ÇOCUKLARDA BÜYÜME VE GELİŞMENİN İZLENMESİ

ÇOCUKLARDA BÜYÜME VE GELİŞMENİN İZLENMESİ (TOPLUMDA ÇOCUKLARIN İZLENMESİ) Doç. Dr. Günay SAKA DÜTF Halk Sağlığı Anabilim Dalı 1

Amaç : Bu bir saatlik dersin sonunda dönem III öğrencileri 0-6 yaş grubu çocukların toplumda izlenmelerinin önemi ve izleme yöntemleri konularında bilgi kazanacaklardır. 2

Öğrenim hedefleri : Toplumda çocukların izlenmesinin önemini kavrayabilme Çocukları izlemenin ilkelerini sayabilme Taramalarla erken tanısı konabilecek hastalıkları sayabilme Ülkemizdeki Sağlık Bakanlığınca uygulanmakta olan çocuk izleme programını kavrayabilme Çocukluk çağı dönemlerini sayabilme Büyüme gelişmenin değerlendirilmesinde kullanılan ölçütleri sayabilme Beslenme durumunun saptanmasında kullanılan ölçütleri sayabilme 3

Çocuklara yönelik koruyucu ve tedavi edici ilk basamak sağlık hizmetleri, ancak belirli aralıklarla yapılan izlemlerle verimli olarak gerçekleşebilir. 4

ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİ: Bebeklerin doğduğu günden itibaren hiçbir şikâyeti olmasa da düzenli aralıklarla sağlık personeli tarafından görülüp değerlendirilmesi; sağlığının korunması ve geliştirilmesi için gereken girişimlerin yapılmasıdır. 5

İzlemede temel amaç, çocukları yalnızca hastalıklardan arındırmak değil, sosyal, mental ve fiziksel açıdan tam bir iyilik durumunun sağlanmasıdır. Diğer bir deyişle sağlıklı bir çocuğun sağlıklı kalmasına yardımcı olunarak, sağlıklı durumunu sürdürmek ve olabilecek en üst düzeye ulaştırmaktır. 6

Çocuk Sağlığı İzleminin Amacı Bebek ve çocukların büyümelerini ve sağlıklarını geliştirmek, Bebek ve çocukların gelişimini desteklemek, Bebek ve çocuklarda hastalıkları önlemek ve azaltmak, Hastalıkları varsa erken tanı koymak, bebek ve çocuk ölümlerini önlemek ve azaltmak, Böylece çocukların sağlıklı büyümeleri, sağlıklı ve üretken erişkinler olmaları hedeflenmektedir. 7

ÇS izlem programları temel olarak şu basamakları içerir Görüşme/öykü Aile/çevre çocuk ilişkisinin gözlenmesi Gelişimin değerlendirilmesi Fizik muayene Vücut ağırlığı, boyu ve baş çevresi ölçülür. Tam bir fizik muayenesi yapılır Çocuğun gelişimi değerlendirilir. Ek taramalar. Yaşına uygun hastalıkların erken tanısını sağlayacak tarama testleri Yaşına uygun aşıları yapılır. Sağlık eğitimi ve danışmanlık Annenin soruları, özetleme Çocuğun yaşına uygun olacak şekilde aile eğitimi yapılır Mart 2011 8

Çeşitli yaş gruplarında taranması gereken hastalıklara örnekler : Hastalık Uygulanan test Tedavi Önlenecek patoloji Yenidoğan Fenilketonüri Guthrie testi Düşük fenilalanin içeren diyet Hipotiroidi Serum T4/TSH Tiroid hormonu düzeyi Doğumsal kalça Abduksiyon Atel, izlem çıkığı kısıtlılığı, Ortolani, Zeka geriliği Zeka geriliği, büyüme geriliği Sakatlık İnmemiş testis Barrow Fizik muayene İzlem, orşidopeksi Kısırlık, malignite, psikolojik sorunlar Hidrosefali BÇ ölçümü Şant Sakatlık 9

Yarık damak FM Cerrahi Konuşma boz. Psikolojik sorunlar Hipospadyas FM Cerrahi Psikolojik sorunlar Kong. Kalp hast. FM Cerrahi, izlem Kalp hastalığı, infektif endokardit 10

Süt çocukluğu ve okul öncesi dönem Şaşılık FM, pupilla ışık refleksi simetrisi, kapama testi Kapama, ortoptik egzersiz veya cerrahi Ambliyopi Görme derecesi Snellen tabloları Kırma kusurunun düzeltilmesi, sevk Başarısızlık, psikolojik sorunlar Diş çürükleri FM Diş hekimine sevk Diş kaybı, komplikasyonlar 11

Erken tanı konabilecek bazı hastalıklar Fenilketonüri Hipotiroidi Mikrosefali, hidrosefali Katarakt Kong. Kalp hastalıkları DKÇ Malnutrisyon Gelişme geriliği İnmemiş testis Hematüri, proteinüri Raşitizm Anemiler Hipertansiyon Görme kusurları İşitme bozuklukları 12

FM ile erken tanı konabilecek hastalıklar Katarakt DKÇ Kong. Kalp hastalığı İnmemiş testis Genetik sendromlar Glokom Lenfadenopatiler Skolyoz Sarılık Tümörler Gelişme geriliği Malnütrisyon Mikrosefali, hidrosefali Hipertansiyon, raşitizm 13

Laboratuar testleri ile tanı konabilecek hastalıklar Fenilketonüri Hipotiroidi Anemiler Hematüri, proteinüri Görme kusurları İşitme bozuklukları DKÇ 14

Taramalar Fenilketonüri Hipotiroidi Gelişimsel kalça displazisi Görme taramaları Duyma taramaları Anemi İdrar yolu enfeksiyonu Kan basıncı ölçülmesi Hiperlipidemi taraması... Mart 2011 15

Çocuk izleme programı : Yaş grupları Ziyaret sıklığı 48. saat 1 defa 15. gün 1 defa 41. gün 1 defa 2-12 ay 2,3,4,6,9,12. aylarda 13 ay 36 ay 6 ay ara ile 4 5 yaş 1 yıl ara ile 16

AH - BEBEK VE ÇOCUK İZLEMLERİ PROTOKOLÜ - Bölgenizde size bağlı bulunan nüfusta, doğan her bebek kayıt altına alınmalı, - Doğumdan itibaren kaydedilen her bebek belirtilen protokol uyarınca izlenmelidir. - Protokolde belirtildiği gibi ilk bir yaşına kadar her bebeğin sağlık personeli tarafından en az 17

Bir yaşına kadar: 1. İzlem: Doğumda, 2. İzlem: İlk 48 İçerisinde, 3. İzlem: 15.Günde, 4. İzlem: 41.Günde, 5. İzlem: 2.Ayda, 6. İzlem: 3.Ayda, 7. İzlem: 4.Ayda, 8. İzlem: 6.Ayda, 9. İzlem: 9.Ayda Bir yaşından sonra 10. İzlem: 12.Ayda, 11. İzlem: 18.Ayda, 12. İzlem: 24.Ayda, 13. İzlem: 30.Ayda, 14. İzlem: 36.Ayda, 15. İzlem: 4 Yaşında 16. İzlem: 5 Yaşında 17. İzlem: 6 Yaşında 18

Her izlemde anne babaların sorularını yanıtlamaya, ve varsa endişelerini gidermeye zaman ayırmalı, Özellikle beslenme, genel bakım ve çocuğa yaklaşım konularında sağlık eğitimi yapılmalıdır. Her izlemde büyüme-gelişme, bu kapsamda görme ve işitme işlevleri değerlendirilmelidir. 19

Öykü ve fizik muayene ile patolojik bulgu varlığı araştırılmalıdır. Aşı takvimine uygun aşı uygulamaları da izlemlerin bir parçasıdır. Bunların dışında her izlemde o yaşa özgü sağlık sorunları ve bakım ilkeleri konusunda aile bilgilendirilmelidir. 20

İzlemlerde aileye yaklaşımda sosyoekonomik ve eğitim durumu, yaşam koşulları, ailenin, çocuğun yaşam öyküleri değerlendirilerek riskli/risksiz ayırımı yapılmalıdır. Riskli çocuklar daha sık aralıklarla ve daha özenle izlenmelidir. 21

Aşılama A-) AŞI TAKVİMİ: Çocukluk Dönemi Aşılama Takvimi A ) Okul Öncesi Aşılamalar: Doğumda (İlk 72 saat içinde) Hep B 1 1. Ayın bitiminde (4 haftalık) Hep B 2 2. Ayın bitiminde (8 haftalık) DaBT-İPA-Hib 1, BCG, KPA 4. Ayın bitiminde (16 haftalık) DaBT-İPA-Hib 2, KPA 6. Ayın bitiminde (24 haftalık) DaBT-İPA-Hib 3, OPA, Hep B 3, KPA 12. Ayın bitiminde (52 haftalık) KKK, KPA Rapel doz (18 24 aylık) DaBT-İPA-Hib R, OPA (DaBT-İPA-Hib 3 den 1 yıl sonra) B ) Okul Aşılamaları: İlköğretim 1. sınıfta OPA, KKK, Td İlköğretim 8. sınıfta Td Mart 2011 22

Doğumda 1.ayın sonu 2.ayın sonu 4.ayın sonu 6.ayın sonu 12. ay 18 24 ay İlköğretim 1.sınıf İlköğretim 8.sınıf Hep B I II III BCG I DaBT-İPA-Hib I II III R KPA I II III R KKK I R OPA Td Mart 2011 23

Eğitim konuları Bebek bakımı Sigara içilmemesi Aile planlaması Beslenme Hastalık bulguları Diş sağlığı Kazaların önlenmesi Gelişimin desteklenmesi Soruların yanıtlanması Mart 2011 24

BÜYÜME VE GELİŞMENİN İZLENMESİ 25

Büyümenin izlenmesi Sağlıklı yaşam için çocuğun büyümesinin belli aralıklarla standart büyüme eğrilerinin değerlendirilmesi, normalden sapmaların erkenden saptanıp önleyici tedbirlerin alınması olarak tanımlanır. Büyüme duraklaması ve malnütrisyon gelişmekte olan ülkelerde en sık rastlanılan durumlardandır. Beş yaş altı ölümlerin yaklaşık yarısından sorumludur... Mart 2011 26

Bir çocuğun büyüme ve gelişmesinin değerlendirilmesi, eş yaş ve cinsten sağlıklı çocuklarla kıyaslama ile yapılır. Biyolojik varyasyonlar nedeniyle yalnızca yaş için ortalama tek değerle kıyaslama yetersizdir, normal dağılımın alt ve üst sınırları dikkate alınmalıdır. 27

Çocukluk çağı dönemlere ayrılır : Doğum öncesi Embriyo dönemi (0-10 hafta) Fetus dönemi (10 haftadan doğuma kadar) Doğum sonrası Yenidoğan dönemi (0-4 hafta) Süt çocukluğu (1-11 ay) Oyun çocukluğu (1-3 yaş) Okul öncesi dönem (4-5 yaş) Okul çocukluğu dönemi (Kız 6-10 yaş, erkek 6-12 yaş) Puperte dönemi (11-20 yaş) 28

Büyüme ve gelişmeyi etkileyen 1. genetik faktörler 2. cinsiyet 3. hormonsal faktörler 4. uterus içi faktörler faktörler 5. doğum sonrası ortam faktörleri a. beslenme b. sağlık durumu c. psikolojik etmenler 29

Büyüme ve gelişmenin değerlendirilmesinde kullanılan başlıca ölçütler : 1. Vücut tartısı ve tartı alma hızı 2. Boy uzunluğu ve boy uzama hızı 3. Baş çevresi ve baş çevresi artış hızı 4. Kol çevresi, deri kıvrım kalınlığı 5. BMI (VKİ) 6. Kemik olgunlaşması diş gelişmesi 7. Nöromotor, mental ve sosyal gelişme 8. Duyu organlarının gelişmesi 9. Cinsel gelişme 10. Diş gelişmesi Mart 2011 30

Büyüme eğrileri : Zaman içinde vücutta oluşan hacim değişiklikleri (büyüme) en sağlıklı olarak büyüme eğrileri ile gösterilebilir. Normal çocukların izlenmesi ve aralıklı ölçümleriyle elde edilmiş standart büyüme eğrileri hazırlanmıştır. Bu eğrilerde çocuğun belirli yaşta sahip olması gereken ölçümlerin dağılımını ve alt ve üst sınırlarını gösterir. 31

Mart 2011 32

Büyüme eğrileri : Her iki cins için farklı eğriler vardır. Büyüme eğrilerinde 7 (3) persentil eğrisi gösterilir (3,10,25,50,75,90,97). 3. persentil değeri normalin alt sınırı, 97. persentil değeri normalin üst sınırı olarak tanımlanır. Bu değerler dışında sorun olduğu düşünülür. 33

Büyüme eğrileri : Zaman içinde vücutta oluşan hacim değişiklikleri (büyüme) en sağlıklı olarak büyüme eğrileri ile gösterilebilir. Normal çocukların izlenmesi ve aralıklı ölçümleriyle elde edilmiş standart büyüme eğrileri hazırlanmıştır. Bu eğrilerde çocuğun belirli yaşta sahip olması gereken ölçümlerin dağılımını ve alt ve üst sınırlarını gösterir. Mart 2011 34

Mart 2011 35

Mart 2011 36

Mart 2011 37

Normal büyüme ve gelişme : 38

Vücut tartısı : Miadında doğan sağlıklı bebeklerin doğum tartıları 2.5-4.4 kg arasındadır. Doğumdan sonra 3-4 gün içinde %5-6 kadar fizyolojik tartı azalması olur. İlk hafta sonunda doğum tartısına yeniden ulaşır. 39

Vücut tartısı : İlk 6 ayda normal bir çocuk haftada 150-250 g lık bir tartı artması gösterir. İkinci 6 aylık dönemde bu artış haftada 100-150 g a düşer. 1-2 yaş arası haftada 50 g kadar alır. Kabaca 5 ayda doğum tartısının iki, 1 yaşında 3, 2 yaşında 4 katı olur. 40

Yaşa göre ortalama tartı bazı formüllerle kabaca hesaplanabilir : 3-12 aylıkta kg= yaş(ay)+9 2 1-5 yaşta kg = yaş (yıl)x2+8 6-12 yaşta kg = yaş (yıl) x 7 2 41

Boy : Doğumda 48-52 cm dir. Üçer aylık dönemlerde 8+8+4+4 cm artar, bir yılda toplam 24-28 cm uzar. 1-2 yaş arasında yılda 11-13 cm uzar. 42

Boy : 2-4 yaşlar arasında yılda 7.5-9 cm uzar. 1 yaşında doğum boyunun 1.5 katı, 4 yaşında 2 katı, 13 yaşında 3 katıdır. 2 yaşından sonra boy = yaş(yıl)x6+77 cm formülünden kabaca hesaplanabilir. 43

Baş çevresi : Vücudun ilk aylarda en hızlı büyüyen bölümüdür. Beynin büyümesini yansıtır. Doğumda 35 cm dir. 44

Baş çevresi : 3. ayda 40.5, 6. ayda 43, 12.ayda 46 cm olur. 18. aydan sonra özel durumlar hariç ölçülmesine gerek yoktur. Baş çevresinin 3. persentilin altında veya 97. persentilin üzerinde olması daima patolojik değildir. Ailevi bir özelliği yansıtabilir. Ön fontanelin açıklık derecesi baş büyüklüğüyle ilişkili değildir. 3-18. ayda kapanır. Geç kapanması; tiroid hormon eksikliğinde, hidrosefalide, rahitiste görülür. 45

Büyüme yakalaması (cath-up growth): Erken veya düşük ağırlıklı doğan bebekler, belirgin bir sağlık sorunları yoksa, çoğu kez ilk aylarda uygun beslenme ve iyi bakım ile zamanında doğan normal bebeklere kıyasla daha hızlı büyürler ve yaş için normal persentil değerine erişirler. Bu süreç büyüme yakalaması olarak bilinir. İlk önce (1-3 aylıkta) baş çevresinde, daha sonra (6-12 ay arası) tartı ölçümlerinde, en geç (1-2 yaşta) boy uzunluğunda görülür. 46

Nöromotor, mental ve sosyal gelişme : Yenidoğan Fizyolojik hipertoni vardır. İşitme iyidir. Yüzüstü yatarken başını çevirebilir. 1. ay Fleksiyon durumu azalmaya başlar. Yüz üstü yattığında başını kısa süre kaldırır. Anne sesini tanır. Mutluluk sesi çıkarır. 2. ay Dik tutulduğunda başını tutar. Eşyayı takip edebilir. Anneyi tanır. Gülümser. 3. ay Baş ve göğsünü kaldırır. Ellerini hareket ettirerek seyreder. 6. ay Kısa süre desteksiz oturur. Eşyaya uzanır ve yakalar, ağzına götürür. İki elini birleştirebilir. 47

7.ay 10.ay 12.ay Yüzüstünden sırtüstüne döner. Emeklemeye başlar. Eşyayı transfer eder. Yatarken oturur duruma geçebilir. Baş ve işaret parmaklarıyla eşyayı tutar. İsmine reaksiyon verir. Destekle yürür. 2-4 kelime anlayarak konuşur. 15.ay 18.ay Yardımsız yürür. Merdiveni emekleyerek çıkar. Basit emirleri yapar. 2 küpü üst üste koyar. 4-6 kelime konuşur. 3 küpü üst üste koyar. 10 kelime konuşur. Resimleri tanır. 2 yaş Koşar. Kalem ile daire, enine çizgi çizer. Kısa cümle kurar. Çatal kaşık tutar. Büyük-küçük tuvaletini haber verir. Merdiven inip çıkar. 2.5 yaş Sıçrayabilir. İsmini bilir. Renkleri tanır.... 48

ÇOCUKLARIN BESLENME DURUMLARININ SAPTANMASINDA KULLANILAN ÖLÇÜTLER 1. Fizik muayene yöntemleri kullanılarak a. Doğum ağırlığının saptanması b. Antropometrik yöntemler a. Yaşa göre ağırlık b. Boya göre ağırlık c. Yaşa göre boy d. Pazu çevresi ölçümü e. Deri kıvrım kalınlığı ölçümü c. Menarş yaşının saptanması d. Klinik belirtilerin saptanması 49

ÇOCUKLARIN BESLENME DURUMLARININ SAPTANMASINDA KULLANILAN ÖLÇÜTLER-2 2. Biyokimyasal yöntemler a. Hemoglobin b. Çeşitli besin öğelerinin miktarlarının saptanması 3. Gıda tüketim araştırmaları 4. Hayati istatistikler 50

Sık kullanılan bazı antropometrik ölçümler: Çocuk ile ilgili değerin standart veya referans olarak kabul edilen bir değer ile karşılaştırılması gerekir. Bu amaçla üç yol izlenebilir : 51

1.Persentil yöntemi Referans kabul edilen bir dağılımda bir kişinin durumunu gösterir. Kişinin referans dağılımın % kaçına uygunluk gösterdiği veya göstermediği bu yolla bulunur. Daha çok klinik uygulamalarda kullanılır. Ortalama veya standart sapma değerlendirmesi bu yolla yapılamaz. Aynı persentile uyan çocukların mutlak boy ve ağırlık değerleri arasında aşırı farklılıklar olabilir. Düzenli izlemin yapıldığı durumlarda önerilebilir. (düzenli izlem yapılmadığı durumlarda Z skor veya medyan yüzdesi önerilir) 52

2.Ortanca değerin yüzdesi yöntemi Toplum taramalarında sık kullanılan, değerlendirmesi basit bir yöntemdir Referans veya standart grubun ortalama veya ortanca değerine göre ölçüm yapılan kişinin boy veya ağırlığının yüzdesine göre değerlendirme yapılır. Boy için referans değerin %90 ından, ağırlık için %80 inden daha azı beslenme yetersizliği olarak değerlendirilir Dağılımın genişliğindeki değişkenliği dikkate almamaktadır ve yaşa göre sabit değildir. 53

3. Z-skoru (standart sapma) yöntemi Karşılaştırma yapılan boy veya ağırlık ölçüm değerinin referans grubun ortanca değerinden kaç standart sapma uzakta olduğunun ifadesidir. - 2 SD ve altında değerler orta derece, -3SD ve altı ileri derece beslenme yetersizliğini gösterir. +2SD ve üzeri normal üzeri grubu tanımlar Ölçülen değer referans grubun ortanca değeri Referans grubun standart sapması 54

Yaşa göre boy: Çocuklar arasındaki lineer büyüme geriliğinin bir göstergesidir. Kemik büyümesini gösteren en temel göstergedir Referans grubun ortanca değerinden 2 SD gösteren çocuklar, yaşlarına göre kısa (bodur, stunded) kabul edilmekte ve bu endeks kronik beslenme problemlerinin bir göstergesi sayılmaktadır. Bodurluk, geç dönemde saptanabilen, geri dönüşü söz konusu olmayan bir durumdur 55

Yaşa göre boy: Referans grubun ortanca değerinden 3 SD gösteren çocuklar ise ciddi olarak kısa boylu kabul edilmektedir. Yaşa göre boy bir nüfusta yetersiz beslenmenin uzun dönemdeki etkilerinin iyi bir göstergesidir. Sosyoekonomik koşulların ve çevrenin kötü olduğu toplumlarda bodurluk fazladır. 56

Yaşa göre boy: Az gelişmiş bölgelerde kısa çocukların çoğu bodur kabul edilebilir. Bodurluk, sağlık yada beslenme durumunda uzun süreli yetersizliği gösterir. Toplumda bodurluk sıklığının yüksek olması kötü beslenmeyi ve enfeksiyon hastalıkları sonucu yüksek ölüm hızını ifade eder. 2-3 yaş altındaki çocuklarda büyüme yetersizliği yada bodurluğun devam eden bir süreç olduğu anlamını taşırken, daha büyük çocuklarda ise bodurluğun yerleştiğini ifade eder. 57

Boya göre ağırlık : Referans gurubun ortanca değerinden 2 SD gösteren çocuklar zayıf (wasted) (kavrukluk) kabul edilmekte ve akut olarak yetersiz beslenmiş sayılmaktadır. (TNSA %1,9). 58

Boya göre ağırlık : Yaşın bilinemediği durumlarda avantaj taşır. Zayıflık terimi akut açlık ve/veya ciddi hastalık sonucu belirgin ağırlık kaybı ile sonuçlanan yeni ve ciddi bir oluşumu tanımlar. Toplumda zayıflığın yaygın olması son zamanlarda yaşanan açlık, kızamık yada ishal gibi enfeksiyon hastalıkları salgınlarını gösterir. Türkiye'de kavrukluk prevalansı %0,7 Kavrukluk ve bodurluk çoğunlukla paralel seyreder ama, kavrukluk daha çok 12-24 ay arası çocuklarda daha yaygın olarak görülürken, bodurluk 24-36 ay çocuklarda daha sık ortaya çıkar 59

Yaşa göre ağırlık : Beslenme durumunun saptanmasında en az özgüldür. Ancak 2 yaş altı çocuklarda ağırlık kaybı ve beslenme durumundaki değişmeyi en erken gösteren göstergelerdendir. Yaşa göre ağırlığı referans grup ortanca değerinden 2 SD gösteren çocuklar düşük kilolu = underweight olarak sınıflandırılır. (TNSA 98, %8,3). Ölçümü kolay, doğruluk oranı yüksek olan bir değerlendirmedir İlk 2 yaş içinde ağırlık, büyümenin duraklamasında ilk etkilenen parametre olması nedeniyle tercih edilen bir yöntemdir. 60

Mart 2011 61

Mart 2011 62

Mart 2011 63

Mart 2011 64

Mart 2011 65

Mart 2011 66

Mart 2011 67

BEBEK-ÇOCUK İZLEMLERİ (SB) 68

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü 05/06/2008 Sayı : B100AÇS0140000-351- 3178 Konu: Bebek ve Çocuk İzlem Protokolü... VALİLİĞİNE ( İl Sağlık Müdürlüğü) GENELGE 2008 / 45 Doğumdan itibaren bebeklik ve çocukluk dönemi boyunca geçen sürede sağlık hizmetlerine erişilebilirlik, sağlık hizmetlerinden faydalanma, bu hizmetlerin kalitesi ve hizmet sunumunda aynı ölçütlere uyulması bebek ve çocuk ölümlerini önleme, bebekleri yaşatma ve sağlıklı gelişimlerini sağlamada önemlidir. Mart 2011 69

İZLEM SIKLIĞI (yeni doğmuş bebeğin değerlendirilmesi) İLK 48 SAAT 15. - 41. GÜN ve 2. AY İZLEMLERİ 3 4 AY İZLEMLERİ 6, 9 ve 12. AY İZLEMLERİ 13-36 AY ARASI ÇOCUK İZLEMLERİ Bu dönemde 6 ayda bir kontrol yapılır. 4-5 YAŞ ARASI ÇOCUK İZLEMLERİ Bu dönemde yılda bir kontrol yapılır Mart 2011 70

İlk 48 saat izlemi Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun Bebek izlem fişinin (Form 006) ilk üç bölümünü doldurun Anneye bebeğin herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Bebeği muayene edin Anneye danışmanlık verin Bebeğin doğar doğmaz Hepatit B aşısının yapılıp yapılmadığını sorgulayın 71

İlk 48 saat izlemi Yenidoğan taraması için bebeğin topuğundan daha önce kan alınıp alınmadığını sorgulayın Yenidoğan işitme taraması yapılıp yapılmadığını sorgulayın Anneye ücretsiz D vitamini verin ve bilgilendirme yapın Bulgularınızı bebek izlem kartına işleyin Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana yönlendirin Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin 72

Bebeğin muayenesi Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Baş çevresini ölçün Bebeği tartın Vücut ısısını ölçün Bebeğin genel görünümüne bakın Hareketli mi? Canlı bir sesle ağlıyor mu? (Yukarıdaki her iki durumda cevap hayır ise hipotiroidi akla gelmelidir: ) Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? 73

Bebeğin muayenesi Cildi muayene edin Sarılığı var mı? Gözlerden iltihaplı akıntı geliyor mu? Göbekte kızarıklık ya da iltihaplı akıntı var mı? Deride püstül var mı? Baş ve boyun muayenesi yapın Solunumu ve kalbi değerlendirin Gelişimsel Kalça Displazisi risk faktörü varsa (kız bebek veya makat gelişse veya ailede GKD öyküsü varsa) USG ye yönlendirin Reflekslerini kontrol edin Üreme organlarını muayene edin 74

Anneye danışmanlık konuları Emzirme Gaz çıkarma tekniği, uyku, kundaklamanın zararları Emzik ve biberon kullanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim Göbek bakımı Önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) Bebek hijyeni Bebeğin giysileri Bebek banyosu Kazalardan korunma Bebeklerin yanında sigara içilmemesi gerektiği Aile planlaması 75

Bu çizelgeyi ilk hafta içindeki muayenelerde ve hasta yenidoğanı değerlendirmek, sınıflamak ve tedavi etmek için kullanın Tehlike İşaretleri SOR VE KAYITLARA BAK BAK, DİNLE, HİSSET BELİRTİLER SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER Aşağıda belirtilenlerden herhangi biri varsa: Sık soluma (>60/dk). Yavaş soluma (<30/dk) Ciddi göğüs duvarı çekilmeleri İnleme Havale geçirme Hipotoni veya hipertoni. Ateş (>38 C) Vücut ısısı <35 C ve ısıtılamıyor Göbekten iltihap geliyor, kökteki kızarıklık cilde taşmış Ciltte >10 püstül veya şiş, kızarık, büllöz lezyonlar Göbek ve kesi yerinden kanama AĞIR (CİDDİ) HASTALIK İkili İM antibiyotik tedavisinin ilk dozlarını ver Acilen hastaneye sevk et Ek olarak : Isıt ve transport sırasında ısısını koru Transport öncesi göbek enfeksiyonuna lokal bakım ver Transport öncesi cilt enfeksiyonuna lokal bakım ver Kanamayı durdur Akış Şeması 1 (AŞ 1) 76

SOR VE KAYITLARA BAK Anne ve yenidoğanın kayıtlarına bak veya anneye sor : Bebek, kaç günlük/saatlik? Prematüre mi? (<37 hafta veya daha küçük) Makat doğum mu? Zor doğum mu? Doğumda resusitasyon yapıldı mı? Havale geçirdi mi? Anneye sor : Kaygılı mısınız? Bebek iyi besleniyor mu? Anne hasta mı? Hastaneye gönderilmiş mi? BAK, DİNLE, HİSSET BELİRTİLER SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER Solunumu değerlendir (bebek sakin olmalı) : İnleme var mı? Solunumu say : >60/dak ise sayımı yinele Göğüs kafesinde çekilmeler var mı? Hareketleri denetle: Normal ve simetrik mi? Doğumdaki geliş şekline göre baş ve kalçaları kontrol et: Şişlik ve morarma var mı? Solukluk için karına bak. Malformasyon ara. Tonusu hisset: Normal mi? Vücuda dokun. Soğuk veya çok sıcaksa vücut ısısını ölç. Bebeği tart. Vücut ağırlığı normal ( 2500 gr) İyi emiyor (gece ve gündüz, günde 8 kez). Tehlike işareti yok. Tedavi gereksinimi yok veya tedavisi tamamlanmış İyi beslenen, yeterli kilo alan küçük bebek 77 SAĞLIKLI BEBEK Vücut ısısı: 35-36.4 C HAFİF HİPOTERMİ Anne bebeği besleyemiyor Anne sevk edilmiş BEBEĞE BAKIM VEREMEYEN ANNE İlk muayenede: Yenidoğan bakımı ver Taburcu olmadan önce yeniden muayene et Sonraki muayenelerde: Bebek bakım önerileri ve Tehlike işaretleri gözlenirse başvurulmasını söyle Kayıtları doldur Kontrol başvurusu ise önerileri yinele Bebeği ısıt 2 saat içinde vücut ısısı normale dönmezse yeniden değerlendir Süt sağması için anneye yardım et Anne düzelene dek alternatif beslenme yöntemlerini değerlendir

Prematüre, Doğum Ağırlığı <2500 gr veya İkiz Eşi SOR VE KAYITLARA BAK Bebek yeni mi doğmuş? Doğum ağırlığı (DA) <1500 gr 1500-2500 gr. Prematüre <32 hafta 33-36 hafta. İkiz BAK, DİNLE, HİSSET BELİRTİLER SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER Kontrol muayenesi ise; vücut ağırlığı artışını değerlendir. DA <1500 gr. Küçük prematüre <32 haftalık veya >2 ay erken doğmuş. DA 1500-2500 gr. Prematüre : 33-36 haftalık veya 1-2 ay önce doğmuş. İkiz ÇOK KÜÇÜK BEBEK KÜÇÜK BEBEK İKİZ Acilen hastaneye sevk et Transport sırasında ek ısı sağla Emzirme için özel destek ver Küçük bebek için ek bakım koşullarını sağla Günlük olarak yeniden değerlendir İyi beslenmeye, ağırlık kazanmaya, vücut ısısını koruyabilmeye başlamadan taburcu etme Başka bakımlardan iyi olmasına karşın beslenme sorunları >3 gün sürdüyse, emzirme danışmanlığı ver İkiz bebeklere emzirme desteği ver Her bir bebek evde bakılabilme koşullarını yerine getirene dek taburcu etme. 78

SOR VE KAYITLARA BAK Doğumdan önceki 2 gün içinde : Annenin ateşi >38 ºC olmuş mu? Annede antibiyotik tedavisi gerektiren enfeksiyon olmuş mu? > 18 saat erken membran rüptürü (EMR)? Sifiliz testi (+)? Anneye son 2 aydan daha kısa süre içinde antitüberküloz (anti-tb) tedavi verilmiş mi? Özel Tedavi Gereksinimlerinin Değerlendirilmesi BAK, DİNLE, HİSSET BELİRTİLER SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER <1 günlük bebekte >18 saatlik EMR, Anneye enfeksiyon için antibiyotik veriliyor, Annenin ateşi >38ºC. Annede sifiliz testi (+) BAKTERİYE L ENFEKSİYO N RİSKİ KONJENİTA L SİFİLİZ RİSKİ Bebeğe 5 gün süreyle ikili İM antibiyotik ver Bebeği günlük olarak değerlendir Bebeğe tek doz benzatin penisilin yap Anne ve eşinin tedavi edilmesini sağla 2 hafta sonra yeniden gör Doğumdan önceki < 2 ay içinde anneye Tb tedavisi başlanmış. TÜBERKÜL OZ RİSKİ Bebeğe 6 ay süreyle izoniyazid ver Bu tedavi bitiminde BCG aşını yap 2 hafta aralıklarla izle 79

SOR VE KAYITLARA BAK Doğum nasıl gerçekleşmiş? Doğum sırasında müdahale yapılmış mı? BAK, DİNLE, HİSSET SINIFLAMA TEDAVİ VE ÖNERİLER Genişlemiş sütürler ve şişkin fontanelin olduğu büyük kafa Ön fontanel şişkinliği HİDROSEFALİ MENEJİT Acilen hastaneye gönder. Yolda emzirmeyi tavsiye et. Bebek ememiyorsa sıvı tak. Acilen hastaneye gönder. Yolda emzirmeyi tavsiye et. Bebek ememiyorsa sıvı tak. Çökmüş fontanel DEHİDRATASYON İshal Akış Şemasına dehidratasyon tedavisi için bak Fontanel üzeri, sınırlı olmayan kafa derisi üzerindeki şişlikler SUBAPONÖROTİK (SUBGALEAL) KANAMA KAPUT SUKSEDENEUM SEFAL HEMATOM YEŞİL ŞİŞLİK(ŞİNYAN) Acilen hastaneye gönder. Yolda emzirmeyi tavsiye et. Bebek ememiyorsa sıvı tak. Anneye bunların çok ciddi durumlar olmadığını ve tedavi gerektirmediğini anlat. Kaput ve şinyan 2-3 günde kendiliğinden, sefal ise haftalar içerisinde düzelecektir. Tek taraflı gözün kapanmaması veya alnın kırışmaması; ağız kenarının bir tarafa çekilmesi, ağzına süt damlatılmadığı takdirde emememe Üst damakta ağız ve burun pasajını birleştiren açıklık Ağız içinde veya dil üstünde kalın beyaz plaklar Mavi dil ve dudaklar YÜZ FELCİ YARIK DUDAK YARIK DAMAK PAMUKÇUK SANTRAL SİYANOZ Yüz felcinin ileri değerlendirilmesi için yönlendir. Yarık dudak ve yarık damağa müdahale için yönlendirin Bebeğin ağzındaki lekeleri nistatin oral solusyon veya %0.5 gensiyan viyole solüsyon kullanarak günde dört kez sil ve bu işleme lezyonlar iyileştikten sonra iki gün süreyle devam et. Bebek tedavi aldığı süreçte, annenin emzirdikten sonra göğüslerine nistatin krem veya %0.5 gensiyan viyole sürmesini sağla. Yüksek akım hızında oksijen ver Fazla miktarda burun akıntısı KONGENİTAL SİFİLİZ İleri tanı için yönlendir Kuru dil ve mukoz membranlar 80 DEHİDRATASYON İshal Akış Şemasına dehidratasyon tedavisi için bak

15. - 41. GÜN ve 2. AY İZLEMLERİ I. Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun Bebeği ilk kez görüyorsanız: Bebek izlem fişinin ilk 3 bölümü doldurun Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? Gelişimsel Kalça Displazisi risk faktörü varsa Daha önce D vitamini başlanıp başlanmadığını, kullanıp kullanmadığını I. Anneye bebeğin herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun 81

Bebeği muayene edin Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Bebeğin genel görünümüne bakın Hareketli mi? Canlı bir sesle ağlıyor mu? (Yukarıdaki her iki durumda cevap hayır ise hipotiroidi akla gelmelidir: P1-Y2) Cildi muayene edin (P2-AŞ2a, AŞ2b) Sarılığı var mı? Gözlerden iltihaplı akıntı geliyor mu? Göbekte kızarıklık ya da iltihaplı akıntı var mı? Deride püstül var mı? Baş çevresini ölçün (Baş çevresi ölçümünde kafanın en büyük çapı kullanılır) 82

Baş ve boyun muayenesi yapın (P2-AŞ3) Solunumu ve kalbi değerlendirin Vücut ısısını ölçün (P2-Y1) Bebeği tartın İdrar yolu enfeksiyonunu sorgulayın (P3-Y4) Reflekslerini kontrol edin (P2-Y2) Bebeğin işitmesini kontrol edin (P2-Y4) Bebeğin görmesini değerlendirin (P3-Y1a,Y1b) Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız bebek, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının bebeğe sert tavırları, vs) dikkat edin (P3-Y2) 83

Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Bebeğin gelişimini 2. aydan itibaren Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi (P3-AŞ2a, AŞ2b) ni kullanarak değerlendirin Bebek prematüre ise 2. ay izleminde uygun yönergeleri kullanarak bebeğe profilaktik demir başlayın (P3-AŞ3) Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Emzirme (P1- AŞ5a-AŞ5b) Gaz çıkarma tekniği, uyku (P1-Y4), kundaklamanın zararları Emzik ve biberon kullanmama, el yıkama ve bebek ile sağlıklı iletişim Önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) Bebek hijyeni Bebeğin giysileri Kazalardan korunma (P2-Y3) Bebeklerin yanında sigara içilmemesi gerektiği Aile planlaması 84

Bebeğin aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın (P1-Y3) Bulgularınızı bebek izlem kartına işleyin Değerlendirmeniz sırasında bebekte bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde bebeği bir uzmana yönlendirin (P3-AŞ1) Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin 85

1 hafta ile 2 ay arası bebekleri aşağıdaki şemaya göre değerlendirin: 86

3 4 AY İZLEMLERİ Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun Bebeği ilk kez görüyorsanız: Bebek izlem fişinin ilk 3 bölümü doldurun Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? (P1-AŞ2) Gelişimsel Kalça Displazisi risk faktörü varsa (kız bebek veya makat gelişse veya ailede GKD öyküsü varsa) USG ye yönlendirin Üreme organlarını muayene edin (P2-AŞ4) Daha önce D vitamini başlanıp başlanmadığını, kullanıp kullanmadığını sorgulayın 89

3 4 AY İZLEMLERİ Anneye bebeğin herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun (P4-AŞ1) Bebeği muayene edin 90

Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Baş çevresini ölçün Bebeği tartın Vücut ısısını ölçün (P2-Y1) Bebeğin genel görünümüne bakın Hareketli mi? Canlı bir sesle ağlıyor mu? (Yukarıdaki her iki durumda cevap hayır ise hipotiroidi akla gelmelidir: P1-Y2) Cildi muayene edin (P2-AŞ2a, AŞ2b) Sarılığı var mı? Gözlerden iltihaplı akıntı geliyor mu? Göbekte kızarıklık ya da iltihaplı akıntı var mı? Deride püstül var mı? Baş ve boyun muayenesi yapın (P2-AŞ3) Solunumu ve kalbi değerlendirin İdrar yolu enfeksiyonunu sorgulayın (P3-Y4) Reflekslerini kontrol edin (P2-Y2) Bebeğin işitmesini kontrol edin (P2-Y4) Bebeğin görmesini değerlendirin (P3-Y1b) Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız bebek, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının bebeğe sert tavırları, vs) dikkat edin (P3-Y2) 91

Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Bebeğin gelişimini Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi (P3-AŞ2a, AŞ2b) ni kullanarak değerlendirin Bebeği anemi yönünden değerlendirin (P4-AŞ2) 92

Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Emzirme (P1- AŞ5a-AŞ5b) Gaz çıkarma tekniği, uyku (P1-Y4), kundaklamanın zararları Emzik ve biberon kullanmama, el yıkama Önemli hastalık bulguları (ateş, iyi emmeme, kusma, ishal, sarılık, uykuya meyil, vs) Bebek hijyeni Bebeğin giysileri Kazalardan korunma (P2-Y3) Bebeklerin yanında sigara içilmemesi gerektiği Diş sağlığı (P4-Y1) Aile planlaması 93

2 ay-5 yaş arası çocukları aşağıdaki şemaya göre değerlendirin: 95

6, 9 ve 12. AY İZLEMLERİ Anneyi ve bebeği karşılayın ve uygun iletişimi kurun Bebeği ilk kez görüyorsanız: Bebek izlem fişinin ilk 3 bölümü doldurun Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? (P1-AŞ2) Üreme organlarını muayene edin (P2-AŞ4) Daha önce D vitamini başlanıp başlanmadığını, kullanıp kullanmadığını sorgulayın Anneye bebeğin herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun (P4- AŞ1) 102

Bebeği muayene edin Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Baş çevresini ölçün (Baş çevresi ölçümünde kafanın en büyük çapı kullanılır) Bebeği tartın 6. ay izleminde ve sonrasında bebeğin boyunu ölçün Vücut ısısını ölçün (P2-Y1) Bebeğin genel görünümüne bakın Hareketli mi? Canlı bir sesle ağlıyor mu? (Yukarıdaki her iki durumda cevap hayır ise hipotiroidi akla gelmelidir: P1-Y2) Cildi muayene edin (P2-AŞ2a, AŞ2b) Sarılığı var mı? Gözlerden iltihaplı akıntı geliyor mu? Deride püstül var mı? Baş ve boyun muayenesi yapın (P2-AŞ3) Solunumu ve kalbi değerlendirin Bebeğin işitmesini kontrol edin (P2-Y4) Bebeğin görmesini değerlendirin (P3-Y1b) Gelişimsel kalça displazisi muayenesi yapın Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız bebek, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının bebeğe sert Mayıs tavırları, 2011 vs) dikkat edin (P3-Y2) 103

Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Bebeğin gelişimini Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi (P3-AŞ2a, AŞ2b) ni kullanarak değerlendirin Bebeği anemi yönünden değerlendirin (P4-AŞ2) Anemisi varsa uygun yönergeleri kullanarak tedavi dozunda demir başlayın Anemisi yoksa başvurduğu andan itibaren uygun yönergeleri kullanarak proflaktik dozda ücretsiz demir damlası verin 104

Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Emzirme (P1- AŞ5a-AŞ5b) Uygun ek besinler (P5-Y1), beslenme alışkanlığı kazandırma (P5-Y2) Uyku (P1-Y4) Emzik ve biberon kullanmama, el yıkama Önemli hastalık bulguları (P4-AŞ1) Bebek hijyeni Bebeğin giysileri Bebeklerin yanında sigara içilmemesi gerektiği Diş sağlığı (P4-Y1) Kazalardan korunma (P2-Y3) Aile planlaması 105

13-36 AY ARASI ÇOCUK İZLEMLERİ Anneyi ve çocuğu karşılayın ve uygun iletişimi kurun Çocuğu ilk kez görüyorsanız: Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? (P1-AŞ2) Üreme organlarını muayene edin (P2-AŞ4) Anneye çocuğun herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun (P4-AŞ1) 108

Çocuğu muayene edin Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Baş çevresini ölçün (Baş çevresi ölçümünde kafanın en büyük çapı kullanılır) Çocuğu tartın Çocuğun boyunu ölçün Vücut ısısını ölçün (P2-Y1) 3 yaşında çocuğun kan basıncını ölçün (P6-Y2), (P6-AŞ2), (P6-T1,T2) Çocuğun genel görünümüne bakın Cildi muayene edin Sarılığı var mı? Döküntüsü var mı? Solunumu ve kalbi değerlendirin Çocuğun işitmesini kontrol edin (P2-Y4) 3 yaşında görme keskinliği muayenesi yapın (Görme keskinliğinde azalma ya da iki göz arasında fark saptanan çocuklar değerlendirilmek üzere sevk edin) (P3- Y1b) Çocuğun yürümesini gelişimsel kalça displazisi açısından değerlendirin Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız çocuk, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının çocuğa sert tavırları, vs) dikkat edin (P3-Y2) 109

Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Çocuğun gelişimini Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi (P3-AŞ2a, AŞ2b) ni kullanarak değerlendirin Çocuğu anemi yönünden değerlendirin (P6-AŞ1) Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Emzirme (2 yaşa dek) (P1- AŞ5a, AŞ5b) Yaşına uygun olarak beslenmeyi değerlendirin (P5-Y1, Y2) Tuvalet eğitimi (P6-Y1) Önemli hastalık bulguları(p4-aş1) İyotlu tuz Çocuk hijyeni Çocuk giysileri Çocukların yanında sigara içilmemesi gerektiği Diş sağlığı (P4-Y1) Kazalardan korunma (P2-Y3) Üreme sağlığı 110

Çocuğun aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın (P1-Y3) Bulgularınızı çocuk izlem kartına işleyin Değerlendirmeniz sırasında çocukta bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde çocuğu bir uzmana yönlendirin (P4-AŞ1) Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin 111

4-5 YAŞ ARASI ÇOCUK İZLEMLERİ (yılda bir) Anneyi ve çocuğu karşılayın ve uygun iletişimi kurun Çocuğu ilk kez görüyorsanız: Gözle veya fizik muayene ile saptanan doğumsal bir anomalisi var mı? (P1-AŞ2) Üreme organlarını muayene edin (P2-AŞ4) Anneye çocuğun herhangi bir sorununun olup olmadığını sorun Sorun yoksa izlem şemasına devam edin Sorun varsa duruma göre ilgili yönergeleri işleme sokun (P4-AŞ1) 114

Çocuğu muayene edin Muayene başlamadan önce ellerinizi yıkayın Çocuğu tartın Çocuğun boyunu ölçün Vücut ısısını ölçün (P2-Y1) Çocuğun kan basıncını ölçün (P6-Y2), (P6-AŞ2), (P6-T1,T2) Çocuğun genel görünümüne bakın Cildi muayene edin Sarılığı var mı? Döküntüsü var mı? Solunumu ve kalbi değerlendirin Çocuğun işitmesini kontrol edin (P2-Y4) Çocuğu anemi yönünden değerlendirin (P7-AŞ1) Görme keskinliği muayenesi yapın (Görme keskinliğinde azalma ya da iki göz arasında fark saptanan çocuklar değerlendirilmek üzere sevk edin) (P3-Y1b) Çocuk ihmali ya da istismarını işaret eden bulgulara (bakımsız çocuk, ilgisiz anne, annenin veya bakıcının çocuğa sert tavırları, vs) dikkat edin (P3-Y2) 115

Daha önceki izlemlerde tespit ettiğiniz bir sorun varsa onu tekrar değerlendirin Çocuğun gelişimini Gelişimi İzleme ve Değerlendirme Rehberi (P3-AŞ2a, AŞ2b) ni kullanarak değerlendirin Aşağıdaki konularda anneye danışmanlık verin Yaşına uygun olarak beslenmeyi değerlendirin (P5-Y2, Y3) Önemli hastalık bulguları (P4-AŞ1) İyotlu tuz Çocuk hijyeni Çocuk giysileri Çocukların yanında sigara içilmemesi gerektiği Diş sağlığı (P4-Y1) Kazalardan korunma (P2-Y3) Üreme sağlığı 116

Çocuğun aşılarını kontrol edin eksik aşılarını tamamlayın, aşı yan etkileri hakkında bilgilendirme yapın (P1-Y3) Bulgularınızı çocuk izlem kartına işleyin Değerlendirmeniz sırasında çocukta bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde çocuğu bir uzmana yönlendirin (P4-AŞ1) Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Değerlendirmeniz sırasında çocukta bir sorun saptarsanız ilgili yönergelere göre hareket edin, gerektiğinde çocuğu bir uzmana yönlendirin Ailenin sorularını yanıtlayın ve verilen önerilerle ilgili broşürleri verin Kontrol için randevu tarihini belirleyin 117