TÜRKİYE CUMHURİYETİ A KARA Ü İVERSİTESİ TIP FAKÜLESİ YAŞLILARDA İYODİ İZASYO SO RASI FO KSİYO EL TİROİD HASTALIKLARI SIKLIĞI Dr. Buket YILMAZ İÇ HASTALIKLARI A ABİLİM DALI TIPTA UZMA LIK TEZİ TEZ DA IŞMA I Doç. Dr. Teslime ATLI A KARA 2010 i
i
Ö SÖZ VE TEŞEKKÜR Ankara Üniversitesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı ndaki eğitim sürecimde emeği geçen tüm hocalarıma ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Selim Karayalçın a, tez çalışmamın oluşmasında ve yürütülmesinde her türlü destek ve yardımı esirgemeyen tez danışman hocam Doç. Dr. Teslime Atlı ya, tez çalışmamı her açıdan destekleyen Prof. Dr. Murat Faik Erdoğan a ve Uzm. Dr. Özgür Demir e, Mamak Belediye Başkanı Sayın Gazi Şahin ve Mamak Belediyesi çalışanlarına, tezimin yürütülmesinde yardımı olan tüm asistan arkadaşlarıma, tüm Geriatri Bilim Dalı ekibine, tüm endokrinoloji laboratuarı çalışanlarına, çalışmaya katılmayı kabul eden Mamak bölgesi yaşlılarına, eğitim hayatım boyunca bana destek veren sevgili aileme teşekkürü borç bilirim. Dr. Buket Yılmaz ii
İÇİ DEKİLER Sayfa o: KABUL ONAY... i ÖNSÖZ VE TEŞEKKÜR... ii İÇİNDEKİLER... iii KISALTMALAR VE SİMGELER DİZİNİ... v TABLOLAR DİZİNİ... vii 1. GİRİŞ ve AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. TİROİD BEZİ EMBRİYOLOJİ, ANATOMİ VE HİSTOLOJİSİ... 3 2.2. İYOT METABOLİZMASI... 3 2.3. TİROİD HORMON SENTEZ VE SEKRESYONU... 4 2.4. TİROİD VE YAŞLANMA... 5 2.4.1. Morfolojik ve Fizyolojik Değişiklikler... 5 2.4.2. Aşikar Hipotiroidizm... 6 2.4.3. Subklinik Hipotiroidizm... 7 2.4.4. Aşikar Hipertiroidizm... 8 2.4.5. Subklinik Hipertiroidizm... 9 2.4.6. Guatr ve Nodüler Tiroid Hastalığı... 9 2.4.7. Tiroid Kanserleri... 10 2.4.8. İyot Eksikliği... 10 3. GEREÇ VE YÖNTEM... 14 3.1. HASTA SEÇİMİ VE YÖNTEM... 14 3.2. İSTATİSTİKSEL ANALİZ... 15 3.3. ETİK KURUL ONAYI... 15 4. BULGULAR... 16 iii
5. TARTIŞMA... 19 6. SONUÇLAR... 25 7. ÖZET... 27 8. SUMMARY... 28 9. KAYNAKLAR... 29 iv
KISALTMALAR VE SİMGELER DİZİ İ Anti-Tg Anti-TPO DİT dl DSÖ/ WHO ICCIDD İE İEH g kg mg MİT ml HA ES IS RAİ rt3 st3 st4 Tg TİİAB TPO TRH TSH T4 Tiroglobulin antikoru Tiroid peroksidaz antikoru Diiyodotirozin Desilitre Dünya Sağlık Örgütü/World Health Organization İyot Eksikliği Hastalıklarını Kontrol İçin Uluslararası Konsey İyot eksikliği İyot eksikliği hastalıkları Gram Kilogram Miligram Monoiyodotirozin Mililitre National Health and Nutrition Examination Survey Sodyum/iyot symporter Radyoaktif iyot Reverse T3 (3,3,5 triiyodotironine) Serbest Triiodotironin Serbest Tiroksin Tiroglobulin Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi Tiroid Peroksidaz Thyrotropin Releasing Hormone- Tirotropin Salıverici Hormon Thyroid Stimulating Hormone- Tiroid Stimüle Edici Hormon Tiroksin v
T3 US ÜİK Triiodotironin Ultrasonografi Üriner iyot konsantrasyonu µg Mikrogram vi
TABLOLAR DİZİ İ Sayfa o: Tablo 2.1. Yaşlara göre iyot eksikliği hastalıkları... 4 Tablo 4.1. Olguların 1999 öncesi ve sonrası tiroid hastalıkları ve oranları... 21 Tablo 4.2. Olguların tiroid ultrasonografi bulguları... 22 Tablo 4.3. Yeni tanı konulan fonksiyonel tiroid hastalıkları ve otoantikor yüksekliği oranları... 23 Tablo 5.1. İyodinizasyon öncesi ve sonrası Ankara da yaşayan yaşlılarda tiroid hastalıkları sıklığı... 24 vii
1. GİRİŞ ve AMAÇ İyot alım oranları bir popülasyonda görülen tiroid hastalıkları ve prevelanslarını etkileyen en önemli faktördür. Bireyin günlük iyot ihtiyaçlarını karşılayamadığı zaman, iyot eksikliği hastalıkları (İEH) adı verilen bir seri gelişimsel ve fonksiyonel hastalık ortaya çıkabilir (1,2). İyot Yetersizliği Bozuklukları Kontrolü ve Tuzun İyotlaması Programı, Sağlık Bakanlığı tarafından 1994 yılında başlatılmış, 1999 yılında sofra tuzunun iyotlanması zorunlu hale getirilmiştir. Türkiye de, 2005 yılı sonuna kadar iyot eksikliğini sorunun ortadan kaldırılması hedeflenmiştir (3). Türkiye de 1995 yılında iyotlu tuz kullanım oranı %18 iken, 2007 yılında halkın %73,5 inin iyotlu tuz kullandığı tesbit edilmiştir (4). Ankara da okul çağı çocuklarında yapılan çalışmada iyodinizasyon sonrası guatr prevelansının %25 den %1,3 e gerilediği saptanmıştır ve bu değer yeterli iyot profilaksisini göstermektedir (5). Yaşlılarda tiroid hastalıklarına sık rastlanmaktadır. Yaşlılarda görülen tiroid hastalıkları gençlerle benzer olmasına rağmen, görülme sıklıkları ve klinik tabloları farklılık gösterir. Yaşlılarda tiroid fonksiyonlarının yorumlanması, tiroid fonksiyonlarında yaşa bağlı olarak ortaya çıkan değişiklikler, tiroid dışı hastalıklar ve kullanılan ilaçlara bağlı olarak zorluklar arz edebilir (6). Yaşlılarda iyot eksikliği (İE) olan bölgelerde guatr, tiroid nodülü ve toksik nodüler guatr (7-11), iyodu yeterli olan bölgelerde ise hipotiroidizm sıklığı artmıştır (11-14). 1997 yılında orta derecede iyot eksikliği bölgesi (ÜİK: 59 µg/l) olan Ankara da yaşayan 906 yaşlı olgunun %28,2 sinde guatr, %37,4 ünde nodül ve %15 inde tiroid fonksiyon bozukluğu saptanmıştır (15). İyot eksikliği olan, uzun dönem iyot profilaksisi alan ve fazla iyot alımı olan üç grup yaşlı ile yapılan bir çalışmada, fazla iyot alan yaşlılarda klinik ve subklinik hipotiroidizm sıklığının anlamlı olarak yüksek olduğu saptanmıştır (16). 1
Bu çalışma ile sofra tuzlarının iyotlanması sonrası Ankara Mamak bölgesinde yaşayan 65 yaş ve üstü kişilerde, üriner iyot konsantrasyonlarının ve tiroid hastalıklarının prevalansının belirlenmesi öngörülmüştür. 2
2. GE EL BİLGİLER 2.1. Tiroid Bezi Embriyoloji, Anatomi ve Histolojisi Tiroid bezi endokrin bezlerin en büyüğü olup, 12 haftalık fetusta 80 mg, yenidoğanda 2 g olup, erişkinlerde yaklaşık 20 g ağırlığındadır. Tiroid bezi, asini veya folikül denilen yapılardan oluşur. Foliküllerin içi kolloid ile doludur ve foliküler hücrelerden oluşur. Bu hücreler tiroid hormonlarının sentezinden sorumludur. Tiroid bezi parafoliküler veya C hücreleri denilen diğer bir hücre tipini de içerir. Kalsitonin salgılayan bu hücrelerin folikül hücresinin aksine foliküler lümen ile ilişkisi yoktur (17,18). Tiroid bezi, fetal hayatta ilk gelişen endokrin bezdir. Fertilizasyondan yaklaşık 24 gün sonra farinks tabanında, median bir endoderm kalınlaşmasından oluşmaya başlar. Embriyo ve dil büyürken tiroid bezi taslağı, gelişen hiyoid ve larinks kıkırdaklarının ventralinden geçerek aşağıya iner. Yedinci haftada trakea ve tiroid kıkırdağının ön yüzündeki normal lokalizasyonuna yerleşir. Sekizinci-dokuzuncu haftalarda istmus ve lateral loblardan oluşan görünümünü kazanır (19-21). Gebeliğin 10. haftasında tiroid folikül hücreleri ve kolloid yapısı görülmeye başlar. Bu foliküler taslak hücreleri kordon ve kümeleri oluşturur. Lümen formasyonu, folikül hücrelerinin ortasında küçük boşluklar şeklindedir. Kolloid, folikül boşluğunda 12. gebelik haftasında görülmeye başlanır. Bu dönemde iyot düzeyi ve tiroid hormon sentezi gösterilebilir. Tek sıralı olgun folikül hücreleri ile döşeli tiroglobulin içeren kolloidle dolu folikül yapılarından oluşan tiroid glandı morfolojisi 14. haftada gelişmiş olur (19,20,22). 2.2. İyot Metabolizması İyot, tiroid hormonlarının yapısal bir bileşenidir. Tiroid hormonlarının normal miktarlarda üretimi yeterli miktarda egzojen iyot gerektirir. Tiroksin in (T4) molekül ağırlığının % 64 ünü ve triiyodotironin in (T3) % 58 ini iyot oluşturmaktadır 3
(23,24). Günlük iyot alımı bölgeler hatta kişiler arasında farklılık gösterebilir. Tiroid bezinin normal fonksiyonlarını sürdürebilmesi için günde en az 60 µg iyot alımına ihtiyaç vardır (25). Vücuttaki iyot havuzunun büyük bir kısmını tiroid içerir ve bu yaklasık olarak 5000-10000 µg arasındadır (23). İyot, besinler dısında ilaçlar ve kontrast maddeler ile de alınabilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), diyetle günlük erişkin için 150 µg, gebeler ve emzirenler için 250 µg, çocuklar için 90-120 µg iyot alımını önerir (1). İyodun çoğu böbreklerden atıldığı için, idrar iyot atılımı diyetle alımın mükemmel bir göstergesidir. 2.3. Tiroid Hormonlarının Sentez ve Sekresyonu Besinlerle alınan iyot gastrointestinal sistemden hızla emilerek ekstraselüler sıvıya geçer (24,25). Ekstraselüler sıvıdaki iyot, tiroid folikül hücresine bazal membranında bulunan ve Na/K ATPaz a bağımlı olarak çalışan bir taşıyıcı olan sodyum-iyot symporter (NIS) vasıtası ile alınır (23,24). İki ortam arasındaki sodyum farkına göre iyot değişimi olmaktadır. Sodyum-iyot symporter, tiroid hücresi dışında meme bezleri, koroid pleksus, gastrik mukoza ve tükrük bezinde bulunduğu için bu dokular da iyot tutabilmektedir. İyot transportunda çeşitli fizyolojik faktörler rol oynar. Bunlardan en önemlisi tiroid stimüle edici hormon (TSH) tarafından stimülasyondur. İyot transportu perklorat, tiosiyanat ve perteknetat gibi diğer monovalan anyonlar tarafından inhibe edilir (23,24). Tiroid bezine iyodun taşınmasından sonra, iyot önce okside olur, daha sonra oksitlenmiş olan iyot tiroglobulin (Tg) içersinde tirozin artıklarıyla birleşerek monoiyodotirozin (MİT) ve diiyodotirozini (DİT) meydana getirir (organifikasyon). Monoiyodotirozin ve DİT hormonal olarak inaktiftir. İyodotirozinlerin birleşmesi sonucunda hormonal olarak aktif olan T4 ve T3 meydana gelir. Bu olay folikül hücresinin folikül boşluğuna bakan apikal kısmında meydana gelir. Bu olayları katalize eden enzim tiroid peroksidaz (TPO) enzimidir. Antitiroid ajanlar ve fazla miktardaki iyot organik bağlanmayı inhibe eder (23-24). Tiroksin ve triiyodotironin sentez edildikten sonra Tg içersinde kolloid boşluğunda depolanır. Normal koşullarda tiroid içindeki T4/T3 oranı 10 dan daha büyüktür. 4
Tiroglobulin molekülü, vezikül içerisinde endositoz yolu ile hücre içine alınır. Tiroglobulini içeren vezikül, hücre içinde lizozom ile birleşir ve lizozom içerisindeki proteazlar aracılığıyla parçalanır. Bu olay sonucunda tiroid hormonları, iyodotirozin molekülleri ve iyot açığa çıkar. Tiroid hormonları dolaşıma verilir, serbest kalan iyodun bir kısmı ise tekrar hormon sentezinde kullanılır (24-26). İyot ve lityumun, Tg nin parçalanıp tiroid hormonlarının salınması üzerine inhibe edici etkisi vardır (27). Triiyodotironinin %80 kadarı perifer dokularda 5`-deiyodinaz enzimi vasıtasıyla T4 ün bir iyot kaybetmesi ile meydana gelir. 2.4. Tiroid ve Yaşlanma 2.4.1. Morfolojik ve Fizyolojik Değişiklikler Yaşlanma ile tiroid bezinde ortaya çıkan yapısal ve fonksiyonel değişiklikler tartışmalıdır. Bazı araştırmacılara göre boyut ve ağırlıkta değişiklik olmazken, bazıları 70 yaşından sonra tiroid boyutlarında 2 kat artış olduğunu göstermiştir. Diğer taraftan bazı çalışmalarda tiroid bezinin atrofiye olduğu, fibrozise gittiği ve ağırlığının azaldığı gösterilmiştir. Tiroid bezinde yaşlanma ile nodülasyon artmakta, fibrozis ve lenfositik infiltrasyon gözlenmektedir (6, 39). Bu değişikliklere rağmen tiroid fonksiyon testleri yaşlılarda sıklıkla normaldir. Yaşlanma ile tiroid ve renal iyot klirensi azalmaktadır. Tiroid iyot klirensinin 60 yaş üstü ötiroid kişilerde azaldığı gösterilmiştir. Seksen yaş üstündeki olgularda renal iyot klerensi anlamlı olarak azalmıştır. Yaşlılarda hem T4 salınımı hem de T4 klirensinde dengeli bir düşme olduğundan, serum total T4 ve serbest T4 düzeylerinde yaşa bağlı bir değişiklik beklenmez. Tiroksinin triiyodotironine dönüşümünde ise yaşa bağlı hafif bir azalma gözlenebilir. Bu nedenle total ve serbest T3 düzeylerinde normal aralıkta seyreden hafif bir düşme gözlenir. Reverse-T3 (r-t3) düzeyleri ise artabilir. Bu 5`-deiyodinaz aktivitesinin yaşlanma ile azalmasına bağlanabilir. Serum TSH konsantrasyonunun yaşlanma ile azaldığını, değişmediğini ve arttığını gösteren çeşitli çalışmalar mevcuttur. Tirotiropin salıverici hormon (TRH) uyarısına TSH cevabında klinik anlam ve önemi olmayan hafif bir azalma gözlenebilir (6). 5
2.4.2. Aşikar Hipotiroidizm Hipotiroidizm toplumda en sık görülen endokrin yetmezliklerden birisidir. Tüm yaşlarda sık görülmesine rağmen yaşın ilerlemesi ile sıklığının arttığı epidemiyolojik çalışmalarda gösterilmiştir. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) çalışmasında genel populasyonda %4,6 kişide TSH seviyesi yüksek bulunmuş ve bunların % 0,3 ünün aşikar hipotiroidizm, %4,3 ünün ise subklinik hipotiroidizm olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada 65 yaş ve üstü bireylerde aşikar hipotiroidizm sıklığı %1,7, subklinik hipotiroidizm sıklığı ise %13,7 olarak saptanmıştır (28). Dünyada hipotiroidizm sıklığı iyot konsantrasyonu ve etnik köken nedeniyle farklılık gösterir. Toplum bazlı çalışmalarda yaşlılarda aşikar hipotiroidizm sıklığının %1,7-10,3 olduğu gösterilmiştir (6,28). Diyetle iyot alımı arttığı zaman iyodun tiroid bezi üzerindeki supresyon etkisinden dolayı hipotiroidizm sıklığı artmaktadır. İtalya da sağlıklı yaşlı kadınlarda yapılan bir çalışmada, iyot alımı düşük olan bölgede hipotiroidizm sıklığı %0,9 iken iyot alımı fazla olan bölgede %7 olarak saptanmıştır (13). Hipotiroidizmin yaşlılardaki en sık sebebi kronik otoimmun tiroidittir ve kadınlarda erkeklerden daha sık olarak görülür. Colarado çalışmasında 74 yaş ve üzeri kadınlarda hipotiroidizm sıklığı %21, erkeklerde ise % 16 olarak saptanmıştır (29). Wickham çalışmasında bir- yirmi yıl takip edilen olgularda hipotiroidizm ortaya çıkma riski 75-80 yaş arası kadınlarda yılda 13,7/1000 olarak saptanmıştır (14). Antitiroid peroksidaz (anti-tpo) ya da antitiroglobulin (anti-tg) antikorları kronik otoimmun tiroiditli hastaların %90 nında yüksektir. Yaşlanma ile tiroid otoantikorlarının görülme sıklığı artar. National Health and Nutrition Examination Survey çalışmasında 80 yaş ve üstü kişilerde serum anti-tpo kadınların %30,2 sinde, erkeklerin %12,3 ünde; serum anti-tg, kadınların %27 sinde, erkeklerin %11,3 ünde yüksek saptanmıştır (28). Diğer bir çalışmada ise benzer şekilde 70 yaş üstü yaşlı kadınlarda anti-tpo görülme sıklığı %33 olarak saptanmıştır (6). 6
Yaşlılarda hipotiroidizmin diğer nedenleri arasında önceden boyuna uygulanmış radyoterapi veya radyoaktif iyot tedavisi (RAI), boyun cerrahisi, ilaçlar önemli bir yer tutar (6). Yaşlılarda hipotiroidizme bağlı klinik bulgular, altta yatan diğer kronik hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve mental değişiklikler nedeniyle daha siliktir. Kilo alma, soğuk intoleransı, paresteziler ve kas krampları gibi şikayetlere daha az rastlanır. Hipotiroidizme bağlı olarak ortaya çıkan yorgunluk, soğuk intoleransı, kuru cilt, kabızlık, iştahsızlık, mental bozukluk, ses kısıklığı, kardiyomegali, plevralperikardiyal efüzyon, uyku apnesi, nazal konjesyon, işitme kaybı gibi değişiklikler yaşlılığa veya birlikte bulunan diğer sistem hastalıklarına bağlı olarak değerlendirilebilir. (6,30, 31) Hipotiroidizm tanısı alan yaşlı hastada tedaviye düşük toz tiroksin ile başlamak uygundur. Genellikle 12,5-25 µg/gün ile başlanıp, hastanın klinik ve kardiyak durumuna göre 2-4 haftalık periyotlarla TSH düzeyi normale gelene kadar arttırılır. 2.4.3. Subklinik Hipotiroidizm Subklinik hipotiroidizm serum st3- st4 konsantrasyonları normal iken serum TSH konsantrasyonunun yüksek olmasıdır. Sıklığı yaşa bağlı olarak artar. İngiltere de yapılan Whickham çalışmasında 75 yaş üstü kadınlarda subklinik hipotiroidizm oranı %17,4 olarak tespit edilmiştir (14). Colaroda çalışmasında TSH yüksekliği populasyonda %9,5 iken 74 yaş üstünde %19 olarak saptanmıştır (29). İtalya da yapılan bir başka çalışmada ise bu oran %28,9 olarak saptanmıştır (32). Subklinik hipotiroidizmi olan hastaların 20 yıllık izleminde yıllık aşikar hipotiroidizm gelişme riski tiroid otoantikorları pozitif olanlarda %4,3 iken, olmayan olgularda % 0,3 olarak bulunmuştur (14). Subklinik hipotiroidizm nedenleri aşikar hipotiroidizm ile aynıdır. Serum TSH konsantrasyonu 10 mu/l nin üstünde olan hastalarda T4 replasman tedavisi 7
uygulanmalıdır. Hastalarda koroner arter hastalığı için ek risk, hiperkolestrolemi, depresyon ve guatr varsa erken tedaviye başlanması önerilmektedir (6). 2.4.4. Aşikar Hipertiroidizm Hipertiroidizmin yaşlı populasyondaki sıklığı, farklı toplumlarda farklı bulunmakla beraber hipotiroidizmden daha seyrek görülen bir durumdur. Yaşlılarda hipertiroidizm prevalansı %0,5-2,3 olarak bildirilmiştir (6). Hipertiroidizmi olan hastaların %10-17 si 60 yaş üzerindedir (6). İyot eksikliği bölgelerinde toksik multinodüler guatr, iyodu yeterli bölgelerde ise Graves hastalığı hipertiroidizmin en sık sebebidir. T3 tirotoksikoz yaşlılarda özellikle İE olan bölgelerde sık olarak görülür (10,14,31,33,34,35). Nodüler guatrın sık olduğu İE bölgelerinde, hipertiroidizm genelde uzun zamandır guatrı bulunan yaşlı olgularda otonom çalışan folikülllerin artışına bağlı olarak ortaya çıktığı öne sürülmektedir (7). Ayrıca nodülü olan olgularda iyotlu ilaçlar ve radyokontrastlar da tirotoksikoza sıklıkla neden olabilmektedir.(36) Yaşlı hipertiroidizmli olgularda erken dönemde klinik bulgular silik olabilir. Bu tablo 1931 yılında Lahey tarafından apetatik hipertiroidizm olarak adlandırılmıştır. Gençlerde sık görülen hiperaktif refleksler, aşırı terkeme, sıcak intoleransı, ishal yaşlılarda nadir olarak görülür. Bunların yerine letarji, apati, depresyon, psödodemans, kas güçsüzlüğü, kas atrofisi, anoreksi, kabızlık gibi atipik semptomlara sık olarak rastlanır. Depresyon, letarji, ajitasyon, anksiyete, demans ve konfüzyon gibi psişik semptomlar ilk klinik bulgu olarak ortaya çıkabilir. Gençlerden daha nadir olmakla beraber %50 olguda takikardi görülebilir. Başlangıç kardiyak bulguları atriyal fibrilasyon veya supraventriküler taşikardi olabilir (34-37). Yeni başlamış taşiaritmili olgularda hipertiroidizm mutlaka araştırılmalıdır. Graves hastalığına bağlı göz bulguları nadirdir ancak varsa daha agresif seyreder (38). Aşikar hipertiroidizm kemik kaybına yol açtığından osteoporoz ve kırıklar da yaşlılarda hipertiroidizmin sonuçlarındandır (39). 8
Yaşlılarda hipertiroidizm tedavisinde RAI ile ablasyon birinci seçenek tedavidir. Yaşlı hastalarda tiyonamidler yüksek nüks oranları ve yan etkileri, cerrahi ise yüksek peroperatif risk nedeniyle zorunlu kalınmadıkça önerilmez (6). 2.4.5. Subklinik Hipertiroidizm Subklinik hipertiroidizm, serum TSH seviyesinin supresyonu ve normal st4 ve st3 değerleri ile kendini gösterir. Subklinik hipertiroidizmin yaşlılarda görülme oranı %1,5-12,5 arasındadır (6,40,41,42,43,44). Yaşlılarda %1-10 u aşikar hipertiroidizme ilerler (43,44,45,46). TSH sı baskılı bulunan hastalardan en sık olarak hipertiroidizme ilerleyenler multinodüler guatrı olan olgularıdır (44). Hipertioidizm ile etyolojileri benzerdir. Ek olarak tiroid hormonu alan hastalarda da görülmektedir (46). Subklinik hipertiroidizmli yaşlı olgularda atriyal fibrilasyon, TSH si normal olanlara göre üç kat daha sıktır (47). Kognitif bozukluğu, osteoporozu, atrial fibrilasyonu ve kardiyak hastalığı olanlarda subklinik hipertiroidizm tedavi edilmelidir (6). 2.4.6. Guatr ve odüler Tiroid Hastalığı Yaşlılarda guatr, kifoz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve tiroidin toraks kavitesi içersinde derinde lokalizasyonu nedeni ile muayenede belirgin değildir. İtalya nın orta-hafif derecede İE bölgesi olan Pescopagana da yapılan bir çalışmada 65-75 yaş arası popülasyonda diffüz guatr %54,4, nodüler guatr %19, 75 yaş ve üzerinde ise diffüz guatr %32,7 ve nodüler guatr %21,1 olarak bildirilmiştir (8). Otopsi çalışmalarında tiroid nodülü sıklığı 70 yaş üzeri kadınlarda %90, 80 yaş üzeri erkeklerde %60 olarak tespit edilmiştir (39). Tiroidin soliter ve multiple nodülleri yaşla birlikte artmaktadır ve kadınlarda nodül sıklığı beş kat daha fazladır (7,39). Tiroid nodülü saptanan yaşlılara da, tıpkı gençlerde olduğu gibi uygun olgularda nodülden iğne biyopsisi önerilmektedir. 9
2.4.7. Tiroid kanserleri Amerika daki tüm kanserlerin içinde tiroid kanseri oranı %1,6 dolayındadır. Tüm kanserlerden ölümlerin %0,4 ü tiroid kanserinden kaynaklanır (6). Yaşlılarda tiroid karsinomlarının çoğu iyi diferansiye karsinomlardır. Lin ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 60 yaş ve üzeri 204 tiroid kanserli hasta değerlendirilmiş ve 142 (%70) iyi diferansiye tiroid kanseri (%68 papiller, %30 folliküler, %2 Hurthle cell) ve 3 (%2) medüller tiroid kanseri saptanmıştır. Hastaların % 28 inde kötü diferansiye tiroid kanseri görülmüştür (48). Otopsi serilerinde mikropapiller karsinomlar 80 yaş üstünde %7 oranında tespit edilmiştir (6). Mikrokarsinomların değerlendirildi diğer bir otopsi çalışmasında ise iyot eksikliği olan bölgede (yaş ortalaması 74-76) mikrokarsinom görülme sıklığı %4,95 iken iyodu yeterli bölgede (yaş ortalaması 68) %4,52 olarak saptanmış. Mikrokarsinomlar ile iyot durumu ve cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (49). Anaplastik karsinomlu vakaların %90 nı 60 yaş ve üzerindedir. Tiroid lenfomalarının hemen hepsi 60 yaş üzerinde görülür. Tiroid karsinomları yaşlı olgularda genç vakalarla karşılaştırıldığında daha agresif ve kötü diferansiyedir (48). 2.4.8. İyot Eksikliği İyot insan vücudunda çok az miktarda bulunan eser bir elementtir. Bireyin günlük iyot ihtiyaçlarını karşılamadığı zaman iyot eksikliği hastalıkları (İEH) adı verilen bir seri gelişimsel ve fonksiyonel hastalıklar ortaya çıkabilir (1,2) (Tablo 2.1). Sonografik tiroid volümleri ve üriner iyot konsantrasyonları (ÜİK) DSÖ tarafından önerilen İE göstergeleridir. Bir bölgede ortanca üriner iyot konsantrasyonunun 100 µg/l üstünde olması o bölgede iyot alımının yeterli olduğunu gösterir. Ortanca üriner iyot konsantrasyonunun 50-99 µg/l aralığı hafif derecede İE, 20-49 µg/l aralığı orta derecede İE, 0-19 µg/l aralığı ciddi derecede İE ni gösterir (1). Aşırı iyot alımı ise otoimmün tiroid hastalıkları ve iyodun indüklediği hipertiroidizm için risk oluşturur. Erişkinler için Amerikan Tıp Enstitüsü 1100 µg/gün, Avrupa Konseyi/Gıda Bilimsel 10
Komitesi ise 600 µg/gün iyot alımını tolere edilebilir üst sınır olarak olarak kabul etmişlerdir (2). Tablo 2.1. Yaşlara göre iyot eksikliği hastalıkları: 1.Tüm yaş gruplarında Guatr Tiroid bezinin nükleer radyasyona karşı duyarlılığında artma 2. Fetusda Erken ve geç düşükler Ölü doğum Düşük doğum ağırlığı Doğumsal anomaliler 3. Yenidoğan dönemi İnfantil ölüm Endemik kretenizm 4. Çocukluk ve adölesan dönemi Fizik gelişim yetersizliği, ergenlik gecikmesi Mental fonksiyon yetersizliği, 5. Erişkinde Toksik nodüler guatr, hipotiroidizm Mental fonksiyon bozulması Fiziksel performansta yetersizlik İyotlu tuz İE profilaksisinin en ucuz ve etkin yolu olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemle ilk profilaksiye 1917 yılında ABD başlamıştır. Ülkemizde İyot Yetersizliği Bozuklukları Kontrolu ve Tuzun İyotlaması Programı Sağlık Bakanlığı tarafından 1994 yılında başlatılmış, Temmuz 1999 da sofra tuzunun iyotlanması zorunlu hale getirilmiştir. Türkiye, 2005 yılı sonuna kadar sorunun ortadan kaldırılması ilgili küresel hedefe ulaşma kararı almıştır. 1995 yılında iyotlu tuz kullanım oranı %18 iken, 2007 yılında halkın %73,5 inin iyotlu tuz kullandığı tesbit edilmiştir ve iyotlu tuzların %56,5 inde yeterli kabul edilebilecek düzeyde iyot saptanmıştır (4). Ankara da okul çağı çocuklarında yapılan taramada guatr sıklığı 1997 yılında ( ÜİK 25,5 µg/l) %25 iken, 2007 de (ÜİK 135 µg/l) bu oranın %1,3 gerilediği saptanmıştır (14). 11
Yaşlılarda, özellikle İE bölgelerinde basit guatr, tiroid nodülü ve non-otoimmün hipertiroidizm prevalansı artmıştır (7-11). İyodu yeterli bölgelerde ise hipotiroidizme en sık olarak rastlanmaktadır (11-14). Doğu Avrupa da İE olan, iyot profilaksisi yapılan ve iyot fazlalığı olan üç bölgenin yaşlılarının tiroid hastalıkları açısından karşılaştırıldığı küçük çalışmada klinik ve subklinik hipotiroidizm sıklığı her üç bölge için sırasıyla %0,8, %1,5, %7,6 ve %4,2, %10,4, %23,9 olarak bulunmuştur (9). Aynı çalışmada hipertiroidizm sıklığı her üç bölgede anlamlı farklılık göstermemiş, ancak iyot profilaksisi yapılan bölgede en yüksek bulunmuştur. Guatr ve nodül sıklığı ise en fazla İE olan bölgede saptanmıştır. Aynı çalışmada tiroid otoantikor yüksekliği saptanan hastaların sıklığı üç bölgede de benzer olarak saptanmıştır (%19,3, %24,4, %22,8). 1997 yılında orta derecede iyot eksikliği bölgesi olan Ankara da yaşayan 906 yaşlı olgunun %28,2 sinde guatr, %37,4 ünde nodül, %4,2 sinde hipotiroidizm ( %1,55 aşikar hipotiroidizm, %2,65 inde subklinik hipotiroidizm) ve %10,01 inde hipertiroidizm ( %3,75 aşikar hipertiroidizm, %6,18 inde subklinik hipertiroidizm, %0,8 inde T3 tirotoksikoz) saptanmıştır (15). Danimarka nın İE olan Jutland ve iyot fazlalığı olan Iceland bölgelerinde yaşayan yaşlılarda yapılan çalışmada, benzer şekilde guatr, nodül, hipertirodizm İE, hipotiroidizm iyot fazlalığı olan bölgede yüksek olarak bildirilmiştir (16). Brezilya da ortalama üriner iyot konsantrasyonu 210 µg/l olan 60 yaş üstü 399 kişide yapılan çalışmada vakaların %6,5 de hipertiroidizm, %8,1 inde hipotiroidizm saptanmıştır. Ayrıca vakaların %25,6 sında tek nodül, %8,5 inde birden fazla nodül saptanmıştır (50). Brezilya da diyetle fazla iyot alınan bölgede yapılan çalışmada kronik otoimmün tiroidit prevalansı %16,87 olarak saptanmıştır. Kadınlarda erkeklere göre daha sık olduğu ve her iki cinste de yaşla anlamlı olarak attığı gösterilmiştir. Olguların %3,32 sinde hipertiroidizm saptanmıştır ve hipertiroidizm sıklığı en fazla 70-79 yaş arasındaki erkeklerde görülmüştür (51). Teng ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 12
iyot fazlalığı olan bölgede iyot eksikliği olan bölgeye göre kronik otoimmün tiroiditin 5,6 kat, hipotiroidizmin 6,6 kat daha sık görüldüğü saptanmıştır (52). Danimarka da yapılan bir çalışmada hafif ve orta derecede İE olan iki bölgede iyot profilaksisinden yedi yıl sonra tiroid hastalıkları insidansı değerlendirilmiş, bazalde hipotrioidizm insidansı 38,3/100.000 yıl iken iyot profilaksisinde sonra 47,2/100.000 yıl olarak saptanmış. Bölgeler ayrı ayrı değerlendirildiğinde hipotiroidizm insidansının sadece orta derecede iyot eksikliği olan bölgede arttığı görülmüştür (53). Hipertiroidizm açısından değerlendirildiğinde ise, bütün yaş grupları için bazale göre hipertiroidizm insidansı artmış olup 20-39 ve 40-49 yaş grupları için artış istatistiksel olarak da anlamlı olarak saptanmıştır. Hipertiroidizmin kadınlarda anlamlı olarak daha sık olduğu gösterilmiştir (54). Golkowski ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada iyot profilaksisi sonrası hipertiroidizm sıklığının arttığı gösterilmiştir (55). İsviçre de hafif derecede İE bölgesinde yapılan bir çalışmada iyodinizasyon sonrası birinci yılda hastaneye başvuran hipertiroidizm vakalarının sıklığı %27 artarken, yaklaşık dokuz yıl sonra bu oran bazale göre %44 azalmış olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada hipertiroidizm sebepleri değerlendirildiğinde bazale göre toksik multinodüler guatr sıklığı %73, Graves hastalığı sıklığı %33 azalmış olarak saptanmıştır (63). Avusturya da yapılan benzer bir çalışmada ise iyodinizasyon sonrası ikinci yılda hem toksik nodüler guatr hemde Graves hastalığının görülme sıklığında artış saptanmıştır. Ancak iyodinizasyondan beş yıl sonra toksik noduler guatr sıklığı iyodinizasyon öncesine yakın bir seviyeye gerilemiştir. Tüm yaş grupları ve her iki cinsiyette Graves hastalığı sıklığı artarken, yaşlılarda toksik noduler guatr sıklığı artmıştır (64). 13
3. GEREÇ VE YÖ TEM 3.1. Hasta Seçimi ve Yöntem Çalışma, Ankara Mamak bölgesinde Yaşlılarda Sağlık Taraması adı altında yürütülen sağlık projesinin bir parçası olarak gerçekleştirildi. Bölgede yaşayan tüm yaşlılar sağlık taraması için belediye tarafından, muhtarlar, yazılı ilanlar, anonslarla sağlık taramalarına davet edildiler. Ocak 2008-Şubat 2008 tarihleri arasında Ankara Mamak bölgesinde ikamet eden 65 yaş ve üstü 1200 yaşlı birey sağlık taramalarına katıldı. İleri evre organ yetmezliği olanlar, ileri derecede düşkün olanlar, iletişim kurulamayanlar, yatağa bağımlı ve ileri mobilizasyon bozukluğu olanlar, laboratuar tetkiklerini eksik yaptıranlar çalışmaya alınmadılar. Çalışma kriterlerini sağlayan toplam 979 yaşlı birey çalışmaya alındı. Tüm olgular için hazırlanan anket formunu doldurarak tiroid hastalığı hikayesi, tiroid hormonu ve/veya antitiroid ilaç kullanımı, tiroid operasyonu ve radyoaktif iyot tedavisi açısından sorgulandılar. Tüm olgulara tiroid ultrasonografisi yapıldı. Tiroid hormonları (st3, st4, TSH) ve otoantikorları için (anti-tpo, anti-tg) kan örnekleri, üriner iyot için idrar örneği alındı. Tiroid ultrasonografisi General Electric Logic 200 ultrasonografi cihazı ve 7.5 MHz lineer prob kullanılarak aynı hekim tarafından yapıldı. Ultrasonografi sırasında her lobun ve saptanan nodülün longitudinal, transvers ve anteroposterior üç boyutu ölçülerek, Brunn ve arkadaşları tarafından önerilen elipsoid cisim formülü kullanılarak tiroid ve nodül volümleri hesaplandı (56). Kadınlar için 18 ml, erkekler için 25 ml den büyük volümler guatr olarak kabul edildi (11,15). Tiroid glandı parankimi, ultrasonografik görüntüsüne göre homojen, hafif heterojen, orta heterojen ve ileri heterojen olmak üzere dört gruba ayrıldı. Tiroid fonksiyon testleri ve tiroid otoantikorları Roche Modular Analytics E 70 cihazında Electrochemiluminescence immunometric assay yöntemi ile çalışıldı. Spot idrar örnekleri sabah alındı ve analiz gününe kadar +4 C de deiodinize tüplerde saklandı. İdrar iyot düzeyi ölçümü; DSÖ ve İyot Eksikliği Hastalıklarını 14
Kontrol İçin Uluslararası Konseyi (International Council for Control of İodine Deficiency Disorders, ICCIDD) nin önerdiği kalorimetrik serik arsenikasit solüsyonunun kullanıldığı Sandell-Kolthoff reaksiyonu ile elle çalışıldı (1). TSH< 0,27 miu/ml ve st4>1,7 ng/dl olan vakalar aşikar hipertiroidizm; TSH< 0,27 miu/ml ve st4, st3 normal sınırlar içersinde olanlar subklinik hipertiroidizm; TSH< 0,27 miu/ml, st4 normal ve st3>4,6 pg/ml olan vakalar T3 tirotoksikoz; TSH>4,2 miu/ml ve st4<0,9 ng/dl olanlar aşikar hipotiroidizm; TSH>4,2 miu/ml ve st4 normal sınırlar içersinde olan vakalar subklinik hipotiroidizm olarak kabul edildiler. Hipertiroidizm saptanan olgulara tiroid sintigrafisi ve tiroid I-131 uptake incelemesi yapıldı. Nodül saptanan olgulardan nodülleri 1,5 cm den büyük olan ve TSH düzeyi baskılı olmayanlara tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) yapıldı. Alınan örnekler Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Sitoloji Bölümü nde değerlendirildi. 3.2. İstatiksel Analiz Verilerin analizi Statistical Package for Social Science (SPSS) 16 paket programında yapıldı. Sonuçlar ortalama±standart sapma olarak verildi. İstatistiksel olarak veriler Ki-kare testi kullanılarak karşılaştırıldı ve P<0.05 değeri istatiksel olarak anlamlı kabul edildi. 3.3. Etik Kurul Onayı Araştırma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu na sunulmuş olup; 21 Ocak 2008 tarih ve 124-3368 karar numarası ile onay almıştır. Tüm hastalardan aydınlatılmış onam alındı. 15
4. BULGULAR Araştırmaya toplam 1200 katılımcı başvurdu, ancak 221 katılımcı çalışma kriterlerine uygun olmadığı için çalışmadan çıkarıldı. Çalışmaya 492 si (%50,3) erkek ve 487 i (%49,7) kadın toplam 979 vaka alındı. Ortalama yaş tüm olgularda 70,9±5,7, kadınlarda 70,5±6,08 ve erkeklerde 71,4±5,41 olarak saptandı. Olguların %42,7 si Ankara da doğmuş, %76,1 i hayatının 30 yıldan fazlasını Ankara da geçirmişdi ve 879 (%89,7) kişi son 10 yıldır Ankara da bulunmaktaydı. Olguların 1999 yılından önceki ve sonraki tiroid hastalıkları hikayeleri değerlendirildiğinde 1999 yılından önce 32 ( %3,3) olguda, 1999 yılından sonra 24 (%2,4) olguda tiroid hastalığı hikayesi vardı. Tablo 4.1 de tiroid hastalığı olan vakaların alınan hastalık hikayeleri verilmiştir. Tarama sırasında 1999 yılından önce tiroid hastalığı olanlardan 16 olgunun tiroid hormonu, dört olgunun antitiroid ilaç kullandığı saptandı. 1999 yılından sonra tiroid hastalığı gelişen vakalardan 15 i tiroid hormonu, üç olgu ise antitiroid ilaç kullanmaktaydı. Vakaların ortanca üriner iyot konsantrasyonu 98 µg/l olarak saptandı. Tablo 4.1: Olguların 1999 öncesi ve sonrası tiroid hastalıkları ve oranları. Hastalık 1999 öncesi n (%) 1999 sonrası n (%) Guatr 7 (%0,7) 4 (%0,4) Hipotiroidizm 10 (%0,1) 7 (%0,7) Hipertiroidizm 6 (%0,6) 8 (%0,8) Tiroidektomi 9 (%0,9) 5 (%0,5) Toplam 32 (%3,3) 24 (%2,4) Tiroid bezi parankimi ultrasonografik olarak olguların 698 inde (% 71,2) homojen, 184 ünde (%18,8) hafif heterojen, 71 inde (%7,3) orta heterojen, 26 sında (%2,7) ileri heterojen olarak saptandı. Olguların 122 sinde ( %12,5) guatr saptandı. Kadınların 89 unda (%18,2), erkeklerin 33 ünde (%6,7) guatr saptandı. Kadınlarda 16
guatr sıklığı erkeklerden anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0.001). Tüm olguların 428 inde (%43,8), kadınların 241 inde (%49,7), erkeklerin 187 sinde (%38) ultrasonografide nodül saptandı. Bunlardan 243 ü (%24,9) tek, 185 i (%18,9) multiple idi. Tablo 4.2 de tiroid ultrasonografi bulguları özetlenmiştir. Tablo 4.2: Olguların tiroid ultrasonografi bulguları. n (%) Guatr 122 (%12,5) odül 428 (%43,8) Tek nodül 243 (%24,9) Birden fazla nodül 185 (%18,9) Parankim ekosu Homojen 698 (% 71,2) Hafif heterojen 184 (%18,8) Orta heterojen 71 (%7,3) İleri heterojen 26 (%2,7) Olguların tiroid fonksiyon testleri değerlendirildiğinde ortalama TSH düzeyi 2,38 ±5,41 miu/l olarak saptandı. Ortalama st 4 düzeyi 1,27±0,43 iken, ortalama st 3 düzeyi 3,21±0,93 olarak bulundu. Parankim ekojenitesi ile TSH arasında pozitif yönlü anlamlı ilişki saptandı (p<0.001). Olguların 57 sinde (% 5,8) subklinik hipotiroidizm, 22 inde (%2,3) subklinik hipertiroidizm, üçünde (%0,3) T3 tirotoksikoz, 8 inde (%0,8) aşikar hipertiroidizm saptandı. Olguların hiçbirinde aşikar hipotiroidizm gözlenmedi (Tablo 4.3). Vakaların 91 inde (%9,3) anti-tpo, 88 inde (%9,0) anti-tg ve 49 unda (%5,0) her iki antikor yüksek idi (Tablo 4.3). Kadınların %16,8 inde (n= 82) tiroid otoantikorları pozitif iken erkeklerde bu oran %9,7 (n=48) olarak saptandı. Kadınlarda tiroid otoantikorları pozitifliği erkeklere göre anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0,001). 17
Hipertiroidizm saptanan olgulardan kabul eden 20 sine tiroid sintigrafisi ve tiroid I- 131 uptake incelemesi yapıldı. Bunlardan 11 inde (%55) toksik multinodüler guatr, beşinde (%25) toksik adenom, üçünde (%15) diffüz toksik guatr saptandı. Bir olguda tiroidite bağlı hipertiroidzm görüldü. Tablo 4.3: Yeni tanı konulan fonksiyonel tiroid hastalıkları ve otoantikor yüksekliği oranları n (%) Aşikar hipotiroidizm 0 (%0,0) Subklinik hipotiroidizm 57 (% 5,8) Aşikar hipertiroidizm 8 (%0,8) Subklinik hipertiroidizm 22 (%2,3) T3 tirotoksikoz 3 (%0,3) Anti-TPO yüksekliği 91 (%9,3) Anti-Tg yüksekliği 88 (%9,0) Anti-TPO ve anti-tg yüksekliği 49 (%5,0) Nodül boyutu 15mm ve TSH sı baskılı olmayan olgulara TİİAB önerildi. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmasını kabul eden 60 vakanın TİİAB sitolojilerinde malign patoloji saptanmadı. 18
5. TARTIŞMA Bu çalışmada ülkemizde 1999 yılında tuzların iyotlanmaya başlanması sonrasında Ankara da yaşayan 979 yaşlıda tiroid hastalıkları sıklığı araştırıldı. Çalışmaya katılan vakaların üriner iyot konsantrasyonu 98 µg/l olarak saptandı. Bu değerin DSÖ nün normal iyot alımı rakamlarına (100 µg/l) çok yakın olması nedeniyle, iyodinizasyon sonrası yaşlılarda iyot alımının kısmen yeterli bir düzeye ulaştığı söylenebilir. İyodinizasyon öncesinde, 1999 yılında Ankara da yaşayan yaşlılarda yapılan benzer bir çalışmada ÜİK 59 µg/l olarak saptanmış olup bu değer hafif-orta derecede iyot eksikliği ile uyumludur (15). Ankara da 1997 yılında okul çağı çocuklarında yapılan bir çalışmada ÜİK 25,5 µg/l iken iyodinizasyon sonrası 2007 yılında ÜİK nun 135 µg/l e yükseldiği saptanmıştır (5). Yaşlılarda ÜİK nun çocuklara göre daha düşük olmasının nedeni, yaşlıların çeşitli hastalıklar nedeniyle tuz tüketiminin az olması ve iyotlu tuz kullanmamaları olabilir. Çalışmaya katılan olguların %12,5 inde guatr saptandı. Bu oran kadınlarda %18,2, erkeklerde %6,7 olup, guatr sıklığı kadınlarda anlamlı derecede yüksek olarak saptandı (p<0,001). İyodinizasyon öncesi Ankara da yapılan benzer bir çalışmada tüm yaşlılarda guatr oranı %28,2, kadınlarda %33,1 ve erkeklerde %18 olarak bulunmuştur (15). Bizim çalışmamızda guatr oranlarının daha düşük olarak saptanmış olması, kullanılan cihazların ve ultrasonografiyi yapan kişilerin farklı olmasından bir miktar etkilemiş olsa da, daha çok yaşlılarda iyodinizasyon sonrası guatr oranlarında belirgin azalma olduğunu desteklemektedir. Benzer şekilde Ankara da okul çağı çocuklarında yapılan bir çalışmada da iyodinizasyon sonrası guatr sıklığı %25 den %1,3 e gerilemiştir (5). İran da ciddi derecede İE olan bir bölgede yapılan çalışmada iyodinizasyondan 12 yıl sonra iyot eksikliğinin devam etmesine rağmen ÜİK nda artış ve guatr oranlarında anlamlı bir azalma görülmüştür (67). İyot alım oranları guatr prevalansını etkileyen en önemli faktördür. Danimarka da iyot eksikliği olan Jutland bölgesinde ( ÜİK: 38 µg/l), göreceli iyot fazlalığı olan Iceland bölgesinde ( ÜİK: 150 µg/l) yaşayan yaşlılara göre guatra daha sık 19
rastlanmıştır (16). Slovakya nın iyodu yeterli olan bölgesinde yaşlılarda guatr sıklığı %16,4 olarak saptanmıştır (9). Wickham çalışmasında da İngiltere nin iyot alımı yeterli bir bölgesinde guatr sıklığı %15,5 olarak bulunmuştur (14). Bizim çalışmamızdaki guatr oranları ile iyot alım oranları benzer olan ülkelerdeki guatr oranlarının benzer olduğu görülmüştür. Çalışmamızda olguların %43,8 inde ultrasonografide nodül saptandı. İyodinizasyon öncesi Ankara da yapılan çalışmada ise nodül sıklığı % 37,4 olarak bulunmuştur (15). İyodinizasyon sonrası nodül sıklığındakiki hafif artışın, ultrasonografi cihazının ve yapan kişilerin farklı olmasından kaynaklandığı kabul edilebilir. İyot alımı yeterli bölgelerde yapılan çalışmalarda nodül sıklığı %20,2-29,6 iken iyot alımı fazla olan bölgede bu oran %34,1 olarak saptanmıştır (50,59). Çapı 1,5 cm ve üzerinde nodülü olan ve biyopsiyi kabul eden 60 kişiye yapılan TİİAB sonucunda hiçbir olguda malign patolojiye rastlanmadı. Ankara da yaşlılarda iyonidizayon öncesinde yapılan çalışmada da benzer şekilde malign patolojiye rastlanmamıştır. Bu sonuçlar, yaşla beraber artan nodül prevalansına rağmen nodülerin klinik öneminin daha çok tirotoksikoz olduğu ve yaşlılarda öncelikle TSH ın değerlendirilmesi gereğini ortaya koymaktadır. Ayrıca bu sonuçlarla, tiroid nodülü saptanan yaşlılarda biyopsinin, malignite riskinin yüksek olduğu düşünülen olgulara yapılmasının yeterli olabileceği düşünülebilir. Çalışmamızda olguların %5,8 inde subklinik hipotiroidizm saptanırken olguların hiçbirinde aşikar hipotiroidizm görülmedi. İyodinizasyon öncesi Ankara da yaşayan yaşlılarda bu oran %4,2 olarak bulunmuştu. İyodinizasyon sonrası hipotiroidizm oranları, iyodinizasyon öncesi grubun daha yaşlı ve daha fazla kadın oranına rağmen artmış olarak bulunmuştur (15). Danimarka da iyot alımı yeterli olan (ÜİK=177 µg/l) Skagen bölgesinde yaşlılarda yapılan çalışmada hipotiroidizm oranı %12,9 olarak bulunmuştur ve vakaların sadece iki (%1) sinde aşikar hipotiroidizm bildirilmiştir (58). Bu çalışmadaki hipotiroidizm sıklığının bizim çalışmamıza göre fazla olması çalışmada ki kadınların oranın %61 olmasından, yaş ortalamasının daha fazla olmasından ve iyot düzeylerinin yüksek olmasından kaynaklanmış olabilir. Yaklaşık 20
50 yıldır iyot profilaksisi yapılan Slovakya da yaşayan yaşlılarda yapılan bir çalışmada, sırasıyla aşikar ve subklinik hipotiroidizm sıklığı %1,5 ve %10,4 olarak saptanmıştır (9). Bu çalışmadaki oranların bizim çalışmamıza göre yüksek olması iyot profilaksisinin uzun süredir yapılıyor olmasından dolayı olabilir. Literatürde diğer çalışmalarla da benzer şekilde iyot alımı ile aşikar ve subklinik hipotiroidizm sıklığının arttığı gösterilmiştir (9,16,19,45,52,53,58). Danimarka da hafif ve orta derecede İE olan iki bölgede iyot profilaksisinden yedi yıl sonra tiroid hastalıkları insidansı genel popülasyonda değerlendirilmiş, bazal hipotrioidizm insidansı 38.3/100,000 yıl iken iyot profilaksisinde sonra bu oranın 47.2/100,000 yıla çıktığı saptanmıştır. Bölgeler ayrı ayrı değerlendirildiğinde hipotiroidizm insidansının orta derecede iyot eksikliği olan bölgede anlamlı olarak arttığı, hafif eksiklik olan bölgede anlamlı artış olmadığı görülmüştür (53). Polonya da yapılan benzer bir çalışmada iyodinizasyon öncesi ve sonrası hipotiroidizm sıklığı karşılaştırıldığında hipotiroidizm sıklığının %1,3 den %3,1 e yükseldiği görülmüştür (55). Çin de hafif derecede İE, fazla iyot alımı ve aşırı iyot alımı olan üç bölgede yapılan beş yıl takipli başka bir çalışmada, fazla ve aşırı iyot alan bölgelerde hafif derecede İE olan bölgeye göre subklinik hipotiroidizm ve otoimmün hipotiroidizm sıklığında artış saptanmıştır (52). Bizim çalışmamızda da literatürle benzer şekilde, iyodinizasyon öncesinde subklinik hipotiroidizm sıklığı % 2,65 iken iyodinizasyon sonrası %5,8 olarak saptanmıştır. İyodinizasyon sonrası hipotiroidizm sıklığının artması yüksek iyot alımının tiroid hormon sentezini inhibe etmesinden kaynaklanabilir (2). Diğer taraftan hayvan ve insan çalışmalarında gösterilen yüksek iyot alımı sonrası tiroid bezinde ortaya çıkan lenfosit infiltrasyonu ve buna bağlı olarak artan otoimmün tiroid hastalıkları, iyodun indüklediği hipotiroidizmin olası mekanizmalarından birisidir (59-61). İn vitro çalışmalarda fazla iyot alımının tiroid foliküler hücrelerinde apopitozu arttırdığı gösterilse de hiçbir epidemiyolojik çalışmada iyot alımı ve tiroid otoimmünitesi arasındaki ilişki tam olarak gösterilememiştir (62). Çalışmamızda olguların 33 ünde (%3,4) TSH nın baskılı olduğu görüldü. Bu olguların %0,8 inde aşikar hipertiroidizm, %2,3 ünde subklinik hipertiroidizm, %0,3 ünde T3 tirotoksikoz saptandı. Hipertiroidizm görülen vakaların %80 inde toksik multinodüler guatr ve toksik adenom saptandı. İyodinizasyon öncesinde 21
Ankara da yaşayan yaşlılarda yapılan çalışmada vakaların %3,75 inde aşikar hipertiroidizm, %0,8 inde T3 tirotoksikoz ve %6,18 inde subklinik hipertiroidizm saptanmıştır. Aynı çalışmada hipertiroidizm saptanan olguların %73,3 ünde toksik multinodüler guatr ve toksik adenom saptanmıştır (15). İyodizasyon sonrasında yaşlılarda hipertiroidizm sıklığının azaldığı ancak hipertiroidizm etyolojisinin benzer olduğu görülmektedir. Doğu Avrupa da yaşlılarda yapılan bir çalışmada iyot eksikliği olan ve olmayan iki bölgede hipertiroidizm sıklığı benzer bulunmuştur (sırasıyla %3,4 ve %3) (9). Yaşlılarda yapılan diğer bir çalışmada orta derecede İE (ÜİK=38µg/l) ve iyodu yeterli (ÜİK=150µg/l) olan iki bölgede hipertiroidizm sıklığı karşılaştırıldığında, İE olan bölgede hipertiroidizm sıklığı %9,7 iken iyodu yeterli bölgede bu oran %1 olarak saptanmıştır (16). Danimarka da yapılan benzer bir çalışmada İE (ÜİK=50µg/l) olan bölgede yaşayan yaşlılarda iyot alımı yeterli (ÜİK=150µg/l) olan bölgede yaşayan yaşlılara göre hipertiroidizm sıklığı anlamlı olarak artmıştır (sırasıyla %26 ve %6) (58). İsviçre de yapılan bir çalışmada, iyodinizasyon sonrası birinci yılda hastaneye başvuran hipertiroidizm vakalarının sıklığı %27 artarken, yaklaşık dokuz yıl sonra bu oranın bazale göre %44 azalmış olarduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada hipertiroidizm sebepleri değerlendirildiğinde bazale göre toksik multinodül guatr sıklığı %73, Graves hastalığı sıklığı %33 azalmış olarak saptanmıştır (63). Bizim çalışmamızda da benzer şekilde iyodinizasyon öncesine göre hipertiroidizm sıklığının azaldığı saptanmıştır. Avusturya da yapılan benzer bir çalışmada ise iyodinizasyon sonrası ikinci yılda hem toksik nodüler guatr hemde Graves hastalığının görülme sıklığında artış saptanmıştır. Ancak iyodinizasyondan beş yıl sonra toksik nodüler guatr sıklığı iyodinizasyon öncesine yakın bir seviyeye gerilemiş, tüm yaş grupları ve her iki cinsiyette Graves hastalığı sıklığı artarken, yaşlılarda toksik nodüler guatr sıklığı artmıştır (64). Bizim çalışmamızada da toksik nodüler guatr, yaşlılarda hipertiroidizmin en sık sebebi olarak karşımıza çıkmaktadır. Danimarka da yapılan başka bir çalışmada ise diğer çalışmaların aksine, iyodinizasyondan 6 yıl sonra gençlerde bazale göre hipertiroidizm sıklığında anlamlı olarak artış saptanmasına rağmen yaşlılarda hipertiroidizm sıklığında anlamlı bir artış görülmemiştir (54). Çinde yapılan 5 yıl takipli bir çalışmada hafif İE, fazla iyot alımı 22
ve aşırı iyot alımı olan üç bölgede hipertiroidizm sıklığında faklılık saptanmamıştır (52). Çalışmamızda olguların %13,3 ünde tiroid otoantikoru yüksek olarak saptandı. Vakaların %9,3 ünde anti-tpo, %9,0 unda anti-tg ve %5,0 inde her iki antikor yüksek olarak bulundu. Kadınların %16,8 inde, erkeklerin %9,7 sinde tiroid otoantikorları yüksekti ve bu yükseklik kadınlarda anlamlı olarak erkeklerden daha fazlaydı (p<0,001). Ankara da yaşlılarda 1999 yılında yapılan çalışmada da tiroid otoantikor sıklığı %24,5 olarak bulunmuştur (15). Yaşlılarda yapılan bazı karşılaştırmalı çalışmalarda, iyot eksikliği olan ve iyodu yeterli bölgelerde otoantikor sıklığı benzerken, Andersen ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise iyot eksikliği olan bölgede tiroid otoantikor prevelansı anlamlı olarak fazla bulunmuştur (9,16,58). Avrupa da iyot alımı yeterli olan iki bölgede yaşlılar üzerinde yapılan çalışmada tiroid otoantikor sıklığı %24,4 ve %32 olarak saptanmıştır (9,58). Brezilya da yapılan diğer bir çalışmada ise ÜİK 210 µg/l olan yaşlılarda bizim çalışmamıza benzer şekilde anti-tpo sıklığı %9 olarak saptanmıştır (50). Golkowski ve arkadaşlarının Polonya da iyodinizasyon öncesi ve sonrası yaptığı çalışmada tiroid otoantikorlarında iyodinizasyon sonrası anlamlı bir artış saptanmıştır (55). Benzer iki çalışmada ise iyodinizasyon öncesi ve sonrası tiroid otoantikorlarının görülme sıklığı arasında bir ilişki bulunamamıştır (65,66) Bu çalışmada 1999 öncesi hafif-orta derecede iyot eksikliği bölgesi olan ülkemizde yaşayan yaşlılarda, iyodinizasyon sonrası iyot düzeylerinin henüz istenen seviyelere ulaşmamış olduğu, guatr, hipertiroidizm sıklığının azaldığı, hipotiroidizm sıklığının arttığı görülmektedir. Ülkemizde yaşlılarda daha yeterli iyot düzeylerinin sağlanması için iyot alımlarının arttırılmasına teşvike devam edilmesi, yeterli iyot düzeylerine ulaşıldıktan sonra da tiroid fonksiyonları üzerindeki etkilerinin değerlendirilebilmesi için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir. 23
Tablo 5.1: İyodinizasyon öncesi ve sonrası Ankara da yaşayan yaşlılarda tiroid hastalıkları sıklığı 1997 n (%) 2008 n (%) Olgu sayısı 906 979 Kadın/erkek 610/296 487/492 Ortalama yaş 71,20 ±6,03 70,9±5,7 ÜİK 59 µg/l 98 µg/l Guatr 255 (%28,2) 122 (%12,5) odül 339 (%37,4) 428 (%43,8) Aşikar hipotiroidizm 14 (%1,55) 0 (%0,0) Subklinik hipotiroidizm 24 (%2,65) 57 (% 5,8) Aşikar hipertiroidizm 34 (%3,75) 8 (%0,8) Subklinik hipertiroidizm 56 (%6,18) 22 (%2,3) T3 toksikoz 7 (%0,8) 3 (%0,3) Anti-TPO yüksekliği 141 (%15,6) 91 (%9,3) Anti-Tg yüksekliği 165 (%18,2) 88 (%9,0) Anti-TPO ve anti-tg yüksekliği 82 (%9,1) 49 (%5,0) 24
6. SO UÇLAR 1. İyot alım oranları bir populasyonda görülen tiroid hastalıkları ve prevalansını etkileyen en önemli faktördür. 2. Ülkemizde 1999 yılından itibaren tuzların iyotlanması zorunlu hale gelmiştir. 3. İyodinizasyon öncesi hafif-orta derecede İE olan Ankara bölgesinde yaşayan 906 yaşlı olgunun %28,2 sinde guatr, %37,4 ünde nodül ve %15 inde tiroid fonksiyon bozukluğu saptanmıştır (15). İyodinizasyon sonrası yaşlılardaki tiroid hastalıkları spektrumu ve sıklığı ile ilgili veri yoktur. 4. Ankara bölgesinde yaşayan 979 yaşlı bireyin tiroid hastalıklarının değerlendirildiği bu çalışmada olguların %12,5 inde guatr, %43,8 inde nodül ve %9,2 sinde tiroid fonksiyon bozukluğu saptandı. Guatr sıklığı kadınlarda anlamlı olarak yüksek bulundu (p<0,001). 5. Olguların %5,8 inde subklinik hipotiroidzm, %0,8 inde aşikar hipertiroidizm, %2,3 ünde subklinik hipertiroidizm, %0,3 ünde T3 tirotoksikoz saptandı. 6. Olguların %13,3 ünde tiroid otoantikorlarında yükseklik saptandı. Bu oran kadınlarda %16,8, erkeklerde %9,7 olarak bulundu. Kadınlarda erkeklere göre tiroid otoantikorları anlamlı olarak yüksek saptandı (p<0,001). 7. Hipertiroidizmli olguların % 80 inde toksik multinodüler guatr ve toksik adenom saptandı. 8. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan olguların hiçbirinde malign patolojiye rastlanmadı. Bu yaşlar için nodülün klinik önemi daha çok otonom çalışarak toksisiteye neden olması gibi gözükmektedir. Bu sebeple nodül saptanan her yaşlıda tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi gerekmektedir. 25
9. 1999 öncesi hafif-orta derecede iyot eksikliği bölgesi olan ülkemizde yaşayan yaşlılarda, iyodinizasyon sonrası iyot düzeylerinin henüz istenen seviyelere ulaşmamış olduğu, guatr, hipertiroidizm sıklığının azaldığı, hipotiroidizm sıklığının arttığı görülmektedir. 10. Ülkemizde yaşlılarda daha yeterli iyot düzeylerinin sağlanması için iyot alımlarının arttırılmasına teşvike devam edilmesi, yeterli iyot düzeylerine ulaşıldıktan sonra da tiroid fonksiyonları üzerindeki etkilerinin değerlendirilebilmesi için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir. 26
6. ÖZET Yaşlılarda İyodinizasyon Sonrası Fonksiyonel Tiroid Hastalıkları Sıklığı Giriş ve Amaç: İyot alım oranları bir popülasyonda görülen tiroid hastalıkları ve prevelansını etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Yaşlılarda özellikle iyot eksikliği (İE) bölgelerinde guatr, tiroid nodülü ve non-otoimmün hipertiroidizm prevelansı artmıştır. İyot yeterli bölgelerde ise hipotiroidizme sık olarak rastlanmaktadır. 1997-1999 yılları arasında Türkiye nin 20 il merkezinde 5948 okul çağı çocuğunun taranması sonucunda 14 ilde orta-ciddi derecede, 6 ilde ise hafif derecede İE saptanmıştır. Ülkemizde 1999-2000 yıllarında başlanan sofra tuzunun zorunlu iyotlanması ile iyot profilaksisine başlanmıştır. Bu çalışmanın amacı yaşlılarda iyodinizasyon sonrası fonksiyonel tiroid hastalıkları ve sıklığının saptanmasıdır. Materyal-Metod: Çalışmaya tiroid fonksiyonlarını etkileyecek ciddi hastalığı olmayan 979 yaşlı olgu alındı. Tüm olguların detaylı tiroid hastalığı hikayesi alındıktan sonra tiroid ultrasonografisi yapıldı. Tiroid fonksiyon testleri ve otoantikorlar için kan, idrar iyot konsantrasyonu için idrar örnekleri alındı. Tiroid stimüle edici hormonu baskılı olan olgulara tiroid uptake-sintigrafi yapıldı. Nodül boyutu 1,5 cm den büyük olan ve TSH sı baskılı olmayan olgulara TİİAB planlandı. Bulgular: Çalışmaya yaş ortalamaları 70,9±5,7 ve %49,7 si kadın olan 979 yaşlı olgu alındı. İyodinizasyon sonrası ortalama idrar iyot konsantrasyonu 98µg/L (1-450) olarak saptandı. Olguların %12,5 inde guatr, %43,8 inde nodül saptandı. Kadınlarda guatr sıklığı erkeklere göre anlamlı olarak artmış bulundu (p<0.001). Olguların %5,8 inde subklinik hipotiroidizm, %0,8 inde aşikar hipertiroidizm, %2,3 ünde subklinik hipertiroidizm, %0,3 ünde T3 tirotoksikoz saptandı. Hipertiroidizm saptanan olguların %80 ninde toksik multinodüler guatr ve toksik adenom saptandı. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan olguların hiçbirinde malign patolojiye rastlanmadı. Sonuç: Ankarada yaşayan yaşlılarda, sofra tuzlarının iyotlanmasından 9 yıl sonra iyot düzeylerinin henüz istenen seviyelere ulaşmamış olduğu, guatr, hipertiroidizm sıklığının azaldığı, hipotiroidizm sıklığının arttığı görülmektedir. Ülkemizde yaşlılarda daha yeterli iyot düzeylerinin sağlanması için iyot alımlarının arttırılmasına teşvike devam edilmesi, yeterli iyot düzeylerine ulaşıldıktan sonra da tiroid fonksiyonları üzerindeki etkilerinin değerlendirilebilmesi için yeni çalışmaların yapılması gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: Yaşlı, iyot alımı, tiroid hastalıkları 27