Surgical RF Ablation of the Atria for Chronic Atrial Fibrillation Kronik Atriyal Fibrilasyon Tedavisinde Atriyumların Cerrahi RF Ablasyonu Kıvanç Metin, Murat Çelik, Ömür Özmen, Öztekin Oto Ege Sağlık Hastanesi, İzmir
Atriyal Fibrilasyon Pulmoner venlerden köken alan tekrarlayan hızlı aktiviteler N Engl J Med. 1998;339:659 666 Pulmoner venlerin kas yapısı: Anizotropik Kas liflerinin dağılımı değişken Kas yapısının devamlılığında kesilmeler Kas gruplarının fibröz enkapsülasyonu J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11:888 894 Circulation. 2003;107:1550 1555 J Am Coll Cardiol. 2006;48:132 143 Heart. 2001;86:265 270 Otonom sinir sisteminden kaynaklanır Arch Mal Coeur Vaiss. 1978;71:645 656 Atriyal refraktör dönemde otonom sinirlerin yüksek frekanslı elektriksel aktivite ile stimüle edilmesi ile pulmoner venler ve vena cava superiordan atriyal prematür vurular ortaya çıkarak AF u tetikler J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12:592 599 Pulmoner venler önemli miktarda otonomik inervasyona sahiptir. Circulation. 1999;100:2237 2243
Atriyal Fibrilasyon AF un iki ayrı formu mevcuttur: 1. Sempatetik AF, organik kalp hastalığı olan kişilerde ortaya çıkar 2. Vagal AF, sağlıklı genç bireylerde görülür Arch Mal Coeur Vaiss. 1994;87:55 62 Otonom sinir lifleri pulmoner venler gibi büyük damarların çevrelerinde pleksuslar oluştururlar. Anat Rec. 1997;247:289 298 Vena cava superior ve aorta çevresinde ise yağ dokusu içinde dağılmışlardır. Circulation. 1997;95:2573 2584 Sinir liflerinin dağılımı, pulmoner venlerin proksimalinde distale göre, epikartta da, endokarda göre daha yoğun olarak bulunurlar Heart Rhythm. 2005;2:518 522 Pulmoner venlerin LA çıkımından sonraki 5 10 mm arasındaki bölümlerinin inervasyonu, LA iç duvarı veya PV distal bölgelerine oranla daha yüksek yoğunluktadır Circulation. 2004;109:327 334 Circulation. 2006;110:III-459 Zaman içinde reküren AF episodları ve taşikardi ile beraber atriyal yapıda remodelling meydana gelir. Hem ileti hem de yapı formlarında değişimler görülür. Atriyumun dilatasyonu ile birlikte ortaya çıkan yeni re-entry odaklı ile AF sürekli hale gelir. Circulation 1995;92:1954 68
Atriyal fibrilasyonda uygulama prensipleri Hız kontrolü Taşikardi: Halsizlik, baş dönmesi, senkop,dispne, göğüs ağrısı AV nod blokerleri (β bloker, Ca ++ antagonisti) AV junctional ablation + kalıcı pacemaker Avantajlar: Taşikardi kırılır Limitasyonlar: Antikoagülasyon Ventriküler dissenkroni AV dissenkroni J Inter Card Electro 1998; 2:121-35 Stroke tan korunma Yıllık iskemik strok oranı: Kalıcı AF: %3,3 Tekrarlayan AF: %3,2 AF de stroke riskini arttıran faktörler: Valvüler kapak hastalığı İleri yaş Hipertansiyon Kalp yetmezliği J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1231-65
Atriyal fibrilasyonda uygulama prensipleri Semptomların kontrolü (= yaşam kalitesi) Çarpıntı, baş dönmesi, halsizlik, dispne, anjina, konfüzyon, senkop AF li olguların %68 i ritm bozukluğunun yaşamlarını etkilediğini belirtmektedir Kalp hızının kontrolü ve altta yatan kalp kökenli problemin çözümü yaşam kalitesini arttırmaktadır Am J Cardiol 1994; 74:826-9 Anadolu Kardiyol Derg 2006; 6 Suppl 2: 44-8 Normal sinüs ritminin sağlanması ve korunması (Ritm kontrolü): AF oluşumunda iki model öngörülür 1. Lokal re-entry lere bağlı gelişen multiple depolarizasyonlarla oluşan fokal tetikler 2. Otomatik olarak aynı anda bir çok küçük dalganın eş zamanlı devreler oluşturması Ritm kontrolünün önemi Hemodinaminin korunması, kalp yetmezliğinden korunma Fatal ventriküler aritmiler ve stroke riskinin azaltılması Hastaneye AF ile yapılan başvuruların %10 unda defibrilasyon uygulanmaktadır. Am J Cardiol 2004; 94: 500-4
Tedavi AF nin tıbbi tedavisinde hız kontrolü stratejisi ile ritm kontrolü stratejisi arasında kardiyak ve vasküler mortalite açısından anlamlı fark bulunmamıştır Steinberg JS, Sadaniantz A, Kron J, Krahn A, Denny DM, Daubert J, et al. Analysis of cause-specific mortality in the atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management (AFFIRM) study. Circulation 2004;109:1973-80.) AF nun anatomik kaynağı olarak PV lerin belirlenmesi ablasyon tekniklerinin gelişmesinin önünü açmıştır. RF enerjisi ile LA-PV bileşke bölgesinin ablasyonu hedeflenmiştir. Amaç, her bir PV i izole etmektir. AF olan hipertansif olgularda LA-PV ostium çaplarının ve PV çaplarının genişlediği gösterilmiştir. J Cardiovasc Electrophysiol 2005; 16: 2-5 J Am Coll Cardiol 2002;39 (Suppl):116A)
Kaosu düzene sokmak! AF için ablasyonun iki mekanik amacı vardır: 1. AF ye neden olabilecek tüm potansiyel odakların ortadan kaldırılması 2. AF ortaya çıksa bile, devam etmemesi için atriyum iç yüzeyinin yeniden düzenlenmesi Olguların %20 sinde odak PV dışındadır: Vena cava superior Koroner sinüs Krista terminalis J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16:229 32 Ablasyonun klinik hedefleri: Semptomları ortadan kaldırmak ya da azaltmak Atriyumun elektriksel ve mekanik sistolünü güçlendirerek sol ventrikül fonksiyonunu desteklemek Stroke riskini azaltmak Mortalitenin azaldığı yönünde kanıt olmamakla beraber genel düşünce bu yöndedir N Engl J Med 2002;347:1825 33 J Am Coll Cardiol 2003;42:185 97
Cerrahi Ablasyon Maze Prosedürü AF da küratif ablasyonun öncüleri kalp cerrahlarıdır 1992: Cox un Maze-III prosedürü. Hayvan insan haritalama çalışmaları ve 5 yıllık dünya çapında yaygın cerrahi deneyim Median sternotomi yolu ile kes&dik yöntemi Direkt bakı altında tam kat (transmural) insizyonlar ile oldukça efektif Cox JL. Cardiac surgery for arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:266 82 Sinüs ritminin sağlanma oranı >%97 1533 olgunun sistematik incelemesi sonucunda %84,9 sinüs ritmi LA ve LV fonksiyonlarında belirgin düzelme Operasyon sırasında LA bağlanır Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:258 65
Atriyal Fibrilasyonda Cerrahi Girişim Endikasyonları Class 1: Yok Class 2A: Yapısal kalp hastalıkları nedeni ile operasyon geçirecek hastalar Uygun antitrombotik ve trombolitik tedaviye karşın, komplike sol atrial trombüs olan veya tromboembolik olay yaşayan hastalar Kateter ablasyonu ile başarılı sonuç ılnamayan veya rekürren AF atakları geçiren hastalar Class 2B: AF nedeni ile yaşam kaliteleri bozulan ve tıbbi tedaviden yarar görmeyen hastalar Tıbbi tedaviye dirençli paroksismal AF atakları ile acil servise sık sık başvuran hastalar Class 3: Sol atriyumu ileri derecede dilate, kardiyotorasik oranı ileri derecede artmış, EKG de düşük f-dalgası voltajlarının bulunması, sonuç olarak ablasyon sonrasında, başarı oranı düşük olan hastalar
Cerrahi Ablasyon Maze Prosedürünün Limitasyonları Teknik olarak zor. Cox: 10 üzerinden 9,5!!! Az sayıda merkezde Cox tarafından ortaya atılmış olan orijinal operasyon aynen uygulanabilmektedir Bir çokları tarafından benign olarak tanımlanan bir aritminin tedavisi için yüksek sayılabilecek mortaliteye sahip bir tedavi yöntemidir. Postoperatif 30 günlük mortalite %7,2 ye ulaşabilmektedir. Komplikasyonlar: Kalıcı pacemaker gerektiren sinüs nodu disfonksiyonu (%5,8) Multiple insizyonlara bağlı kanamalar (%4,9) Stroke (%0,5) Eur J Cardiothorac Surg 2005;27:258 65
Cerrahi Ablasyon Yeni Teknikler Cerrahi ablasyonun başarılı olabilmesi için Ablasyon yapılacak bölgeler (lezyonlar) doğru seçilmelidir. Tam kat (transmural) lezyonlar oluşturulmalıdır. J Am Coll Cardiol 2003;42:1271 82
Cerrahi Ablasyon Yeni Teknikler CPB altında RS ve RI PV ler ile, LS ve LI PV ler, LAA (ve RAA a) ablasyon uygulandıktan sonra, AKK altında sol atriyotomi uygulandıktan sonra, LIPV ile MV annulusu arasındaki bölgeye RF ablasyon uygulandı. Full thickness transmurality sağlanana kadar ablasyon uygulandı.
Hasta Bilgileri 1 65 E MY + MS + TY MVR + TP LA 2 34 K MS + MY MVR LA 3 29 K AY + MY MVR LA 4 31 K MS + MY + TY MVR + TP LA 5 25 E MY + MS MVR LA 6 59 E KAH CABG X 4 LA 7 35 K MS + MY MVR LA + RAA 8 53 K MY + MS MVR LA + RAA 9 42 E AS + AY + MY AVR LA + RAA
Hasta Bilgileri 5 K, 4 E 6 hastada LA, 3 hastada RAA e de ablasyon uygulandı 1 hasta dışında (hasta no 4), tüm hastalar operasyondan sinüs ritminde çıktı. Amiodarone: Tüm hastalara postoperatif birinci günde 300 mg yükleme dozunun ardından 600 mg/gün idame uygulandı. Bir hasta erken postoperatif dönemde, AF a girdi. Amiodarone yükleme dozu tekrarlandı, kardiyoversiyon uygulandı. Hasta NSR de taburcu edildi.
Postoperatif izlem İzlem süresi: 2-14 ay Operasyondan NSR olarak çıkan toplam 8 hastanın altısı, NSR olarak izleniyor. 2 hasta amiodarone tedavisi altında iken AF e döndü. Postoperatif 1 ay içinde Hız kontrolü planlandı. β bloker ile semptomları sınırlandı.
Cerrahi RF Ablasyon Kardiyak cerrahi sırasında, bipolar RF ablasyon, uygulama zorluğu olmayan, etkin sonuçları ile postoperatif yüksek hemodinamik başarı sağlayan, hastaların semptomlarını gerileten bir tedavi yöntemidir.