.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Sa lam Çocuk zlemi Sempozyum Dizisi No: 35 Ekim 2003; s. 113-118 Afl lamada Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Prof. Dr. Necla Akçakaya Afl lama enfeksiyon hastal klar ndan korunmay ucuz ve etkin yolla sa layan bir uygulamad r. Afl lamalarla bir çok hastal k ortadan kalkm flt r. Afl lamada dikkat edilmesi gereken hususlar flunlard r: 1. Afl n n haz rlan fl, so uk zincirde saklanmas ve tafl nmas 2. Afl n n uygulanmas a. Konak b. Uygulay c c. Kombine afl lar 3. Afl ya immün cevap 4. Afl lar n yan etkileri 5. Afl lar n tekrar AfiILARIN HAZIRLANIfiI 1. Canl atefl ve afl lar: Koruyuculu u yüksek ve uzun süren afl lard r (Do al enfeksiyondaki gibi)., hafif hastal k yapabilir. Bakteri: BCG Virüs: K zam k, k zam kç k, DTPV, suçiçe i 2. naktif veya ölü afl lar: Afl lar n koruyuculu u afl tekrar ile artar. a. Tam hücre afl s : Pertusis, hepatit A, tifo, kolera b. Fraksiyone edilmifl k s mlar: Detoksifiye eksotoksin: Tetanos, difteri toksoidi Saflaflt r lm fl protein antijenleri: Asellüler pertusis (antijenik belli kompomentleri içerir), hepatit B 113
Necla Akçakaya 3. Polisakkarit afl lar : Saflaflt r lm fl (pnömokok, Hib, meningokok) Konjuge afl lar (Hib pnömokok) 4. Organizma komponenti: Subunit influenza afl s 5. Rekombinant afl lar: Virüse immün cevap uyaran bir antijenin maya içinde ço alt lmas yla elde edilen afl lard r. Koruyucu uzun süreli ve etkin, yan etkisi az (hepatit B). AfiILARIN SAKLANMASI VE TAfiINMASI (SO UK Z NC R) Afl lar n yap ld yerden uygulanmas na kadar geçen sürede so uk olarak kalmas n sa layan kifli, araç ve gereçlere So uk Zincir denir. So uk Zincir de bir aksama olursa afl kalitesi bozulur ve yeterli immün cevap oluflmaz. AfiININ UYGULANMASI Afl yapan n; fia l kl Ellerinin temiz olmas fi r ngalar n tek kullan ml k olmas Farkl afl lar n ayn fl r ngaya konulmamas Afl lar n talimata uygun yere yap lmas gerekir, e er yap lmaz ise yeterli antikor cevab oluflmaz (IM, SC, ntradermal). AfiILAMADA D KKAT ED LECEK HUSUSLAR Afl dan sonra ba fl kl k oluflmas için belirli süre gereklidir. Afl tekrarland nda (rapel) immün cevap tam uzun süreli olur. Afl lar kuluçka döneminde yap l r ise baz enfeksiyonlardan koruyabilir (k zam k, kuduz). Doz aral klar n n uzamas antikor cevab n azaltmaz. Erken yap l mda yeterli cevap oluflmaz. Birçok afl efl zamanl yap labilir. Birçok afl ayn anda yap labilir, ne etkisi kaybolur ne de yan etkisi artar. DTaP hariç: bu afl n n emniyeti, etkisi, immunojenitesi için henüz yeterli veri yok. Bir çok afl ayn anda farkl enjektörle farkl yerlere yap labilir. Primer immünizasyon ve rapel dozlarda farkl firmalar n afl lar uygulanabilir. 114
Afl lamada Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar Doz aral klar n n uzamas immün cevab bozmaz, afl dozunu artt rmay gerektirmez. Erken afl yap lmamal d r. KONAK Afl yap ld anda kona n sa l kl olmas gerekir: Doktorun görevli oldu u yerde bebek muayane edilerek afl lanmas Kitlesel afl lamalarda (hemflire ve di er sa l k personeli) Aileye bebe in; atefl, kusma, ishal, öksürük gibi semptomlar n olup, olmad sorulmal d r. mmün yetmezli i olanlara özel flartlardaki afl uygulamas yap lmal - d r. Bebekler yenido an döneminden itibaren immün cevab olufltururlar. Bebeklerde pasif edinilen antikorlar immün cevab inhibe ederler; Maternal IgG nin plesantadan geçifli: Canl virüs afl lamas nda anneden geçen aktif antikorlar, antikor yap m n önler. Ölü afl larda bu görülmez. Serum immünglobulin verilmesi Emzirme afl lamay etkilemez Prematüre bebeklerde doz azalt lmaz (Hep B 2000 gr. üzerinde ise veya 2 ayl k olunca uygulan r) OPV prematüre hastaneden ç kana kadar yap lmamal d r. AfiI KONTRA ND KASYONLARI DTaP/DTP lk afl dan sonra 7 gün içinde geliflen ansefalopati Afl dan 48 saat içinde 40.5 üzerinde Kollaps flok benzeri tablo 1. dozdan sonra 3 günde görülen konvülsiyonlar Afl dan sonra 3 saatten fazla süren a lama Afl dan 6 hafta sonra geliflen Guillain-Barre sendromu OPV IPV Neomisin, Steptomisin, Pol. B alerjisi MMR; Dikkat edilmesi gereken hususlar: 3-11 ay içinde kan ürünleri al m, trombositopenik purpura öyküsü 115
Necla Akçakaya Neomycin ve jelatine anafilaktik reaksiyon Hib kontriendikasyonlar yok. Hepatit B: Mayaya anafilaktik reaksiyon varsa Varicella: Neomycin, jelatine anafilaktik reaksiyon Rotavirüs: Aminoglikozit, Anfoterisin B, monosodium glutamate duyarl k varsa Hastal k hali Afl lardan sonra geliflen komplikasyonlar Afl Yan etki Zaman DT, Td, T Anafilaksi, 4 saat Brakial nörit? 2-28 gün Guillian-Barre SIDS? Pertusis (tüm hücre) Anafilaksi 4 saat Ansefalopati (akut kronik) 72 saat fiok (hipotonik-hiporesponsive epizod) MMR Anafilaksi, trombositopen 4 saat Otizm? 5-15 gün Rubella Akut, kronik artrit 42 gün K zam k Tombositopeni 6 ay Anafilaksi, immün yetmezlikte afl suflu ile enfeksiyon Ve hatta ölüm OPV Afl susu ile paralitik 30 gün- 6 ay polio ve ölüm IPV Anafilaksi 4 saat (Neomisin veya steptomisine) Hepatit B Anafilaksi 4 saat Hib ve konjuge Hib enf. 7 gün Hib konjuge. - - Varicella mmün yet.-enf. - Yeni afl lar - - (National Vaccine Injury Compensation Program. Federal Register 62: 7665, 1997) Institute of Medicine IOM) 116
Afl lamada Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar AfiILARIN B RL KTE KULLANIMI 1945 Trivalan influenza 1946 Heksovalan pnömokok 1947 Di. Te. Per Kombine afl lar uygulamas en ideal afl d r. Az uygulama ile çok afl yap lmaktad r. Ucuz mu? Etkin mi? Di. Ba. T.; Tam hücreli afl kadar etkili ve yan etkisi az Di. Te Bw+Hib; Hibe antikor yan t düflük (1 mg/ml) ancak antikorlar yeterli Te antikoru düflük (Koruyucu düzey 0.1 U/ml den yüksek) Di B w T + HBV; Güvenilir, immünojenik Di Ba T + HBV; Güvenilir, immünojenik D B w T + IPV + Hib; Tek tek uygulamadakine eflit D Ba T + IPV + Hib; Ba da yan etki az. Hib e ve Te a antikor yan t düflük Hep A + Hep B; Güvenli ve immünojenik Yeni Konjuge afl lar güvenli ve immünojenik; Pnömokok, Hib, Meningokok Ülkemizdeki kombine afl lar D BwT (Sa l k Bakanl ) D BaT, DBwT + Hib, DBwT- IPV, DBwT +HBV, DBwT+ Hib + IPV, DBa T+ Hib+ IPV, MMR, HBV + HAV, Meningokok ATC YEN AfiILAR Su Çiçe i Afl s ABD de 1995 den beri kullan lmaktad r. Afl dan sonra 7-9 y l %70-90 koruyucudur. Ancak salg nda %1-4 çocuk ve eriflkinde 50 den az lezyonla hafif enfeksiyon var. 12-18 aydan sonra her yaflta yap labilir. 13 yafl alt nda tek doz 13 yafl üstünde en az 1 ay ara ile 2 doz Bebeklikte yap lana, ilkokula girerken Varicella immünitesi bak lmal veya 1 doz afl verilmeli Yan etkisi, % 5-10 vakada hafif döküntü, nadiren ansefalit, ataksi geliflir. Suçiçe i afl s, akiz ve konjenital T hücresine ba l immün yetmezliktde kontraindikedir. 117
Necla Akçakaya Afl dan sonra Herpes zoster riski tabii enfeksiyondan daha azd r. IVIG alanlara 3 ay sonra su çiçe i afl s yap lmal d r. Pnömokok Konjuge Afl - PCV 7 (4.9V.14.19F.23 F 18 C 6 B) CRM 197 veya DT ile konjuge edilmifltir. 2. aydan sonra 2, 4, 6 ve 12-16 ay, 24 aydan büyüklerde tek doz. 3 doz pnömokok afl s (PCV 7) ile afl lananlarda koruyuculuk %97 iken eksik afl lamalarda %94 dür. Afl laman n Pnömoni ye Etkisi %11 Klinik olarak pnömoniyi azalm fl %33 Pnömonide radyolojik infiltrasyon azalm fl %70 Konsiladasyonlu pnömoni azalm fl Afl laman n Otiitis Media ya Etkisi %6.4 OM epizodunda azalma %20 Timpanostomi tüpü kullan m nda azalma %51 Süpüratif OM da azalma %65 OM da kültür (+) inde azaltma PCV 7 Yan Etkileri %10 12 lokal a r, k zar kl k %20 Atefl %1-2 yüksek atefl KAYNAKLAR 1. Kuby J. Vaccines. Immunology kitab nda, 3. bask W. H. Freeman and Company, New York 1997; 444-457. 2. Peter G. Immunization Practices. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB(Eds), Nelson Textbook of Pediatrics kitab ndan 16. bask, W. B Saunders Company, Philadelphia 2000; 1081-1089. 3. Hadler SC, Orenstein WA. Active immunization. Pediatric Infectious Diseases kitab ndan. Long S, Pickering LK, Prober CG (yazarlar), 2. bask, Churchill Livingstone, New York 2003; 45-64. 4. Janeway CA, Travers P, Walport M, Scholmchik M. Manipulating the immune response to fight infection. Immunology. Immunobiology 5 Kitab ndan, 5. bask. Churchil Livinstone, New York 2001; 577-592. 5. Grossman M, Terr AI. Immunizaion. Parslow GT, Stites DP, Terr AI, Imboden JB (eds) in Medical Immunology. 10. edition. McGraw Hill. International Edition 2001; 699-713. 6. Active and passive immunization. Red Book 26th Edition. American Academy of Pediatrics 2003; 1-93. 118