Üreteropelvik Bileşke Darlığına Yaklaşım

Üreteropelvik Bileşke Darlığına Yaklaşım Kürşad Zengin, Mesut Gürdal Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Yozgat, Türkiye DOI:10.4274/kiud.08 ÖZET Günümüzde antenatal tarama ultrasonografisi ile artan sıklıkta üreteropelvik bileşke darlığı (UPBD) tanısı konulmaktadır. Tedavide amaç obstrüksiyonun giderilmesi ve renal fonksiyonun düzeltilmesidir. Bu özellikle yenidoğan ve çocukluk yaş grubunda obstrüksiyon tedavi edildiğinde renal fonksiyonlarda belirgin düzelme görülebileceği için oldukça önemlidir. Doğru yaklaşım ile %90 ın üzerinde hastada böbrek fonksiyonları korunabilmektedir. Yenidoğan hastalarda ultrasonografide Fetal Üroloji Derneği sınıflaması kullanılmaktadır. Hasta takibinde diüretik renogram halen yerini korumaktadır. Tedavide endoürolojik yaklaşımlar, laparoskopik-robotik teknikler ve açık cerrahi kullanılmaktadır. Laparoskopik-robotik cerrahi artan sıklıkla hastalığın tedavisinde dünya çapında başarı ile uygulanmaktadır. Giriş Üreteropelvik bileşke darlığı (UPBD), renal pelvisten proksimal üretere engellenmiş idrar akışı, buna bağlı toplayıcı sistem genişlemesi ve böbrek hasarı gelişebilen kliniği tanımlamaktadır. UPBD, yenidoğan hidronefrozunun en sık sebebidir 1. Yenidoğan insidansı 1/1500 dür ve erkek/kadın oranı 2/1 dir. UPBD de çoğu olgu konjenital olmasına karşın hastada ileri yaşlara kadar bulgu vermeyebilir 2. UPBD ye sebep olabilecek sekonder nedenler taş hastalığı, postoperatif ya da inflamatuvar darlıklar, ürotelyal kanserler olarak sayılabilir. Bu derlemede esas olarak konjenital UPBD nin tanı ve tedavisi üzerinde durulacaktır. Aynı tanı ve tedavi prensipleri kazanılmış UPBD için de geçerlidir. Tartışma Üriner sistemde obstrüksiyon terimi günümüzde tedavi edilmediği takdirde ilerleyici böbrek hasarı ile sonuçlanabilecek, idrar akımını engelleyen bir patoloji olarak tanımlanmaktadır 3. Konjenital UPBD tipik olarak üreterde aperistaltik segment varlığına bağlı gelişmektedir 4. Aberran damarlanmanın UPBD de potansiyel rolü halen tartışmalı olsa da normal böbreklerde üreteri çaprazlayan damar oranı %20 iken, UPBD olan böbreklerde bu oran %63 tür 5. Gebelikte yapılan antenatal tarama ultrasonografisi (US) sayesinde hidronefroz tanısı giderek artan sıklıkla konulmaktadır6. Büyük çocuklarda ve erişkinlerde bazen bulantı ve kusmanın eşlik ettiği aralıklı yan ağrısı sık rastlanılan bir semptomdur. Daha nadir olarak spontan hematüri de görülebilir. Tedavide amaç obstrüksiyonun giderilmesi ve renal fonksiyonun düzeltilmesidir. Bu özellikle yenidoğan ve çocukluk yaş grubunda obstrüksiyon tedavi edildiğinde renal fonksiyonlarda belirgin düzelme görülebileceği için oldukça önemlidir. UPBD orta yaşlara ve ileri yaşlara kadar belirgin olmayabilir. Özellikle hasta asemptomatikse ve obstrüksiyonun fizyolojik önemi açısından tereddüt yaşanıyorsa, hastalar belirli aralıklarla görüntüleme yöntemleri ile takip edilebilir. Hidronefroz sınıflaması Fetal Üroloji Derneği (Society for Fetal Urology) sınıflamasına göre yapılmalıdır7. Evre 0: Normal. Evre 1: Sadece renal pelviste izlenen hafif dilatasyon. Evre 2: Renal pelviste orta derecede dilatasyon ve birkaç kalikste genişleme. Evre 3: Tüm kalikslerle beraber renal pelviste dilatasyon ve normal böbrek parankimi. Evre 4: Evre 3 teki ile benzer dilatasyon görünümü ve böbrek parankiminde incelme. Antenatal US genellikle gebeliğin 16.-18. haftalarında yapılmaktadır. Fetal üriner sistemin değerlendirilmesinde 58

en uygun aralık ise gebeliğin 28. haftasıdır. Fetüste hidronefroz saptanması halinde değerlendirilmesi gereken parametreler: 1. Hangi böbrekte izlendiği, dilatasyon şiddeti, böbreğin ekojenitesi, 2. Hidronefroz-hidroüreteronefroz ayırımının yapılması, 3. Mesane volümü ve boş mesane hacmi, 4. Çocuğun cinsiyeti, 5. Amniyotik sıvı miktarıdır 8. Neonatal oligüri safhası yaklaşık olarak 48 saat sürdüğü için postnatal US doğumdan sonra 3. günden itibaren yapılabilir. Ancak, bilateral dilatasyon, soliter böbrek varlığı, oligohidroamnioz gibi durumlarda doğumdan hemen sonra tanısal US çekilmesi önerilmektedir 9. US de dikkat edilmesi gereken parametreler: Renal pelvis anteroposterior çapı, kalisiyel dilatasyon, böbrek boyutu, parankim kalınlığı, korteks ekojenitesi, üreterler, mesane duvar kalınlığı ve rezidü idrar miktarıdır. Yenidoğanda üst üriner sistemde dilatasyon varlığında ayırıcı tanıda en değerli testlerden biri voiding sistoüretrografidir (VCUG). VCUG, vezikoüreteral reflü (VUR) ve posterior üretral valv tanısı koymada altın standart tetkiktir. İnfravezikal darlık şüphesinde hemen, diğer durumlarda dördüncü haftada çekilmesi uygun olacaktır. Diüretik renografi, idrar akışını değerlendirebileceğimiz, olayın ciddiyeti ve verdiği hasar hakkında bilgi sahibi olabileceğimiz sık kullanılan bir tetkiktir. Yaşamın 4.-6. haftasında çekilmesi önerilmektedir. Yenidoğan grubunda tercih edilmesi gereken radyonüklid 99mTc-MAG3 tür 10,11. Tanıda tercih edilecek görüntüleme yöntemleri hem anatomik olarak darlık bölgesini gösterebilmeli, hem de fonksiyonel önemini belirleyebilmelidir. İntravenöz piyelografi (IVP) kıymetli bir tetkik olsa da UPBD tanısında günümüzde nadiren kullanılmaktadır. Bilgisayarlı tomografi (BT), hem anatomik hem de fonksiyonel bilgiler sunarak tanıya yardımcı olabilir. UPBD tanısında ve tedavi planlanmasında hem iyi bir anatomik çalışma hem de iyi bir fonksiyonel çalışma kombinasyonu yapılması önerilmektedir. Buna IVP ve diüretik renogram kombinasyonu örnek olarak verilebilir. Yine retrograd piyelografi (RGP) darlık segmentinin yerini tam olarak gösterebilen bir diğer görüntüleme yöntemidir. Eğer çekilmesi gerekiyorsa çoğu zaman operasyon esnasında RGP yapılır ve düzeltici cerrahi ile seans sonlandırılır. Neonatal hidronefroza yaklaşım algoritması Şekil 1 de özetlenmiştir 12. Antenatal hidronefroz tanısı alan bir yenidoğanda evre 1-2 hidronefroz varlığında 4. haftada kontrol US yapılır, hidronefrozu azalmış ya da stabil ise 6. ve 12. ayda US tekrarlanır. Erişkin hastada UPBD ye bağlı hidronefroz tanısı konulduğunda hastanın semptomları şiddetli değilse ve belirgin dilatasyon, parankim kalınlığında incelme saptanmamış ise hasta belirli aralıklarla US, diüretik renogram ile takip edilebilir. US başlangıçta 3-6 ayda bir tekrar yapılır, hidronefrozda ilerleme, anteroposterior renal pelvis çapında büyüme ve renal parankim kalınlığında incelme yoksa 6 ayda bir US ile takip edilmeye devam edilir. Hastanın kliniği stabil seyrediyorsa US takip sıklığı yılda bire kadar uzatılabilir. Asemptomatik erişkin hastayı takipte kullanılan diğer bir görüntüleme yöntemi de diüretik renogramdır. Erişkin hayatta 99mTc-MAG3 ve 99mTc- DTPA, UPBD takibinde tercih edilmesi gereken radyonüklid ajanlardır. 99mTc-MAG3, hem glomerüler filtrasyonu hem de tübüler sekresyonu gösteren bir radyoizotop ajandır. 99mTc-DTPA ise daha ziyade glomerüler filtrasyonu göstermektedir. Diüretik renogram yapılırken toplayıcı sistem aktivitesinin en yüksek olduğu 20. dakikada diüretik (genelde 0,5 mg/kg dozda furosemid) verilir. Toplayıcı sistem aktivitesinin diüretik verildikten sonra %50 azaldığı ana kadar geçen süreye T1/2 süresi adı verilir. Obstrüksiyonu olmayan, normal çalışan bir böbrekte T1/2 süresi 10 dakikanın altındadır. T1/2 süresi 10 ile 20 dakika arasında ise hafif-orta düzeyde obstrüksiyon varlığından söz edilir (genelde mekanik obstrüksiyon). Yirmi dakikanın üzerinde T1/2 süresi varlığında ise ciddi obstrüksiyondan söz edilir. Diüretik renogramda elde edilen başka bir veri de separe böbrek fonksiyonudur. Separe böbrek fonksiyonunun %40 ın altında olması ya da hasta takibinde iki diüretik renogram arasında separe böbrek fonksiyonunda %10 dan fazla azalma olması böbreğin var olan patolojiden etkilendiğinin bir göstergesi olarak kabul edilir. Cerrahi girişim endikasyonları: 1. Separe böbrek fonksiyonunun %40 dan düşük olması, 2. Ardışık çalışmalarda separe böbrek fonksiyonunun %10 dan fazla düşmesi, ya da renal pelvis anteroposterior çapında artma, 3. SFU sınıflamasına göre evre 3 ve 4 dilatasyon varlığı, 4. UPBD ne bağlı sekonder hastalıkların eşlik etmesi (taş, enfeksiyon), 5. İlerleyici böbrek hasarına bağlı hipertansiyon gelişimi (nadir). 59

US: Ultrasonografi, SFU: Society for fetal urology, VCUG: Voiding sistoüretrografi, RF: Separe böbrek fonksiyonu Şekil 1. Antenatal hidronefroz tedavi algoritması 60

Semptomatik obstrüksiyonun (tekrarlayan yan ağrısı, üriner sistem enfeksiyonu) tedavisi cerrahi olarak piyeloplasti ile düzeltilmelidir. Deneyimli ellerde laparoskopik ve robot yardımlı laparoskopik cerrahinin (RYLC) başarı oranları açık cerrahi ile benzerdir13. Cerrahi endikasyonu olan hastada klasik olarak tercih edilmesi gereken yöntem dismembered piyeloplastidir. Ancak günümüzde pek çok merkezde minimal invaziv endoürolojik yaklaşımlar bu hasta grubunda uygulanmaktadır14. Daha yeni yaklaşımlar olarak laparoskopik ve robotik piyeloplasti de uygulanmakta ve artık pek çok merkezde primer cerrahi yaklaşım olarak kullanılmaktadır15,16. Endoürolojik yöntemlerin başarı oranları açık, laparoskopik ve robotik piyeloplastiye oranla daha düşük olsa da dikkatli hasta seçiminin endoürolojik yaklaşımlarda başarıyı arttırabileceği rapor edilmiştir17. UPBD tanısı alan hastalarda nefrektomi endikasyonu günümüzde oldukça nadirdir. Eğer kontralateral böbrek fonksiyonları normalse ve darlık olan böbrekte fonksiyon yoksa veya ciddi kayıp varsa nefrektomi planlanabilir. Aynı şekilde darlık olan böbrekte ciddi fonksiyon kaybı ve yüksek taş yükü, kronik enfeksiyon varlığı da nefrektomi endikasyonlarıdır. Bu hasta grubunda nefrektomi endikasyonu koymadan önce renogram yapılmalıdır. Separe böbrek fonksiyonu %15 in altında olan erişkin hastalarda böbreğin kurtarılma şansı oldukça düşüktür. Bu hastalara perkütan nefrostomi takılarak ya da üreteral stent konularak böbrek fonksiyonu tekrar değerlendirilebilir, ancak sonuçta büyük oranda nefrektomi gereksinimi doğacaktır. Tedavi Seçenekleri 1. Endoürolojik Yöntemler Avantajları hastanın postoperatif dönemde günlük aktivitelerine daha hızlı dönebilmesi ve kısa yatış süresidir. Ancak yine de başarı oranı açık, laparoskopik ya da robotik cerrahi kadar yüksek değildir. Ayrıca açık, laparoskopik ve robotik cerrahi UPBD ile anatomik varyasyon varlığı gibi eşlik eden komorbid faktörlerin hepsinde başarı ile uygulanabilirken, endoürolojik yaklaşımların planlanmasında cerrah her zaman hidronefroz derecesi, aynı taraf böbrek fonksiyonu, eşlik eden taş varlığı ve çaprazlayan damarları göz önünde bulundurmalıdır. Di Marco ve Rassweiler yaptıkları çalışmalarda endopiyelotomi ile piyeloplastiyi kıyaslamışlar ve her durumda piyeloplastinin daha başarılı olduğunu rapor etmişlerdir15,16. Van Cangh ve ark. nın çalışmasında endopiyelotomi ile %73 lük başarı oranı rapor edilmiştir. Ancak çalışmalarında çaprazlayan damar varlığının başarıda önemli bir belirleyici olduğunu (çaprazlayan damar varlığında başarı oranı %42, yok ise %86) belirtmişlerdir. Ayrıca çalışmada obstrüksiyon derecesi yüksekse başarı oranının %60 olduğunu, düşük dereceli obstrüksiyonda ise %81 başarı yakaladıkları not edilmiştir. Güncel çalışmaların sonuçları da göz önüne alındığında, çaprazlayan damar varlığında açık veya laparoskopik-robotik cerrahinin daha uygun olacağı görülmektedir14. Özellikle ilk cerrahi olarak endoürolojik bir yaklaşımla tedavi edilen başarısız olgularda ikinci seans tedavide açık, laparoskopik ya da robotik cerrahi planlanması önerilmektedir18. Çeşitli cerrahi teknikler tanımlansa da endopiyelotomide esas prensip üreter lümeninden tam kat periüretral yağ dokusuna kadar lateral üreteral insizyon yapılması prensibine dayanmaktadır. İşlem sonrası üreteral stent yara iyileşmesini garanti altına almak için her olguda konulmaktadır. Çeşitli endopiyelotomi teknikleri arasında başarı açısından anlamlı fark bulunmamaktadır. UPBD ve eşlik eden böbrek taşı olan olgularda perkütan nefrolitotomi ve eş seanslı antegrad endopiyelotomi yapılabilir. Ancak UPBD başarı oranları özellikle uzun dönem takipte açık, laparoskopik ve robotik cerrahiye oranla daha düşüktür. 2. Laparoskopik-Robotik Yöntemler Laparoskopik piyeloplasti ilk olarak 1993 te Schuessler ve ark. tarafından tarif edilmiş ve o günden bu yana açık cerrahiye minimal invaziv bir alternatif olarak dünya çapında uygulanmaktadır. Laparoskopik piyeloplasti teknik olarak daha zordur ve daha uzun öğrenme eğrisi vardır. Deneyimli ellerde açık cerrahiye eş başarı oranları ( %90) rapor edilmektedir. Hastanede yatış süresinin kısa olması, hastanın günlük hayatına daha kısa sürede dönmesi ve daha düşük morbidite oranları avantajlarıdır. Endikasyonları açık cerrahi ile benzerdir. Kesin kontraendikasyonları düzeltilemeyen koagülopati, aktif üriner sistem enfeksiyonu varlığında yeterli tedavi almamış olgular ve cerrahiyi komplike edebilecek kardiyopulmoner yetmezlik olarak sayılabilir. Transperitoneal yaklaşım, retroperitoneal yaklaşım ve anterior ekstraperitoneal yaklaşım olarak çeşitli laparoskopik giriş yöntemleri tanılanmıştır. 61

Cerrahi teknik olarak ise dismembered piyeloplasti (Anderson-Hynes), ve dismembered-dışı teknikler (YV piyeloplasti, flap piyeloplasti) başarı ile uygulanabilmektedir. Transperitoneal yaklaşım çalışma alanı daha geniş olduğu ve anatomisine daha aşina olunduğu için cerrahlar tarafından sıklıkla kullanılmaktadır. İşlem öncesinde sistoskopi eşliğinde üreteral kateter konularak RGP çekilir, tanı kesinleştirildikten ve anatomik lokalizasyon gözden geçirildikten sonra üreteral stent yerleştirilir. Daha sonra 3 ile 5 arasında port kullanılarak teknik uygulanabilir. Retroperitoneal yaklaşımda da önce RGP ve üreteral stent yerleştirilmesi basamağı uygulanır. Üç ile 4 port kullanılarak retroperitoneal alanda piyeloplasti uygulanır. Robot yardımlı laparoskopik (RYL) piyeloplasti deneysel olarak ilk defa 1999 yılında Sung ve ark. tarafından tarif edilmiştir 19. Yıllar içinde tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanmış ve başarısı kanıtlanmıştır 20-22. RYL piyeloplasti de tipik olarak transperitoneal olarak yapılmaktadır, ancak retroperitoneal yaklaşımla ilgili çalışmalar benzer başarı oranları olduğunu göstermiştir 23. Gerek transperitoneal, gerekse retroperitoneal yaklaşımda en az dört port kullanılmaktadır. Cerrahi teknik laparoskopideki ile benzerdir. Hastalara rutin olarak perioperatif profilaktik antibiyotik verilmesi önerilmektedir. Üretral kateter genelde postoperatif 24-36 saatte çekilir. Hastaların loj dreninden anlamlı gelen mayi olmadığında çekilir ve hasta taburcu edilir. Sonda çekildikten sonra loj dreninden gelen mayi miktarı artarsa tekrar takılır ve en az 7 gün beklenir. Hastanın üreter stenti postoperatif 4-6 hafta sonra çekilir. Hastaların takibinde tercih edilecek esas görüntüleme yöntemi diüretik renogram olmalıdır. Laparoskopik piyeloplasti sonuçları açık cerrahiye benzerdir. Başarısız olan olgular genelde ilk 2 yılda ortaya çıkmaktadır 24. Laparoskopik piyeloplasti başarısızlığında hastaya açık cerrahi ilk önerilmesi gereken seçenektir ve başarı oranları %86 civarındadır 25. Literatürde başarısız laparoskopik piyeloplasti sonrası endopiyelotomi ile ilgili serilerde de %70 civarında başarı oranları olduğu gösterilmiştir 26. Günümüzde pek çok ürolojik cerrahide tek-port laparoskopi uygulamaları kullanılmaya başlamıştır. Piyeloplastide de tek-port laparoskopi yapılan seriler yayınlanmıştır 27. Rais-Bahrami ve ark. nın yaptığı çalışmada tek-port laparoskopik yaklaşımların radyolojik olarak hastaların %94 ünde, sintigrafik olarak ise %86,5 inde düzelme görüldüğü rapor edilmiştir. 3. Açık Cerrahi En çok tercih edilen teknik dismembered piyeloplastidir. Pek çok cerrah tarafından tercih edilmesinin esas sebebi karşılaşılabilecek çoğu senaryoda etkin bir cerrahi yöntem olmasıdır. Diğer tekniklerin aksine sadece dismembered piyeloplasti ile anatomik ya da fonksiyonel olarak anormal olan üreteropelvik bileşke eksize edilmektedir. Uzun üreteropelvik darlıklarda, üst üreterde multipl darlığı olan olgularda ve kısaintrarenal pelvisi olan olgularda uygun bir metot değildir. Meydana gelebilecek üreteral kısalmadan kaçınmak için Y-V piyeloplasti ve flep kullanılan yöntemler bu olgu grubunda daha uygundur. Ayrıca üreterin görece kısa kaldığı olgularda, göreceli olarak kısa intrarenal pelvisi olan hastalarda üreterokalikostomi de seçilebilecek cerrahi tekniklerdendir 28. Sonuç UPBD, artan antenatal US taramaları ile daha sık karşılaştığımız bir hastalıktır. İleri derece hidronefroz bulguları, separe böbrek fonksiyonunda kötüleşme izlenen hastalarda erken müdahale ile %90 civarında klinik iyileşme sağlanabilmekte ve böbrek fonksiyonları korunmaktadır. Tedavi algoritmasının ürologlar tarafından bilinmesi bu açıdan önemlidir. Günümüzde açık cerrahi halen yerini korumakla beraber laparoskopik-robotik uygulamalar da açık cerrahiye eş başarı oranları sunmaktadır. Kaynaklar 1. Lebowitz RL, Griscom NT; Neonatal hydronephrosis: 146 cases. Radiol Clin North Am 1977;15:49-59. 2. Jacobs JA, Berger BW, Goldman SM, Robbins MA, Young JD Jr; Ureteropelvic obstruction in adults with previously normal pyelograms: a report of 5 cases. J Urol 1979;121:242-4. 3. Koff SA; Problematic ureteropelvic junction obstruction. J Urol 1987;138:390. 4. Gosling JA, Dixon JS; Functional obstruction of the ureter and renal pelvis. A histological and electron microscopic study. Br J Urol 1978;50:145-52. 5. Richstone L, Seideman CA, Reggio E, Bluebond-Langner R, Pinto PA, Trock B, Kavoussi LR; Pathologic findings in patients with ureteropelvic junction obstruction and crossing vessels. Urology 2009;73:716-9. 6. Gunn TR, Mora JD, Pease P; Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by ultrasonography after 28 weeks gestation: incidence and outcome. Am J Obstet Gynecol 1995;172:479-86. 7. Fernbach SK, Maizels M, Conway JJ; Ultrasound grading of hydronephrosis: introduction to the system used by the Society for Fetal Urology. Pediatr Radiol 1993;23:478-80. 8. Grignon A, Filiatrault D, Homsy Y, Robitaille P, Filion R, Boutin H, Leblond R; Ureteropelvic junction stenosis: antenatal ultrasonographic diagnosis, postnatal investigation, and follow-up. Radiology 1986;160:649-51. 9. Flashner SC, King LR; Ureteropelvic junction. In: Clinical Pediatric Urology. Philadelphia, WB Saunders: 1976, p. 693. 62

10. O Reilly P, Aurell M, Britton K, Kletter K, Rosenthal L, Testa T; Consensus on diuresis renography for investigating the dilated upper urinary tract. Radionuclides in Nephrourology Group. Consensus Committee on Diuresis Renography. J Nucl Med 1996;37:1872-6. 11. Roarke MC, Sandler CM; Provocative imaging. Diuretic renography. Urol Clin North Am 1998;25:227-49. 12. Kaygısız O; Antenatal Hidronefroz. Masaüstü Başvuru Kitabı, 1. Baskı. Editör: Tekgül S, Ürolojik Cerrahi Derneği, 2012:554-8. 13. Tekgül S, Dogan HS, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman JM, Radmayr C, et al. Guidelines on Pediatric Urology 2014: 64-66. 14. Conlin MJ; Results of selective management of ureteropelvic junction obstruction. J Endourol 2002;16:233-6. 15. Dimarco DS, Gettman MT, McGee SM, Chow GK, Leroy AJ, Slezak J, Patterson DE, Segura JW; Long-term success of antegrade endopyelotomy compared with pyeloplasty at a single institution. J Endourol 2006;20:707-12. 16. Rassweiler JJ, Subotic S, Feist-Schwenk M, Sugiono M, Schulze M, Teber D, Frede T; Minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction: long-term experience with an algorithm for laser endopyelotomy and laparoscopic retroperitoneal pyeloplasty. J Urol 2007;177:1000-5. 17. Van Cangh PJ, Wilmart JF, Opsomer RJ, Abi-Aad A, Wese FX, Lorge F; Long-term results and late recurrence after endoureteropyelotomy: a critical analysis of prognostic factors. J Urol 1994;151:934-7. 18. Canes D, Berger A, Gettman MT, Desai MM; Minimally invasive approaches to ureteropelvic junction obstruction. Urol Clin North Am 2008;35:425-39. 19. Sung GT, Gill IS, Hsu TH; Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty: a pilot study. Urology 1999;53:1099-103. 20. Yanke BV, Lallas CD, Pagnani C, McGinnis DE, Bagley DH; The minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction: a review of our experience during the last decade. J Urol 2008;180:1397-402. 21. Uberoi J, Disick GI, Munver R; Minimally invasive surgical management of pelvic-ureteric junction obstruction: update on the current status of robotic-assisted pyeloplasty. BJU Int 2009;104:1722-9. 22. Mufarrij PW, Woods M, Shah OD, Palese MA, Berger AD, Thomas R, Stifelman M; Robotic dismembered pyeloplasty: a 6-year, multiinstitutional experience. J Urol 2008;180:1391-6. 23. Kaouk JH, Hafron J, Parekattil S, Moinzadeh A, Stein R, Gill IS, Hegarty N; Is retroperitoneal approach feasible for robotic dismembered pyeloplasty: initial experience and long-term results. J Endourol 2008;22:2153-9. 24. Madi R, Roberts WW, Wolf JS Jr; Late failures after laparoscopic pyeloplasty. Urology 2008;71:677-80. 25. Thomas JC, DeMarco RT, Donohoe JM, Adams MC, Pope JC 4th, Brock JW; Management of the failed pyeloplasty: a contemporary review. J Urol 2005;174:2363-6. 26. Varkarakis IM, Bhayani SB, Allaf ME, Inagaki T, Ong AM, Kavoussi LR, Jarrett TW; Management of secondary ureteropelvic junction obstruction after failed primary laparoscopic pyeloplasty. J Urol 2004;172:180-2. 27. Rais-Bahrami S, Rizkala ER, Cadeddu JA, Tugcu V, Derweesh IH, Abdel- Karim AM, Kawauchi A, George AK, Autorino R, Bagrodia A, Sonmezay E, Elsalmy S, Liss MA, Harrow BM, Kaouk JH, Richstone L, Stein RJ; Laparoendoscopic single-site pyeloplasty: outcomes of an international multi-institutional study of 140 patients. Urology 2013;82:366-72. 28. Nakada SY, Hsu THS; Management of Upper Urinary Tract Obstruction. In Kavoussi LR, Partin AW, Novick AC, Peters CA eds, Campbell-Walsh Urology, 10th edn, Chap 41. Philadelphia: Saunders, 2012:1122-68. 63