Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak Penetran Toraks Travmaları Göğüs Duvarı Yaralanmaları: Bıçak ya da düşük kalibreli silah yaralanmalarında göğüs duvarı kaybı çoğunlukla minimaldir. Ancak devam eden kanama nedeniyle torakotomi ihtiyacı ortaya çıkabilir Kanama çoğunlukla interkostal vasküler yapılar veya internal mammarian arter kaynaklıdır Torakotomi esnasında bu damarlardan olagelen kanama kolaylıkla tespit edilebilir Yüksek hızlı mermi yaralanmalarında ise doku kaybı ciddi boyutlara ulaşabilir. Bu tür olgularda travmatik açık torakotomi söz konusudur. Sıklıkla komşu akciğer dokusu ve diğer yapılarda da ciddi yaralanmalar mevcuttur. Cerrahi tedavi uygulanana kadar göğüs duvarındaki bu açıklık plastik kılıf veya steril bir drape ile kapatılmalıdır Primer doku tamirinin yanında torakoplasti veya plastik cerrahi teknikler gerekli olabilir Kardiyak ve Perikardial Yaralanmalar: Giderek artan sıklıkta karşılaşılmaktadır Önde meme başı ve arkada skapula medialinden olan yaralanmalar başta olmak üzere göğüs kafesini ilgilendiren tüm bıçak veya mermi yaralanmalarında kardiyak hasar göz önünde bulundurulmalıdır Klinik olarak huzursuzluk ve hipotansiyonun eşlik ettiği olgularda perikardial tamponad kuvvetle düşünülmelidir Kardiyak yaralanmalı hastalara acil ünitesinde uygulanan torakotomi hayat kurtarıcı özelliktedir 288
Torakotomi ile perikardial tamponadın tedavisi, kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi ve kardiyak yaralanmanın onarımı mümkün olabildiği gibi gerekli olgularda kalp masajı ve inen aortanın klemplenmesine de olanak sağlar Seçilecek insizyon sol anterolateral torakotomi insizyonudur. İnsizyon, sağ kalbe müdahale ihtiyacında sternumu transvers geçerek sağa ve inen aortaya müdahale ihtiyacı durumunda posteriora doğru uzatılabilir Sıklık sırasına göre sağ ventrikül, sol ventrikül ve sağ atriyum yaralanması görülür Büyük Damar Yaralanmaları: Meme başı ve skapula medialinden olan yaralanmalarda büyük damar hasarı ihtimali yüksektir Tüm giriş ve çıkış delikleri dikkatlice muayene edilmelidir. Mermi vücutta ilerlerken yön değiştirebilse de giriş ve çıkış delikleri yaralanan organlar hakkında önemli bilgiler verir Acil ünitesine ulaşan hastalarda hava yolunun yeterliliği, kan kaybı miktarı, kan basıncı, perikardial tamponad, hemotoraks ve pnömotoraks mevcudiyeti süratle değerlendirilmelidir Uygun damar yolu ve entübasyon sıklıkla gerekli olup tüp torakostomi ihtiyacı doğabilir Hastalar üç gruba ayrılabilirler - I. Grup Hastalar Yaşam belirtisi olmakla birlikte ölmek üzere olan 289
hastalardır Bu hastalarda acil torakotomi gerekliliği olup, cerrahide hedefler; Perikardial tamponadın tedavisi İntratorasik kanamanın kontrolü İhtiyaç halinde serebral kanlanmanın artırılabilmesi için inen aorta klemp konulması Yine ihtiyaç halinde açık kalp masajının yapılabilmesi - II. Grup Hastalar Uygun sıvı replasmanına rağmen durumu stabil olmayan veya giderek artan hematom belirtisi olan hastalar bu grupta değerlendirilir Bu hastalar zaman kaybetmeden operasyona alınmalıdır - III. Grup Hastalar Durumu stabil olan hastalar bu grubu oluşturur Anjiografi, endoskopi ve özefagografi gibi araştırmalar için yeterli zaman mevcuttur Yaralanmanın şekli hastaya uygulanacak insizyonun seçiminde yol göstericidir Anterolateral Torakotomi Kanamanın kontrol altına alınamadığı ve kanama odağının net olarak ayırt edilemediği yaralanmalarda önerilen insizyon şekli anterolateral torakotomidir Median Sternotomi 290
Anterior yaralanmalarda çıkan aorta veya ana vasküler yapılar için uygundur İnnominat arter veya subklavian arter için insizyon boyun bölgesine doğru kolaylıkla genişletilebilir Posterolateral Torakotomi İnen aorta yaralanmalarında uygun bir insizyondur Yüksek (3. İnterkostal Aralık) Anterolateral Torakotomi Sol subklavian arterin proksimal kısmı, cerrahi olarak müdahalesi güç alanlardan biridir Bu bölge için yüksek yerleşimli anterolateral torakotomi uygulanabilir Sağ subklavian arterin proksimal kısmı için boynun sağına uzatılan median sternotomi insizyonu uygulanabilir Supraklaviküler İnsizyon Sağ ve sol subklavian arterlerin orta ve distal kısımları için uygundur Trap door insizyonu Daha geniş bir cerrahi müdahale alanı için anterolateral insizyonla supraklaviküler insizyon birleştirilebilir Kimi olgularda klavikülanın medial kısmı rezeke edilebilir Bilateral anterior torakotomi Pulmoner vasküler yaralanmalarda uygulanabilir. Bu tür yaralanmalı hastaların çoğu ölmek üzere olan hastalardır ve kanamanın kontrolü zor olabilir. 291
Bu hastalar için diğer bir ciddi problem hava embolisidir Özefagus Yaralanmaları: Penetran özefagus yaralanmalarına çoğunlukla komşu organ yaralanmaları eşlik eder Hemen her zaman ciddi yaralanmalar olup primer onarım zor ya da olanaksız olabilir Platismayı geçen bütün penetran boyun yaralanmaları cerrahi olarak eksplore edilmelidir Durumu stabil hastalarda cerrahi uygulanana kadar arteriografi, özefagus pasaj grafisi, bronkoskopi ve özefagoskopi yapılmalıdır Trakeobronşial Yaralanmalar: Pulmoner hilusu ilgilendiren trakeobronşial yapıların penetran yaralanmalarında çoğunlukla solunum distresi mevcut olup uygulanan ventilasyon yetersiz kalır İntraplevral mesafe ile ilişkili yaralanmalarda yeterli akciğer ekspansiyonunun sağlanamadığı bol hava kaçağının eşlik ettiği pnömotoraks söz konusudur İntraplevral mesafe ile ilişkili olmayan olgularda servikal subkutan amfizem ile birlikte pnömomediastinum gelişebilir Tanıda bronkoskopi kullanılır. Bronkoskopi aynı zamanda endotrakeal tüpün, bütünlüğü bozulan solunum yolunun distaline ilerletilebilmesi için de yararlıdır 292
Solunum yollarından büyük miktarda kanama söz konusu olabilir. Uygun koşullar sağlandığında hastalar çift lümenli endotrakeal tüp ile entübe edilmelidirler Proksimal trakeal yaralanmalı stabil hastalarda servikal coller insizyonu ile tamir yapılabilir. Hastalar operasyona hazırlanırken doğabilecek median sternotomi gerekliliği göz önünde bulundurulmalıdır Distal trakea ile sağ ana bronş yaralanmalarında sağ posterolateral torakotomi, sol ana bronş yaralanmalarında sol posterolateral torakotomi insizyonu ile tamir yapılabilir Mermi Embolisi: İntravasküler yatakta yer değiştiren mermiye ait klinik belirti ve bulgular yaralanmanın kendisinden beklenen belirti ve bulgularla çoğu zaman uyumlu değildir Mermi çekirdeği sağ ventrikül veya pulmoner artere yerleşebileceği gibi aorta aracılığı ile karotid arter veya iliak arter gibi periferik damarlara ilerleyebilir Kardiyak yaralanmada öncelikle kanama kontrol altına alınmalı, sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar nedeniyle mermi çekirdeği çıkarılmalıdır. Bu komplikasyonlar - Endokardit - Kapak disfonksiyonu - Kardiyak aritmiler 293
- Mermi embolizasyonu Lateral pozisyonda, mermi çekirdeği karşı taraf pulmoner artere geçebileceğinden, pulmoner arter içindeki mermi supin pozisyonda çıkarılmalıdır Hava Embolisi: Penetran toraks travmalı hastalarda eğer mümkünse ve hastalar solunum fonksiyonlarını idame ettirebiliyorlarsa hemen her zaman spontan solunum tercih edilmelidir. Ancak bu hastaların çoğunda entübasyon gerektiren solunum yetmezliği mevcuttur Solunumun desteklenmesinde sıklıkla kullanılan pozitif basınçlı ventilasyon tekniklerinin hava embolisi gelişimine yol açabilecekleri akılda bulundurulmalıdır Çoğunlukla önerilen ventilasyon şekli, transalveolar basıncın 35 cm H2O un altında tutulduğu pozitif basınçlı ventilasyon şeklidir Ventilasyon devresindesi basınç farkının 60 cm H2O un üzerinde olduğu durumlarda hava embolisi gelişebildiğini gösteren birçok klinik çalışma mevcuttur Torasik Hasar Kontrolü: Abdominal yaralanmalı kritik hastaların tedavisinde son yıllarda giderek artan sıklıkta uygulanmaya başlayan hasar kontrol cerrahisi, aynı prensipler doğrultusunda ancak biraz farklı olarak göğüs yaralanmalı hastalar için de uygulanmaya baş- 294
lanmıştır Prensip olarak hasar kontrol cerrahisinin temelinde, hasarlanan tüm yapıların özenle tamiri yerine öncelikle hayatı tehdit eden yaralanmaların tedavisi ilkesi yatmaktadır Cerrahi süresi hastayı hayatta tutacak cerrahi müdahalenin uygulanması ile sınırlıdır. Hayatı tehdit etmeyen diğer yaralanmaların tamiri uygulanacak ikinci bir cerrahiye kadar ertelenebilir Toraks yaralanmalarında uygulanan hasar kontrol cerrahisinde de öncelikle hayatı tehdit eden yaralanmalara müdahale etme prensibi temel ilke olsa da, farklı olarak, planlanan ikinci bir operasyon ile kısaltılmış bir tekniğin yerine yaralanmalara daha kısa sürede daha basit şekilde müdahale imkanı sağlayan teknikler kullanılmaktadır Örneğin kardiyak hasarlı hastalarda kanama kontrolünde stapler kullanımı giderek artmaktadır Durumu kritik hastalarda geleneksel akciğer rezeksiyonu tekniklerinin yerine stapler ile akciğer rezeksiyonu yapılabilir Yine giderek artan oranlarda kullanılmaya başlayan diğer bir hasar kontrol cerrahi tekniği traktotomidir Mermi veya delici kesici alet ile akciğer dokusunda oluşan yara hattı vasküler klemp veya stapler kullanılarak açılır. Sonrasında selektif vasküler ligasyon ve hava kaçağı kontrolü yapılır. Bu işlem anatomik planda yapılmasa da iyi tolere edilmektedir 295