İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE

İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE REVIEW / DERLEME Turgay Altınbilek 1, Elif Kaya 2, Mehmet Uyar 3, Mehmet Sıddık Tuncay 4, Önder Taylan Çifçi 5, Gamze Yılmaz 6, Sedat Yıldız 7 1 Haliç Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Yüksekokulu, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, İstanbul 2 Muayenehane, İstanbul 3 Ümran Tıp Merkezi, İstanbul 4 Cumhuriyet Üniversitesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Sivas 5 Türkiye Proloterapi Ve Ağrı Klinği, İstanbul 6 Medicana Hastanesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Konya 7 İntegratif Tıp Derneği, Isparta LOMBER DİSK HERNİSİ TEDAVİSİNDE OZON TERAPİ UYGULAMALARI Özet Ozon-oksijen terapisi lomber disk hernilerinin tedavisinde kullanılan minimal invaziv bir yöntemdir. İntradiskal, periradiküler veya periganglionik ozon-oksijen infiltrasyon tedavisi komplikasyonsuz olarak ve düşük maliyet ile olumlu sonuçlar sağlayan değerli bir tekniktir. Ozon terapi, lomber disk hernilerinin tedavisinde tamamlayıcı bir yöntem olabilir, ancak hasta seçimi, doz, teknik ve izlem dikkat edilmesi gereken konular arasındadır. Integr Tıp Derg. 2014;2(2):38-43. Anahtar kelimeler: İntradiskal tedavi, lomber disk hernisi, ozon tedavisi OZONE THERAPY FOR TREATMENT OF LUMBAR DISC HERNIATION Abstract Oxygen-ozone therapy is a minimally invasive treatment for lumbar disk herniation. Intradiscal, periradicular or periganglionic oxygen-ozone infiltration therapy seems to be valuable technique that provides positive results at low cost and without complications. Despite ozone therapy should provide a complementary method for lumbar disc herniation; patient selection, dose, technique and follow up are still important issues to be considered. Turk J Integr Med. 2014;2(2):38-43. Keywords: Intradiscal therapy, lumbar disc herniation, ozone therapy disk hernisi tedavisinde ozon terapi uygulamaları. Integr Tıp Derg. 2014;2(2):38-43. Yazışma Adresi: İntegratif Tıp Derneği, Yayla M, Fatih Çarşısı, 2/118, Isparta Türkiye E posta: dr_sedatyildiz@yahoo.com Kabul/Yayın Tarihi: 19 Eylül 2014

Giriş Ozon terapisi alternatif medikal yaklaşım olarak uzun bir süre kullanılmış olsa da, ortodoks tıbbı tarafından reddedilmese de şüpheyle karşılanmıştır. Tarihte ozon terapisi sıklıkla mantıklı bir tabanı olmadan ya da uygun kontrol yapılmadan kullanıldığı için bu önyargını haksız olduğu düşünülebilir. Hassas medikal ozon jeneratörlerinin gelişmesiyle, artık etki mekanizmaları ve olası toksisiteyi değerlendirmek mümkündür. Solunum yollarının aksine, insan kanı uygun ozon konsantrasyonuna maruz kaldığında güçlü oksidatif özelliklerine dayanabilmektedir ve ozonlu otohemoterapi ile tedavi edilen hastalarda kronik ya da akut yan etkiler görülmemiştir (1). Lomber Disk Hernisi ve Ozon Terapi Distal ve radiküler patolojilere lomber radiküler disfonksiyon vakalarında, klasik cerrahi tedavi olan açık cerrahinin yüksek oranda komplikasyon ya da başarısızlık ihtimali vardır. Uzun yıllardır beyin ve sinir cerrahları çok sayıda hasta için ağrı veya disfonksiyon oluşturan hernileşmiş diskin küçültülmesi için bir metot aramaktalardı. Diskal dokunun yok edilmesi veya küçültülmesi amacıyla invaziv olmayan peruktan teknikler geliştirildi. Bu tekniklerin temel prensibi spinal kanala girmeden doğrudan diskal dokuya etki etmesidir. Bu uygulamalardaki temel amaç sinir dokusunun hareketli kemiklere yapışmasına ve sıkışmasına sebep olan epidural boşluktaki skar doku oluşumu olasılığını engellemektir. Lateral disk yaklaşımları kondrolitik enzimler, hidrokortizon, papain, kollojenaz veya aprotinin enjeksiyonuna imkan sağlamıştır. Bu yöntemlerin her biri belirli dönemlerde sıklıkla kullanılmış olmakla birlikte yetersiz sonuçlar ve majör yan etkiler izlenmiştir (2,3). Disk patolojisinin farklı açıları ve olası çözümleri ile ilgili birçok araştırma yapılmış; bu patolojiden kaynaklanan ağrılar üzerine yapılan çalışmalar ağrının sinirin asit intoksikasyonuna sebep olan biyokimyasal mekanizmaların sonucu olabileceğini göstermiştir; mekanik problemden bağımsız, ama asidik bir ortam doğuran kronik enflamatuvar cevap üreten otoimmün reaksiyonla veya iskemi ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Bu problemler cerrahi ihtiyacını azaltacak şekilde biyokimyasal tedaviler ile çözülebilir. İntradiskal oksijenozon kemonükleolizis taşmış disk hastalığı ya da hernileşmiş disk nedeniyle sinir kökü basısı ile oluşan ağrının bilinen etkin tedavilerinden birisidir. En yaygın olarak kullanılan terapötik kombinasyon intradiskal O2-O3 karışımı injeksiyonu (kemonükleolizis), sonrasında periradikular O2-O3 injeksiyonu, anti-inflamatuar ve analjezi etkisini arttırmak için streoid ve lokal anestezik şeklindedir. Bu tedavi motor güçsüzlüğü olmayan hastalarda ağrıyı önlemek için uygulanır. Sinir kökü basısına bağlı akut paralizi olan hastalar ise nörolojik yetersizliğin başlamasından 24-48 saat içinde cerrahi ile müdahale edilmektedir (3,4). 39

O2-O3 uygulamasının terapötik etkisi birçok çalışmada bildirilmiştir. Sinir kökü basısı vakalarında bu tedavi, taşmış ya da hernileşmiş disk dokusunun dehidratasyonu ile sinir kökü basının kaybolmasına veya azalmasına, anti inflamatuar etkiye, artmış doku oksijenasyonuna ve algojenik maddelerin oksidasyonuna yol açmaktadır. Bugüne kadar, çalışmalar güçlü oksidan olan ozonun enjeksiyonunun yoğun reaktif oksijen türlerini oluşumunu nötralize eden antioksidan enzimlerin aşırı-üretimini indüklediği hipotezi üzerine kurulmuştur. Birçok araştırma ılımlı tekrarlanan ozon tedavisinin süperoksit dismutaz, katalaz ve antioksidan savunma için diğer enzimlerin aktivitesinin artışına sebep olduğunu göstermiştir. İntradiskal injesiyondan sonra ozon, dejenere nükleus pulposusda proteoglikanların bozunmasını hızlandırabilir ve sinir kökü basısına sebep olan hernileşmiş materyalin azalmasına neden olan reabsorpsiyon ve dehidratasyona yol açabilir (1,4,5). İntra diskal ozon terapisinin etkinliğini açıklamak için öne sürülen ana etki mekanizmaları (6): 1. Ozonun araşidonik asitten inflamatuar prostaglandinlere yıkımını değiştirerek inflamatuar kaskada etkisi vardır. İnflamatuvar bileşenlerin azalması ile ağrıda kademeli bir azalma izlenir. 2. Herniasyon, ilgili alanın ciddi hipoksisine yol açan flebostaz ve arteriostenoza neden olacak şekilde venöz ve arterial akımda azalmaya neden olabilir. Bu durum direkt ve indirekt mekanizmalar ile ortaya çıkan ağrıyı azaltır. 3. Bu etki mekanizması hızlı ve güçlü bir oksitleyici ajan olan ozonun direk etkisidir. Ozon molekülü nükleus pulposusda glikozaminoglikan zincirlerinin bazılarını yıkmakta, bu yapıların su tutma yeteneğini azaltmakta ve böylece herniasyonun boyutunu küçülterek ağrıyı azaltmaktadır. 4. Ozonun fibroblastik aktiviteyi stimülasyonu, kollajen birikimi sitümulasyonu ile tamir sürecinin başlaması ile sonuçlanmaktadır. Alexandre ve arkadaşları disk patolojilerinde ozon-oksijen karışımının intradiskal enjeksiyonu tedavi ettikleri 6665 hastanın verilerini paylaşmışlardır. Ağrı ve radiküler disfonksiyon üzerine etkisinin dramatik olduğu, tedavinin klinik bulgulara ek olarak patolojik tetkik ile de değerlendirildiği bildirilmiştir (3). Magalhaes ve arkadaşları tarafından yapılan bir meta-analize dört randomize çalışma dahil (861 hasta) edilmiştir. Çalışmalar metodolojik değerlendirme ölçütleri ile yapılan analizde 56 ile 84 puan arasında skorlanmıştır. En sık sınırlılıklar uygun olmayan randomizasyon, %20 den fazlasında takip görüşmesinin olmaması, plasebo kontrolün olmaması ve tedavi 40

amaçlı analizin olmamasıdır. Karşılaştırma grupları lokal anestezik ile veya tek başına steroid veya sham enjeksiyondan oluşmaktaydı. Ağrı/disabilite farklı ölçütler kullanılarak ölçülmüştü. Ozon terapi uygulamaları altıncı ayda ağrıda kontrol gruplarına göre daha fazla azalma ile ilişkilendirilmiştir. Aynı meta-analize 8 gözlemsel çalışma da dahil edilmiş, çalışmalar metodolojik değerlendirme ölçütleri ile yapılan analizde 100 puan üzerinden 50 ile 72 arasında skorlanmıştır. Hiçbir çalışmada karşılaştırma grubu olmadığı ve hasta grupları, takip periodları ve sonuç ölçümlerinde çalışmalar arasında farklılıklar olduğu vurgulanmıştır (7). Zhang ve arkadaşları çalışmalarında (8), bel ve radiküler ağrısı olan 172 yetişkin hastayı randomize olarak 2 grubu bölmüştür. 90 hastaya (grup A) intradiskal ve intraforaminal ozon enjeksiyonu yapılmıştır ve 82 hastaya (grup B) aynı tedaviye ek olarak 1 ml betametazon bileşiği enjeksiyonu yapılmıştır. Görsel analog skala ve Japon Ortopedik Cemiyetinin bel ağrısı sendromu değerlendirme sistemi (JOA skoru) tedaviden önce, 3. haftada, 6.ayda ve 12.aydaki takip periyodunda klinik sonuçları değerlendirmek için uygulanmıştır. Bu çalışmanın sonucunda her iki grupta da tatmin edici klinik sonuçlar elde edilmiştir. Çalışmanın başından sonuna kadar VAS skorundaki düşüş grup A da 7,68 den 2.17`e ve grup B de 7,49 dan 2,23`e olarak gözlemlenmiştir. Her iki grubun bütün takiplerinde ortalama JOA skorunda ve iyileşme oranında dikkat çekici gelişmeler vardır. Ek olarak 3.haftadaki takiplerde JOA iyileşme oranı grup B de grup A dan daha yüksek olarak görülmüştür. Ancak 6. ve 12. aylarda iki grup arasında anlamlı bir farklılık yoktur. Elde edilen sonuçlar ile araştırmacılar oksijen-ozon nükleolizisin konservatif tedaviye yanıt vermeyen hernileşmiş disk hastalarının çoğunda mükemmel ağrı rahatlaması sağladığı sonucuna ulaşmışlardır. Sadece ozon ve ozon ile kombine steroid injeksiyonu arasında 6. ve 12. aydaki takiplerde istatistiksel bir farklılık görülmemiştir. Bu nedenle, O2-O3`ün ağrı kontrolünde rol oynadığı; cerrahiden önce veya cerrahinin mümkün olmadığı durumlarda epidural streoid infiltrasyonu gerekmeden O2-O3 karışımının uygulanmasının ilk tercih olması önerilmiştir (8). Gautam ve arkadaşlarının (9), lomber disk hernisinin tedavisinde sadece ozon-oksijen tedavisi ve ozon-oksijen tedavisi ile perkutan intradiskal radyofrekans termokoagülasyon (PİRFT) yöntemlerinin birlikte kullanıldığı hastaları değerlendirdikleri çalışmasında ozon grubu intradiskal oksijen-ozon terapisi (4 ile 7 ml oksijen-ozon karışımı) alırken, ozon-pirft grubu oksijen-ozon terapisi ile kombine PİRFT (360 sn de 80 C de lezyonlaşan radyofrekans) tedavisi almaktadır. Ağrı skorları ve disabilite indeksleri hem ozon hem de ozon-pirft grubunda bazal değerler ile karşılaştırıldığında takibin her noktasında belirgin bir şekilde azalmıştır. Fakat, izlemin 2.haftası, 1.ayı, 3.ayı, 6.ayı ve 1.yılı ozon-pirft ile sadece ozon grubu karşılaştırıldığında ağrı skorları ve disabilite indekslerinde ozon-pirft ile daha fazla belirgin bir düşme sağlamıştır. Ozon-PIRFT ayrıca takibin her noktasında sekonder ölçütlerde ozon grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık göstermiştir. Bu sonuçlara göre yazarlar ozon-pirft in ağrı skorlarını düşürmede, analjezik tüketiminin azaltmada ve 41

fonksiyonel sonuçları iyileştirmede ve lomber disk herniasyonu olanı hastaları tatmin etmede tek başına ozondan daha etkili olduğunu bildirmiştir (9). Lehnert ve arkadaşları (10), lomber disk hernisinin tedavisi için bilgisayarlı tomografi (BT) eşliğinde intradiskal ve periganglionik ozon-oksijen enjeksiyonu öncesi ve sonrası disk hacmini değerlendirdikleri bir çalışmada toplamda 283 lumbar radikulopatili hastaya bir intradiskal (3 ml) ve periganglionik (7 ml) oksijen-ozon karışımı (oran, 3:97; ozon konsantrasyonu, 30 μg/ml) injeksiyonu yapıldı. BT eşliğinde, 22-gauge spinal iğne ile extraspinal lateral yaklaşım ile intradiskal ve periganglionik injeksiyon yapıldı. İşlemden sonraki 6.ayda tüm disk hacim değişikleri BT ile değerlendirildi. İntradiskal medikal ozonun uygulanması ile lomber disk hernisi olan disk hacminde istatistiksel olarak anlamlı azalma izlenmiştir. Ozonun hacim düşürücü etkisi hasta yaşı ile negatif ve başlangıç disk hacmi ile pozitif olarak ilişkilidir (10). Muto ve arkadaşları tarafından (11), hernileşmiş diske bağlı bel ağrısı ya da siyatiği olan intradiskal ve intraforaminal oksijen-ozon injeksiyonu ile tedavi edilen 2200 hasta ile tecrübeleri raporlanmış; hastaların tedaviden önce en az 2 ay medikal ve fizik tedavi aldıkları; konuş ve kauda sendromu olanlar ile hiperaljezik siyatik hastalarının çalışmanın dışında tutulduğu belirtilmiş; BT ile disk ve epidural boşlukta gaz dağılımının monitörizasyonunu sağlamışlardır. Bu değerlendirmede uzun ve kısa dönem yan etkilere rastlanmazken klinik değerlendirme ölçeklerine göre 6 aylık izlemde %80 başarı oranı (1750 hasta), 18 aylık izlemde ise %75 başarı oranı (1400 hasta) bildirilmiştir. Bilgisayarlı tomografi ile izlenen hastaların (400 hasta) %63`ünde hernileşmiş dikin boyutunda küçülme izlenmiştir. Uygulamanın en sık başarısız olduğu durumlar kalsifiye herniler, spinal kanal stenozu, epidural fibrozis ile birlikte tekrarlayan herniler, lateral çıkışlara yakın küçük hernileşmiş diskler idi (11). İntradiskal ve periganglionik medikal ozon injeksiyonu ve periganglionik steroid injeksiyonu kombinasyonunun disk herninasyonun sebep olduğu ağrı tedavisinin genel sonuçlarını iyileştiren kümülatif etkisi vardır. Oksijen-ozon terapisi konservatif tedaviler ile cevap vermeyen lomber herniyasyonda kullanışlı bir tedavidir (12). Tedavi hızlı olması, farklı serilerdeki vakalarda %70-90 etkinlik ve düşük maliyeti gibi bir çok avantaj sağlamaktadır. Yan etkiler veya komplikasyonlar <%0.1 olarak tahmin edilmiştir (13,14). Sonuç olarak ozon-oksijen terapisi lomber disk hernilerinin tedavisinde minimal invaziv bir yöntemdir. Uygun teknik, doz, hasta grubu, birlikte uygulanacak diğer enjeksiyonlar ve takip süresi ve etki mekanizması ile ilgili güncel araştırmalar ile bu yöntemin konservatif tedaviye dirençli hastalarda cerrahiden önce kullanımı yaygınlaşacaktır. 42

Kaynaklar 1. Bocci V. Biological and clinical effects of ozone. Has ozone therapy a future in medicine? Br J Biomed Sci. 1999;56(4):270-9. 2. Vaquero J, Martinez R, Saucedo G, Brasa J, Bujan J. Intradiscal aprotinin in lumbar disk bulging. Surg Neurol. 1989;31(3):245. 3. Intradiscal Injection of O2-O3 to Treat Lumbar Disc Herniations. Alexandre A, Buric J, Paradiso R, Saldago H, Murga M, Cor L, Albarreal A, Scopetta S, Giocoli H, Marin F. Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia 2002;1:165-169. 4. Dall'Olio M, Princiotta C, Cirillo L, Budai C, de Santis F, Bartolini S, Serchi E, Leonardi M. Oxygen-ozone therapy for herniated lumbar disc in patients with subacute partial motor weakness due to nerve root compression. Interv Neuroradiol. 2014;20(5):547-54. 5. Borrelli E. Mechanism of action of oxygen ozone therapy in the treatment of disc herniation and low back pain. Acta Neurochir Suppl. 2011;108:123-5. 6. Rahimi-Movaghar V, Eslami V. The major efficient mechanisms of ozone therapy are obtained in intradiscal procedures. Pain Physician. 2012;15(6):E1007-8. 7. Magalhaes FN, Dotta L, Sasse A, Teixera MJ, Fonoff ET. Ozone therapy as a treatment for low back pain secondary to herniated disc: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pain Physician. 2012;15(2):E115-29. 8. Zhang Y, Ma Y, Jiang J, Ding T, Wang J. Treatment of the lumbar disc herniation with intradiscal and intraforaminal injection of oxygen-ozone. J Back Musculoskelet Rehabil. 2013;26(3):317-22. 9. Gautam S, Rastogi V, Jain A, Singh AP. Comparative evaluation of oxygen-ozone therapy and combined use of oxygen-ozone therapy with percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for the treatment of lumbar disc herniation. Pain Pract. 2011;11(2):160-6. 10. Lehnert T, Naguib NN, Wutzler S, Nour-Eldin NE, Bauer RW, Kerl JM, Vogl TJ, Balzer JO. Analysis of disk volume before and after CT-guided intradiscal and periganglionic ozoneoxygen injection for the treatment of lumbar disk herniation. J Vasc Interv Radiol. 2012;23(11):1430-6. 11. Muto M, Andreula C, Leonardi M. Treatment of herniated lumbar disc by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone (O2-O3) injection. J Neuroradiol. 2004;31(3):183-9. 12. Andreula CF, Simonetti L, De Santis F, Agati R, Ricci R, Leonardi M. Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation. AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(5):996-1000. 13. Leonardi M, Albini Riccioli L, Battaglia S, De Santis F, Cenni P, Raffi L, Simonetti L. Oxygen-ozone chemonucleolysis for herniated disc with sciatica. A comparison of treatments in patients with subacute and chronic symptoms. Rivista Italiana di Ossigeno-Ozonoterapia. 2006;5:33 36. 14. Muto M, Ambrosanio G, Guarnieri G. Low back pain and sciatica: treatment with intradiscalintraforaminal O2-O3 injection. Our experience. Radiol Med. 2008;113:695 706. 43