Journal of Neurological Sciences [Turkish] 24:(1)# 10;70-74, 2007 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=137 Araştırma Yazısı İdyopatik Karpal Tünel Sendromunda Hiperkolesteroleminin Rolü Yüksel KAPLAN 1, Gülsüm Semiha KURT 1, Ünal ERKORKMAZ 2 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji, Tokat, Türkiye 2 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik, Tokat, Türkiye Özet Hiperkolesteroleminin median sinirdeki intranöral konnektif dokunun proliferasyonunu artırarak idyopatik karpal tünel sendromu (KTS) gelişimi için tek başına bağımsız bir risk faktörü olabileceği yapılan bir çalışmada gösterilmiştir. Bu çalışmada kliniğimizde idyopatik olarak sınıflanmış KTS hastalarında lipid profilini değerlendirmeyi amaçladık Nöroloji polikliniğine başvuran anamnez, klinik bulgular ve elektrofizyolojik incelemelerle kesin KTS tanısı konulmuş hastalar retrospektif olarak incelendi. İdyopatik olarak sınıflanmış, verileri yeterli 73 hasta ile bu hastalarla benzer yaş grubunda, sağlıklı, 50 kişi kontrol grubu olarak alındı. İlk olarak hasta ve kontrol grubu, serum trigliserid (TG), total kolesterol (TK), LDL-kolesterol, HDL-kolesterol düzeyleri yönünden karşılaştırıldı. Daha sonra KTS olan hastalar Padua ve arkadaşlarının tanımlamış olduğu elektrofizyolojik kriterlere göre hafif ve orta-ağır olmak üzere 2 gruba ayrıldı. İki grup lipid profili yönünden hem kendi içinde hemde kontrol grubuyla karşılaştırıldı. KTS grubu yaş ortalaması 43.38+ 6.44 yıl olan 70 kadın ve 3 erkek, kontrol grubu yaş ortalaması 41.29+ 6.10 yıl olan, 47 kadın ve 3 erkek bireyden oluşmaktaydı. İdyopatik KTS olan hastalarda TK ve LDL-kolesterol düzeyi kontrol grubuna göre anlamlı yüksekti. Bununla birlikte LDL-kolesterol düzeyi elektrofizyolojik olarak orta-ağır KTS olarak sınıflanmış grubta hafif KTS olan gruba göre anlamlı yüksekti. Hiperkolesterolemi median sinirin tünel içindeki segmentinde konnektif dokuda proliferasyona yol açarak direk olarak sinir hacmini artırarak veya median sinirin karpal tünel içinde birlikte geçtiği tendonların tenosinovyumda proliferasyona yol açarak karpal tünel içindeki basıncı artırmak süretiyle KTS oluşumuna yol açabilir. Anahtar Kelimeler: İdyopatik karpal tünel sendromu, hiperkolesterolemi, düşük danisteli lipoprotein The Role Of Hypercholesterolemia In Idiopathic Carpal Tunnel Syndrome Abstract A past study has demonstrated that hypercholesterolemia may increase intraneural connective tissue proliferation of the median nerve and may alone be an independent risk factor for idiopathic carpal tunnel syndrome (CTS) development. This study aims to evaluate lipid profile in CTS patients classified as idiopathic in our clinic. Anamnesis clinical findings referred to the neurology clinic and patients finally diagnosed with CTS by electrophysiological examinations have been retrospectively studied. 73 idiopathically classified patients with sufficient data and 50 health persons in similar age range with these patients were taken as control group. First, patient and control groups are compared with regards to serum triglyceride (TG), total cholesterol (TC), LDL-cholesterol, and HDL-cholesterol levels. Then, patients with CTS were divided into 2 groups, being mild and moderate-severe, based on electrophysiological criteria defined by Padua et al. The two groups were compared with regards to lipid profile both in themselves and with the control group. In idiopathic CTS patients, TC and LDLcholesterol level was meaningfully high compared to the control group. However, LDL-cholesterol level was meaningfully higher in the group classified as electrophysiologically medium-severe CTS compared to the mild CTS group. Hypercholesterolemia median may cause proliferation in the connective tissue in the nerve's segment within the tunnel, directly increase nerve volume or cause proliferation in the tenosinovium of tendons passed together by median nerve in carpal tunnel and may result in CTS formation by way of increasing pressure in carpal tunnel. Keywords: Idiopathic carpal tunnel syndrome, hypercholesterolemia, low-density lipoprotein 70
GİRİŞ Karpal tünel sendromu (KTS); median sinirin bilekte, karpal tünel içinde sıkışmasına bağlı olarak ortaya çıkan, oldukça sık rastlanan bir tuzak nöropatidir. Kadınlarda, özellikle orta yaş grubunda görülme sıklığı fazladır (9). Bu güne kadar yapılan çalışmalarda KTS da etyopatogenezde rol oynayabileceği belirtilen çok sayıda sekonder neden veya tetikleyici faktör tanımlanmıştır. Konjenital / anatomik, metabolik, inflamatuar, travma-bilek pozisyonu, dejeneratif, nöropatik değişiklikler, infeksiyonlar, vasküler faktörler olarak özetlenebilecek ve geniş liste oluşturan bilinen bu faktörlere rağmen KTS nin büyük bir kısmı idyopatik olarak sınıflanmaktadır. KTS da gerçek patogenetik mekanizmanın bilinmediği ve her hangi bir neden olmaksızın görülen idyopatik tip pratikte en sık görülendir (9). Literatürde, hiperkolesteroleminin idyopatik KTS gelişimi için tek başına bağımsız bir risk faktörü olabileceği yapılan bir çalışmada gösterilmiştir (2). Bu çalışmada hiperkolesteroleminin ve özelliklede LDL-kolesterol yüksekliğinin bu grup hastalarda birden fazla mekanizmayla idyopatik KTS gelişiminde rol oynayabileceği vurgulanmaktadır. Hiperkolesterolemi median sinirdeki intranöral konnektif dokunun proliferasyonunu artırarak veya diğer çeşitli organlarda olduğu gibi median sinirdede fibrojenezisi artırarark karpal tünel içerisinde volüm artışı dolayısıyle basınç artışına yol açarak KTS gelişiminde bir risk faktörü olabileceği belirtilmektedir (2). Bizde bu çalışmada kliniğimizde idyopatik olarak sınıflanmış KTS hastalarında lipid profilini değerlendirmeyi amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmanın düzeni: Ocak 2003 ile Aralık 2005 tarihleri arasında nöroloji polikliniğine başvuran anamnez, klinik bulgular ve elektrofizyolojik incelemelerle KTS tanısı kesin konulmuş hastalar retrospektif olarak incelendi. Üniversitenin tıp fakültesi hastanesi bünyesinde tüm polikliniklerde, yataklı servislerde, elektrofizyoloji, biyokimya ve mikrobiyoloji laboratuarlarında, radyoloji bölümünüde kapsayacak şekilde ve hastaların bütün anabilim dallarında yapılmış olan poliklinik muayene, laboratuar bilgileri, konsültasyonlar ve diğer tüm tetkiklerine ulaşma olanağı sağlayan bilgisayarlı veri sistemi (otomasyon sistemi) kullanılmaktadır. Otomasyon sisteminde sadece nöroloji polikliniğinde değil diğer bölümlerin tüm polikliniklerinde, hastaların ön tanı veya tanıları, ICD-10 kodları kullanılarak her bir hastanın dosyasına ayrı ayrı kayıt edilmektedir. Hastalara ait verilere rutin kullanımda olan hastanemizin bu otomasyon sistemi kullanılarak ulaşıldı. Hastaların değerlendirilmesi: Tüm hastalarda anamnez ve klinik bulgular KTS ile uyumlu olsa dahi KTS tanısının elektrofizyolojik incelemelerle kesin olarak konulmuş olması bu çalışmada temel kriter olarak alınmıştır. Hastaların çalışmaya alınma veya dışlanma kriterleri: 1.öykü özellikleri göz önüne alınarak dışlanabilenler; hem nöroloji hem diğer anabilim dallarının polikliniklerine ait dosya kayıtlarında özgeçmiş sorgulamalarında net olarak saptanmış ve bu nedenle medikal tedavi almakta olan diabet, hipotiroidi, ailesel veya sekonder olarak sınıflanmış hiperlipidemi, kronik metabolik, endokrin veya inflamatuar sistemik hastalıklar, malignite öyküsü saptanmış olan hastalar çalışmaya alınmadı. 2.Laboratuar tetkikleri göz önüne alınarak dışlanabilenler: Dosyalarında sistemik ve KTS için risk faktörü olabilecek olası hastalıklarla ilgili herhangi net bir kayıta ulaşılamayan hastalarda; kan şekeri, böbrek, karaciğer, tiroid fonksiyon testleri, sedimantasyon, hemogramın yanı sıra lipid profilinide içeren geniş biyokimya tetkikleri yapılmış ve olası risk grubu hastalıkların elenebildiği hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Kesin KTS olsa dahi dosya kayıtlarında yeterli laboratuar verileri olmayan hastalar çalışmadan dışlanmıştır. 3. Elektrofizyolojik inceleme öncesi hastaların boy ve kilo kayıtları tutulmaktadır. Bu verilerden vücut ağırlık indeksi 30 ve üzerinde saptanmış olan hastalar çalışmadan dışlanmıştır. Değerlendirilen 423 hasta içinde idyopatik olarak sınıflanmış, verileri yeterli 73 hasta çalışma için uygun bulundu. Bu hastalarla benzer yaş grubunda, sağlıklı ve gönüllü 50 kişi kontrol grubu olarak alındı. 71
Elektrofizyolojik incelemeler; 5 kanallı digital Medelec Synergy aletinde, yüzeyel elektrodlarla, standart sinir iletim teknikleri kullanılarak, Amerikan Nöroloji Akademisi, Amerikan Elektrodiagnostik Tıp Birliği ve Amerikan Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Akademisinin KTS için önerdiği protokole göre yapılmıştır (5,1). İlk olarak hasta ve kontrol grubu, serum trigliserid (TG), total kolesterol (TK), LDLkolesterol, HDL-kolesterol düzeyleri yönünden karşılaştırıldı. Daha sonra KTS olan hastalar Padua ve arkadaşlarının tanımlamış olduğu elektrofizyolojik kriterlere göre 2 gruba ayrıldı (6) : Anormal segmental yada karşılaştırmalı testlerde bozukluk olan hastaların yanısıra distal motor latansın normal olduğu fakat anormal parmak/bilek duyu iletim hızı saptanmış olan hastalar hafif KTS (grup I), anormal parmak/bilek duyu iletim hızı ve anormal distal latansın saptandığı orta KTS ile duyu cevabının alınmadığı ve anormal distal latansın saptandığı ağır KTS tanılı hastalar (grup II) olarak sınıflandı. Bu iki grup lipid profili yönünden hem kendi içinde hemde kontrol grubuyla karşılaştırıldı. İSTATİSTİK YÖNTEMİ: Veriler SPSS 12.0 (Statistical Package for the Social Sciences) paket program ile analiz edildi. Cinsiyet yönünden grublar arası karşılaştırmalarda kikare testi, diğer değişkenlerin iki grub arasında karşılaştırılmasında ise t testi kullanıldı. Tüm değişkenlerin normal dağılım göstermesi nedeniyle üç grubun değişkenlerinin karşılaştırmasında ise tek yönlü varyans analizi (ANOVA) kullanıldı. Anlamlı fark çıkan değişkenler ikili karşılaştırmalarda scheffe testi ile değerlendirildi. Veriler ortalama ve standart sapmalar (SS) olarak verildi. İstatistiksel anlamlılık seviyesi p<0.05 olarak kabul edildi. BULGULAR KTS grubu yaş ortalaması 43.38 + 6.44 yıl olan, 70 i (% 95.9) kadın, 3 ü (% 4.1) erkek hastadan, kontrol grubu ise yaş ortalaması 41.29 + 6.10 yıl olan, 47 si (% 94) kadın ve 3 ü (% 6) erkek sağlıklı bireyden oluşuyordu. Gruplar arasında cinsiyet dağılımı ve yaş ortalaması bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05). KTS grubunda TG düzeyi 142.20 + 60.88 mg/dl, TK düzeyi 210.36 + 53.53 mg/dl, LDL kolesterol 136.79 + 34.97 mg/dl, HDLkolesterol 48.71 + 16.54 mg/dl idi.grupların karşılaştırılmasında KTS grubunda kontrol grubuna göre TK ve LDL-kolesterol düzeyi anlamlı yüksekti (p<0.05). Bulgular tablo 1 de özetlendi. KTS li hastalardan oluşturulan grub I de ise 25 i (% 96.2) kadın, 1 i (% 3.8) erkek toplam 26 hasta, grub II de 45 i (% 95.7) kadın, 2 si (%4.3) erkek toplam 47 hasta mevcuttu. Her iki grubun TG, TK, LDL-kolesterol ve HDLkolesterol ortalama düzeyleri kontrol grubuyla karşılaştırıldığında; grub II de TK ve LDLkolesterol düzeyi anlamlı yüksekti (p<0.05). Yaş ortalaması bakımından fark olmayan iki grub kendi içinde aynı parametreler bakımından karşılaştırıldığında ise sadece LDL-kolesterol ortalama düzeyi grub II de anlamlı yüksekti (p<0.05). Bulgular tablo 2 ve 3 te özetlendi. Tablo 1: Gruplar arası lipid profilinin karşılaştırılması. Serum lipidleri KTS grubu Kontrol grubu t p (mg/dl) ( ort + SS ) ( ort + SS ) Trigliserid 142.20 + 60.88 124.67 + 65.22-1.515 0,132 Total kolesterol 210.36 + 53.53 187.16 + 29.02-3.089 0.006 HDL-kolesterol 48.71 + 16.54 53.36 + 17.72 1.472 0.144 LDL-kolesterol 136.79 + 34.97 106.16 + 24.20-5.670 0.000 72
Tablo 2: İki grubun lipid profilinin kontrol grubuyla karşılaştırılması serum lipidleri Grup I(n:26) Grup II (n:47) Kontrol (n:50) F p (mg/dl) ( ort + SS ) ( ort + SS ) ( ort + SS ) Trigliserid 127 + 65.32 150.61 + 57.27 124.67 + 65.22 2.36 0.098 Total kolesterol 194.80+ 32.20 218.97 + 60.96 187.16 + 29.02 6.42 0.002 HDL-kolesterol 50.88 + 18.59 47.51 + 15.37 53.36 + 17.25 1.41 0.249 LDL-kolesterol 115.91+ 19.52 147.90+ 36.41 106.16 + 24.20 26.19 0.000 Tablo 3: İki grubun lipid profilinin karşılaştırılması serum lipidleri Grup I (n:26) Grup II (n:47) t p (mg/dl) (ort + SS) (ort + SS) Trigliserid 127 + 65.32 150.61 + 57.27-1.604 0.113 Total kolesterol 194.80+ 32.20 218.97 + 60.96-1.879 0.064 HDL-kolesterol 50.88 + 18.59 47.51 + 15.37-0.788 0.408 LDL-kolesterol 115.91+ 19.52 147.90+ 36.41-4.852 0.000 TARTIŞMA Bu çalışmada idyopatik KTS olan hastalarda TK ve LDL-kolesterol düzeyinin kontrol grubuna göre anlamlı yüksek olduğu ayrıca elektrofizyolojik olarak orta-ağır KTS olarak sınıflanmış grubta hafif KTS olan gruba göre LDL-kolesterol düzeyinin anlamlı yüksek olduğu saptanmıştır. Bu bulgular, Nakamichi ve arkadaşlarının yaptığı idyopatik KTS de hiperkolesteroleminin etkisinin değerlendirildiği, literatürde tek olan çalışma sonuçlarıyla uyumludur (2). Elektrofizyolojik olarak ağırlıklı hafif ve orta idyopatik KTS tanılı grubtan oluşan, 32 si erkek olan toplam 185 hastanın değerlendirildiği bu çalışmada median sinirin, karpal tünelden geçerken distal, orta ve proksimal kısımlarında ultrasonografi ile yapılan yüzey alanı ölçümünde, median sinirin kontrol grubuna göre anlamlı bir yüzey hacim artışı gösterdiği saptanmış. Bu çalışmanın bir diğer önemli sonucu ise median sinirin bu yüzey hacmindeki artışın LDLkolesterol düzeyindeki artışla bir birlikteliğinin gösterilmiş olmasıdır. KTS gelişim sürecindeki rolü net olarak bilinmemekle beraber hiperkolesterolemi, bu sendromun oluşumunda birden fazla mekanizma ile rol oynayabilir. Yapılan çalışmalarda fizyolojik olarak, median sinirin karpal tünel içindeki segmentinin tünel dışında kalan segmentine göre çok daha fazla miktarda konnektif doku içerdiği gösterilmiştir (2,3,4). Hiperkolesterolemi median sinirin tünel içindeki segmentinde konnektif dokuda proliferasyona yol açarak sinir hacmini artırabilir (2,3,4). Bu hacim artışı, karpal tünel içinde basıncı artırarak sinirin basısına neden olmaktadır. Median sinirdeki kompresyona bağlı oluşan iskemik hasar başlangıçta epinöral kan akımında azalmaya yol açar ve bunu sırasıyla endonöral kan akımında azalma, ödem, intranöral kan akımında azalma ve aksonal transportta bozulma izlemektedir (8). Nöronal iskemi hücresel hasara yol açarak sitokinlerin üretilmesine katkıda bulunur. Bu sitokinlerden interlökin-6 (İL-6), akut faz proteinlerinin üretilmesini stümüle ederek hücresel proliferasyon, anjiogenezis, çeşitli sinir ve fibroblastik hücrelerde aktivite artışına yol açmaktadır. İnterlökin-1 (İL-1) ise T hücreleri ve inflamatuar mediatörlerin aktivasyonunda rol oynar. Sonuç olarak LDLkolesterol diğer organlarda olduğu gibi median sinirdede proliferasyon, fibröz hipertrofi ve fibröz skar oluşumuna yol açabilmektedir (7,8). Ayrıca median sinir bilek segmentinde; taban ve kenarlarını bilek kemiklerinin, tavanını ise transvers karpal ligamentin oluşturduğu karpal tünelden geçerken bir kılıf içinde dokuz önkol fleksor kasının tendonuyla birlikte bulunur (9). Bu tendonlar çeşitli miktarlarda tenosinovyum içermektedirler. Hiperkolesteroleminin iskemik hasara yanıt olarak yukarda özetlenen biyokimyasal mekanizmalarla tenosinovyumdada proliferasyon ve hipertrofiye neden olabileceği, karpal tünel içindeki hacim artışına bağlı indirek bir mekanizmayla median sinirin basısına dolayısyle KTS oluşumuna yol açabileceği belirtilmektedir (7,8). Bu çalışmada orta - ağır olarak sınıfladığımız KTS grubunda, hafif KTS grubuna göre LDLkolesterol düzeylerinin anlamlı bir şekilde yüksek olduğu saptandı. Bu bulgu özellikle 73
LDL-kolesterol yüksekliğinin idyopatik KTS da etyopatogenezde primer olarak hasarı başlatan bir rolü olabileceği gibi bu hastalarda halen bilemediğimiz herhangi bir mekanizmayla başlamış olan hasarı tek başına ağırlaştıran, tetikleyici bir faktör olabileceğinide düşündürtmüştür. Erkek hasta sayısının az olması nedeniyle hiperkolesteroleminin idyopatik KTS grubunda cinsler arasındaki olası farklılıklarını değerlendiremedik. Nakamichi ve arkadaşlarının çalışmasında hiperkolesterolemi erkek hastalar içinde bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. KTS bir hasta ile karşılaşıldığında hastalığın seyri ve morbidetsi üzerine etkili olan faktörleri erken ortaya koymak ve uygun tedavi yaklaşımlarında bulunmak hastalığın prognozu açısından oldukça önemlidir. Bu tip tedaviler doğal olarak ancak değiştirilebilir faktörleri hedefleyebilir. KTS de semptom ve bulguların manifest hale gelmesinde karpal tünel içindeki basınç artışının önemli olduğu, karpal tünel çapının bireysel farklılıklar taşıdığı ve.kadınlarda erkeklerle karşılaştırıldığında anlamlı olarak karpal tünelin daha dar olduğu (8) bilgisi göz önüne alındığında, prevalansın daha yüksek olduğu özellikle kadın hastalarda değiştirilebilir bir risk faktörü olması nedeniyle hiperkolesteroleminin daha çok dikkate alınması gerektiğini düşünmekteyiz. İletişim: Yüksel Kaplan E-mail: yukselkablan@yahoo.com Gönderilme Tarihi: Ağustos 22 2006 Revizyon Tarihi:Aralık 09 2006 Kabul Tarihi: Aralık 11 2006 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2005 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 KAYNAKLAR 1. American Academy of Neurology, American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physial Medicine and Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome (summary statement). Neurology 1993; 43: 2404-2405 2. Nakamichi K, Tachibana S. Hypercholesterolemia as risk factor for idiopathic carpal tunnel syndrome. Muscle & Nevre, 2005, 32 (3): 364-7. 3. Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographic measurement of median nevre cross-sectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: diagnostic accuracy. Muscle & Nevre, 2000; 23 (3): 1713-1718. 4. Neary D, Ochoa J, Gilliatt RW. Sub-clinical entrapment neuropathy in man. J Neurol Sci 1975; 24: 283-298. 5. Oh SJ. Part I: Anatomical guide for common nerve conduction studies. Clinical Electromyography. Maryland, Williams- wilkins company book, 1993, Second edition, pp:57-1001. 6. Padua L, LoMonaco M, Gregori B, Valente EM, Padua R, Tonali P. Neurophysiological classification and sensitivity in 500 carpal tunnel syndrome hands. Acta Neurol Scand. 1997; 96: 211-217. 7. Rempel DM, Diao E. Entrapment neuropathies: pathophysiology and pathogenesis. J Electromyogr Kinesiol 2003; 14: 71-75. 8. Sud V, Freeland AE. Biochemistry of carpal tunnel syndrome. Microsurgery 2005;25:44-46. 9. Yazıcı J. Spinal sinirlerin hastalıkları. Nöroloji, İstanbul Tıp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler ders kitapları. Ed: A. Emre Öge, Nobel tıp kitabevleri, 2004, pp:573-590. 74