Asbestozisin YRBT Bulguları # Mutlu CİHANGİROĞLU*, Mehmet Hamdi MUZ**, Selami SERHATLIOĞLU*, Murat AKFIRAT*, Hüseyin ÖZDEMİR*** * Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, ** Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ELAZIĞ *** Bingöl Devlet Hastanesi, BİNGÖL ÖZET Bölgemizde sık görülen asbestozisin akciğer bulgularının yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ile değerlendirilmesi amaçlandı. Anamnez, klinik, solunum fonksiyon testleri ve direkt göğüs radyografisi ile asbestozis tanısı konulan 21 i erkek, 7 si kadın toplam 28 olgu toraks YRBT ile incelendi. YRBT de olguların tamamında plevral kalınlaşma, kalsifikasyon ve plaklar saptanırken, düzensiz ara yüz belirtisi 23, düzensiz interlobüler septal (İLS) kalınlaşma 22, parankimal bandlar 25, subplevral dansiteler 19, buzlu cam görünümü 4, bal peteği görünümü ise 5 olguda saptandı. Asbestozis düşünülen olgularda akciğer parankim tutulumunu gösteren belirtilerin saptanmasında YRBT nin duyarlı olduğu belirlendi. Anahtar Kelimeler: Asbestozis, YRBT. SUMMARY HRCT Findings of Asbestosis We aimed to evaluate the lung findings of asbestosis, which is quite frequent in our region, at high resolution computed tomography (HRCT). 28 patients (7 females, 21 males) who are exposed to enviromental asbestos are examined by HRCT We detected thickening at parietal pleura, calcification and plaques in all cases, interface sign at 23 cases, irregular interlobular septal thickening at 22 cases, paranchymal bands at 25 cases, subpleural dansities at 19 cases, ground glass appearances at 4 cases and honey combing at 5 cases in HRCT. Findings of paranchymal involvement are detected more detailed and sensitive with HRCT. Key Words: Asbestosis, HRCT. # Bu çalışma RAD 97, 3. Tıbbi Görüntüleme ve Girişimsel Radyoloji Kongresi nde poster olarak sunulmuştur. Asbestozis intrapulmoner asbest liflerinin varlığıyla birlikte bunlara bağlı olarak gelişen interstisyel fibrozisin eşlik ettiği bir patolojidir. Aynı zamanda kanserojen olan asbestin solunması bronş kanseri, plevral ve peritoneal mezotelyoma insidansını da arttırmaktadır. Asbest çeşitli sanayi kollarında (kontrplak yapımında, vinil döşeme malzemelerinde, fren ve debriyaj balatalarında, izolasyon materyalinde ve çimento ile karıştırılarak tavan ve bölmelerin yapımında) 439 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4): 439-443
Asbestozisin YRBT Bulguları kullanılan bir yalıtım maddesi olmakla birlikte yöresel olarak doğada da bulunabilmektedir (1). Elazığ iline bağlı Maden ilçesinde tremolit ve krizolit tipteki asbest madeninin yoğun olduğu bilinmektedir. Bu toprağın inşaat yapımında kullanılmasından dolayı bölgede çevresel asbest solunmasına bağlı olarak asbestozis hastalığına sık rastlanılmaktadır (2,3). Asbestoziste semptomlar (efor dispnesi, öksürük, çomak parmak, siyanöz gibi) radyolojik belirtilerden önce başlayabilir. Göğüs radyografisinde sinüs kapalılığı, kalınlaşmış interlobüler septumlar, alt zonlarda buzlu cam manzarası, plevral kalınlaşma, plak ve kalsifikasyonlar görülebilmektedir. Özellikle bilateral diyafragmatik plevral kalsifikasyonların olması asbestozis tanısı için anlamlıdır (2,3). Tomografik görüntülemelerde yüksek rezolüsyon tekniklerinin kullanıma girmesi akciğer parankiminin daha ayrıntılı biçimde incelenmesini sağlamıştır. Bölgemizde çevresel solunmaya bağlı olarak sık görülen asbestozisin tanısında ve akciğer tutulumunun derecesinin saptanmasında yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) nin etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık. gelmekteydi. Olgularımızın 21 (%75) inde PA akciğer grafilerinde bilateral diyafragmatik plevral kalsifikasyonlar gözlendi (Resim 1). YRBT de olguların tamamında plevral kalınlaşma, kalsifikasyon ve plaklar saptanırken, düzensiz ara yüz belirtisi 23, düzensiz interlobüler septal (İLS) kalınlaşma 22, parankimal bandlar 25, subplevral dansiteler 19, buzlu cam görünümü 4, bal peteği görünümü ise 5 olguda saptandı (Resim 2, 3a, 3b). Lezyonların genellikle akciğerin posterior kısımlarında ve subplevral alanlarda lokalize olduğu gözlendi. Plevrada kalınlaşma, kalsifikasyonlar ve plaklar, 7 olguda nodüler milimetrik, 13 olguda tipik plevral plak ve 8 olguda ise mikst tipte kalınlaşma şeklindeydi. Yirmialtı olguda kalsifiye plaklar, 2 olguda ise düzensiz plevral plaklar vardı. Plevral plaklar 25 olguda diyafragmatik, 11 olguda mediastinal, 16 olguda kostal yüzde olup, 14 olguda da difüz plevral tutulum şeklindeydi. Plevral kalınlaşma 24 olguda her iki akciğerde, 3 olguda solda, 1 olguda ise sağda izlendi. Ara yüz belirtisinin özellik gösteren bir dağılım paterni sözkonusu olmayıp, sadece üst lobların nispeten korunmuş MATERYAL ve METOD Ocak 1994-Haziran 1997 tarihleri arasında Fırat Üniversitesi Fırat Tıp Merkezi Göğüs Hastalıkları Polikliniği ne başvuran, anamnez, klinik, akciğer fonksiyon testleri ve tipik göğüs radyografik bulgularına dayanılarak asbestozis tanısı konulan 28 hasta toraks YRBT ile incelendi. YRBT incelemeleri Hitachi 1000 W cihazı ile IV kontrast madde kullanılmaksızın, 1.5 mm kesit kalınlığı ve 10 mm kesit aralığı kullanılarak elde edildi. Parankimal lezyonların tipi, sıklığı ve lokalizasyonları birbirinden bağımsız 2 radyolog tarafından değerlendirildi. BULGULAR Yirmisekiz olgumuzun 21 i erkek, 7 si kadın olup yaşları 39 ile 61 arasında (ortalama 47) değişmekteydi. Olgularımızın mesleki olarak asbest solunma anamnezleri yoktu, ancak tümü tremolit ve krizolit tipteki asbest madeninin yoğun olduğu Elazığ ın Maden ilçesine bağlı köylerden Resim 1. Direkt göğüs radyografisinde asbestozis için tipik bilateral diyafragmatik yüzlerde plevral kalsifikasyonlar. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4): 439-443 440
Cihangiroğlu M, Muz MH, Serhatlıoğlu S, Akfırat M, Özdemir H. olduğu belirlendi. Düzensiz İLS kalınlaşmalar 16 olguda alt loblarda, 2 olguda orta ve alt loblarda, 4 olguda ise difüz yayılım göstermekteydi. Yine 15 olguda her iki akciğer, 5 olguda sağ akciğer, 2 olguda sol akciğer tutulmuştu. Buzlu cam görünümü saptanan 4 olgu ile bal peteği görünümü saptanan 5 olguda tutulum her iki akciğer bazal segmentlerinde daha yaygın olarak izlendi. Parankimal bandlar tüm olgularda her iki akciğerde ve alt loblarda, 3 olguda da yalnızca orta zonlarda saptandı. TARTIŞMA Resim 2. YRBT de bilateral düzensiz kalsifiye plevral plaklar ve kalınlaşmalar. Resim 3a. YRBT de interlobüler septal kalınlaşmalar, ara yüz belirtisi. Resim 3b. Plevral plaklara bağlı düzensizlikler. Asbestozisin klinik teşhisi Amerikan Toraks Derneği nin belirttiği; direkt göğüs radyografisi bulguları, pulmoner fonksiyon testlerinde restriktif bozukluklar, fizik muayene bulguları ve bilinen asbeste maruz kalma anamnezi temellerine dayanılarak yapılmaktadır. Bu klinik ve radyografik kriterlerin hiçbirisi spesifik olmamasına rağmen, özellikle önemli derecede asbeste maruz kalma ve multipl anormal bulgular asbestozisin kuvvetli kanıtları olarak kabul edilir. Yetersiz fizik muayene bulgusu veya fonksiyon bozukluğu varlığında asbestozis tanısı koymak zordur (4,5). Asbestozisin klinik ve radyografik bulguları asbestle temastan 10 yıl sonrasına kadar saptanamayabilmektedir. Bu latent periyot bazen 40 yıla kadar uzayabilir (5-7). Göğüs radyografisi asbestozis varlığının saptanmasında çok duyarlı değildir. Bir çalışmada, tanısı akciğer biyopsisi ile konan 58 asbestozis olgusunun 6 (%10) sında göğüs radyografisinin normal olduğu bildirilmiş, başka bir çalışmada ise histopatolojik olarak akciğer fibrozisi saptanmış 138 asbestozisli olgunun 25 (%18) inde direkt radyografik bulgu saptanmamıştır (8,9). Göğüs radyografileri normal olan olguların %20-30 kadarında birçok YRBT bulgusu olduğu bildirilmiştir (10,11). Önemli derecede asbeste maruz kalmış, normal göğüs radyografili 169 olguda YRBT yapılmış, 76 (%45) olguda normal veya normale yakın, 57 (%34) olguda asbestozis ile uyumlu ve 36 (%21) olguda da patolojik ancak akciğer fibrozisi ile uyumsuz YRBT bulguları saptanmıştır (11). YRBT si normal ve asbestozis ile uyumlu 2 grubun karşılaştırılmasında; YRBT si patolojik olarak 441 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4): 439-443
Asbestozisin YRBT Bulguları Tablo 1. Olguların YRBT bulgularının dağılımı. Bulgular YRBT n (%) Plevral kalınlaşma 28 (%100) Ara yüz belirtisi 23 (%82.1) İLS kalınlaşma 22 (%78.5) Parankimal bandlar 25 (%89.2) Subplevral dansiteler 19 (%67.8) Buzlu cam görünümü 4 (%14.2) Bal peteği görünümü 5 (%17.8) YRBT: Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi. İLS: İnterlobüler septal. kabul edilen gruptaki olguların vital kapasitesi ve difüzyon kapasitesinin anlamlı derecede düşük olduğu bildirilmiş ve YRBT nin normal ve akciğer fonksiyonları bozuk hasta grupları arasındaki ayrımı yapabileceği vurgulanmıştır (12). Müller ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, asbestozis kliniği ile uyumlu kriteri olmayan 55 olgunun %36 sında YRBT ile asbestozis tanısı koymuşlar ve asbestozis tanısında YRBT kriterlerinin duyarlı olduğunu göstermişlerdir (13). Asbestozisli olgularda fibrozisin en erken değişiklikleri lobüllerin peribronşiyoler bölgelerinde ortaya çıkar. Fibrozis ilerledikçe lobülün her tarafındaki alveoler duvarlar ve interlobüler septalar tutulur. İlerlemiş olgularda bal peteği manzarası görülebilir. Visseral plevral kalınlaşma parankimal fibrozis alanlarının üzerine yayılır (14,15). Asbestozisli olgularda pulmoner fibrozis sağlam akciğer lobüllerine yayılınca fibrozisin diğer bulguları olan İLS kalınlaşma, traksiyon bronşiektazisi ve yapısal distorsiyon hastalığın şiddetine bağlı olarak görülür. İLS kalınlaşmalara genellikle erken dönemde rastlanmakla birlikte, ilerlemiş asbestoziste bal peteği görünümü süperpoze olduğu için daha az sıklıkta izlenmekte ve tipik olarak posterior ve periferal akciğer alanlarında görülmektedir. Son dönem akciğer hastalığında subplevral bal peteği görünümü tüm olgularda (%100) izlenebilmektedir (4,6,10,16-19). Birkaç lobül septasının kalınlaşması, bronkovasküler kılıf skarları veya plevral plakların komşuluğundaki atelektazi alanlarından oluşan parankimal bandlar, asbestozisli hastalarda sık olarak bulunur. Histopatolojik olarak asbestozis olduğu saptanan olguların %76 sında, parankimal bandlar YRBT de görülür. Asbestozisli olgularda erken fibrozisi gösteren subplevral ve peribronşiyoler fibrozis ile alveollerin kollapsı sonucu oluşan akciğer fibrozisi birlikte izlenmektedir. (4-6,10,17). Bu histopatolojik değişikliklerden YRBT de en erken saptanabilen bulgular sentrilobüler ve peribronşiyoler fibrozistir. Erken dönemde peribronşiyol fibrozisi düşündüren subplevral noktasal veya nodüler opasiteler tipik olarak subplevral alanda görülen sentrilobüler milimetrik nodüllerdir (17,18,20). İnterstisyel akciğer hastalıklarının YRBT deki en erken ve en sık bulgularından biri olan ara yüz belirtisinde akciğerlerin bronkovasküler ve visseral plevra yüzleri düzensizleşir ve kalınlaşır. İnterlobüler fissürler tipik olarak kalın ve düzensizdir. Vasküler yüzlerde ise testere dişi gibi görünümler oluşur. Bronş duvarları kalınlaşır. Ara yüz belirtisi düz röntgenogramlarda farkedilemezken YRBT de saptanabilmektedir (19). Çalışmamızda subplevral dansiteler %67, parankimal bandlar %89, İLS kalınlaşmalar ise %78 oranında izlendi. Diğer çalışmalarda ise sırasıyla peribronşiyoler fibrozis ile uyumlu subplevral dansitelerin %91, parankimal bantların %61 oranında bulunduğu İLS kalınlaşmaların ise hastalığın erken dönemlerinde daha sık görüldüğü bildirilmiştir (13,21). Aberle ve arkadaşları, çalışmalarında klinik olarak asbestozisli 29 olgu ile kontrol grubundakilerin YRBT bulgularını karşılaştırmışlardır. Dağınık yerleşimli subplevral körvilineer dansiteler her iki grupta da hemen hemen eşit bulunmasına karşın, klinik olarak asbestozis düşünülen olgularda posterior ağırlıklı subplevral dansiteler %59 ve parankimal bandlar %66 oranında izlenirken, kontrol grubunda her iki bulgu da %30 oranında görülmüştür. Aynı çalışmada prone pozisyonunda yapılan incelemelerde asbestozisli olgularla kontrol grubunun ayrımının daha başarılı olarak yapılabildiği bildirilmiştir (6). Bergin ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, asbestozisli ve asbestozis bulunmayan hastalarda subplevral körvilineer dansitelerin sıklığını, Aberle ve arkadaşlarının sonuçlarıyla aynı bulmuşlardır (22). Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4): 439-443 442
Cihangiroğlu M, Muz MH, Serhatlıoğlu S, Akfırat M, Özdemir H. Ren ve arkadaşları, 29 plevral plak bulgusu olan ve 29 plevral plak bulgusu olmayan olguların postmortem YRBT ve histopatolojik bulgularını değerlendirmişler, YRBT de septal kalınlaşma bulgusunun sıklığını benzer bulmuşlardır (sırasıyla %79 ve %66) (23). Çalışmamızda plevral kalınlaşmalar olguların tümünde izlenirken septal kalınlaşmalar %78 oranında izlenmiş olup bu da literatürlerle uyumluluk göstermektedir. Olgularımızın tümünde YRBT ile saptanabilen (26 olguda kalsifiye, 2 olguda ise düzensiz plevral kalınlaşma şeklinde) plevral plaklar mevcuttu. Bu oran diğer çalışmalarda bildirilen sonuçlardan daha yüksek olarak değerlendirilmiştir. Bunun nedeni olarak olgularımızın tipik göğüs radyografi bulguları olan hastalardan seçilmiş olması düşünüldü. Sonuç olarak, asbestozisli olgularda pariyetal plevral kalınlaşma ve parankim tutulumuna ait bozukluklar YRBT ile ayrıntılı ve duyarlı olarak saptanabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Speizer FE. Environmental lung diseases. In: Braunwald E, Isselbacher KJ, Petersdorf RG, et al (eds). Harrison s Principles of Internal Medicine. 11 th ed. Hamburg: Mc Grow Hill-Book Company 1987: 1069-70. 2. Yazıcıoğlu S. Çermik civarında sık görülen plevra kalsifikasyonlarının etyopatogenezi üzerinde araştırma. Doçentlik Tezi 1974: 6-27. 3. Barış Yİ. Asbestos and Erionite Related Chest Diseases. Ankara: Semih Ofset Mat. Ltd. Co 1987: 87-90. 4. Friedman AC, Fiel SB, Radecki PD, et al. Computed tomography of benign pleural and pulmonary parenchymal abnormalities related to asbestos exposure. Semin Ultrasound and MR 1990; 11: 393-408. 5. Mc Loud TC. The use of CT in the examination of asbestexposed persons. Radiology 1988; 169: 862-3. 6. Aberle DR, Gamsu G, Ray CS. Asbestos related pleural and parenchymal fibrosis: Detection with high resolution CT. Radiology 1988; 166: 729-34. 7. Schwartz A, Rockoff SD, Christiani D, et al. A clinical diagnostic model for the assessment of asbestosis: A new algorithmic approach. J Thorac Imaging 1988; 3: 29-35. 8. Epler GR, Mc Loud TC, Gaensler EA, et al. Normal chest roentgenograms in chronic diffuse infiltrative lung disease. N Engl J Med 1978; 298: 801-9. 9. Kipen HM, Lilis R, Suzuki Y, et al. Pulmonary fibrosis in asbestos insulation workers with lung cancer a radiological and histopathological evaluation. Br J Int Med 1987; 44: 96-100. 10. Aberle DR, Gamsu G, Ray CS. High resolution computed tomography of benign asbestos related diseases: Clinical and radiographic correlation. AJR 1988; 151: 883-91. 11. Staples CA, Gamsu G, Ray CS, et al. High resolution computed tomography and lung function in asbestos exposed workers with normal chest radiographs. Am Rev Respir Dis 1989; 139: 1502-8. 12. Dujic Z, Tocilj J, Saric M. Early detection of interstitial lung disease in asbestos exposed nonsmoking workers by mid-expiratory flow rate and high resolution computed tomography. Br J Ind Med 1991; 48: 663-4. 13. Müller NL, Ostrow DN. High resolution computed tomography of chronic interstitial lung disease. Clin Chest Med 1991; 12: 1-7. 14. Noma S, Khan A, Herman PG, Rojas KA. High resolution computed tomography of the pulmonary parenchyma. Semin US CT MR 1990; 11: 365-79. 15. Bergin CJ, Müller NL. CT in the diagnosis of interstitial lung disease. AJR 1985; 145: 505-10. 16. Gamsu G, Aberle DR, Lynch D. Computed tomography in THA diagnosis of asbestos related thorasic disease. J Thorac Imaging 1989; 4: 61-7. 17. Gamsu G, Salmon CJ, Warnock ML, et al. CT quantification of interstitial fibrosis in patients with asbestosis: A comparison of two methods. AJR 1995; 164: 63-8. 18. Akira M, Yomamoto S, Yokoyama K, et al. Asbestosis: High resolution CT pathologic correlation. Radiology 1990; 176: 389-94. 19. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High resolution CT of the lung. 1 st ed. New York: Raven 1992: 14-29. 20. Akira M, Yokoyama K, Yomamoto S, et al. Early asbestosis: Evalution with high resolution CT. Radiology 1991; 178: 409-16. 21. Naidich DP, Zerhouni EA, Hutchins GM, et al. Computed tomography of the pulmonary parenchyma. Distal airspace disease. J Thorac Imaging 1985; 1: 39-53. 22. Bergin CJ, Castellino RA, Blank N, Moses L. Specifity of high resolution CT findings in pulmonary asbestosis. AJR 1994; 163: 551-5. 23. Ren H, Lee D, Houbar R, et al. Pleural plaques do not predict asbestosis: HRCT and pathology study. Mod Pathol 1991; 4: 201-9. Yazışma Adresi: Dr. Mutlu CİHANGİROĞLU Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı 23200, ELAZIĞ e-mail: mmutlucihan@superonline.com 443 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001; 49(4): 439-443