İNVAZİV PULMONER ASPERJİLLOZ Dr. Münire Gökırmak Süleyman Demirel Üniversitesi Göğüs Hastalıkları A.D.
OLGU 1 23 yaşında kadın hasta Ateş, yorgunluk ve anemi Lökosit: 6.800/mm3, %8 nötrofil, %26 blast, Hb: 8.0 gr/dl Kemik iliği aspirasyonu: %95 blast hücreleri Sitogenetik analiz: Akut bifenotipik lösemi İndüksiyon KT: idarubisin + sitozin arabinozid
Hastaya proflaktik tedavi verilmeli mi? 1. Evet, kotrimoksazol ile 2. Evet, flukonazol ile 3. Evet, izoniazid ile 4. Evet, asiklovir ile 5. Hayır, profilaktik tedavi vermeyi düşünmem
OLGU 1 Antifungal proflaksi için flukonazol KT nin 16. gününde febril nötropeni Seftazidim ve amikasin tedavisi Hastanın yüksek ateşi devam ediyor
Hastaya yaklaşımınız nasıl olur? 1. Vorikonazol tedavisine başlarım. 2. Konvansiyonel Amfoterisin B tedavisine başlarım. 3. Lipozomal Amfoterisin B tedavisine başlarım. 4. Mikafungin tedavisine başlarım. 5. Kan ve balgam kültürlerini alırım. 6. Serum galaktomannan düzeyine bakarım. 7. Toraks BT ile değerlendiririm.
OLGU 1 Mikafungin 150 mg infüzyon Kan ve balgam kültürleri negatif ARB için PCR negatif KT nin 22. gününde hastada sağ göğüs ağrısı, öksürük ve hemoptizi Nötrofil sayısı 2000/mm 3 Dispneik, SaO 2 : %90 Akciğer grafisinde yamalı infiltrasyonlar Toraks BT de sağ üst lobda kitle benzeri lezyon
Antifungal tedavinin beşinci günü
Hastaya yaklaşımınız nasıl olur? 1. Bronkoskopi ile TBAB ve BAL yaparım 2. Tedaviye vorikonazol eklerim 3. Serum galaktomannan antijenine bakarım 4. Serum β-d-glukan düzeyini ölçerim 5. Antistafilokokal (MRSA) tedaviye başlarım 6. Antiviral tedavi uygularım 7. Yeniden toraks BT ile değerlendiririm
OLGU 1 β-d-glukan düzeyi yüksek (34.9 pg/ml) Serum Candida-antijen testi negatif Bronkoskopi, TBAB ve BAL yapılamıyor Klinik olarak IPA tanısı konulup vorikonazol tedavisine geçiliyor
Sizce tomografide aşağıdaki bulgulardan hangisi/leri mevcuttur? 1. Pnömonik konsolidasyon 2. Hava bronkogramları 3. Mantar topu 4. Hare bulgusu 5. Yamalı infiltrasyonlar 6. Akciğer apsesi 7. Hava hilal bulgusu
Bu bulgularla hastada aşağıdaki tanılar içinden en muhtemel olanları sizce hangileridir? 1. Legionella pneumophila pnömonisi 2. Aspergillus topu 3. Invaziv pulmoner asperjilloz 4. Aktif akciğer tüberkülozu 5. Candida pnömonisi 6. Staphylococcus aureus pnömonisi
Vorikonazol tedavisine başlandıktan 3 hafta sonra oral tedaviye geçiliyor Tam remisyon sağlanıyor Hastada oral vorikonazol ile antifungal proflaksiye devam ediliyor OLGU 1 Kobayashi et al. Acta Med Okayama 2009; 63: 213-6.
OLGU 2 42 yaşında erkek hasta Şubat 2002 de AML tanısı Sitarabin, İdarubisin ve Etoposid 2 kür konsolidasyon tedavisi Singeneik periferik kök hücre transplantasyonu Busulfan ve Siklofosfamid Kısa süreli metotreksat ve siklosporin A ile GVHD proflaksisi
OLGU 2 Hızlı engrafman Cilt (evre 1) ve barsakta (evre 3) akut GVHD Yüksek doz steroid tedavisi Yaygın kronik GVHD (barsak, karaciğer ve oral mukoza tutulumu) Steroid (1 mg/kg) ve Siklosporin A tedavisi VZV reaktivasyonu ve ağızda tekrarlayan Candida infeksiyonları
OLGU 2 Kök hücre transplantasyonundan 372 gün sonra öksürük, hemoptizi ve pnömonik infiltrasyon Dispnesi veya ateşi yok
Ayırıcı tanıda düşünülebilecek aşağıdaki tanıları öncelik sırasına göre diziniz. 1. Candida pnömonisi 2. Busulfan pnömoniti 3. İdiyopatik pnömoni sendromu 4. Kriptojenik organize pnömoni (BOOP) 5. İnvaziv pulmoner asperjilloz 6. CMV pnömonisi 7. Difüz alveoler hemoraji 8. Gecikmiş pulmoner toksisite sendromu
OLGU 2 Serum Aspergillus galaktomannan antijeni tekrarlanan incelemelerde negatif BAL kültüründe A. fumigatus üremesi Diğer patojenler için rutin incelemeler negatif
IPA da Aspergillus galaktomannan testinin yalancı negatiflik oranı sizce nedir? 1. Kanıtlanmış ve olası IPA da %1 2. Kanıtlanmış ve olası IPA da %5 3. Kanıtlanmış ve olası IPA da %10 4. Kanıtlanmış ve olası IPA da % 15
Pfeiffer CD, et al. CID 2006; 42: 1417-1427
Bu hastada BAL kültüründe Aspergillus üremesini nasıl yorumlarsınız? 1. Yüksek olasılıkla kolonizasyonu düşündürür 2. Yüksek olasılıkla hastalığı düşündürür
OLGU 2 Hastaya vorikonazol tedavisi başlanıyor 14 gün sonunda klinik düzelme olmadığı görülüyor Toraks BT de pulmoner infiltrasyonlarda artış ve hava hilal bulgusu taşıyan yeni lezyonlar saptanıyor
Tedavi seçiminiz nasıl olur? 1. Vorikonazol tedavisine devam ederim 2. Tedaviye Amfoterisin B eklerim 3. Tedaviye Kaspofungin eklerim 4. Vorikonazolü keser, Kaspofungin başlarım 5. Vorikonazolü keser, Kaspofungin + Amfoterisin B başlarım 6. Vorikonazolü keser, Kaspofungin + İtrakonazol başlarım
OLGU 2 Hastanın vorikonazol tedavisi sonlandırılıp, Caspofungin + Amfoterisin B tedavisi başlanıyor Serum kreatin düzeylerinde yükselme nedeniyle Lipozomal Amfoterisin B ye geçiliyor İki ay süren bu tedavinin başlangıcında klinik düzelmesi olan hastanın daha sonra yüksek ateşi oluyor, ancak ateş antibiyotiklerle kontrol altına alınıyor.
Transplant sonrası 407. gün
OLGU 2 Tedaviye itrakonazol eklenmesine rağmen 3 hafta sonra pnömonik lezyonların sayısında ve büyüklüğünde artış saptanan ve durumu giderek bozulan hastaya torakotomi ve açık akciğer biyopsisi uygulanıyor
TANI: İNFLAMATUVAR PSÖDOTÜMÖR
OLGU 2 Mantarlar, mikobakteriler ve HHV8 için yapılan özel boyalar ve moleküler analiz negatif Ayrıca, yapılan biyopsi kültürü ile mantar infeksiyonu ekarte ediliyor Hastaya yüksek doz steroid (3 gün 500 mg, 10 gün 1 mg/kg) veriliyor ve steroid tedavisine klinik ve radyolojik bulgular kayboluncaya dek (14 hafta) devam ediliyor Priebe-Richter C, et al. Eur J Hamatol 2005; 75: 68-72