Nöroflirürjiyenin Bel A r s na Bak fl

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Bafl, Boyun, Bel A r lar Sempozyum Dizisi No: 30 May s 2002; s. 215-223 Nöroflirürjiyenin Bel A r s na Bak fl Doç. Dr. Murat Hanc ANAMNEZ Doğru tedavinin uygulanmasında anamnez çok önemli bir faktördür. Hastalık sürecinde başlangıç semptomunun ortaya konulabilmesi gerçekten yardımcı olabilir. Hatta gelişmiş tanısal testlerin olduğu günümüzde bile iyi bir anamnez ve fizik muayene en iyi tanısal testlerden daha değerli olabilir. Hastada sadece bel ağrısının olması veya bu semptoma ek olarak bacakta hissizlik/güçsüzlük, yürümede zorluk, rektal/vajinal hissizlik şikayetlerinin bulunması çok önemlidir. Hastanın kendi yürümesini tarif etmesi veya sizin gözleminiz çok önemli fikirler verebilir. Elbette ki hastanın elbiselerini giyinip-soyunması da size kasların hareketleri hakkında bilgiler verecektir. Medulla spinalis problemi olan bir hastanın bacakları çok kontrakte görünümlü ve birbirlerinden aralıklı duruşludur. Bu hastalarda ataksik yürüme görülebilir. Omurgada problemi olan hastalarda (rüptüre disk, tümör gibi) ağrı tipik olarak, kalçalardan bacaklara yayılan siyatik tiptedir. Bu ağrı genellikle tek taraflıdır fakat hastalığın ilerlemesi durumunda bilateral yayılım gösterebilir. Spinal tümörü olan hastalar klasik olarak her iki bacağa yayılan ağrıdan ve hissizlikten şikayet ederler. Muayene masasında hastayı gözlediğinizde, hastanın ağrıyı azaltmak için bacaklarını fleksiyona getirmeye çalıştığını görebilirsiniz. Bu hastalara genellikle nelerin ağrıyı dindirdiğini ve nelerin artırdığını sorarım. Bu tip hastalar klasik olarak bacak fleksiyonunun, fetal pozisyona geçmenin veya vücut fleksiyonunun ağrıyı azalttığını ifade ederler. Elbette ki, intraspinal basıncı artıran her durum mesela; öksürme, hapşırma, ıkınma gibi, sinir kökünü irrite ettiğinden semptomları artıracaktır. Ayrıca, spinal problemleri olan hastalar, özellikle torakal ve servikal bölgelerde, yataktan kalkmakta zorlanırlar ve başlarını her iki ellerinin arasına sıkıştırarak sıçrayıcı tarzda hareket ederler. Bu gözlem bile bir doktor için çok faydalı olabilir. 215

Murat Hanc Disk problemlerinde, bel ağrısı klasik olarak kalçadan bacaklara doğru yayılım gösterir. Fakat bu semptomların yayılım paterninde çok değişkenlikler vardır. Bazen bacaklara yayılma olmaksızın sadece bel ağrısı olabilir. Tolere edilemeyen ve devamlı olan bir torakal bölge ağrısı her zaman kanseri düşündürür. Eğer bu semptom kilo kaybı ile beraberse bu şüphenizin doğruluk payı oldukça yüksektir. Hastanın anamnezi burada oldukça önem kazanır. Son zamanlarda herhangi bir tümoral lezyon nedeni ile opere edilip edilmediği kesinlikle sorgulanmalıdır. Eğer son 5 yıl içinde kanser veya 20 yıl içinde meme kanseri hikayesi varsa tolere edilemeyen torakal spinal ağrının sebebi rekürren kanser olabilir. Bu tip durumlar özellikle akciğer, meme, ve renal kanserler için geçerlidir. Tecrübeler bu durumlarda % 90 metastaz olduğunu göstermiştir. Hastanın sigara içme hikayesi önemlidir. Akciğer kanserinin beyin ve medulla spinalis metastazı oldukça yüksektir. Dolayısıyla sigara içimi anamnezi kesinlikle bilinmelidir. MEDULLA BASISI Eğer bir hasta ciddi bel ağrısı ve yürüme güçlüğü, bacaklarda, perinede hissizlik varsa hastalık ciddi bir medulla basısı oluşturacak seviyeye gelmiş demektir. Medulla basısı sendromu önce ciddi bir bel ağrısı (lomber, torakal veya servikal) ile başlar. Hastalar çoğunlukla ağrı yakınması ile doktora başvururlar. Eğer daha önce muayene ettiğiniz ve bel ağrısı olan bir hasta sizi arayıp idrar yapmada zorlandığını ifade ediyor ise medulla spinalis basısını düşünmelisiniz. Bu hasta en kısa zamanda görülmeli ve tanısal çalışmalar tamamlanmalıdır. Bazen de ikinci semptom yürümede zorlanma veya ekstremitelerde hissizlik/güçsüzlük olabilir. Hasta, bacaklarında uyuşukluktan şikayetçi ise bacaklarda motor kayıp mevcut olabilir. Çünkü hasta güçsüzlüğünden ziyade öncelikle uyuşmadan şikayetçi olabilir. Özet olarak, tekrarlayıcı ve ilerleyici servikal, torakal ve lomber bel ağrıları, tabloya eklenen ilerleyici uyuşukluk, yürümede zorlanma, mesane, rektum veya barsak semptomları ilerleyici medulla spinalis basısını gösterir ve uygun tedavi edilmezlerse sonuç kalıcı paralizidir. F Z K MUAYENE Doğru anamnez alındığından emin olduktan sonra fizik muayeneye geçilebilir. Aslında, genellikle hastayı muayene ederken hastalığın seyri hakkında bilgi verebilecek sorular sorulabilir. Muayene sırasında hastanın elbiselerini, hiç olmazsa bir bölümünü çıkarması istenmelidir. GÖZLEM Genellikle yapılacak ilk şey hastanın kaslarını gözlemlemektir. Böylece atrofi veya kilo hakkında kabaca bilgi sahibi olunur. Daha sonra servikal, tora- 216

Nöroflirürjiyenin Bel A r s na Bak fl kal ve lomber bölgelerdeki hareket kabiliyetlerine bakılmalıdır. Böylece omurganın hareket esnasındaki açılanmaları saptanabilir. Rüptüre disk hernilerinde paravertebral adalelerin spazmı söz konusudur. Bu hastalar genellikle patolojinin olmadığı tarafa yönelerek disk üzerindeki basıncı azaltmaya çalışırlar. Düz bacak germe testi hasta hem otururken hem de sırtüstü yatarken yapılır. L3-4 disk problemlerinde, hasta yüzükoyun yatarken bacağın fleksiyona getrilmesi ile ağrının arttığını göreceksiniz. Hatta, siz muayene odasına girerken hastanın duruşu da size spinal problemin olup olmadığı hakkında kabaca fikir verebilir. Büyük ve rüptüre olmuş disk problemi olan bazı hastalarda bacak germe testi negatif olabilir fakat bazıları ise şiddetli bacak ağrısı nedeniyle 15 fleksiyona bile izin vermezler. KALÇA MUAYENES Kalça problemleri ile spinal problemler genellikle birbirlerine karıştırılabilir. Hastanın bir ayak topuğunu öteki dizinin üzerine koyup koyamaması kalça hakkında bilgi verebilir. Kalça muayenesi önemlidir, çünkü asıl problemi kalçada olan fakat spinal problem olarak değerlendirilen bir çok hasta mevcuttur. Bu gayet doğaldır, çünkü herkes kalça problemi olduğunda ağrının sadece kalçaya lokalize olduğunu düşünebilir ama doğru değildir. Bu tip hastaların çoğunda ağrı genellikle uyluğun ön tarafında hissedilirken, az bir kısmında da kalçada hissedilir. İşte bu nedenledir ki kalça problemleri spinal problemlerle çok karışır. Hastanın ayaklarında arteriyel pulsasyonlara bakılmalıdır. Spinal problemler alt ekstremitelerde vasküler yetmezlik ile de kendini gösterebilir ve bir çok kez bacak ağrısı olan hastalarda vasküler yetmezlik de eşlik edebilir. Hatta genç hastalarda bile dorsalis pedis, popliteal ve femoral pulsasyonlara bakılması gerekmektedir. MOTOR S STEM Üçüncü aşama olarak motor sistem muayenesini yapılmalıdır. Quadriseps, kalçanın, dizin ve topuğun fleksör ve ekstansörleri dikkatlice muayene edilmelidir. Disk problemlerinde en çok karşılaştığımız kas güçsüzlüğü ayak dorsifleksiyonundadır. Sinir kökü tutulumlarının bir çoğunda ayak plantar fleksiyonu etkilenmediğinden büyük değer taşımaz. Quadriseps zayıflığı daha değerlidir. Eğer bir hasta dirence karşı bacağını yeterli bir şekilde ekstansiyona getiremiyor ise bu durumda L4 köküne diskal veya tümöral bir bası olabileceğini ve hatta nöriti akla getirmelidir. Diabetik nöropati, tolere edilemeyen bacak ağrısı, quadriseps zayıflığı ve ayak düşüklüğüne sebep olabilir. DUYU MUAYENES Eğer ekstremitedeki zayıflık ve reflekslerdeki azalma uyuşukluk ile bağlantılı ise duyu muayenesi özenli bir şekilde yapılmalıdır. Duyu muayenesin- 217

Murat Hanc deki asıl problem hastanın size duyu şikayetlerini doğru bir şekilde tarif edebilmesidir. Yeterli yanıt alamazsanız yanlış yönlenebilirsiniz. Bu nedenle detaylı bir duyu muayenesi her hastada gerekmeyebilir. Yani siz yeterli bir duyu muayenesi yapmışsınız ve sonuçta herhangi bir patolojik bulgu bulamamışsınız. İşte bu durumlarda hastaya gerçekten iyi olduğunu anlatmak oldukça zordur. Eğer sadece duyu defisiti saptamış iseniz çok dikkatli olun çünkü muayenede daha fazla ileriye gidecek şansınız yoktur. Dermatomal muayenede eğer zorlanıyor iseniz hastayı tamamen soyun ve bir toplu iğneyi hastanın üzerinde batırarak ilerletin. Hasta bir noktada daha az hissettiğini söylerse bu yaptığınız güvenilir bir işlem demektir. Unutmayın, hastanın çıplak olarak yaptığınız duyu muayenesi size anlattıklarından daha değerli olabilir. REFLEKS MUAYENE Alt ekstremitelerde refleks muayenesi daha önemlidir. Takip edilen genel kural şudur: mesela, eğer her iki aşil refleksi alınamıyorsa bu patolojik bir durumun olduğu anlamına gelmeyeceği gibi tersi de doğrudur. Bilateral aşil tendon refleksi popülasyonda alınamayabilir ve tanısal değer taşımayabilir. Eğer bir hastada bir bacağında aşağılara doğru yayılan ağrı varsa ve aynı tarafta aşil refleks alınamıyor fakat karşı tarafta normal ise burada patolojik bir durum söz konusu olabilir. Bu bölgeye yönelik önceden geçirilmiş operasyon, refleksi etkileyebilir. Eğer hasta diyabetik ise aşil ve patella refleksleri alınamayabilir. Bu durum kafa karıştırıcıdır. Reflekslerin alınamaması diyabetik nöropati anlamına gelebilir. Eğer hastada diyabet anamnezi varsa durum ciddi demektir. Tüm bunların dışında hastada rüptüre bir disk olabilir ve tanı koymada çok dikkatli davranılmalıdır. Tek taraflı patella refleksinin alınamaması durumunda L3-4 aralığında rüptüre diskten veya L4 köküne ciddi basıdan ve hatta diyabetik femoral nöropati gibi sinir nöritinden şüphelenmek gerekir. Eğer aşil refleksleri bilateral alınıyor ve patella refleksleri bilateral alınamıyorsa bu anlamlı bir bulgu olabilir ve L3-4 seviyesinde bir problemin varlığını gösterebilir. Eğer refleksler hiperaktif ise servikal veya torakal bölgenin demiyelinizan hastalığı, aynı bölgelerin tümörü ve artrite sekonder medulla basısını akla getirmelidir. Multipl sklerozda kol ve bacak refleksleri hiperaktiftir, spastik yürüme vardır, ve ayaklarda uyuşma ön planda olabilir. Fakat bu hastalarda genellikle ciddi ağrıların olmaması iyi bir ayırıcı tanıdır. Hastanın yürüme paterninin gözlenmesi oldukça önemlidir. Çoğunlukla bir yere oturup hastanın muayene odasında yürümesini seyrederim. Rektal tonus için spesifik testler yapılabilir ve bunun için proktoloğa ihtiyaç olabilir. Nörojenik mesane varlığı için mesanenin sistometrik testler ve bunun için bir üroloji uzmanına gerek duyulabilir. Bu testler spesifik durumlar için oldukça önemlidir. 218

Nöroflirürjiyenin Bel A r s na Bak fl BEL, BACAK A RISINA NEDEN OLAN D ER DURUMLAR Diyabetik Nöropati Hastanın anamnezi alınırken diyabetin bilinmesi son derece önemlidir. Diyabet hastalarının yaklaşık % 50 sinde nörolojik problemler gelişir. Bu sebeple, kanser gibi diyabetin de ayırıcı tanıda akla getirilmesi gerekmektedir. Diyabetik nöropati kaynaklı ağrı, kanseri veya rüptüre olmuş bir diski düşündürebilecek derecede ciddi olabilir. Muayenede diyabetik nöropati ile tümör veya disk patolojilerinin karıştırabilecek duruma düşebilirsiniz. Bazen hastalarda her iki kolda ve bacakta ağrı ve uyuşukluk şikayetleri vardır ve atrofi saptayabilirsiniz. Bu durumlarda diyabetik nöropati ile birlikte başka bir hastalığın ayırıcı tanısını yapmak zorunda kalabilirsiniz. Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) Bazen beli ileri derecede bükülmüş ve şiddetli bel ağrısı olan hastalarla karşılaşabilirsiniz ve tanı Gehrig hastalığı (amiyotrofik lateral skleroz) olabilir. Bu hastalık ciddi kas güçsüzlüğü, ciddi kas atrofileri, ve sabit kas fasikülasyonları ile karakterizedir. Tüm ekstremitelerde ve omuzda kasların sıçrama tarzındaki hareketlerini görebilirsiniz. Bu hastalarda uyuşukluklar genellikle yoktur. Bu hastalık kollarda, bacaklarda başlayabileceği gibi gırtlak bölgesinde de başlayabilir. Eğer gırtlakta başlamış ise hastada konuşma güçlüğü başlangıç semptomu olabilir. Diskitis Disk aralığı enfeksiyonları sık görülmeyen bir durumdur ve olduğunda da ciddidir. Diskit kaynaklı ağrı oldukça şiddetlidir ve hatta gördüğüm en şiddetli ağrı kaynağı olduğunu söyleyebilirim. Bu hastalar yürürken bir desteğe ihtiyaç duyarlar. Herhangi bir dokunmada veya hafif bir harekette şiddetli bir ağrı duyarlar. Genellikle genel durumları kötüdür ve ateş olmayabilir. Diskit için kanıtlar genellikle şiddetli ağrı ve hastanın iyi görünmemesidir. Bu gibi durumlarda hastada spinal kanser düşünülebilir çünkü hastanın görünüşü sizi buna sevkeder. İdrar yolu enfeksiyonları, septisemi ve geçirilmiş disk operasyonu başlıca sebeplerdir. Anamnez, muayene ve direkt grafiler tanı koydurabilir. Her vakada genellikle eritrosit sedimantasyon hızı yüksektir ve bu tek anormal laboratuvar test olabilir. Değişiklikler direkt grafilerde hemen görülemez. Malign te Malignite kökenli bel ağrıları oldukça sıktır. Her hekim bel ağrılarında kanseri akla getirmelidir. Eğer anamnezde kanserden şüphelenilmiş ise radyolojik görüntülemeler (BT, MRG, direkt grafi, kemik sintigrafi) için zaman har- 219

Murat Hanc canmalıdır. Direkt grafiler her zaman yardımcı değildir ve kemik sintigrafisi daha yüksek tanısal değer taşır. Genellikle hastalarda ilerleyici bir tarzda ağrı vardır ve hasta sizi sık sık telefonla arayarak veya muayenehanenize gelerek bilgi verir. Tedaviniz başarısız ise her zaman kanserden şüphelenin. SPES F K BEL A RISI SENDROMLARI Genellikle rüptüre disklerin yaklaşık % 85 i L4-5 ve L5-S1, % 15 i L3-4, % 1-2 si L2-3 ve çok azı da L1-2 seviyelerinde görülür. Fakat ben, rüptüre diskleri bahsettiğim bu seviyelerde çok az gördüm ve genellikle kauda equina sendromu olarak karşılaştım (mesela spinal tümör). Spinal Stenoz Son birkaç yıldır artrit ve dejeneratif hastalıklara sekonder gelişen spinal stenoz vakalarının sayısında belirgin bir artış görülmektedir. Yaşla birlikte bu sayı daha da artmaktadır. Bu hastalarda akut problemler genellikle olmamasına rağmen karşılaşılabilir. Hastalar rüptüre diskten kaynaklanan semptomlarla gelebilir fakat tanısal olarak spinal stenozla karşılaşabilirsiniz. Bu hastalarda semptomlar genellikle kroniktir ve yıllar içinde gelişmiştir. Klasik olarak hastalarda spinal kladikasyo olarak adlandırdığımız semptom vardır. Bu durumda hastalarda hareketle ağrı vardır ve kendiliğinden azalabilir. Hasta hafif fleksiyon yapıp birkaç dakika yürümeye ara verdiği zaman ağrının azaldığı görülür. Bu durumda vasküler kladikasyo ile karışabilir çünkü bu patolojide de bilateral bacak ağrıları dinlenmekle geçer. Spinal stenozda tek taraflı bacak ağrısı olmasına rağmen bilateral de olabilir ve akut disk gibi kendini gösterebilir çünkü progresyon spesifik sinir sendromunu oluşturabilecek duruma gelebilir. Alt ekstremitelerde atrofi ile gelen spinal stenoz vakaları mevcuttur. Lomber stenoz tanısı, anamnez, fizik muayene, iyi bir BT görüntüleme ve son olarak miyelogram, magnetik rezonans görüntüleme ile konabilir. Disk Herniasyonu L2-3 seviyeli rüptüre disklerde bilateral bacak ağrısı, yürüme güçlüğü, bacaklarda uyuşma, mesane disfonksiyonu ve ileus görülebilir. Eğer kauda equinada bası varsa hastada birkaç kez nörojenik mesane ve ileus olacaktır. Sonuçta barsaklarda distansiyon gelişecektir. İleus, ilerlemiş spinal kord patolojilerinde veya kauda equina basılarında ortaya çıkar. L3-4 seviyeli rüptüre disklerde bacak anteriorunda ağrı, quadriseps kasında güçsüzlük, abolik patella refleksleri, L4 dermatomunda hipoestezi ve yürümede zorlanma görülebilir. Hasta merdiven çıkarken sanki dizlerinin olmadığını söyler. Sadece dizlerindeki problemlerle gelen ve diz muayenesinde herhangi bir patoloji saptanamayan hastalar anımsanmalıdır. 220

Nöroflirürjiyenin Bel A r s na Bak fl L4-5 seviyeli rüptüre disklerde siyatalji en sık karşılaşılan yakınmadır. Ağrı kalçalardan bacaklara yayılır, ayak baş parmağında uyuşma ve ayak dorsifleksiyonunda zayıflık vardır. Tedavi edilmezlerse düşük ayakla sonlanabilir. Aylarca tedavi almış ve fayda görmemiş düşük ayakla gelen hastalar çok gördüm ve yapılacak çok fazla bir şey yoktu. Bu tip hastalar görüldüğünde en kısa zamanda cerrahi müdahale düşünülmelidir. S1 köküne bası oluşturan L5-S1 disk rüptürlerinde bacaklara yayılan kalça ağrısı tipiktir ve bu hastalarda ayağın lateral plantar yüzeyinde ve tabanında uyuşukluk vardır. Genellikle aşil refleksi alınamaz. Bazı durumlarda bu aralıktaki patoloji aşil refleksinin alınamaması nedeniyle kolaylıkla tanınabilir. Medulla Spinalis Lezyonlar Medulla spinalis tutulumlarında genellikle her iki kolda ve bacakta uyuşukluk, yürümede zorlanma, mesane tutulumları ve ileus vardır. Medulla basısına rağmen bazen ağrı olmayabilir ve bu durumlar gerçekten kafa karıştırıcıdır. Eğer hastada medulla tümörü varsa, özellikle intramedüller, ağrı hiç olmayabilir, kol ve bacaklarda uyuşukluk, yürümede zorlanma, mesane problemleri ve ileus ile kendini gösterebilir. Bu durumda tanı sık karşılaştığımız multipl skleroz olabilir çünkü bu hastalarda da genellikle ağrı oluşmaz. Bazen foramen magnumun benin tümörleri veya meningiomaları kafa karıştırıcı olabilir çünkü ağrı olmayabilir ve hastalarda yukarıda bahsettiğimiz semptomlar belirgindir. Hatta miyelogram negatif çıkabilir. Genellikle artrite sekonder gelişen servikal medulla basılarında her vakada olmasa da ağrı vardır. Torakal spinal sendromlarda torakal metastaz akla gelmelidir. Bu tip patolojileri olan ve yanlış tanı nedeniyle tedavi edilen bir çok hasta ile karşılaştım. Çünkü bu hastaların direkt grafilerinde genellikle bir patoloji görülmez. İlerleyici ve ciddi ağrı, hastanın bacaklarda uyuşukluk hissetmesi, idrar yapamaması tipik bir spinal yıkım sendromunu bana düşündürtmektedir. Alt torakal ve üst lomber bölgedeki benin tümörlerin mesela nörofibrom, tanısı çok zordur. Yanlış tanı konarak uzun süre uygun olmayan bir şekilde tedavi edilen ve sonuçta büyük problemlerle karşılaşılan bir çok vaka gördüm. Bu hastalarda kronik bel ağrısı vardır ve önceden yapılmış testler genellikle negatiftir. Sonuçta bu alana yönelik yapılan bir miyelogram tanıyı koyduracaktır. T9 bölgesinde yerleşmiş bir nörofibrom, eğer sadece L1 bölgesine yönelik miyelogram yapılmış ise gözden kaçabilir. Bu durumlar akılda tutulmalı ve tanısal testler bölgeye yönelik olmalıdır ve hatta tekrar edilmelidir. Eğer başlangıçta yapılan testler etkili değilse belli periyotlarla (6 ay veya 1 yıl) tanısal testlerin tekrar edilmesi hastaya zarar vermez. Kadınlarda ek olarak pelvik bölge tümörleri de düşünülmelidir. Bu patolojilerde bel ağrısı görülebileceğinden pelvik bölge tümörleri veya endometriyoz da ayırıcı tanı içinde yer almalıdır. BT ile birlikte iyi bir pelvik muayene tanıyı koydurabilir. Bu hastalarda da tanı koymak oldukça 221

Murat Hanc zordur çünkü kronik ağrı bir omurga patolojisini düşündürebilir. Bu tip yanlış tanı konmuş hastalarla çok karşılaştım ve pelvis patolojilerinin de kadınlarda ayırıcı tanıya alınması gerektiğini şiddetle savunuyorum. Elbette ki neyin organik ve neyin fonksiyonel patoloji olduğuna karar vermek oldukça zordur. TANISAL TESTLER Bahsettiğim gibi, anamnezin ve fizik muayenenin doğru tanı koymada en önemli faktörler olduğuna inanıyorum. Bu önemli faktörleri günümüzün modern arenasında bile bir çok hekim tarafından unutulmuştur. Yapılabilecek en ucuz ve en değerli olan testler anamnez ve muayenedir. İyi bir şekilde ve tekrarlanarak yapılan muayene bir çok tanısal testten daha değerlidir. Bundan sonraki adım genellikle direkt grafilerin alınmasıdır. Direkt grafiler anteriorposterior (AP), lateral, oblik ve gerekirse fleksiyon/ekstansiyon görüntülemelerini içermelidir. Bu noktada iyi kalitede çekilmiş bir direkt grafinin çok değerli olduğunu düşünmekteyim. BT ve MRG Lomber bölgede en değerli ikinci radyolojik görüntüleme BT dir. BT, fraktürler ve stenozlar için mükemmel bir görüntüleme yöntemidir.hekimlerin çoğunluğu MRG tetkiki yaptırmaktadır fakat false-negatif/pozitif sonuçlar oldukça sıktır. Bacak ağrısı olmayan ve ilk test olarak MRG çektirilmiş bir çok hasta mevcuttur. Bu tetkik oldukça pahalıdır ve gereksiz yere istenmemelidir. BT bile her durumda gerekmez. Eğer hastanın şikayetleri spinal patolojileri şüphelendiriyor ise BT ve MRG birlikte alınmamalıdır çünkü birisinin çoğu kez yeterli olacağı görüşündeyim. MRG genellikle spinal tümörler için düşünülmelidir. Elektromiyografi (EMG) EMG bazı durumlarda değerli olabilir. Bu tetkik hemen hemen her nöroloji kliniğinde bulunmaktadır. Bu tetkikle patolojinin müsküler veya nöral orijini ortaya konabilir. Bulgularım BT veya miyelografi ile desteklenmedikçe sadece EMG bulgularına dayanarak operasyon endikasyonu koymam. Bir noroloji uzmanı EMG yaparak diyabetik nöropati ile rüptüre disk ayırıcı tanısını yapabilir. Tecrübelerim, miyelografinin değerli bir test olduğunu göstermektedir. BT ve MRG nin her zaman miyelografinin yerini alacağını düşünmek son derece yanlıştır. Miyelografi direkt grafi gibi bir test olmasının yanında fizyolojik bir testtir. Diğer bir deyişle, miyelografide bir blok görüyorsanız semptomların bu seviyeli bloğa bağlı olduğunu anlarsınız. Diğer taraftan BT de görülen spinal stenoz her zaman operasyon endikasyonu koydurtmaz. Hiçbir zaman sadece BT bulgularına dayanarak hasta opere etmedim. 222

Nöroflirürjiyenin Bel A r s na Bak fl Kemik Tarama Eğer karsinomatöz ve enfeksiyöz hastalıklardan şüpheleniyorsanız kemik tarama testleri çok yardımcı olabilir. Kan şekeri, kan sayımı ve sedimantasyon değerleri de yardımcıdır. Çünkü kronik lösemi mesela, multipl myelom, kronik bel ağrısı yapabilir. Multipl myelom kemik iliğinin bir tümörüdür ve hastalarda genellikle ağrı şikayeti vardır. Dirket grafilerde multipl kompresyon fraktürlerine rastlanabilir. Eğer bu durum yaşlı bir kişide gelişirse osteoporoz olarak adlandırılır ve multipl myelom ile ayırıcı tanısı güçtür. Fakat multipl myelomda kişi çok hasta görünümlüdür ve kilo kaybı vardır bu nedenle tanı erken safhalarda zor olsa da kolay konabilir. Direkt grafilerde multipl kompresyon fraktürleri saptanan kişiler ciddi bir şekilde ele alınmalı ve multipl myeloma yönelik tanısal çalışmalar başlatılmalıdır. Bunların başlıcaları; Bence Jones proteini/idrar testleri, kemik tarama testleri, sedimantasyon hızları ve hatta kemik iliği testleridir. Bu aşamada miyelografinin değerlendirilmesi zordur. L5-S1 seviyeli rüptüre diskte bazen büyük defektler görülmeyebilir çünkü dura büyük bir bası altında olmayabilir. Boya aralığı tam doldurabilir ve test negatif anlamına gelir. Bazen disk rüptürü çok geniştir ve tam bir blok görebilirsiniz. 223