SUBKLİNİK TİROİD HASTALIKLARI VAKA ÖRNEKLERİ

Transkript

1 8. Aile hekimliği güz okulu 26 eylül Antalya SUBKLİNİK TİROİD HASTALIKLARI VAKA ÖRNEKLERİ Prof Dr Dilek Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma BD

2 Hipotiroidi: Doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizliği veya nadiren etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir hastalıktır. Tersiyer : TRH yetmezliğine bağlı Sekonder : TSH yetmezliğine bağlı Primer: Tiroid bezininyetmezliği

3 Hipotiroidi tanısı laboratuara dayalıdır Semptomlar nonspesifiktir stsh ve Serbest T4

4 TSH Subklinik hipotiroidi TSH T4 : N FT 4 klinik subklinik subklinik klinik FT 4 ötiroidizm TSH miu/l TSH Hipotiroidi Hipertiroidi

5 Alt sınırı tüm yaşlar için aynıdır Üst sınırı Yaşa göre değişir 0.5 miu/l 4 miu/l Sağlıklı erişkin 6 miu/l yaş 7.5 miu/l 80 yaş üzeri

6 Subklinik hipotiroidi sınıflaması Hafif yüksek TSH değeri ( mu/l) Yüksek TSH değeri (>10 mu/l)

7 Aşikar ve subklinik hipotiroidi sıklığı Aşikar hipotiroidi prevalansı 0.1-2% subklinik hipotiroidi prevalansı 4-8.5% > 60y kadınlarda %14-20

8 Subklinik hipotiroidi nedenleri Kronik otoimmün tiroidit (hashimato hastalığı) Radioaktif iyot tedavisi Subtotal tiroidektomi sonrası Anti-tiroid ilaçlar (PTU, metimazol) Lityum,Amiodoron Iyot eksikliği Subakut tiroidit Infiltratif hastalıklar

9 Subklinikhipotiroidide Semptomlar Nonspesifiktir Hastaların bir kısmında hipotiroidi ile ilişkili semptomlar görülebilir. TSH düzeyi < 10 miu/l olan vakaların çoğu asemptomatiktir. En sok görülen semtom: halsizlik,enerji azalması Halsizlik kas güçsüzlüğü soğuk intoleransı kilo alımı kognitif disfonksiyon Konstipasyon büyüme geriliği İşitmede azalma miyalji parestezi Depresyon Artralji İnfertilite Kuru cilt Ses kısıklığı Ödem Sinir sıkışmaları

10 72 y, Kadın Konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon TSH: 5.5 mıu/l st4 :0.9 ng/dl ( N: ng/dl) Tedavi başlarmısınız? >70 yaş,tsh Normal değeri: < 6 miu/l Tedavi başlanması önerilmez Yıllık periodlar ile takibi önerilir

11 Serum TSH ölçümü Ülkemizde çoğu merkezde 3 veya 4. jenerasyon Kemilüminesans metoda dayalı yöntemle yapılmaktadır. Sabah aç karnına kan alınması ölçümün doğruluğunu arttırır LT4 kullanmakta olan hastalar ilaç almadan kan aldırmalıdır

12 45 y kadın Şikayeti yok Rutin tetkiklerde: TSH : 6.5 miu/l T4: 1.1 Ne ng/dl yapayım? (N) Ne yapmalıyım? Semptom sorgusu : halsizlik, uykuya eğilim Normal değerler: TSH : mıu/l,st4 : ng/dl

13 45 y kadın 3 ay sonra tekrarlanan testleri TSH : 7.6 miu/l T4: 1.0 Ne ng/dl yapayım? (N) Anti TPO (+) Semptom sorgusu : halsizlik, uykuya eğilim Normal değerler: TSH : mıu/l st4 : ng/dl

14 Neden subklinik hipotiroidide TSH testini tekrar ölçmek önerilir? Serum TSH düzeyi yüksek,t4 normal bulunduğunda testler 1-3 ay sonra tekrarlanmalıdır Serum TSH konsantrasyonları geçici olarak yükselebilir Subklinik hipotiroidi tanı ve takibinde serum T3 testine de gerek yoktur. Aşikar hipotiroidi vaklarında dahi T4 düşük olduğu halde T3 normal sınırlarda olabilir. Periferik mekanizmalar serum T3 düzeyini normal tutmak üzere çalışırlar ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism

15 Kalıcı subklinik hipotiroidi tanısı kesinleşen Vakalarda tedavi kararı? Tiroid otoantikor pozitifliği Hipotiroidi ile ilişkili semptom varlığı

16 Tiroid Otoantikorları Antitiroid peroksidaz antikoru (TPOAb), Antitiroglobulin antikoru (TgAb), Etyolojik tanı Kronik otoimmün tiroidit düşünülen hastalarda yalnızca Anti-TPO bakılması yeterlidir. Anti- TG pozitif olup Anti TPO negatif vakalar %5 tir.) TSH yüksekliği olanlarda bakılması önerilir En duyarlısıtpoab: hastalık ilerleme hızının göstergesi Serum konsantrasyonarı dalgalanabilir Ancak tek bir kez ölçüm yeterlidir. Takipte kullanılmaz 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism

17 45 y kadın 3 ay sonra tekrarlanan testleri TSH : 7.6 miu/l T4: 1.0 Ne ng/dl yapayım? (N) Anti TPO (+) Semptom sorgusu : halsizlik, uykuya eğilim Normal değerler: TSH : mıu/l st4 : ng/dl subklinik hipotiroidi + semptomlar+ antikor pozitif Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır

18

19 45 y kadın TSH : 7.6 miu/l T4: 1.0 ng/dl (N) Anti TPO (+) Semptom (+) : halsizlik, uykuya eğilim 50 mcg levotiroksin başlandı 2 ay sonra TSH: 1.1 mu/l Önerim: aynı dozda kullanın 6 ay sonra kontrol TSH :0.4 mu/l, 3 gün 25,4 gün 50 mcg LT4 önerildi 2 ay sonra TSH 2.1 mu/l

20 LT4 replasman tedavisine nasıl başlanır nasıl takip edilir? Subklinik hipotiroidide genel yaklaşım serum TSH düzeyini normal getirecek en düşük LT4 miktarını kullanmaktır mcg/gün dozu ile başlanıp 8 haftalık periodlar ile bakılan TSH düzeyi ile doz ayarlaması yapılır. Doz azaltımı veya arttırımı günlük mc/gün olarak yapılabilir TSH hedef düzeye geldikten sonra 6 ayda bir TSH düzeyi ile izlenebilir Stabil olan vakalrda takip aralıkları yılda bire uzatılabilir. Tiroid Cerrahisi veya radyoaktif iyot öyküsü olan genç hastlarda tam replasman dozundan (1.6mcg/kg/gün) başlanabilir.

21 45 y kadın 50 mcg levotiroksin başlandı TSH :0.4 mu/l, 3 gün 25,4 gün 50 mcg LT4 önerildi 4 ay sonra TSH 2.1 mu/l Tedavinin 4. ayında halsizlik şikayetinde azalma Depresif tablodan çıktığını belirtti Kendini çok iyi hissediyor LT4 tedavisi sonrası halsizlik en fayda gören semptomdur Gençlerde dekleratif ve yakın hafıza, duygudurum problemlerinin de LT4 tedavisinden fayda gördüğü bildirilmektedir

22 77 y kadın KOAH ve hipertansiyon,osteoporoz nedeni ile takip ediliyor Rutin tetkiklerinde TSH 8.7 mu/l,t4 : 1.1 ng/dl bulunuyor. Şikayeti yok. FM: tiroid 1 kat diffuz büyük ele geliyor 2 ay sonra tekrarlanan TSH :8.9 m/u/l, T4:0.9 ng/dl T USG: hipoekoik, heterojen ekoik patern Anti TPO (+) Tedavi başlayalım mı?

23 Subklinik hipotirodi tedavisi >70 yaş Serum TSH < 10 Serum TSH > 10 Izlem 6 ayda bir TSH ölçümü Semptom varsa LT4 başla

24 77 y kadın KOAH ve hipertansiyon,osteoporoz nedeni ile takip ediliyor Rutin tetkiklerinde TSH 8.7 mu/l,t4 : 1.1 ng/dl bulunuyor. Şikayeti yok. FM: tiroid 1 kat diffuz büyük ele geliyor 2 ay sonra tekrarlanan TSH :8.9 m/u/l, T4:0.9 ng/dl T USG: hipoekoik, heterojen ekoik patern Anti TPO (+) Tedavi başlayalım mı? Tedavisiz izlem

25 Tedavi başlanmayan hastanın izlemi Subklinik hipotiroid hastaları yılda %5-8 oranında aşikar hipotirodi geliştirir. Bir kısmında (%6-35) tiroid fonksiyonları TSH düzeyi ve antikor varlığı ile ilişkili olarak normale dönebilir Persistan SCH de 2 yıl boyunca 6 ayda bir TSH kontrolü yapılmalı. Eğer gelişme olmaz ise kontoller yılda bir yapılabilir

26 51 yaşında erkek Kilo alımı ve halsizlik yakınması ile hekime başvuruyor. Son 1 yılda iştahında artış olmadığı halde 8 kg aldığını, ve kilo vermeye direnci olduğunu belirtiyor. Fizik muayene: VKI 31 kg/m 2, KB:145/90 mmhg TSH:11.2 mu/l, 8 hafta sonar TSH:12 mu/l st4 :0.9 ng/dl (N:0.7-1,2 ) Anti TPO (-) Tedavi başlarmısınız? ileri düzey subklinik hipotiroidi Levotiroksin replasman tedavisi başlanmalıdır

27 Hangi subklinik hipotiroid vakalar tedavi edilmelidir? TSH > 10 miu/l olan vakalar st4 düzeyi veya antikor pozitifliği aranmaksızın tedavi edilmelidir. Aşikar hipotioridye geçişin yüksektir. Ateroskleroz ve miyokard infaktüs riski artmıştır 70 yaşından genç serum TSH düzeyi miu/l olan vakalarda şu faktörlerden birinin varlığında tedaviyi önermektedir. hipotiroidi ile ilişkili semptom varlığı (halsizlik, kas ağrısı, uykuya eğilim, hafızada yavaşlama, depresyon vb) anti TPO antikor pozitifliği guatr mevcudiyetinde

28 Hastanın TSH düzeyi > 10 miu/l olduğundan LT 4 50 mcg/gün replasman tedavisi başlandı. 6 hafta sonra yapılan TSH değeri 5.6 mu/l bulunması üzerine doz 75 mcg /gün e yükseltildi. Sekiz hafta sonra TSH 2.3 mu/l ölçüldü. 75 mcg/gün LT4 dozu ile devam etmesi ve 6 ay sonra TSH ölçümü yapması önerildi.

29 Subklinik hipotiroidi tedavisinde TSH hedefi 70 yaş üzeri TSH: 3-5 miu/l

30 Hasta 1 yıl sonra tekrar kontrole geldi. İstemli olrak 7 kg vermiş Levotiroksin dozu en son 1 yıl önceki kontrolünde önerildiği gibi 75 mcg/gün düzenli olarak sabah aç karnına yemekten 30 dk önce alıyor. Tekrarlanan TSH ölçümü 0.3 mu/l, st4 :1.2 ng/dl bulundu. Hastanın çarpıntı,terleme,saç dökülmesi şikayetleri yok. Hedef TSH değerinin mu/l olması istenirken hastamızda beklenenden düşük izlendi. LT4 dozunun fazla geldiği düşünüldü.levotiroksin dozu günde 12.5 mcg düşürülmesi düşünüldü. Bir gün 50 bir gün 75 mcg dozunda L4 alması önerildi. İki ay sonra ölçlen TSH 1.1 mu/l bulunması üzerine aynı dozda devamı ve 6 ay sonra kontrolü önerildi.

31 Levotiroksin (LT4) replasman tedavisi LT4: T4 hormonunun sentetik formudur Doz ayarlaması kişiye özeldir ve TSH düzeyine göre yapılır Terapötik sınır dardır. Küçük LT4 dozları ile TSH büyük değişiklik izlenebilir. Hipotirodi tedavisi hayat boyu sürer

32 Levotiroksin (LT4) Sabah aç karnına Günde tek seferde Ezilmeden su ile alınmalıdır Yemek yemeden önce 30 dk beklenmeli Asit ortamda çözünür,ppi den etkilenir mutivitamin, demir, kalsiyum, sükralfat,kolestiramin vb preparatlarla birlikte alınmamalıdır Bu tür preparatlar LT4 dozundan en az 4 saat sonra alınmalıdır

33 Levotiroksin preperatları LT4 preparatları aynı dozda aynı etkiyi göstermeyebilirler Tedaviye aynı ilaçla devam edilmelidir Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde 8-12 hafta sonra TSH kontrol edilmelidir

34 İlaç dozunun ayarlanması İlaç başlandıktan 6-8 hafta sonra TSH ölçülmeli Hedef TSH değerlerine varıncaya kadar 6-8 haftalık periodlar ile TSH ölçülmerek doz attırımı/azaltımı yapılmaıdır Hedef TSH değerlerine ulaştıktan sonra 6-12 aylık dönemler ile kontrol edilmelidir. Gebelerde TSH ölçümü daha sık yapılmalıdır (3-4 hf) TSH ölçümü sabah aç karnına LT4 tedavisi almadan yapılmalıdır Singer et al. JAMA. 1995;273:

35 Uzun süreli takip Hedef TSH değerine ulaşıldıktan sonra 6-12 aylık periodlar ile izlem Erken TSH ölçümü yapılması gereken durumlar Cerrahi Gebelik İlaç değişimi VKI hızlı değişim Tiroid metabolizmasını etkileyen ilaç kullanımı

36 31 y kadın, Oniki haftalık gebe rutin tetkileri sırasında serum TSH 3.8 mu/l,st4:0.88 ng/dl (N:0.7-1,2 ) tespit edilmiş. Gebelik doğal seyrinde, hastanın bir şikayeti yok. Kadın doğum bölümü tarafından endokrinoloji polikliniğine yönlendirilmiş. LT4 başlayalım mı?

37 Hasta subklinik hipotiroidi olarak kabul edildi ve 25 mcg/gün levotiroksin başlandı. Dört hafta sonra TSH düzeyi 3.0mU/L bulunması üzerinbe günaşırı mcg kullanımı önerildi. Dört hafta sonra TSH tekrar edildi. TSH 2.6 mi/l bulundu. 22 haftalık gebe olan hastanın günlük LT4 dozu 50 mcg a yükseltildi.

38 TSH : trimester spesifik eşik düzeyler TSH (miu/l) alt sınır üst sınır 1. trimester trimester trimester ATA Diagnosis and The Management of Thyroid Disease During Pregnancy Thyroid 21:

39 Gebelik tiroid için bir stres testidir Tiroid gland boyutu : iyot yeterli bölgelerde 10% Iyot eksikliği olan bölgelerde 20% 40% T4 ve T3 üretimi 50 % günlük iyot ihtiyacı 50% 39

40 Gebelerde Serbest T4 ve T3 için gebelik referans sınırları belirlenmemiştir. TSH düzeyi Gestasyonel tiroid Total T4 düzeyinin durumunu 1.5 x üst sınır olarak kabul edilip değerlendirilmelidir belirlemede en güvenilir yöntemdir st3 ve T4 immünoassay ölçümleri yüksek TBG ve düşük albümin düzeyleri nedeni ile güvenilir olmayabilir

41 Gebelerde hipotiroidi tedavi edilmeli midir? Gebelikte hipotiroidi Mutlaka tedavi edilmelidir TSH and T4 TSH >10 miu/l, T4 değeri ne olursa olsun Hipotiroidi,abortus,erken doğum bebekte düşük IQ, düşük doğum ağırlığı riskini arttırır. NATURE REVIEWS ENDOCRINOLOGY, Nov

42 Gebelikte subklinik hipotiroidi tedavi edilmeli midir? HAYIR 2011 EVET Anti TPO (+) olanlarda 2012 EVET Anti TPO (+) olanlarda 42

43 Gebelerde subklinik hipotiroidi Kılavuz önerileri 2011 ATA subklinik hipotiroidizmi olan Anti TPO (+) vakalarda LT4 tedavisi önermektedir TSH düzeyleri miu/l ve Antikor negatif vakaları tedavi etmemek için yeterli kanıt bulunmamaktadır. TSH düzeyi >10.0 miu/l vaklarda antikorlar dikkate alınmaksızın tedavi edilmesi gereklidir Endocrine society Potansiyel faydaları olası zararlarından adaha yüksek olduğu için subklinik hipotiroid gebelerin tedavi edilmesi yanlış değildir. Bütün subklinik hipotiroidisi olan gebeler tedavi edilmelidir Anti TPO (+) subklinik hipotiroid gebelerin tedavisinde şüphe yoktur 43

44 Gebelikte Hedef TSH değerleri Oral Levotirokksin (LT4) Hedef : maternal TSH değerlerini tirmester spesifik sınırlarda tutmaktır İlk Trimester : ikinci trimester : Üçüncü trimester: miu/l miu/l miu/l 44

45 Levotiroksin gebelik: kategori A emzirme: güvenilir Kontrendike değildir, anne sütüne az miktarda geçer İlaç etkileşimleri Absrorbsiyonunu etkileyen ilaçlar: demir,antiasitler, kalsiyum... ilaçlar arasında 4 saat olmalıdır 45

46 Gebelerde Levotiroksin dozu: Hipotiroidi 1.7 mcg/kg Subklinik hipotiroidi 50 mc/gün İlaç dozu 3-4 haftalık periodlarla TSH ve T4 düzeyleri değerlendirerek ayarlanmalıdır LT4 preparatları aynı dozda aynı etkiyi göstermeyebilirler Tedaviye aynı ilaçla devam edilmelidir Doz veya ilaç markası değiştirildiğinde Gebelerde TSH 3-4 hafta sonra kontrol edilmelidir

47 Pozitif tiroid otoantikorları düşük riskini arttırır. Normal tiroid fonksiyonu Ve tiroid Ab (+) n= kadın Pozitif ilişki: Ab(+) ve düşük oranı LT4 tedavisi altında düşük riski azalmış (%52 risk azalması ) BMJ 2011,242:

48 Anti TPO ab (+) veya Anti TG Ab (+) gebeler Erken gebelik döneminde ötiroid olsalar bile geç gebelik döneminde subklinik/aşikar hipotiroidi geliştirebilirler Gebelik süresinde 4-6 haftalık periodlar ile TSH takibi önerilir 48

49 Hipotirodinin tanısı kolay, Tedavisi ucuz ve erişilebilirdir. Zor olan tedaviyi dengede tutabilmektir LT4 tedavisinde başarısızlık oranı %35-40

50 TSH Subklinik hipertiroidi Subklinik hipertiroidi TSH T4 : N FT 4 klinik subklinik subklinik klinik FT 4 ötiroidizm TSH miu/l TSH Hipotiroidi Hipertiroidi

51

52 Türkiye endokrinoloji ve metabolizma derneği resmi web sitesi Yayınlar bölümünden tam metin pdf ücretsiz indirilebilir

53 Teşekkür ederim