REFLEKSLER Yrd. Doç. Dr. Aysel MİLANLIOĞLU Yüzüncü Yıl Üniversitesi Nöroloji ABD
Refleks genel olarak organizmanın iç veya dış uyarana verdiği motor veya otonom yanıt olarak tanımlanmaktadır. Nörolojik açıdan refleks organizmanın sensoriyel uyaranlara verdiği motor yanıtlardır. İnsanda refleksler 4 ana başlıkta toplanmaktadır. 1- Derin tendon refleksleri 2- Yüzeyel refleksler 3- Patolojik refleksler 4-İlkel refleksler
Sinir sisteminde motor ve duyusal aktivitenin birbirini tamamlamasından oluşan temel ünite refleks arkıdır. Bir refleks arkı beş parçadan oluşmaktadır. 1- Dış veya iç ortamdaki fiziksel değişimi alan duyu organı 2- Uyarıyı refleks merkezine taşıyan afferent (getirici) nöron 3- Santral integrasyonu sağlayan m.spinalis veya beyindeki merkez 4- Refleks cevabı çevreye taşıyan efferent (götürücü) nöron 5- Cevabı sağlayan efektör organ
Periferinden gelen impulsları taşıyan duyusal aferent nöronlar santral sinir sistemine spinal arka kökler veya kranyal sinirler yoluyla girerler. Hücre gövdeleri spinal arka kök gangliyonu veya bunların kranyal sinirlerdeki analoğu olan duyusal gangliyona yerleşmiştir. Eferent nöronlar ise spinal ön kökler veya bunların analoğu olan motor kranyal sinirlerle perifere gitmektedir.
Basit bir refleks arkında getirici ve götürücü nöronlar arasında tek bir sinaps bulunur. Monosinaptik adı verilen bu reflekslerin örneği tendon refleksleridir. Aferent ve eferent nöronlar arasında bir veya daha fazla ara nöron varsa buna da polisinaptik refleks denir. Fleksör toplanma refleksi buna güzel bir örnektir. Reflekslerin bir bölümünde aferent yol deri veya mukozalardan başlar. Efektör organ yine kastır. Karın derisi ve farinks refleksleri bunun örneğidir.
Derin Tendon Refleksi Derin tendon refleksi fizyolojik anlamda germe refleksleri olarak adlandırılmaktadır. DTR monosinaptik bir reflekstir. Kas iğciği (alıcı); grup IA kalın ve düzenli miyelinli lifler arka kökler aracılığıyla medulla spinalise girer ve alfa motor nöronları ile sinaps yapar. Medulla spinalise gelen sinyaller aynı kasa ait motor nöronları uyarırken inhibitör internöronlar aracılığı ile antagonist kasdaki motor nöronları da inhibe etmektedir. Özetle; kasın tendonuna çekiç ile vurulduğunda, kasın boyunda ani uzama olur ve kas iğciği uyarılır, iğcik medulla spinalise impulslar yollayarak agonist kasın kasılmasına, antagonist kasın ise gevşemesine yol açar.
Refleks Muayenesi I- Tendon Refleksleri Tendon reflekslerinin muayenesinde iyi bir refleks çekicine gerek vardır. Muayene sırasında hastaya verilecek pozisyon her refleks için ayrı ayrıdır. Tendona vururken refleks çekici sapın en ucundan tutulmalı ve el bileği vuruş sırasında serbestçe hareket ettirilmelidir. Tendon refleksleri muayenesine cevap aşağıdaki şekilde kaydedilebilir : 0 = Kayıp veya alınmıyor ± = Azalmış + = Normal ++ = Canlı +++ = Artmış ++++ = Polikinetik (Bir vuruşa birkaç hareketle cevap)
Biseps Refleksi Ön kol dirsekten yarı fleksiyonda iken biseps kasının tendonu üzerine yerleştirilip üzerine çekiçle vurulur. Normal cevap ön kolun fleksiyonudur. Periferik sinir : N. Musculocutaneus. Segmanter innervasyon : C5, C6 m. spinalis.
Triseps Refleksi Omuz abduksiyonda iken önkol bedene paralel pazisyonda tutularak serbestçe aşağıya sarkıtılır. Bu durumda triseps tendonuna vurulur. Normal cevap önkolun ekstansiyonudur. Periferik sinir : N. Radialis. Segmenter innervasyon : C6, C7 m. spinalis.
Stiloradyal Refleks Kol yarı pronasyonda iken radiusun stiloid çıkıntısını vurulur. Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir. Periferik sinir : N. Radialis Segmanter innervasyon : C5, C6 m. spinalis.
Patella Refleksi Hasta muayene masasının kenarına oturarak ayaklarını sarkıtmış durumdayken patella tendonuna vurulur. Normal cevap bacağın ekstansiyonudur. Periferik sinir : N. Femoralis. Segmanter innervasyon : L2 - L4 spinalis.
Aşil Refleksi Yatar durumda bacak hafifçe dışa rotasyon ve dizden fleksiyona getirilir. Bu sırada muayene eden sol avucunu ayak tabanına koyarak ayağı bilekten hafifçe dorsal fleksiyona getirip aşil tendonuna vurulur. Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur. Periferik sinir : N. Tibialis. Segmanter inervasyon : S1 m. spinalis.
Yüzeyel Refleksler Deri veya mukozanın uyarılmasıyla ortaya çıkan reflekslere yüzeyel refleksler denir. Kornea refleksi Ucu sivri bir pamuğun limbusa dokunulmasıyla her iki gözde kapanma cevabının olmasıdır. Refleksin afferenti N. Trigeminalis (V1), efferenti ise N. Fasialisdir Karın Derisi Refleksi Hasta sırt üstü yatar. Karın derisi anahtar veya kalem gibi künt uçlu bir cisimle kaburga kenarına paralel, üst,orta ve alt kadrana ayrılırak dıştan içeriye doğru çizilmesidir. Normal cevap çizilen bölgede karın kaslarının kasılması ve göbeğin çizilen tarafa doğru çekilmesidir. Segmanter innervasyon : D1-L1 m. spinalis. Şişman kişilerde ve çok doğum yapmış kadınlarda alınmayabilir. Kortikospinal traktus hasarında parezinin olduğu tarafta cevap alınamaz.
Faringeal ve palatal refleks Faringeal (gag refleksi, öğürme refleksi) ve palatal refleksin afferenti N. Glossofaringeal efferenti ise N. Vagus siniridir. Faringeal reflekste ucu pamukla sarılı bir çubuk faringeal duvara dokundurulur. Palatal reflekse ise yumuşak damak ve uvulaya dokundurulur. Palatal arkta her iki tarafta yükselme görülür.
Kremaster Refleksi Uyluk iç kismi çizildiginde ayni taraftaki testis yukari çekilir. Periferik sinir : N.Femoralis. Segmanter innervasyon: L1-L2 m. spinalis. Anal Refleks Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasilmasidir. Segmanter innervasyon : S4,S5 m. spinalis. Kauda equina lezyonlarında sıklıkla alınamaz. Taban Derisi Refleksi (Planter Refleks) Ayak tabani ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine doğru çizilir. Normal cevap parmaklarin fleksiyonudur. Periferik sinir: N. Tibialis Segmanter innervasyon : S1, S2 m. spinalis
Patolojik Refleksler Normalde elde edilmeyen ancak SSS disfonksiyonunda ortaya çıkan reflekslerdir. Üst ekstremitelerde hoffman, alt ekstremitelerde babinski refleksi bunlardan en sık olanlarıdır. Piramidal yolun hasarlanmasında ortaya çıkan ve babinski delilinde olduğu gibi ayak parmağının dorsifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha vardır. Bunlara Babinski delili eşdeğerleri adı verilir. 1. Oppenheim refleksi: Tibia kemiği baş ve işaret parmakları arasında yukardan aşağıya doğru bastırılarak aranır. 2. Gordon refleksi : Baldır kasları sıkılır. 3. Schaeffer refleksi: Aşil tendonu sıkılır. 4. Chaddock refleksi : Dış malleonun alt kenarı künt bir cisim ile çizilir.
Aşil Klonusu Sol el popliteaya konularak bacak hafifçe dizden fleksiyona getirilir. Ayak tabanı sağ el ile tutularak ayak bileği kısa, ani ve kuvvetli bir hareketle dorsifleksiyona getirilir ve o pozisyonda tutulur. Cevap, ayak bileğinin kendiliğinden hızlı fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini ardarda sürdürmesidir Patella Klonusu Bacak yatak yüzeyinde serbestçe uzatılmışken, patella baş ve işaret parmakları arasında kavranarak aşağıya doğru ani ve kuvvetli bir şekilde itilip o vaziyette tutulur. Klonus varsa patellanın ardarda yukarı-aşağı hareket ettiği görülür
Hoffmann Refleksi Muayene edilecek elin orta parmağını hekim sol eli ile metakarpo-falengeal eklem bölgesinde dorsifleksiyona getirir. Sonra diğer elinin baş ve işaret parmakları ile bu parmağı tutup ani bir fleksiyon yaptırır. Cevap olarak baş parmakta fleksiyon ve adduksiyon, diğer parmakların distal falankslarında ise fleksiyon hareketi görülür Hoffmann refleksi birçok normal insanda da görülebilir. Babinski delili kadar güvenilir bir patolojik refleks değildir.
İlkel Refleksler Serbest kalma fenomeni olarak da isimlendirilen bu refleksler normal olarak yenidoğandan belli bir süreye kadar (1 yaş) görülen SSS maturasyonu ile kaybolan reflekslerdir. SSS maturasyonu ile bu reflekslerde inhibisyon gelişmektedir. Bu refleksler yenidoğan dışında yeniden yaygın beyin hasarında, frontal lob enfarkt veya tümörlerinde, psödobulber paralizide, parkinson veya alzheimer gibi nörodejeneratif hastalıklarda görülebilir.
Yakalama Refleksi (Grasp Reflex, Grasping) Muayene eden kişi elinin işaret ve orta parmağını hastanın avucunu ulnar tarafında yukardan aşağıya doğru gezdirir. Yakalama refleksi varsa hasta hekimin parmaklarını sıkıca tutar. Hekim parmaklarını çekmek isterse parmakları daha da sıkı bir şekilde kavrar. Dört aylığa kadar bebeklerde normaldir. İki taraflı yakalama refleksinin fazla bir lokalizasyon değeri yoktur. Sadece yaygın beyin hasarını gösterir. Tek taraflı olduğu hallerde ise kontralateral frontal lob lezyonuna işaret eder.
Çene Refleksi Hasta ağzını hafifçe açar ve alt çenesini serbest bırakır. Hekim işaret parmağını alt dudağın altına koyar ve üzerine refleks çekici ile vurur. Normalde ya hiç cevap alınmaz veya çenede yukarı doğru hafif bir hareket hissedilir. Periferik sinir : N. Trigeminal Segmanter inervasyon : Pons Patolojik durum : Ponsun üzerindeki piramidal yol lezyonlarında artar.
Emme Refleksi Ağız komisürüne doğru dudağa parmakla değilmesi ağızda o yöne doğru bir hareket doğurur ve dudaklarda emme hareketi ortaya çıkar. Bebeklik döneminde normal olan bu refleksin erişkinde ortaya çıkması demans, ağır kafa travması, ensefalit gibi yaygın beyin hastalığını gösterir. Palmo-mental Refleks Elin tenar çıkıntısı künt bir cisimle çizildiğide aynı taraftaki çene kasının kasıldığı görülür. Snout Refleksi Nazolabyal bölgeye parmakla vurulduğunda m. orbicularis orisin kasılmasıyla dudakların büzülerek adeta hortum gibi öne doğru uzandığı görülür. Glabella Refleksi Glabella üzerine hafifçe vurulduğunda normalde refleks bir göz kırpma hareketi görülür. Ancak bu vuruşlar peşpeşe tekrarlandığında cevap hızla kaybolur. Parkinson hastalığında ise glabella refleksi her vuruşta alınır. Diğer bir deyişle normaldekinden farklı olarak refleks yorulmaz.
Refleks Değişiklikleri Refleks arkının herhangi bir bölümü bozulduğunda refleks alınmaz. Örneğin, m.triceps brachii nin siniri olan n. radialis in hastalanmasında (travma, polinöropati) triceps refleksi kaybolur. Ön boynuz hastalıklarında (örneğin poliomyelit) hastalanan ön boynuz segmentinden işleyen refleks alınmaz. Tendon reflekslerinin efektör organı çizgili kaslar olduğundan müsküler distrofi gibi kas hastalıklarında da refleksler azalır veya kaybolabilir.
Segmanter mekanizmalar ile yürütülen tendon refleksleri aynı zamanda üst merkezlerin kontrolü altındadır. Bu nedenle üst motor nöron (Birinci motor nöron, piramidal yol) hastalıklarında suprasegmanter kontrolün ortadan kalkması sonucu tendon refleksleri artar. Birinci motor nöron hastalıklarında tendon reflekslerindeki artışın yanı sıra fizyolojik koşullarda alınmayan Hoffmann ve Babinski delili gibi patolojik refleksler ortaya çıkabilir. M. spinalis in anatomik veya fizyolojik akut kesilerindeki spinal şok döneminde kesi altında kalan m. spinalis in bütün refleks cevapları azalmış veya kaybolmuştur. Tendon refleksleri alınmaz. Alzheimer ve parkinson gibi yaygın nörodejeneratif hastalıklarda ilkel refleksler ortaya çıkabilir.
Sorular 1- Aşağıdakileri yanlış veya doğru olarak ifade ediniz? a) Derin tendon refleksleri polisinaptik bir refleksdir b) Babinski refleksi yüzeyel bir reflekstir. c) Kornea refleksinin afferenti N. Fasialis dir. d) Kauda equina sendromunda anal refleks her zaman korunur. e) Oppenheim refleksi babinski eş değerlerindendir.
2- Aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? a) N. Musculokuteneus sinir hasarında biceps refleksi alınmaz. b) Poliomiyelitte tendon refleksleri canlıdır. c) Serebellum hasarında pandüler refleks görülebilir. d) Nörodejeneratif hastalıklarda pirimitif refleksler görülebilir. e) Piramidal yol hasarında tendon reflkesleri artmaktadır.