1. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya
49 yaşında kadın hasta, ev hanımı Yakınması: Öksürük, balgam Hikayesi: Yaklaşık 2 aydır şikayetleri olan hasta akciğer grafisinde lezyon görülmesi üzerine merkezimize sevk edildi. Öz Geçmişi: 5 yıldır hipertansiyon nedeniyle ACE inhibitörü kullanıyor. Soy Geçmişi : Oğlu 1 yıl önce TB tedavisi görmüş Sigara: kullanmıyor
Fizik Muayene: TA: 140/90, Nabız 88/dk ritmik, Solunum sayısı: 16/dk Genel durumu iyi, kilo: 74kg Solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri doğal Laboratuar Bulguları: ESR: 50mm/sa, Lökosit: 14.700, Hb:10.2, Hct: 31.9, trombosit: 566.000 Glukoz: 223mg/dl, Üre: 20mg/dl, kreatin: 0.8mg/dl, AST: 15U/L, ALT: 13U/L, T.bil: 1.03mg/dl, T.protein: 7.8g/dl, albümin:4.2g/dl HBsAg (-), Anti HCV (-), Anti HIV (-) 3 balgam örneğinde ARB (+)
Başvuru Grafisi
Tanınız Nedir? Tedavi Yaklaşımınız Nedir?
Tanı: Yeni Yayma (+) Akciğer Tüberkülozu (Kategori I) İndeks olgunun tedavi dosyası incelenip ilaç anamnezi alınmalı
İndeks Olgu 1 yıl önce yayma (+) akciğer TB nedeniyle hastanede yatırılarak tedavi görmüş 2HRZE/4HR kullanmış. Tedaviyi tamamlamış (bakteriyolojik takibi yok) Halen yakınması yok
Tedavi: 2 HRZE / 4 HR +İnsülin
Hasta Nasıl İzlenmeli?
Hastanın İzlenmesi İlaçlarını gözetim altında alması sağlanır Klinik monitorizasyon yapılır İlaç yan etkileri açısından günlük sorgulanır (Cilt döküntüsü,iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma gibi hepatotoksisite semptomları, görme ile ilgili yakınmaları, eklem ağrısı vb) Yan etki varlığında gerekli test ve muayeneler yapılmalıdır (AST, ALT, bilirübin, ürik asit ölçümü, görme muayenesi vb) Ateş takibi (ilaç ateşi veya TB ateşi) İnisiyal faz sonunda yayma muayenesi Varsa ilaç duyarlılık testi sonuçları değerlendirilir Radyolojik kontrol yapılır. Kilo ve sedimantasyon ölçülür.
Tedavinin 2. ayı DGT uygulanıyor ARB (+) Yakınması yok ESR: 40mm/sa Radyoloji düzeliyor İnisiyal balgam örneğinde ilaç direnci yok
Tedavinin 2. Ayı
Tedavi Planınız Nedir? Hasta Nasıl İzlenmeli?
İnisiyal faz sonu ARB (+) İnisiyal faz 1 ay uzatılmalı (HRZE) 3.ayda balgamda ARB bakılmalı
Tedavinin 3. ayı DGT uygulanıyor ARB (-) Yakınması yok ESR: 20mm/sa Radyoloji düzeliyor
Tedavinin 3. Ayı
Tedavi Planınız Nedir? Hasta Nasıl İzlenmeli?
İdame faza geçilmeli (HR) 5. veya 6. ayda ARB için balgam alınmalı
Tedavinin 6. ayı ARB (-) Yakınması yok ESR: 20mm/sa Radyoloji düzeliyor
Tedavinin 6.Ayı
Tanınız Nedir? Tedavi Nedir?
Tanı: KÜR
2. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya
24 yaşında kadın hasta, ev hanımı Yakınması: Öksürük, balgam, halsizlik, kilo kaybı Hikayesi: Yaklaşık 3 aydır şikayetleri olan hasta anemi nedeniyle tetkik edilirken çekilen akciğer grafisinde lezyon görülmesi üzerine merkezimize sevk edildi. Öz Geçmişi ve Soy Geçmişi : Özellik yok, tüberküloz için indeks olgu yok Sigara: 12paket/yıl
Fizik Muayene: TA: 110/70, Nabız 100/dk ritmik, Solunum sayısı: 16/dk Genel durumu kötü, kilo: 42 kg Solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri doğal Laboratuar Bulguları: ESR: 80mm/sa, Lökosit: 11.200, Hb:8.3, Hct: 24.2, trombosit: 489.000 Glukoz: 82mg/dl, Üre: 20mg/dl, kreatin: 0.7mg/dl, AST: 36U/L, ALT: 15U/L, T.bil: 0.9mg/dl, T.protein: 7.3g/dl, albümin:4.0g/dl HBsAg (-), Anti HCV (-), Anti HIV (-) Balgamda 3 ARB (+)
Başvuru Grafisi
Tanınız Nedir? Tedavi Nedir? (İlaçlar ve dozları)
Tanı: Yayma (+) akciğer tüberkülozu Yeni Olgu ( Katagori I) Tedavi: H (300mg) + R (450mg) + Z (1000mg) + E (1000mg)
Hasta Nasıl İzlenmeli?
Hastanın İzlenmesi İlaçlarını gözetim altında alması sağlanır Klinik monitorizasyon yapılır İlaç yan etkileri açısından günlük sorgulanır (Cilt döküntüsü,iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma gibi hepatotoksisite semptomları, görme ile ilgili yakınmaları, eklem ağrısı vb) Yan etki varlığında gerekli test ve muayeneler yapılmalıdır (AST, ALT, bilirübin, ürik asit ölçümü, görme muayenesi vb) Ateş takibi (ilaç ateşi veya TB ateşi) İnisiyal faz sonunda yayma muayenesi Varsa ilaç duyarlılık testi sonuçları değerlendirilir Radyolojik kontrol yapılır. Kilo ve sedimantasyon ölçülür.
Tedavinin 10. günü İştahsızlık ve bulantı şikayeti başladı Ne düşünürsünüz? Ne yaparsınız?
Toksik hepatit düşünülmeli AST, ALT ve bilirübin ölçülmeli AST: 283 U/L (15-37) ALT: 67 U/L (30-65) Total bilirübin: 0.80 mg/dl
Tanınız Nedir? Klinik Yaklaşımınız Nedir?
Tanı: Tüberküloz ilaçlarına bağlı hepatotoksisite Klinik Yaklaşım: Semptomu ve KC enzim yüksekliği olan hastada tüm TB ilaçları kesilmeli, hepatotoksisite riskini arttıracak ek ilaç kullanıp kullanmadığı sorulmalı
Yeniden Tedaviye Ne Zaman Başlanmalı? Yeniden Tedavi Rejimi Nasıl Olmalı?
Hepatotoksisite sonrası yeniden tedavi Yeniden tedaviye hastanın yakınmaları düzelip KC enzimleri normal değerine dönünce başlanmalı Tüm ilaçlara tam dozda İlaçlara sıra ile ve artan dozlarda Prazinamid içermeyen protokol 2 SHE /10 HE Yaşamı tehdit eden ağır TB olgularında enzimler normale dönünceye kadar SE kullanılabilir Tedaviye başlandığı gün P-A grafi çekilmeli
Hastanın yakınmaları düzelip KC enzimleri normal değerine dönünce, tüm ilaçlara tam dozda başlandı H (300mg) + R (450mg),+ Z (1000mg) + E (1000mg) Klinik ve laboratuvar takibine devam edildi
Hepatotoksisite sonrası yeniden tedavinin 8.günü Yakınması: İştahsızlık, bulantı, kusma Laboratuvar: AST:120 U/L, ALT: 86 U/L, bilirübin:1.2mg/dl Hastanın tüm ilaçları tekrar kesildi
Yeniden Tedavi Rejimi Nasıl Olmalı?
Z içermeyen rejime aşamalı olarak başlandı 1.gün: S (750mg) + E (1000mg) 3.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (150mg) 6.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (300mg) 9.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (450mg) 12.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (450mg) + H (100mg) 15.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (450mg) + H (200mg) 18.gün: S (750mg) + E (1000mg) + R (450mg) + H (300mg) Her doz arttırımında KC enzimlerine bakıldı Tedavi süresi 9 ay olarak planlandı Haftalık KC enzim takiplerine devam edildi
300 250 Yeniden Tedavi 200 150 Aşamalı Tedavi AST ALT 100 50 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 Hepatotoksisite İlaçlar kesildi Hepatotoksiste nüksü
Tedavinin 9. ayı, ARB (-), yakınması yok