İMMEDİAT YÜKLEME DENKLEMİ KONUSUNDA ARAŞTIRMALAR

T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı KEMİK YOĞUNLUĞU, PROTETİK PLANLAMA VE İMMEDİAT YÜKLEME DENKLEMİ KONUSUNDA ARAŞTIRMALAR BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Burcu HASKAVUNCU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Dr. Engin ARAS İZMİR-2010

ÖNSÖZ Mezuniyet tezi çalışmam sırasında hoşgörü ve yardımları ile bana destek olan değerli hocam Prof. Dr. Dr. Engin ARAS a, Dt. Tuğrul SAYGI ya ve tüm eğitimöğretim hayatım boyunca maddi manevi desteklerini esirgemeden her zaman yanımda olan çok sevgili aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İZMİR-2010 Stj. Dt. Burcu HASKAVUNCU

İÇİNDEKİLER SAYFA NO ÖNSÖZ... 1. GİRİŞ......1 2. GENEL BİLGİLER......2 2.1. KEMİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ......2 2.1.1. Kemik Miktarı.......2 2.1.2. Kemik Miktarının Değerlendirilmesi......4 2.1.2.1. Kemik Yüksekliği 4 2.1.2.2. Kemik Genişliği...6 2.1.2.3. Kemik Uzunluğu..7 2.1.2.4. Kemik Açısı..7 2.1.2.5. Kron/İmplant Gövdesi Oranı.8 2.1.3. Kemiğin Hacimsel Sınıflaması.......9 2.1.3.1. Sınıf A Kemik.....10 2.1.3.2. Sınıf B Kemik....12 2.1.3.3. Sınıf C Kemik....14 2.1.3.4. Sınıf D Kemik....16 2.1.4. Kemik Yoğunluğu..17

2.1.4.1. Kemik Yoğunluğunun Sınıflandırılması..18 2.1.4.2. Kemik Yoğunluğunun Saptanması..20 2.1.4.2.1. Dokunma Hissi ile Kemik Yoğunluğunun Saptanması..21 2.1.4.2.2. Genel Lokalizasyonla Kemik Yoğunluğunun Saptanması.21 2.1.4.2.3. Radyografi ile Kemik Yoğunluğunun Saptanması.23 2.1.4.3. Kemik Yoğunluğunun Etkileri.24 2.1.4.3.1. Kemik Yoğunluğunun Kemik Dayanıklılığına Etkisi.24 2.1.4.3.2. Kemik Yoğunluğunun Kuvvet Dağılımına Etkisi...24 2.1.4.3.3. Kemik Yoğunluğunun Tedavi Planına Etkisi..26 2.2. PROTEZ TİPLERİ VE PROTETİK PLANLAMA...28 2.2.1. İmplant Üstü Protez Tipleri.....28 2.2.2. İmplantolojide Protetik Planlama...30 2.2.2.1. Total Dişsizlik Olguları....31 2.2.2.1.1. İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler..31 2.2.2.1.2. İmplant Destekli Overdenture Protezler.38 2.2.2.1.3. İmplant Destekli Sabit Protezler..39 2.2.2.2. Kısmi Dişsizlik Olguları....40 2.2.2.2.1. Ara Dişsiz Boşluklar...41 2.2.2.2.2. Serbest Sonlanan Bölgeler...43

2.2.2.3. Tek Diş Eksiklikleri.....44 2.3. İMMEDİAT YÜKLEME....46 2.3.1. Tanım ve Terminoloji.....47 2.3.2. Yükleme Protokolleri.....48 2.3.3. İmmediat Yüklemede Başarı Kriterleri.....50 2.3.3.1. Cerrahi ile İlgili Faktörler...51 2.3.3.1.1. Primer İmplant Stabilitesi...51 2.3.3.1.2. Cerrahi Teknik... 53 2.3.3.2. Hastayla İlgili Faktörler 54 2.3.3.2.1. Kemik Miktarı ve Yoğunluğu...54 2.3.3.2.2. Yara İyileşmesi...55 2.3.3.2.3. Oral Hijyen.56 2.3.3.3. İmplantla İlgili Faktörler...57 2.3.3.3.1. İmplant Dizaynı...57 2.3.3.3.2. İmplant Yüzey Özellikleri.58 2.3.3.3.3. İmplant Uzunluğu..59 2.3.3.4. Oklüzyonla İlgili Faktörler...60 2.3.3.4.1. Kuvvetin Kalite ve Kantitesi.61 2.3.3.4.2. Protetik Dizayn..62

3. TARTIŞMA...64 4. SONUÇ...72 5. KAYNAKLAR...73 6. ÖZGEÇMİŞ...83

1.GİRİŞ Günümüzde insan vücudundaki eksik bir bölümü restore etmek veya yaralı bir organın iyileşmesine yardımcı olmak amacı ile doku içine yerleştirilen suni aygıtlara implant protez veya kısaca implant adı verilmektedir (1). Modern diş hekimliğinin amacı, hastaların ağız bölgesinde normal konturları, fonksiyonu, rahatlığı, estetiği, konuşmayı ve ağız sağlığını yeniden sağlamaktır. Hastada ne kadar fazla diş kaybı varsa, geleneksel diş hekimliği ile başarıya ulaşmak o oranda zor olmaktadır. İmplant diş hekimliğinin farklı olmasının sebebi, stomatoganik sistemde atrofi, hastalık ya da hasar olmasına rağmen ideal bir restorasyonun yapılmaya çalışılmasıdır. Günümüzde sürdürülen araştırmaların sonuçları diagnostik aletler, tedavi planlaması, implant dizaynı, materyali ve yapım teknikleri sayesinde çok sayıda tedavisi güç vakanın rehabilitasyonunun başarı ile gerçekleştiğini göstermektedir (1,2). İmplantların uzun dönem klinik başarısı bir takım faktörlerle ilişkilidir. Hekimin eğitim ve deneyimi, dişsiz alandaki kemiğin miktarı ve yoğunluğu, hastanın genel sistemik durumu ve bireysel başarısı en önemli faktörlerdendir. Diş hekimi pek çok faktörü kontrol edilebildiği halde kemik yoğunluğu kontrol edilemeyen tek faktördür. İmplant yerleştirmeden önce implant yerleştirilecek sahadaki kemik hacminin ve yoğunluğunun tesbit edilmesi izlenecek tedavi planının belirlenmesi, yönlendirilmesi ve başarıya ulaşılması adına kritik önem taşır (2,3).

Bir implantı tanımlayan, onu fonksiyonel kılan ve başarıya ulaştıran üzerine yapılan protezdir. Bugün geçerli olan görüş implantları yerleştirdikten sonra nasıl bir protezle çözüme ulaşılacağının planlanması yerine, önce dişsizliğin nasıl bir protezle çözümleneceğinin planlanması ve bu plan dahilinde uygun görülen yerlere implantın yerleştirilmesidir (1,4). Dental implantların son yıllardaki artan kullanımı, 1970 lerde geliştirilen 2 aşamalı Branemark yükleme protokolüne yeni yaklaşım zorunlulukları getirmiştir. Bunun üzerine immediat yükleme protokolünün geliştirilmesi dental implantolojide çok önemli bir gelişme olarak günümüzde yerini almıştır. İmmediat yükleme yaklaşımındaki amaç; cerrahi işlem ile protetik rehabilitasyon arasındaki bekleme süresini azaltarak, hastaların estetik ve fonksiyonel açıdan yaşadıkları sıkıntıları elimine etmek, böylece implant tedavisinin kabul edilebilirliğini arttırmaktır (5). Bu bitirme tezi çalışmasında, implant başarısı ile kemik yoğunluğu, protetik planlama ve immediat yükleme arasındaki ilişki detaylı bir şekilde ele alınmıştır.

2. GENEL BİLGİLER 2.1. KEMİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ İmplantların uzun dönem klinik başarısında birçok faktör önemli rol oynamaktadır. Hekimin eğitim ve deneyimi, dişsiz alandaki kemiğin miktarı ve yoğunluğu, hastanın genel sistemik durumu ve bireysel başarısı en önemli faktörlerdendir. Hekim öncelikle kaybedilen dişlerin sayısı ve konumuna göre protetik gereksinimleri ve hastanın isteklerini belirler. Bu istek ve gereksinimlere göre implantların ideal pozisyonları belirlenir. Bu noktada en önemli etken implant sahasındaki kemiktir. Yapılacak protezin başarısı çene kemiğinin kalitesi ve miktarına bağlıdır. Her tip kemik anatomisi için farklı implant tedavi seçenekleri vardır (2,3). 2.1.1. Kemik Miktarı İmplant yapılması düşünülen dişsiz bölgedeki kemiğin miktarı önemlidir. Kemik miktarını saptamak için; genişlik, yükseklik, uzunluk, açı, kron/implant gövdesi oranı ölçülür (Şekil 1) (2). Şekil 1. Kemik miktarı yükseklik (H), genişlik (W) ve uzunluk (L) değerleri ile ölçülür. 2

Genel bir kural olarak implant ve komşu anatomik bölge arasında 2mm lik güvenlik payı bırakılır. Özellikle anatomik sınır mandibular sinir ise bu durum daha önemlidir. Ancak yapılan çalışmalar, implantın maksiler sinüsün kortikal tabakasına, mandibulanın inferior sınırına veya komşu dişin kribriform tabakasına uzandığında herhangi bir komplikasyon görülmediğini göstermiştir. Ancak implant mobilite kazanır ya da periimplantitis oluşursa komşu anatomik yapılar olumsuz etkilenebilir. Benzer şekilde, sinüs enfekte olduğunda ya da komşu dişte periodontal hastalık başladığında bunların sonucu olarak implant da etkilenebilir. Üreticiler kök formlu implantları genişlik ve uzunluk ölçüleriyle tanımlarlar. İmplantın boyu kemik yüksekliği ile uyumlu olmalıdır. İmplantın çapı ise kemiğin genişliği ve mezyo-distal uzunluğu ile ilişkilidir. Çünkü kök formundaki implantların çoğu cerrahi yerleştirmeye kolaylık sağlamak için yuvarlak kesitlidir. Birçok üretici kret yuvasının implanttan geniş olmasını önerir. Yine de belirtilen boyutlar gövde genişliğinden küçüktür. Hekim hem implant hem de kemiğin boyutları hakkında gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmalıdır. Tüm dişler proteze destek olma konusunda eşit kabul edilmez. Maksiler 1. molar diş mandibuler kesici dişin 3 katı kök yüzeyine sahiptir ve daha iyi bir sabit protez desteğidir. Geniş çaplı dişler daha büyük çiğneme kuvvetlerine maruz kalırlar. Seçilecek implantların çapları da bu prensiplere göre belirlenmelidir. İmplant-kemik temas alanının arttırılması birim alandaki kemiğe daha az stres iletilmesini sağlayarak implantın prognozunu olumlu etkiler. Çünkü stres, kuvvetin fonksiyonel alana oranıdır. Kuvvet uygulandığında temas alanının büyük olması implant-kemik arayüzüne etkiyen stresin miktarını azaltır. İmplantın yüzey alanının arttırılması boydan çok çapa bağlıdır. Özellikle en çok stres birikimi kret tepesinde 3

olduğu için çap çok önemlidir. İmplant çapındaki 1mm lik artış, toplam yüzey alanında %20-30 luk artışa neden olurken, boyundaki 3mm lik artış yüzey alanında %10 luk artışa neden olur. Fakat implantın uzunluğunun krete gelen yüklemeyi azaltıcı etkisi önemli değildir. Kemiğin miktarını belirlemek için ölçtüğümüz gerekli yükseklik, genişlik gibi parametreler kemik yoğunluğuna bağlı olarak değişir. Örneğin daha yoğun bir kemikte 8mm gibi daha kısa bir implant kullanılabiliyorken, daha zayıf kemikte 12mm gibi daha uzun bir implant kullanılmalıdır. Burada kemiğin sahip olması gereken boyutlar ideal yoğunluktaki kemiğe göre anlatılacaktır. (2) 2.1.2. Kemik Miktarının Değerlendirilmesi 2.1.2.1. Kemik Yüksekliği Kemik yüksekliği kret tepesiyle karşıt komşu anatomik nokta arasındaki bölümdür. Anterior bölge maksillada burun tabanı, mandibulada inferior kenarla sınırlandırılmıştır. Posteriorda ise üst çenede maksiler sinüs, alt çenede inferior alveolar sinir kullanılabilir kemik yüksekliğini kısıtlar. Bu nedenle her iki çenede de anterior bölge en fazla kemik yüksekliğine sahiptir. Maksillada genellikle kanin bölgesi anterior bölgeden daha fazla kullanılabilir kemik yüksekliğine sahiptir ve posteriora doğru gittikçe sinüsün konkav taban morfolojisi sebebiyle kemik yüksekliği giderek azalır. Ayrıca posterior maksillada rezorbsiyon diğer bölgelere göre oldukça hızlıdır. Mandibulada ise 1. premolar bölgesi genellikle mental foramenden daha öndedir. Bu da kemiğe vertikal boyut kazandırır. Fakat nadiren mandibuler kanalın foramenin altından geçip yukarıya sonra distale ilerlemesi 4

bölgenin anterior bölgeden daha az yüksekliğe sahip olmasına neden olabilir. (Şekil2) (2) Şekil 2. Karşıt anatomik nokta; maksiller kanin bölgesi (A), burun tabanı (B), maksiler sinüs (C), tüberler (D), mandibuler kanin bölgesi (G), anterior mandibula (F) ya da inferior mandibuler kanal (E) üzeri olabilir. Karşıt anatomik noktalar posteriorda daha sınırlayıcıdır. İmplant hastalarında var olan kemik anatomisi implantların uzun dönem başarısını arttırmak için genellikle modifiye edilmelidir. Örneğin; posterior maksillada, sinüs lifting ile restore edilen kemik yüksekliği, implantların yerleştirilmesine olanak tanır. (2) İmplantın yerleştirilme yerleri ve bu bölgedeki kemik yüksekliği radyografik olarak tesbit edilmelidir (2). Kemiği değerlendirmek için kullanılabilecek diagnostik yöntemler arasında konvansiyonel radyografiler, panoramik radyografiler, konvansiyonel ve bilgisayarlı tomografiler yer alır (6). Günümüzde en yaygın kullanılan yöntem panaromik radyografidir (2). Bununla birlikte bilgisayarlı tomografi, dokuları değişik düzlemlerden değişik kesitler alarak üç boyutlu olarak değerlendirme imkanı tanıdığı ve tüm doku katmanları ile yoğunluk farklılıklarını net olarak görüntülediği için dental implant planlamasında en doğru ve en güvenilir görüntüleme tekniği olarak kabul edilir (7). 5

Endosteal implantların tahmin edilebilen uzun dönem yaşam süresi için önerilen minimum kemik yüksekliği 10mm dir. 1983 te Branemark (8) başarıya ulaşmak için gerekli implant yüksekliğinin 10mm olduğunu bildirmiştir. Bu felsefe zamanla farklı boyutta implant kullanılabilecek şekilde geliştirilmiştir, fakat 10mm önemli bir kriter olarak kalmıştır. Özellikle deneyimsiz bir diş hekimi için 10mm lik implant yerleştirilecekse 2mm lik bir güvenlik payı ile birlikte 12mm lik bir kemik yüksekliği gerekmektedir (2). Bu durum özellikle mandibula posterior bölgede n. alveolaris inferioru korumak için önemlidir. Maksillada sinüs altında güvenlik payı bırakmaya gerek yoktur (9). Kemik yoğunluğuna bağlı olarak bu 10mm lik implant boyu arttırabilir ya da azaltılabilir (2). 2.1.2.2. Kemik Genişliği Kemik genişliği implant yerleştirilecek bölgedeki kretin fasiyal ve lingual yüzeyleri arasındaki mesafedir. Anterior maksillada dişsiz kretlerin çoğunda labial konkavite vardır. Özellikle tek diş eksikliğinde uygulanan implantlarda normal konturların ve yumuşak dokunun uyumunun sağlanmasında cerrahi uygulama gerektirebilecek düzeyde olabilir. İmplant yerleşimi için kemik genişliği yetersizse kemik grefti uygulaması endikedir. İmplantlar için yeterli kemik yüksekliği sağlandıktan sonra implantın uzun dönem yaşam süresini etkileyen diğer önemli kriter kullanılabilir kemik genişliğidir. 4mm çaplı kök şeklindeki implantlarda genellikle minimum 5mm kemik genişliği gerekmektedir. Böylece uygun yaşam süresini sağlamak için implant etrafındaki kemiğin yeterli kalınlığı ve kan dolaşımı sağlanmış olur. Bu boyutlar implantın her tarafında en az 0,5mm kemik olmasını sağlar. Kök formundaki implantlar için kemik 6

genişliğinin en kritik olduğu bölge kretin midfasyal ve midlingual bölümleri arasındaki bölgedir. Çünkü minimum kemik kalınlığı bu bölgede görülür. (2) 2.1.2.3. Kemik Uzunluğu Dişsiz alanda kemik uzunluğu genellikle komşu diş ya da implantla sınırlandırılır. Genel kural implantın komşu dişten 1,5mm uzak olmasıdır. Bu boyut yalnızca cerrahi hatayı karşılamak için değil aynı zamanda implant genişliğini kompanse etmek ya da komşu diş defektinden kaçınmak içindir. Endosteal implantın ağızda kalma süresini etkileyen minimum kemik uzunluğu implantın çapına dolayısıyla kemik genişliğine bağlıdır. 4mm lik bir implant için 5mm kemik genişliği ve her iki tarafında 1,5mm kemik olması için mezyo-distal yönde toplam 7mm kemik uzunluğu gerekmektedir. Genişlik 5mm den azsa 3.2 lik implant konulması gerekir. Ancak bu olgularda dar yüzey alanı nedeniyle okluzal yükler karşısında stres krestal bölgede yoğunlaşır. Bunu kompanse etmek için daha fazla sayıda implant uygulanması gerekebilir (1). Birden fazla kısmi dişsizlik durumunda yerleştirilebilecek implant sayısı şu formül ile tesbit edilebilir (9): İmplant sayısı = mesyodistal mesafe-1mm İmplant çapı+3mm Bu formüle göre; 4mm çaplı 3 tane implant yerleştirmek için gerekli mezyodistal kemik uzunluğu 22mm dir (9). 2.1.2.4. Kemik Açısı Kemik açısı 4. belirleyici faktördür. İdeal olarak, oklüzyon kuvvetine ve protetik restorasyonun uzun aksına paraleldir. İnsizal ve okluzal yüzeyler Wilson ve Spee eğrilerini takip eder. Bu durum, üst dişlerin köklerinin ortak bir noktaya doğru açılanmasına sebep olur. Mandibulada kökler düzdür, fakat kronlar kökler ile 7

karşılaştırıldığında posterior bölgede linguale doğru, anterior bölgede labiale doğru açılanmışlardır. 1. küçük azıların tüberkül tepeleri genellikle kök apeksine diktir. Kemik açısı diş kaybından sonra nadiren aynı kalmaktadır. Özellikle maksiler anterior bölgede labial andırkatlar ve rezorbsiyon fazladır. Bu durum implantların büyük açı ile yerleştirilmesi ya da implant yerleştirilmesinden önce bölgenin düzeltilmesi gereksinimine neden olmaktadır. Alt çene posterior bölgede mandibular fossa sebebiyle distale doğru gidildikçe implant yerleşim açısı artar. Bu nedenle 2. premolar bölgesinde açılanma horizontal düzleme göre 10 derece, 1. premolar bölgesinde 15 derece, 2. molar bölgesinde 20-25 derecedir. İmplant gövdesi ve abutment arasındaki kuvvet açılanmasının sınırlandırıcı etkisi kemiğin genişliği ile ilişkilidir. İmplant gövdesinin açılı yüklenmesi krestal stresleri arttırır, ancak geniş çaplı implantlar krestal bölgeye iletilen stres miktarını azaltır. Ayrıca geniş kemik, implant yerleştirilirken açılanmada bir miktar serbestlik sağlar. Geniş kemiklerde kemik açısı 30 dereceye kadar olabilir. Bunun tersi olarak, dar kretlerde küçük çaplı implantların kullanımı sonucu daha fazla stres birikimi olur ve yeterli kemik açılanmasına izin vermez. Dar kretlerde kabul edilebilir açılanma, komşu klinik kron ya da okluzal düzleme çizilen dik eksen ile 20 dereceye kadar olan açıdır. (2) 2.1.2.5. Kron/İmplant Gövdesi Oranı Kron boyu, final protezin görünümünü ve okluzal yükleme sırasında implant ve krestal kemiğe gelen moment kuvvetlerinin miktarını etkiler. Kron boyu, okluzal ya da insizal kenar ile kret tepesi arasındaki mesafe olarak ölçülür. Kron boyu arttığında moment kuvveti artar, daha fazla stres oluşur. Artan stresin etkilerinin azaltılması için daha fazla sayıda ya da daha geniş implant kullanılması gerekecektir. 8

Ayrıca kron boyu fazla olan restorasyonlarda estetik açıdan bakıldığında protez doğal dişin anatomik kronuna daha az benzemektedir. (2) 2.1.3. Kemiğin Hacimsel Sınıflaması 1985 yılında, Misch ve Judy (10,11) dişsiz maksilla ve mandibula için 4 temel sınıf olduğunu belirtmişlerdir. Bunlara ek olarak kemiğin açısını, her kemik hacmi için gereken kron yüksekliklerini ve her sınıf için uygulanabilecek tedavi seçeneklerini değerlendirmişlerdir. Bu 4 sınıf cerrahi ve protetik aşamalarda implant tedavi seçeneklerinin daha özel ve organize olması için 6 kategoriye çıkarılabilir (Şekil 3) (2). Şekil 3. Kemiğin hacimsel sınıflaması (Sınıf A, B, C, D) h: yetersiz yükseklik, w: yetersiz genişlik 9

Sınıf A Kemik Boyutları >5mm genişlik >12mm yükseklik >7mm uzunluk <30 derece açılanma >15mm kron yüksekliği Sınıf B Kemik Boyutları 2,5-5mm genişlik (B+ 4-5mm, B-w 2,5-5mm) >12mm yükseklik >6mm uzunluk <20 derece açılanma <15mm kron yüksekliği Sınıf C Kemik Boyutları 0-2,5mm genişlik (C-w kemik) Sınıf D Kemik Boyutları Yaygın atrofi, bazal kemik kaybı <12mm yükseklik >30 derece açılanma (C-a kemik) Düz maksilla Kurşun kalem inceliğinde mandibula >15mm kron yüksekliği >20mm kron yüksekliği 2.1.3.1. Sınıf A Kemik Diş kaybından hemen sonra görülür. Tüm boyutlarda kullanılabilir bol kemik vardır. Varolan kemik birkaç yıl kendini koruyabilse de interseptal kemik yüksekliği ve orijinal kret genişliği genellikle 2 yıl içinde %30 dan fazla azalır. Sınıf A kemik 5mm den geniş, 12mm den uzun, mezyo-distal genişliği 7mm den fazla olan kemiktir. Minimum kullanılabilir kemik yüksekliği için kron boyu 15mm ya da daha az olmalıdır. İmplant gövdesi ile oklüzal düzlem arasına gelen yüklerin açısı 25 dereceyi geçmemelidir. Kron boyu/kemik yüksekliği oranı 1 veya daha az olmalı ve proteze gelen lateral kuvvetler için sınırlayıcı faktör olmalıdır. Eğer 1 den büyük olursa bu potansiyel kuvvetin artması implant dizaynı, çapı, uzunluğu ve sayısıyla kompanse edilir. 10

Sınıf A kemikte implant çapı 4mm ya da daha fazla olmalıdır. Molarlar bölgesinde daha geniş implantlar (5-6mm) önerilir. İmplant boyu ise 12mm ya da daha fazla olmalıdır. İmmediat tedavi seçeneğinde daha uzun implantların kullanımı önerilir. Sınıf A kök şeklinde implantlar diğer seçeneklere göre birçok avantaja sahiptirler. Geniş yüzey alanı yükleme sırasında stres dağılımını sağlar. Çeşitli kemik yoğunluklarında 1 ya da 2 aşamalı planlanabilirler ve son restorasyon için geniş protetik seçeneğe sahiptirler. Daha az vida kaybı ve implant gövdesi ya da komponentleri kırığı görülür. Sınıf A kemikte protetik seçenekler oldukça fazladır. FP1 protezde kesinlikle Sınıf A kret gerekmektedir. Ancak, osteoplasti ya da kemik kaybı nedeniyle birçok implantla desteklenen FP2 en sık kullanılan restorasyondur. FP3 protez alt çene ön bölgede Sınıf A kemik olduğunda, üst çene gülme hattı yüksek olduğunda, alt dudak çizgisi konuşma sırasında kronlar görünecek şekilde düşük olduğunda tercih edilmektedir. Sınıf A da RP4 ve RP5 hareketli protezler kullanılacaksa cerrahiden önce dişlerin ve barın son pozisyonları değerlendirilmelidir. Sınıf A da sınırlı kron yüksekliği en sık rastlanan durumlardan biridir ve son RP4, RP5 restorasyonlarda implant yerleşiminden önce osteoplasti yapılması ya da yüksek profilli O-ring ataşman veya üst yapıların dokunun birkaç mm altına yerleştirilmesi hijyen nedeniyle kontrendike olabilir. Hastalarda total dişsizlik durumunda implant tedavisi için ideal kemik bulunduğunda implant sayısı, tedavi masrafları azalır ve kompleks cerrahi girişimlere gerek kalmaz. Ancak hastalar sahip oldukları ideal kemik nedeniyle protezlerinden şikayetçi değillerdir ve implant tedavisini ertelerler. Kemik rezorbe olup protetik 11

problemler başladığında implant destekli restorasyonların yararı anlaşılır. Yeterli kemik bulunduğunda hekim hastayı bilgilendirmelidir. (2) 2.1.3.2. Sınıf B Kemik Az ya da orta dereceli atrofi sonucu görülür. Kemikte rezorbsiyon öncelikle kemiğin fasyal kortikal tabakasından başlar. Bu nedenle Sınıf B kemikte genellikle yeterli kemik yüksekliği vardır fakat genişliği azalmıştır. Kalan kemikte yükseklik gereksinimi Sınıf A daki gibi en az 12mm dir ancak genişlik 2,5-5mm e düşmüştür. Bu genişlik de 2,5-4mm B-w, 4-5mm B+ olarak sınıflandırılabilir. Minimum mezyo-distal uzunluk 6mm dir. Yükleme açısı 20 dereceden az olmalıdır çünkü kret dardır ve yükleme açısı arttıkça uygulanan kuvvet artar. Kron boyu 15mm den az olmalıdır, bu şekilde küçük çaplı implantlara gelen lateral ya da dengeleme yükleri ile moment kuvveti azaltılır. Sınıf B krette uygulanabilecek 3 tip tedavi seçeneği vardır: 1. Osteoplasti ile 4mm den daha büyük implant yerleştirilebilecek diğer sınıfa değiştirilmesi 2. Dar Sınıf B kök şeklinde implant yerleştirilmesi 3. Greftleme ile Sınıf A kemiğe dönüştürülmesi Sınıf B kemiğin osteoplasti ile diğer kemik sınıfına çevrilmesi en genel yaklaşımdır. Dişsiz kretin boyu kısaltılarak genişliği arttırılabilir. Kron boyu/kemik yüksekliği oranı 1 den az ise Sınıf A krete dönüşmüş olur. Oran 1 den fazla ise lateral kuvvetlerin etkili olduğu Sınıf C kemik elde edilir ve Sınıf A daki gibi endosteal implant yerleşimi beklenemez. (2) 12

Dar Sınıf B kemikte 2. ana tedavi seçeneği küçük çaplı (3-3,5mm) kök şeklinde implantların kullanılmasıdır (2). Küçük çaplı implantların yüzey alanı küçüktür. Dolayısıyla krestal kemiğe daha fazla stres iletilir. Aynı zamanda yorgunluk ve kırılma kırılma riski de bu implantlarda daha fazladır (2,9). Bu durumu kompanse etmek için kemik açısı 20 derece ile sınırlandırılmıştır ve birden fazla implant kullanımı gerekecektir (2). Bu dezavantajları sebebiyle Sınıf B kök şeklinde implantlar en sık olarak üst çene lateral ve alt çene kesici diş eksikliklerinde ayrıca kemiğin mezyo-distal uzunluğunun sınırlı olduğu durumlarda kullanılır (2,9). Sınıf B kemikte 3. tedavi alternatifi kemiğin greftlenerek Sınıf A kemiğe çevrilmesidir. Eğer bu greft implant yerleştirmek için uygulanıyorsa greftin olgunlaşması için implant yerleşiminden önce 4-6 ay beklenmelidir. B ve B-w arasındaki fark özellikle greftleme seçeneğinde önemlidir. Greftlemede hacimsel artış genişlik bakımından sağlanmak isteniyorsa tahmin edilebilir bir sonuç elde edilebilir, fakat amaç yükseklik sağlamak ise sonuç tahmin edilemeyebilir. Bu üç tedavi seçeneğinden hangisinin kullanılacağına tedavi edilecek ağzın durumuna göre karar verilir. Örneğin; anterior maksillada genellikle estetik nedeniyle greftleme seçilir. Anterior mandibulada yeterli kemik yüksekliği bulunması ve estetiğin geri planda olması nedeniyle osteoplasti daha çok tercih edilir. Posterior mandibulada kemik yoğun ve yüksekliği sınırlı ise; estetik, belirleyici faktör olmadığında Sınıf B implantları kullanılabilir. Stres faktörleri fazla olduğunda kemik grefti uygulanarak Sınıf A implantları kullanılabilir. Son protezin tipi seçilen cerrahi tekniğe bağlıdır. Greft uygulanan kretlerde FP1, FP3 protezler, osteoplasti uygulanan kretlerde FP2, FP3 ve RP4 protezler tercih edilir. 13

Sınıf B kemiğe sahip olup tedaviyi geciktiren hastalar ileride oluşacak kemik rezorbsiyonu hakkında bilgilendirilmelidir. Kemik genişliğinin arttırılmak istendiği greftlemeye oranla kemik yüksekliğini arttırmak için yapılan greftlemenin sonucu daha belirsizdir ve ileri cerrahi teknikler gerektirmektedir. Hasta tedaviyi geciktirdiğinde tedavi daha güç ve masraflı olacaktır. (2) 2.1.3.3. Sınıf C Kemik Sınıf C kemik bir ya da daha fazla boyutta yetersiz kemiktir. Bu nedenle dişsiz kemikteki implant pozisyonu ne olursa olsun kemiğin yüksekliği 12mm den düşük, genişliği 2,5mm den az, kron yüksekliği 15mm den fazla ve kemik açısı 30 dereceden fazla olabilir. Kemiğin önce genişliğinde sonra yüksekliğinde rezorbsiyon görülür. Sınıf B kemik genişliğinde rezorbiyon olup yüksekliği korunursa Sınıf C-w, rezorbsiyon devam edip yükseklik de azaldığında Sınıf C-h olarak sınıflanır. Sınıf C kemiğin klinik durumu orta dereceden ileri dereceye kadar atrofidir. En sık posterior bölgelerde görülür, çünkü sinüs ve mandibular kanal kemik yüksekliğini sınırlandırmaktadır. Anterior mandibula C-h olduğunda genellikle ağız tabanı kret tepesi ile aynı seviyededir. Yutkunma sırasında ağız tabanı kretin, implantların üzerine taşabilir. Bu durum implant çevresindeki mukozanın sürekli irritasyonuna sebep olur ve ayrıca uygun dizaynda protetik üst yapı yapımını zorlaştırır. Sınıf C kemiğin daha az rastlanılan alt kategorisi C-a kemiktir. Bu kategoride yükseklik ve genişlik yeterlidir ancak açı 30 dereceden fazladır. Bu durum genellikle anterior mandibulada, maksillada fasyal andırkat bölgelerinde ve mandibulada 2. molar bölgesinde aşırı lingual andırkat olduğunda gözlenir. 14

C-w kret, osteoplasti ya da greftleme ile tedavi edilebilir. Osteoplasti ile C-h kemiğe dönüştürülüp kök şeklinde implantlar için uygun genişlik sağlanabilir. Osteoplasti sonucu Sınıf A kemiğe çevrilemez çünkü kron boyu/kemik yüksekliği oranı 1 den büyüktür. Nadiren Sınıf D kemiğe dönüşme riski vardır, buna özellikle dikkat edilmelidir. C-w kretin greftlenmesi genellikle sabit protez gerektiğinde, aşırı kuvvet faktörleri daha geniş implantları veya protezin biyomekaniğinin artmasını gerektirdiğinde kullanılmaktadır. C-w kemikte greftleme, Sınıf B kemiktekinden daha zordur, çünkü ihtiyaç duyulan kemik daha fazladır ve alıcı yatak daha yetersizdir. İnsizyon çizgisinin açılması gibi yumuşak doku komplikasyonları da görülebilmektedir. C-h kemikte endosteal implantlar ya da greftlemeyle birlikte endosteal implantlar en sık kullanılan tedavi seçenekleridir. C-h kemikte kök şeklinde endosteal implantlar kullanıldıysa ve kron boyları fazla ise ilave implantlar ya da stres azaltıcı protezler kullanılmalıdır. Çünkü kron boyu/kemik yüksekliği oranı 1 den büyüktür ve implanta etkiyen moment kuvvetleri fazladır. Stres azaltıcı önlemler alınmazsa uzun dönem başarı tahminleri azalır. Sınıf C kemik için tedavi alternatiflerinden biri de otojen kemik greftleriyle sınıfın yükseltilip, Sınıf A implantların yerleştirilmesidir. Greftlemeden sonra dişsizlik yeni sınıfın tedavi seçenekleri ile giderilir. Sabit protez isteyen hastalarda (FP1 ve FP2) dudak desteği, ideal kron boyu ve dikey boyut rehabilitasyonu için otojen greft gerekmektedir. Sınıf C kemiklerde kemik içi implantlar için daha çok sınırlayıcı faktör vardır. Endosteal implantlara alternatif olarak subperiosteal implantlar ya da disk şeklinde implantlar da kullanılabilir. (2) 15

2.1.3.4. Sınıf D Kemik Uzun süreli rezorbsiyon sonucunda alveolar proçes bazal kemiğin de atrofisiyle tamamen kaybedilebilir. Sınıf D kemik yaygın atrofiyi belirtir. Kemik kaybı çekilen diş kökünün etrafındaki kemik dışında inferior mandibular sinir ve maksillada nazal spinanun üzerindeki kemikte de olmaktadır. Bazal kemik kaybı sonucu düz maksillaya sebep olur. Mandibulada genial tüberküller kret tepesine gelir. Mentalis kasının süperior parçası rezorbe kret tepesine tutunmasına rağmen kas ataşmanlarının çoğunu kaybeder. Buksinatör kas mylohyoid kasa yaklaşabilir ve mandibula gövdesi üzerinde aponöroz formu alabilir. Ayrıca mandibular ark üzerinde mental foramen ve bir bölümü açığa çıkmış mandibuler kanal bulunur. Bu nedenle hastalar alt dudaklarında, özellikle çiğneme sırasında, paresteziden şikayet edebilirler. Kron boyu 20mm den yüksek olduğunda proteze nadiren azaltılabilen büyük multiple kuvvetler etki eder ve nadiren uzun dönem başarı elde edilir. Sınıf D kemikte kron boyunun çok yüksek olması nedeniyle sabit protezler genellikle kontrendikedir. Mümkünse tam implant destekli overdenture yapımı endikedir, hem anteriora hem de posteriora implant yerleştirmek gerekmektedir. Ancak bunun için genellikle kemik greftlemesine ihtiyaç duyulmaktadır. Ancak kron boyunu uygun duruma getirecek bir greftleme yapmak oldukça güçtür. RP5 restorasyonlar, overdenture ın yumuşak doku ile desteklenen bölgesinde kemik kaybı devam edeceği için önerilmemektedir. Total dişsiz Sınıf D hastaları implantlarla tedavi edilmesi en zor hastalardır. Yararları zararlarından fazla olmalıdır, bununla birlikte klinisyenler ve hastalar genellikle bu durumu umutsuz olarak düşünürler. İmplant kaybı olursa hasta protez kullanmak için dental olarak engellenmiş olur. Bu nedenle sınıfı iyileştirmek için 16

otojen kemik greftleri herhangi bir implant tedavi girişiminden önce şiddetle tavsiye edilir. Otojen greftler yerleştirilip 5 ya da daha fazla ay iyileşmeye bırakıldıktan sonra elde edilen kemiğe bağlı olarak kemik içi veya subperiosteal implantlar yerleştirilebilir. Sınıf D kemikte cerrahi sırasında idiopatik kırıklar, implantlarda kayıplar diğer sınıflardaki komplikasyonlara göre daha sık rastlanır. Bu nedenle klinisyen Sınıf D kemiği tedavi ederken olabilecek komplikasyonları önceden düşünmeli ve pahalı da olsa kontrol altına almalıdır. Sınıf D ark tedavisi doktorun daha fazla eğitimli ve deneyimli olmasını gerektirir. Bu sınıfta yumuşak doku komplikasyonları, greft komplikasyonları, erken implant kayıpları gibi komplikasyonlar daha sık görülür. Bu nedenle tedavi seçenekleri daha koruyucu prognoz içermektedir. Her hekimin amacı, hastaları Sınıf D durumuna gelmeden eğitmek ve tedavi etmek olmalıdır. (2) 2.1.4. Kemik Yoğunluğu Kemik miktarı, implant yerleştirilmesi düşünülen dişsiz kretin hacmi yani ekternal yapı anlamına gelir. Kemiğin kalite ve yoğunluğu ise internal yapısını anlatır, bu da kemiğin dayanıklılığını göstermektedir. Kemiğin internal ve eksternal yapısı implantoloji pratiğinin hemen hemen her safhasını etkilemektedir. Dişsiz bölgede kullanılacak kemiğin yoğunluğu; tedavi planı, implant dizaynı, cerrahi yaklaşım, iyileşme süresi ve protez yapım aşamasında kemik yüklenmesini belirleyen faktördür. Alt çene anterior bölgede kemik yoğunluğu, alt çene posterior bölgeye göre 17

daha fazladır. Üst çenedeki kemik yoğunluğu da alt çeneye göre daha zayıftır. En düşük kemik yoğunluğu üst çene posterior bölgede görülür ve bu durum çok yüksek oranda başarısızlıkla sonuçlanır. (2) 2.1.4.1. Kemik Yoğunluğunun Sınıflandırılması Yaklaşık 25 yıldır kemik yoğunluğu değerlendirilmesi ve bunun ağız implantlarıyla ilişkisi incelenmektedir (2). 1970 yılında Linkow ve Chercheve kemik yoğunluğunu 3 kategoride sınıflamışlardır (12): 1.sınıf kemik yapısı: Bu ideal kemik tipi düzenli trabeküler boşluklar ve küçük kansellöz boşluklardan meydana gelmektedir. 2.sınıf kemik yapısı: Bu tip kemik daha geniş kansellöz boşluklardan oluşur ve kemik patterni daha düzensizdir. 3.sınıf kemik yapısı: Kemik trabekülleri arasında geniş ilik boşlukları bulunur. Linkow ve Chercheve 3. sınıf kemiğe uygulanan implantların tutunmasının zayıf olduğunu, 2. sınıf kemikte memnuniyet verici sonuçlar elde edildiğini ve 1. sınıf kemiğin implant protezler için çok memnun edici sonuçları olduğunu belirtmişlerdir (12). 1985 yılında Lekholm ve Zarb çene kemiğinin ön bölgesinde 4 farklı kemik kalitesinden bahsetmişlerdir (Şekil 4) (13). Şekil 4. Lekholm ve Zarb ın alveoler kemik sınıflaması 18

Tip 1 kemik: Homojen kompakt kemikten oluşur. Tip 2 kemik: Yoğun trabeküler kemik etrafında kalın kortikal kemik tabakasından oluşur. Tip 3 kemik: Yeterli dayanıma sahip yoğun trabeküler kemik etrafında ince kortikal kemik tabakasından oluşur. Tip 4 kemik: Düşük yoğunlukta trabeküler kemik etrafında ince tabaka kortikal kemikten oluşur (13). Yapılan çalışmalarda (14,15,16,17,18,19) kemik kalitesi farkına bakılmaksızın tüm kemikler aynı implant dizaynı ile standart protetik ve cerrahi protokol uygulanarak tedavi edilmiştir. Sonuçta önerilen cerrahi, protetik ve implant dizayn protokollerinin tüm kemik yoğunluklarında aynı sonucu vermediği görülmüştür. Tüm çalışmalarda tip 4 kemikte implant kaybı oranı yüksek bulunmuştur. Bu çalışmalar implantların kalım süresiyle ilişkili olmasına karşılık kalan implantların sağlığı ile alakalı değildir. Krestal kemik kaybı miktarı stres ve kemik yoğunluğu ile ilişkilidir. (2) 1988 yılında Misch çene bölgesine bağlı kalmaksızın kemiğin makroskobik trabeküler ve kortikal özelliklerine bağlı olarak yoğunluk farkına göre 4 grupta değerlendirilmesini önermiştir. Her bir kemik yoğunluğu için önerilen implant dizaynı, cerrahi protokol, iyileşme, tedavi planı, yükleme zamanı tanımlanmıştır. Bunun sonucunda tüm kemik yoğunluklarında implantların ağızda kalım süreleri benzerlik göstermektedir. (2) Roberts ve ark. (20) kemiği makroskobik farklılıklarına göre tanımlamıştır: 1. Yoğun kortikal kemik 2. Gözenekli kortikal kemik 19

3. Kalın trabeküler kemik 4. İnce trabeküler kemik Misch e göre, kemiğin makroskobik tanımlamasını içeren kemik yoğunluğu sınıflaması şu şekildedir (Şekil 5) (2): Şekil 5. Misch in kemik yoğunluğu sınıflaması (D1, D2, D3, D4) D1: Yoğun kortikal kemiktir. D2: Dışta kalın kortikal kemik, içte kalın trabeküler kemik bulunur. D3: Dışta daha ince gözenekli kortikal kemik ve içte ince trabeküler kemik vardır. D4: Hemen hemen hiç kortikal kemik yoktur. İmplanta komşu kemiğin neredeyse tamamı ince trabeküler kemikten oluşmuştur. D5: Mineralizasyonu tamamlanmamış, olgunlaşmamış kemikler için kullanılır. Çok yumuşaktır. (2) 2.1.4.2. Kemik Yoğunluğunun Saptanması Kemik yoğunluğu cerrahi sırasındaki dokunma hissi, genel lokalizasyon veya radyografik değerlendirme ile saptanabilir. (2) 20

2.1.4.2.1. Dokunma Hissi ile Kemik Yoğunluğunun Saptanması Farklı yoğunluklardaki kemiklerde, kemiği delme ve implant yerleştirme sırasındaki hisse karşılık gelen materyaller: D1- meşe ağacı, akçaağaç D2- çam ağacı, ladin ağacı D3- balsa ağacı D4- strafor (2) 2.1.4.2.2. Genel Lokalizasyonla Kemik Yoğunluğunun Saptanması Literatür taramasına göre (16,17,18,19) 200 ü aşkın hasta cerrahi sonrası değerlendirilmiş, farklı kemik yoğunluklarının ağzın değişik bölgeleriyle eşleşebildiği görülmüştür. (2) D1 kemik üst çenede hemen hemen hiç bulunmamaktadır. Alt çenede ise %8 oranında rastlanmıştır. Anterior mandibulada görülme oranı posterior mandibulanın 2 katıdır. Kemik hacim olarak özellikle alt anteriorda C-h olacak şekilde azalırsa D1 kemik daha hızlı oluşur, hatta %25 lere ulaşabilir. Buna karşılık D3 azalıp %10 dan aza gerileyebilir. C-h mandibulada foraminalar arası ön bölgede fonksiyon sırasında bükülme ve esnemede artış gözlenir. Çekimleri yeni yapılmış veya parafonksiyonu bulunan Kennedy Sınıf 4 parsiyel dişsiz bir hastanın anterior Sınıf A mandibulasında D1 kemik görülebilir. D1 kemik ayrıca Sınıf A kemik hacminde anterior implantın açılanması ile lingual kortikal kemikten faydalanmak istendiğinde de gözlenebilir. D2 kemik yoğunluğu mandibulada en sık görülen kemik yoğunluğudur. Anterior mandibulanın üçte ikisi D2 kemikten oluşur. Hastaların yarısı posterior mandibulada D2 kemiğe sahiptirler. Maksillada D2 kemik daha az görülür. Hastaların yaklaşık dörtte birinde D2 kemik görülürken, total dişsiz hastalardan çok 21

parsiyel dişsiz hastalarda anterior ve premolar bölgelerde daha sık rastlanmaktadır. Tek diş veya iki diş eksikliğinde neredeyse her zaman D2 kemik bulunur. D3 kemik yoğunluğu genellikle maksillada görülür. Hastaların yarısından çoğu üst arklarında D3 kemiğe sahiptirler. Anterior maksillada hastaların %65 inde D3 kemik görülürken posterior maksillada görülme oranı yarı yarıyadır (sıklıkla premolar bölgesinde). Posterior mandibulanın yaklaşık yarısında D3 kemik görülür. Dişsiz anterior mandibulada ise D3 kemiğin görülme oranı %25 tir. En yumuşak kemik olan D4 kemik yaklaşık %40 ile en sık posterior maksillada, özellikle molar bölgesinde veya sinüs grefti uygulamasından sonra görülür. Anterior maksillada D4 kemiğin görülme oranı %10 dan azdır ve de genellikle onley iliak kemik grefti uygulamasından sonra görülür. Hastaların %3 ünden daha azında D4 kemiğe rastlanır. Sınıf B kemikte uzun süre total dişsiz kalmış bir hastada kemik hacmini Sınıf A yapmak için krestal kemiğin uzaklaştırılması ile gerçekleştirilen bir osteoplasti sonrasında genellikle D4 kemik görülür. Tedavi planlamasının lokalizasyona bağlı olması ile ilgili bazı genellemeler yapılabilir. Kemik yoğunluğunun daha az olduğunu düşünerek hata yapmak daha güvenlidir çünkü böylece protez daha fazla destek düşünülerek planlanır. Tedavi planı genellikle anterior maksillada D3, posterior maksillada D4, anterior mandibulada D2, posterior mandibulada D3 kemiğe göre yapılır. (2) Daha hassas kemik yoğunluğu saptaması bilgisayarlı tomografilerle veya implant cerrahisi sırasındaki dokunma hissi ile yapılabilir. (2) 22

2.1.4.2.3. Radyografi ile Kemik Yoğunluğunun Saptanması Periapikal ve panaromik filmler kemik yoğunluğunu göstermede yetersizdir. Çünkü lateral kortikal tabaka trabeküler kemik yoğunluğunun görülmesini engeller. Ayrıca bu radyografilerle D2 ve D3 kemikler arasındaki farkı algılamak da oldukça güçtür. (2) Kemik yoğunluğu, tomografilerle özellikle bilgisayarlı tomografi (CT) ile daha kesin tesbit edilir (2,6). CT, hasta anatomisinde gövdenin uzun eksene dik aksiyel görüntüsünü verir. Her bir aksiyel CT görüntüsü 260,000 pikseldir ve her bir piksel dokunun yoğunluğu ile ilişkili olarak bir CT numarasına (Hounsfield birimi) sahiptir. Yüksek CT numarası yüksek yoğunluğu gösterir. Modern CT cihazlarında nesneler 0,5mm den daha küçük kesitler halinde incelenebilir. (2) Misch in kemik yoğunluğu sınıflaması CT ile Hounsfield birimine göre; D1: 1250 birimden fazla D2: 850-1250 birim arası D3: 350-850 birim arası D4: 150-350 birim arası D5: 150 birimden az olarak değerlendirilebilir. Bazı kemik grefti uygulamalarında sonra oluşan oldukça yumuşak kemik 100-300 birim arasında gözlenebilir. İmplant yerleştirilmesi planlanan bölgede kret tepesi ve apikal bölgede kemik yoğunluğu farkı olabilir. Kemiğin 7-10mm lik krestal bölgesi yoğunluk açısından en kritik bölgedir. Bu nedenle implant çevresindeki krestal ve apikal kemik yoğunluk farklarında, tedavi planlaması protokolünde 7-10mm lik bölge dikkate alınmalıdır.(2) 23

2.1.4.3. Kemik Yoğunluğunun Etkileri 2.1.4.3.1. Kemik Yoğunluğunun Kemik Dayanıklılığına Etkisi Misch ve ark, Misch in kemik yoğunluğu sınıflamasını kullanarak alt çenede trabeküler kemiğin mekanik özelliklerini rapor etmişlerdir. D1 ile D4 kemik arasında kemik dayanımı açısında 10 kat fark gözlenmiştir. D2 kemik D3 kemiğe göre %47-68 daha fazla baskı dayanımı göstermiştir. Sonuçta kemik dayanıklılığının direkt olarak kemik yoğunluğuyla ilişkili olduğu anlaşılmıştır. Bidez ve Misch (21) Sınıf A, B, C-w hastalarında kemiklerde üç boyutlu sonlu stres analizi gerçekleştirmişlerdir. Her modelde dört yoğunlukta da kortikal ve trabeküler kemik yapısı taklit edilmiştir. Okluzal yükler altında klinik başarısızlık matematiksel olarak D4 kemikte ve D3 kemiğin bazı örneklerinde öngörülmektedir ve bu durumun kemik hacmi ile ilişkili olabileceği belirtilmiştir. (2) Kemik-implant arayüzünde biriken mikro stresler, mikro kırıklara sebep olabilir. Bu durum eğer mikro kırıkların iyileşmesine fırsat verilmezse implant kaybı ile sonuçlanabilir (22). Mikro kırık öncesinde kemik dayanıklılığı direkt olarak kemik yoğunluğu ile ilişkilidir (2). Kortikal kemik trabekül kemikle karşılaştırıldığında daha yoğun ve güçlüdür, ancak daha uzun sürede iyileşir. Bu yüzden trabeküler kemikte oluşan mikro kırıklar hızlı tamir olur ve implant kaybı önlenebilir (22). 2.1.4.3.2. Kemik Yoğunluğunun Kuvvet Dağılımına Etkisi Kemik yoğunluğu implantın yalnızca iyileşme döneminde hareketsizliğini sağlamakla kalmaz aynı zamanda iyileşme sonrasında protezden kemik-implant arayüzüne streslerin dağılımı ve iletimini sağlar. Stresin mekanik dağılımı özellikle kemik ile implantın temas alanında olur. Marrow boşlukları ya da organize olmamış 24

fibröz doku bölgeleri kontrollü kuvvet dağılımına ya da destek kemik yoğunluğunun fizyolojik artışına izin vermez. Kemik ile implant temas alanı küçük olduğunda diğer tüm faktörler dengede olsa bile stres fazla olur. Kemik yoğunluğu, implant yüzeyi ile kontak halinde olan kemik miktarını etkiler. Kortikal kemikteki temas alanı trabeküler kemikteki temas alanından önemli derecede fazladır. C-h anterior mandibulanın çok yoğun D1 kemiği veya Sınıf A anterior mandibulanın kortikal kemiği endosteal implantla en yüksek oranda kemik teması sağlar. Üst çene posterior bölgede sıklıkla rastlanan seyrek trabeküllü D4 kemik implant gövdesi ile en az temas alanını sağlamaktadır. Sonuç olarak yoğunluğu düşük kemik, açığını kapatmak için daha geniş implant yüzeyine ihtiyaç duyar. (2) Krestal kemik kaybı ve yükleme sonrasındaki erken implant kaybı en sık olarak implant-kemik arayüzüne aşırı streslerin gelmesi sonucu oluşur. Kemik dayanımı ve kemik-implant yüzeyi teması arasındaki korelasyonun bir sonucu olarak implanta bir yük geldiğinde gerilimin konturu her yoğunluktaki kemik için farklıdır. D1 kemikte gerilimin çoğu kret tepesinde ve implant çevresindedir ve gerilimin şiddeti azdır. D2 kemik aynı yüke maruz kaldığında kret tepesindeki gerilim bir miktar daha artar ve gerilimin yoğunluğu implantın gövdesi boyunca apikale doğru ilerler. Kret tepesindeki gerilim en fazla D4 kemiktedir ve gerilimin şiddeti implant gövdesi boyunca apikale kadar uzanır. Bunun sonucunda gerilimin şiddeti benzer olsa da kemik yoğunluğuna bağlı olarak üç farklı klinik durum gözlenebilir; fizyolojik kemik yüklenmesi ve kemik kaybı olmaması, patolojik kemik yüklenmesi ve kret tepesinde kemik kaybı, aşırı patolojik yükleme ve implantın kaybedilmesi. Bu nedenle tedavi planı her bir kemik yoğunluğuna göre modifiye edilmelidir. (2) 25

2.1.4.3.3. Kemik Yoğunluğunun Tedavi Planına Etkisi Kemik yoğunluğu protetik faktörler, implant boyutları, implant dizaynı, implant yüzey durumu, implant sayısı ve aşamalı yükleme gibi bir takım yollarla tedavi planlamasını değiştirir. Kemik yoğunluğu azaldığında kemik dayanıklılığı azalır, implanta gelen stres artar. Bu sebeple kemik yoğunluğu azaldıkça implant sistemine etkiyen stres azaltılmalıdır. Protez dizaynı implanta gelen biyomekanik yükü azaltmanın bir yoludur. Kantilever uzunluğunu azaltmak, dar okluzal tabla, yüklerin dengeli dağılımı yükleme miktarını azaltmaktadır. Sabit protezler yerine RP-4 protez kullanımı, hastanın protezlerini gece çıkarmasına olanak tanıyarak parafonsiyonel kuvvetleri azaltmaktadır. RP-5 protezler okluzal kuvvetlerin yumuşak dokulara paylaştırılmasını sağlayarak implanta gelen kevvetlerin azaltılması sağlamaktadır. Gece plakları ve akrilik okluzal yüzeyler implant sistemine gelen parafonsiyonel kuvvetlerin dağılmasına ve yok olmasına neden olur. Kemik yoğunluğu azaldıkça protetik faktörler daha da önemli hale gelir. İmplanta etki eden kuvvetin yönü de önemlidir. İmplantın uzun aksına paralel gelen yükler krestal kemik bölgesinde açılı yüklere oranla daha az strese neden olmaktadır. Kuvvetin uygulandığı fonksiyonel alanın arttırılması da stresi azaltabilir. Fonksiyonel alanın arttırılarak stresin azaltılmasının en iyi yolu implant sayısının arttırılmasıdır. İki implant yerine üç implant kullanılması pozisyona ve büyüklüğe bağlı olarak, uygulanan implant moment torkunu yarı yarıya, kemik reaksiyon kuvvetini de üçte iki oranında azaltabilir. (2) İmplantın makrogeometrisi de stresi azaltmada etkili olabilir. D4 kemikte primer stabilite ve erken yükleme için diğer yoğunluktaki kemiklere göre çok daha 26

uzun implant gerekmektedir. Bu da üst çene posterior bölgede sinüs grefti uygulaması gerektirebilir. Ancak patolojik yüklenmelerin sık olduğu krestal bölgede implant uzunluğu, kemik kaybı ve implant sağlığı ile ilgili problemler için çözüm değildir. İmplant genişliğinin arttırılması, daha uzun implant kullanımı gereksinimini azaltıp, yüzey alanını arttırmak suretiyle stresi azaltabilir. Genişlikteki her 0,5mm lik artış yüzey alanını %10-15 arttırmaktadır. D4 kemik, D1 ve D2 kemiğe göre daha geniş implant kullanımını gerektirmektedir (2). Özellikle bu tip kemikte 5-6mm lik geniş çaplı implantların kullanımı tavsiye edilir, çünkü bu implantlar kortikal kemiğin az olduğu durumlarda primer stabilizasyonu sağlamada çok daha başarılıdır (9). İmplant dizaynı, stres miktarı ve stresin implant-kemik arayüzündeki birleşimini önemli derecede etkilemektedir. Her bir kemik yoğunluğu için farklı bir implant dizaynı önemle tavsiye edilmektedir, çünkü dayanıklılık ve esneklik açısından D1 ve D4 kemik arasında 10 kat fark vardır. D4 kemik için implantın yüzey alanı en geniş olacak şekilde dizayn edilmeliyken, D1 kemik için implant cerrahi olarak kolay yerleştirilme esasına göre dizayn edilmelidir. Örneğin; klasik V- yivli vida dizaynı silindir bir implanta göre %30 daha fazla yüzey alanına sahiptir. Yiv sayısı ve yiv derinliği ne kadar fazlaysa yüzey alanı da o kadar fazladır. İmplant gövdesinin kaplanması yüzey alanını arttırabilir. Hidroksilapatit (HA) kaplama kemik temasını arttırmaktadır. D4 kemikte HA kaplama tavsiye edilmektedir ve titanyumla karşılaştırıldığında kısa dönem kalım oranı artmaktadır. İmplantın mekanik yüklenmesinden 1-2 yıl sonra kaplanmamış implantlarda kemik temas miktarı, kaplanmış implantlara göre daha kritiktir. Kaplamanın, kemik üzerinde açığa çıkan yüzeyde plak birikimi ve kontaminasyon, yüksek maliyet gibi dezavantajları da vardır. Bu nedenle fayda risk oranı yapıldığında HA kaplama 27

sadece poröz D4 kemik için önerilmektedir. Progresif kemik yüklenmesi kemiğin belli aralıklarla uyum göstererek okluzal yüklerde aşamalı bir artış sağlar. Zamanla progresif yükleme implant-kemik temas miktarını ve yoğunluğunu değiştirir. Bu durum implant yüzeyindeki kemiğin yoğunluğunu arttırır ve tüm destek sistemi mekanizmasını geliştirir. Kemik ne kadar yumuşaksa progresif yükleme o kadar önemlidir. Klinik başarı için implant çevresindeki kemiğin yoğunluğu anahtar rol oynamaktadır. Kemiğin dayanıklılığı direkt olarak kemik yoğunluğu ile ilgilidir. Kemik temas miktarı, elastiklik modülüsü, implant çevresindeki aksiyel stres gibi faktörler doğrudan kemik yoğunluğundan etkilenir. Sonuçta, implant sayısı ve boyutlarını içeren tedavi planlaması, stres faktörleri ve kemik yoğunluğuna göre modifiye edilmelidir. (2) 2.2. PROTEZ TİPLERİ VE PROTETİK PLANLAMA Bir implantı tanımlayan, onu fonksiyonel kılan ve başarıya ulaştıran üzerine yapılan protezdir. Bugün geçerli olan görüş implantları yerleştirdikten sonra nasıl bir protezle çözüme ulaşılacağının planlanması yerine, önce dişsizliğin nasıl bir protezle çözümleneceğinin planlanması ve bu plan dahilinde uygun görülen yerlere implantın yerleştirilmesidir. Uygulanacak implantların tipini, sayısını ve yerini tesbit etmeden önce, final protezin dizaynının seçimi şarttır (1,4). 2.2.1. İmplant Üstü Protez Tipleri 1989 da Misch (10), implant diş hekimliği için 5 protetik seçenek sunmuştur: 28

FP-1 sınıfı implant üstü protez: İmplantın uygulanacağı bölgedeki kemik dokusu yeterli yükseklik ve kalınlıkta ise, ve implant üzerine uygulanacak sabit protez normal diş boyutlarında ise implant üstü sabit protez FP-1 olarak adlandırılır. Sadece kronu restore eder, doğal diş gibi görünür. FP-2 sınıfı implant üstü protez: İmplant üzerine uygulanacak sabit protez normalden çok az farklılık gösterecek şekilde hiperkonturlu olarak işlenmişse bu tür implant üstü sabit protez FP-2 olarak adlandırılır. Kronu ve kökün bi kısmını restore eder, kronun konturları okluzal yarıda normaldir ancak gingival yarıda uzatılmış ya da aşırı konturlanmıştır. FP-3 sınıfı implant üstü protez: Dikey yönde kemik kaybı olan ve sabit protezin diş ve dişeti restorasyonu şeklinde olduğu implant üstü sabit protez FP-3 olarak adlandırılır. Eksik kronu, dişeti rengini ve dişsiz bölgenin bir kısmını restore eder. Protezde genellikle plastik diş ve akrilik dişeti kullanılır ancak metal-porselen de olabilir. RP-4 sınıfı implant üstü protez: Eğer implant hareketli proteze hem ön bölgede hem de arka bölgede destek veriyorsa bu tür protezler RP-4 olarak adlandırılır. Sadece implant destekli hareketli implant üstü protezlerdir. RP-5 sınıfı implant üstü protezler: İmplant proteze yalnızca ön bölgede destek veriyorsa bu tür protez RP-5 olarak adlandırılır. Hem implant hem de yumuşak doku destekli hareketli implant üstü protezlerdir. (1,2) İlk 3 seçenek sabit protezdir. Bu protezler parsiyel (bir ya da birkaç diş) ya da total dişsizliği telafi edebilir, yapıştırılabilir ya da vidalanabilir tarzda olabilir. Bu seçenekler yerine konacak sert ve yumuşak doku miktarına bağlıdır. Restorasyonun 29

tipi restorasyonun konturuyla ilgilidir. FP-2 ve FP-3 arasındaki fark konuşma ve gülme sırasındaki dudakların konumuyla ilgilidir. Kole bölgesi görünüyorsa FP-3, görünmüyorsa FP-2 restorasyon yapılabilir. FP-2 ve FP-3 protezler kron boyu yüksek olduğu için genellikle daha fazla implant yüzey alanına ihtiyaç duyarlar, bu da implantların sayısı ya da çapının arttırılması veya dizaynının değiştirilmesi ile sağlanabilir. Son iki restorasyonun sınıflandırılması ise protezin görünümüne değil implant desteğine bağlıdır. RP-4 bir protez FP-1, FP-2 ya da FP-3 restorasyonlardan biriyle aynı görünüme sahip olabilir. (23) 2.2.2. İmplantolojide Protetik Planlama İmplantolojide değişen kemik özellikleri ve dişlerle olan ilişkilere göre farklı tedavi yöntemleri vardır. Tedavilerde başarıya ulaşabilmek için hem cerrahi hem de protetik açıdan doğru, eksiksiz bir endikasyon ve hatasız bir uygulama gerekmektedir (24,25). Diş eksikliklerinin implantlar ile giderilmesinde total, parsiyel ve tek diş eksiklikleri olmak üzere üç ana endikasyon grubu vardır. Her grupta kendine özgü tedavi formatları bulunmaktadır (26): 1. Total Dişsizlik Olguları İmplant ve doku destekli overdenture protezler İmplant destekli overdenture protezler İmplant destekli sabit protezler 2. Kısmi Dişsizlik Olguları Ara dişsiz boşluklar Serbest sonlanan bölgeler 3. Tek diş eksiklikleri (24,25,26) 30

2.2.2.1. Total Dişsizlik Olguları Kretlerin aşırı rezorbe olduğu mandibuler dişsizlik olgularında uygulanan protezlerin stabilite, tutuculukta yetersiz ve buna bağlı olarak çiğneme problemlerinden dolayı total dişsizlik olguları implantolojide önemli bir endikasyon olarak görülmektedir (24,25). Total dişsizlik olgularında implantlar ile rehabilitasyon, klasik protetik tedaviye oranla daha başarılı bulunmaktadır (26). Protezin artan mekanik stabilitesi buna bağlı olarak hastanın memnuniyeti ve psikolojik rahatlığı ve önlenen dikey kemik rezorbsiyonu implant uygulamasını destekleyen önemli sebeplerdendir. Total dişsizlik olgularının tedavi seçeneğinde şu faktörler etkilidir: (24,25) Hastanın beklentisi Hastanın ekonomik durumu Alveolar kemiğin anatomik ve morfolojik durumu Çeneler arası ilişki İmplantların ark üzerindeki dağılımı, lokalizasyonu ve sayısı Estetik gereksinimler Günümüzde total dişsizlik olgularının tedavisinde genellikle üç farklı tedavi planı uygulanmaktadır. (24,25) 2.2.2.1.1. İmplant ve Doku Destekli Overdenture Protezler Hem implant hem de kemik ve yumuşak dokudan destek alan hareketli protezlerdir. Stabilite ve retansiyon protez ve implantlar tarafından paylaşılır (9). Kalite ve kantite açısından yetersiz kemik desteği olan hastalarda overdenture tarzı implant üstü protezler sekonder retansiyon amacıyla kullanılır (24,25). Protezin 31