP. The cost of pressure area management in an intensive care unit. J Wound Care 1994:3:33 5. 14. Dansereau JG, Conway H. Closure of Decubıtı in Paraplegics. Report of 2000 Cases. Plast Reconstr Surg 1964;33:474 80. 15. Öztürk A, Gürlek A, Arslan A, Fırat C, Fariz A. Bası yaralı vakalardaki on yıllık klinik deneyimlerimiz. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006;13:243 8. 115