YÜZ TRAVMALARI Genel prensipler: Ciddi maksillofasyal travma sonrası hasta için en büyük tehlike hava yolu obstrüksiyonudur. Bunun en sık sebepleri intraoral kanama, ödem, hematom gelişimi, maksillanın arkaya kayması ve yerinden çıkan dişlerdir.trakeotomi nadir olarak gerekir, öncelikle entübasyon yapılmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonu çoğunlukla debridlerin temizlenmesi, aspirasyon ve hastanın yukarı ve öne doğru oturtulması ile sağlanabilir. Eğer ciddi nasal kanama varsa anterior ve posterior tampon ile kanama kontrol altına alınır. Fasyal kırıkların hemen düzeltilmesi fonksiyonel ve estetik sonuçlar göz önüne alındığında gecikmiş tamire oranla çok iyidir. Fakat fasyal kırıklar çoğu kez serebral yaralanmalar ile beraberdir. Bir çalışmada fasyal fraktürü olan hastaların %52'sinde kapalı kafa yaralanması olduğu saptanmıştır. Glasgow koma skalası iyi olan hastalarda tedavi akut evrede yapılabilir fakat genel durumu iyi olmayan hastalarda tedavi, hasta medikal olarak stabil oluncaya dek ertelenmelidir. Önlemler Omuz sınırlayıcı ile kombine edilmiş emniyet kemerleri midfasyal kırık sıklıklarını azaltır. Emniyet kemeri kullanmayan şöfor ve yolcunun, kendilerini ciddi bir baş-boyun, göğüs veya batın yaralanması tehlikesi altına soktuğu ortadadır.sürücü ve yolcu hava yastıklarının araçlarda standart hale gelmesi ile motorlu araç kazalarına bağlı oluşan yüz kırıklarının sıklık ve şiddetinin belirgin olarak azalacağı düşünülmektedir. Motosiklet sürücülerinin kask takmaları da aynı şekilde yaralanma olasılığını azaltacaktır. NAZAL FRAKTÜR Yüz travmaları sonucu en fazla etkilenen bölge burundur.nazal fraktürün tipini travmanın şiddeti ve yönü belirler.frontal kemik nazal spini ve nazal kemiklerin üst kısmı kalın olduğu için travmaya daha drenclidir, buna karşın distaldeki daha ince bölüm kırılmaya yatkındır. Lateral travmalar sonucu oluşan fraktürler daha sık görülür.hafif travmalarda genellikle travmanın olduğu tarafdaki nazal kemik nazal kaviteye doğru deplase olur. Daha şiddetli tavmalarda kontralateral nazal kemik de etkilenir.daha çok unilateral nazal kemik, nazal kavite içine konttralateral nazal kemik frontal proçesin üstüne kayar. Şiddetli travmalarda septum da etkilenir. Nazal travması olan hastalarda burun sırtında ödem, ekimoz ve epistaksis vardır. Epistaksis, eğer büyük damarlarda açılma veya septumda mukozal yırtıklar yoksa genellikle ilk dakikalar içinde kesilir.ödem ilk birkaç saat içinde başlar. Tanı: Aspirasyonu takiben topikal anestezi ve vazokonstriktör uygulandıktan sonra anterior rinoskopi ile burun içi muayene edilir. Burun dışı iki el yardımıyla palpe edilir. 233
Radyoloji Lateral nazal grafi ve water's grafisi ile değerlendirilir. Fizik muayene bulguları ile radyografiler birlikte değerlendirilerek tanı konur. Nazal fraktür redüksiyonu lokal ve genel anestezi altında yapılabilir. En uygun zaman, travmadan sonraki ilk birkaç saatttir. Çünkü bu dönemde henüz önemli ölçüde ödem gelişmediğinden değerlendirme ve tedavi daha kolay olmaktadır.erişkinlerde 7-10 gün, çocuklarda 3-5 gün içinde redüksiyon yapılmalıdır. İki hafta geçtikten sonra kemik fiksasyonu başladığı için hastalar rinoplasti tekniği ile tedavi edilir. MAKSİLLA (ÜST ÇENE) FRAKTÜRLERİ Maksilla yüzün kemik çatısının odağıdır. Üst çeneyi oluşturur ve anteroposterior planda yüzün projeksiyonunu sağlar. Oklüzal düzlemin, süperiorda frontoetmoid bölge, sagittalde kafa tabanı, transvers ve koronal eksende zigornato-orbital bölgelerle ilişkisini kurar. Orbita, nasal ve oral kavitelerle önemli komşuluklar yapar. Bu sebeple maksilla travmaları maloklüzyon, nasal hava yolu obstrüksiyonu, koku alma bozukluğu, lakrimal kanal obstrüksiyonu ve fasyal konfıgürasyonun estetiğinin bozulması gibi fonksiyonel ve kozmetik deformitelere yol açabilir. Maksiller kemikler çift olarak bulunurlar ve vertikal fasyal iskeletin temelini oluştururlar.maksilla gövde ve dört çıkıntıdan oluşur.bunlar alveolar, palatin, frontal ve zigomatik çıkıntılardır. Maksiller sinüs gövdenin içinde yer alır. Kraniyofasyal oluşumları koruduğu ve çiğneme kuvvetlerini absorbe ettiği düşünülmektedir.alveoler proses güçlüdür ve iyi bir destek görevi görür Maksilla fraktürlerinin ilk sınıflamasını Le F ort ( 190 1 ) yapmıştır.le F ort düşük süratli çarpma kuvvetleri uygulayarak yüzün zayıf hatlarını belirlemiş ve maksilla fraktürlerini sınıflandırmıştır. Stanley ve Nowark (1985) horizontal kuvvetlere karşı korunmanın çok az olduğunu deneysel olarak göstermişlerdir. Vertikal desteklere karşı dik olarak uygulanan kuvvetler sfenoid tabanı boyunca ve aşağıya doğru bir midfasyal yamaç oluşturur. Musküler kuvvetler maksillofasyal kompleks deplasmanlarını belirlemede göreceli olarak daha az etkilidirler. İnsidans ve Etyoloji Maksilla kırıkları nasal, mandibular ve malar kırıklardan daha az görülmekte ve tüm yüz kırıklarının % 10-20 sini oluşturmaktadır. Erkeklerde kadınlara oranla 4-5 kez daha fazla görülür. Bunun sebebi erkeklerin daha sık risk taşıyan davranışlarda bulunmalarıdır. En sık 21-30 yaş arasında görülür. Olguların %75'i 10-40 yaştadır. Motorlu araç yaralanması en sık nedendir. Diğer sebepler; saldırı, düşme-çarpma, iş kazaları ve spor yaralanmalarıdır. Beraberinde laserasyon, abrasyon, nörolojik yaralanmalar ve diğer maksillofasyal kırıklar olabilir. En sık Le Fort II (yüzen maxilla) (%38-50), en seyrek olarak da Le Fort III (Kraniofasial ayrışma) (%9-12) kırığına rastlanır. 234
Genel Değerlendirme ve Tanı Yüksek süratli çarpma sonucu oluşan kompleks maksilla fraktürü olan hastada birlikte hayatı tehdit eden kafa ve ekstremite yaralanmaları sıklıkla görülür. Maksillofasyal travmanın değerlendirilmesine hasta tümüyle gözden geçirilip hayatı tehdit eden yaralanmalar stabilize edildikten soma başlanmalıdır. Hastanın hikayesi alınır ve detaylı muayenesi yapılır. Ekimoz ve laserasyonlarla beraber sıklıkla fasyal ödem vardır. İskelet deformitesi; depresyon, asimetri, maloklüzyon olabilir. Oral kavite, nasal kavite, orbita ayrıntılı olarak muayene edilmelidir. Olası bir göz yaralanması için görme keskinliği ve ekstraoküler hareket hemen değerlendirilmelidir. Gerekirse göz hekimi konsültasyonu istenir. İntraoral muayenede kırık dişler mukozal yırtıklar, kan pıhtıları saptanabilir. Epifora varsa kaydedilmelidir. Bunun olası nedeni posttravmatik ödem veya lakrimal sistemin yaralanmasıdır. Fizik muayene tamamlandıktan sonra genelde standart fasyal grafiler istenir. Kafa grafileri, Water's, Caldwel, submentovertikal grafi istenir. Bu grafıler ilk değerlendirme için çok önemlidir. Sıklıkla ilk değerlendirmeyi takiben yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılmaktadır. BT fraktür şeklini, deplasmanın derecesini ve ufalanmayı ortaya koymak için dikkatlice değerlendirilmelidir. Genelde hem aksiyal hem de koronal planda çekimler yapılmalı, kemik ve yumuşak doku pencerelerinde kaydedilmelidir. Anatomiyi ortaya koymak için yeterince ince kesit (2rnrn) alınmalıdır ve komplike fraktürlerde yapılabiliyorsa görüntü üç boyutlu hale getirilerek değerlendirilmelidir. BT'de orbital yaralanma da ayrıntılı olarak saptanır. Fraktür sınıflandırılmış paternlerden birisine benzetilerek tedavi planlanır. Fasyal tamirin amaçları;midfasyal yüksekliğin düzeltilmesi, normal oklüzyonun ve projeksiyonun sağlanmasıdır. de genel olarak pretravmatik dental oklüzyon sağlandıktan soma kraniyalden kaudale doğru onarım yapılır. Hasta nasal yolla entübe edilerek mandibulomaksiller fıksasyon (MMF) yerleştirilir Bu hastanın kırığı tamir edilirken doğal oklüzyonun bozulmadığından emin olmak için gereklidir MMF değişik yöntemlerle uygulanabilir. En sık kullanılanlar; Erich ark barlan, Ivy lupları, telle sekiz bağlama ve oklüzal splintlerdir. Plaklar: Miniplak, mikroplak ve vidalar kullanılır. Bunlara üç boyutlu şekil verilebilir. En sık titanyum plaklar kullanılmaktadır. Günümüzde absorbe olan plak ve vidaların kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır.absorbe olan plakların kullanımının iki avantjı vardır.bunlar; olası yabancı cisim reaksiyonunun az olması ve plak çıkarma cerrahisine ihtiyaç duyulmamasıdır. Plakla tesbitte kırık hatlan sabitleneceği için yanlış tesbitler tekrar girişim gerektirir. İyi tesbit edilmiş hastalarda MMF çıkarılır ve 6-8 hafta yumuşak diyet verilir. Telle internal fiksasyon: Plakla tesbite alternatif olarak kullanılabilir.maksilla zigomaya asılabilir. Kemik grefti: 5-7mm'den büyük kemik kayıplannda kemik greftleri ile tamir önerilir. Kosta, iliak krest veya kalvaryal kemik grefti kullanılır. Greftler lateral ve anterior destekleri oluşturmak üzere defekt boyunca yatırılır ve plakla tesbit edilir. 235
Le Fort I (Yüzen damak): Le Fort 1 kırıklarında amaç normal oklüzyonu sağlamak, palatal segmenti stabilize etmek ve septal dislokasyonu onarmaktır. Kırık ayrılmış ise redüksiyon dijital manipülasyonla ya da Rowe forsepsi ile yapılır.mmf yapılır.mmf yeterli tesbiti sağlarsa ek bir şey yapılmasına gerek yoktur, yeterli olmazsa zigomaya asılabilir. Nasal septum damak tedavi edildikten sonra redükte edilir ve eğer sabit değilse silastik splintler ile desteklenir. MMF 4-6 hafta kalır hasta sıvı diyetle beslenir. Günümüzde direkt olarak plak ve telle internal fıksasyon daha sık uygulanmaktadır. Bu şekilde tesbit sağlanan hastalarda MMF hemen veya iki hafta sonra çıkarılır, hasta 6-8 hafta sıvı diyet alır. Le Fort II (Yüzen maksilla): Alveolar kenarlann yanda malar çıkıntıya fıkse edilmesi gerekir. Orbital kenar tabanının eksplorasyonu gerekir ve plak veya telle tesbit edilir. Beraberinde gelişmiş olabilecek nasoetmoid kırıklar belirlenir ve tesbit edilir. Kemik kaybı varsa greft konur. Y eterli tesbit sağlanırsa MMF hemen veya iki hafta sonra çıkarılır.6-8 haftada normal di yete başlanır. Le Fort III (Kraniofasial ayrışma): Temel prensip stabilizasyonu kraniyalden kaudale doğru yapmaktır. Çoğu olguda hem frontonasal hemde frontozigomatik destekleri oluşturmak gerekir.diğer kırıklar yukarda anlatıldığı gibi tesbit edilir. Non-Le Fort Maksilla Kırıkları: Medial maksilla kırıklarının tedavisinde damaklar fıkse edilir ve nasolakrimal kanal eksplore edilir. Parçalı kırıklarda kemik grefti ve damak splintleri önerilir. Pediatrik değerlendirme: Pediatrik hastalarda maksillofasyal travmaya az rastlanır. Tüm kırıkların %5'inden azını oluştururlar. Düşük insidans, kraniyofasyal oranın erişkinlere oranla daha büyük olmasına bağlanmaktadır. İnfantlarda tüm yüz başa oranla küçüktür. Yüzün küçüklüğünün yanı sıra frontal kranyum da daha belirgindir. Fasyal iskelet kranyum ve alın sayesinde yaralanmalardan korunur. İlaveten osseöz sütür hatlan esnektir ve fasyal iskeleti kaplayan yumuşak doku göreceli olarak fazladır. Maturasyon boyunca paranasal sinüsler midfasyal kırıklar için daha uygun hale getirecek şekilde büyürler ve havalanırlar.en sık neden trafık kazasıdır. Radyolojik değerlendirme erişkinlere göre daha zordur. Çocuklarda gelişmesini tamamlamamış sinüsler iyi kontrast vermediği için radyografık tanı zordur. İlaveten diş ve diş köklerinin varlığı fraktür hatlannı gizleyebilir. ilk 7 gün içerisinde yapılmalıdır. Dental ve fasyal büyüme merkezleri herzaman korunmaya çalışılmalıdır. Deplase olmamış maksilla kırıkları çocuklarda 2-3 hafta Barton bandajı ile tedavi edilebilir. MANDİBULA FRAKTÜRLERİ Mandibula fraktürleri özgün nitelikleri ve anatomik yerleşimlerine göre sınıflandırılır. Kondil, ramus, angulus, korpus, simfizis olarak anatomik yerlişimine göre sınıflandırılır. 236
Tanı Travma hikayesi, maloklüzyon, çenede uyuşukluk, ağız açıp kapamada güçlük şikayetleri olabilir. Fizik muayenede maloklüzyon ve krepitasyon alınır. Ağız içi muayenesinde kırılmış ve çıkmış dişler ve oral laserasyonlar saptanır. Radyoloji Düz mandibula grafiileri ve panoromik mandibula grafiileri çoğunlukla tanı için yeterlidir. Gerek duyulan hastalarda mandibula ve temporomandibular eklem BT'si istenilmelidir. Kapalı veya açık redüksiyon yapılır. Kırığın sayısı, ayrışıp ayrışmadığı göz önüne alınarak redüksiyon şekli saptanır. Hastanın kırık öncesi oklüzyonu göz önüne alınarak tedavisi seçilir. Redüksiyonu takiben plak-vida, arch bar ile mandibulomaksiller fiksasyon veya diğer yöntemlerden birisi ile tesbit sağlanır. Cerrahi yaklaşımlarda intraoral insizyonlar tercih edilir. 237