.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Solunum Yolu Enfeksiyonlar Sempozyumu 21 Ocak 2000, stanbul, s. 37-42 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ÇOCUKLUK ÇA LARINDA TEKRARLAYAN STREPTOKOK NFEKS YONLARI Prof. Dr. Necla Binatl Akçakaya Streptokoklar Gram (+) spor yapmayan katalaz negatif hareketsiz bakterilerdir. nsanlarda hastal k yapan streptokok serogruplar : Serogrup A Süpüratif Farenjit, tonsillit, otitis media, sinüzit, k z l, sellülit, impetigo, pnömoni, endometritis, septisemi, septik artrit, septik flok, yenido anda omfolit Non süpüratif Romatizmal atefl, akut glomerülonefrit B Korionamnionitis, puerperal sepsis, neonatal sepsis, menenjit CÜst solunum yolu enfeksiyonu D Geritoüriner sistem enfeksiyonlar, endokardit, yara enfeksiyonlar G Üst solunum yolu enfeksiyonu, derin doku enfeksiyonu, sellülit septisemi. AGBHS enfeksiyonlar için risk grubu Normal çocuklar için 5-15 yafl Yuva, krefl, okul, k flla gibi kalabal k yaflam Kalabal k ve sosyoekonomik dengesi düflük toplumlar Deride yaralanma, böcek s r Hasta grubu için Varicella enfeksiyonu H V Diabetes mellitus Kronik kardiyak hastalar Kronik akci er hastalar 'd r. 37
B NATLI AKÇAKAYA, N Streptokokal bo az enfeksiyonlar çocukluk ça nda en s k görülen enfeksiyonlard r. Grup A Streptokoklar (AGBHS) en fazla olmak üzere C ve G de üst solunum yolu enfeksiyonu yaparlar. A grubu beta hemolitik streptokoklar (S.pygenes) M proteinlerine göre 80 ayr tipe ayr l rlar. 1.3.5.6.18.19.24 daha çok romatizmal ateflten 49.55.57 ise pyodermi ve AGN 'den sorumludur. Grup C ve G farenjit ve aras ra AGN 'e yol açarlarsa da romatizmal atefl yapmazlar. AGBHS enfeksiyonlar her yaflta görülebilmesine karfl n en s k 5-15 yaflta görülür; okula baflland ilk 5 y lda en yüksektir, 3 yafl alt nda farenjit ve akut romatizmal atefl (ARA) mutad de ildir. Cinsiyet ay r m yoktur. Yuva, okul, k flla gibi kalabal k ortamlarda daha s kt r ve epidemiler fleklinde rastlan r. Enfekte insandan insana geçer. Yiyecekle, suyla (insan kontaminasyonu), kontamine toz, elbise, battaniye ve di er eflyalarla da geçer. Farenjit ve impetigo kalabal k flartlarda ve sosyoekonomik düzeyi düflük popülasyonda daha s kt r. AGBHS farenjiti k fl ve sonbaharda, impetigo tropikal iklimde, s - cak mevsimlerde, böcek sokmas derinin minör travmalar ndan sonra görülür. AGBHS farenjit ani bo az a r s, atefl, bafla r s, yutma güçlü ü, kar n a r s, bulant, kusma, servikal LAP gibi bulgular ile karakterizedir. Tan klinik ve bo az kültürü ile konur. Tonsil posteriyor farenksten kültür al n r. Kültürlerin yalanc negatifli i %10 civar ndad r. AGBHS'in kolonide üreme say s enfeksiyon ile tafl y c lar n ay rd edilmesini sa lamaz. Bo az kültürü (BK) ile streptokoklar n grup A karbonhidrat antijen asit ekstraksiyonu ile yap lan h zl tan testi mevcuttur. Spesifitesi ve sensivitesi kültürün uygun al nmas ve yapan n uygulamas na ba l d r. DNA problar n n optik immuno assay ve komolimunasyon ile tayini de h zl ve yeni bir yöntemdir. Bu testler BK ile kontrollü yap lmal d r. Farenjitli bir çocukta BK hastan n yafl, klinik bulgu ve semptomlar, mevsim, aile ve toplum epidemiyolojisi göz önüne al narak temas ailede ARA AGN varl hikayesi varsa yap lmal d r. Asemptomatik ev içi temasta kültür gereksizdir. Okul, yuva kalabal k yaflamda temas varsa herkesten kültür al nmamal d r. Salg n AGBHS sürekli geliflme riski varsa kültür al nmal d r. ARA ve AGN'li hastada aile kardefllerde AGBHS infeksiyonu varsa BK al nmal, semptom olmasa da tedavi edilmelidir. Aile içi temasta infeksiyon düflündüren semptom streptokoksik flok varsa kültür al nmal d r. AGN'linin ailesindeki pyodermik lezyondan kültür al nmal d r. Ancak bir daha fazla ARA, AGN invazif AGBHS infeksiyonu varsa herkesten kültür al nmal d r. Ayr ca tedavi sonras nda semptomlu olan ARA için risk tafl yanlardan kültür al nmal d r. 38
TEKRARLAYAN STREPTOKOK NFEKS YONLARI AGBHS'li farenjitte akut infeksiyon s ras nda bulafl c l k artar. Tedavi edilmeyen vakalarda 1. haftadan sonra bulaflt r c l k azal r, uygun antibiyotik tedavisinden 24 saat sonra bulafl c l k kaybolur ve hasta okula devam edebilir. Tafl y c larda bakteri bo azda aylarca kal r ancak bulaflt rma riski azd r. Bunun nedeni farenksteki bakteri say s azalmas ve nazal sekresyonlarla bakterinin at lmas d r, Farenjit salg nlar nda okullarda bo az kültürü streptokok prevalans %15-30'dur. Sa l kl çocuklarda AGBHS tafl y c l %5-15 aras ndad r. Tekrarlayan farenjit epizodlu kültür ve antijen (+) olanlar problem olufltururlar. Bunlar kronik tafl y c, s k viral infeksiyon geçiren, tedaviye iyi uyum sa layamam fl hastalard r. Faringeal AGBHS tafl y c l nda tedavi gerekmemektedir. AGN ve RA salg nlar varsa, kapal toplumlarda AGBHS farenjiti varsa, ailede ARA hikayesi varsa, uygun tedaviye ra men aile içinde multipl epizodlar halinde farenjit görülüyorsa, aile AGBHS infeksiyonu için afl r hassasiyet gösteriyorsa, kronik tafl y c l k nedeniyle sadece tonsillektomi düflünülüyorsa tedavi edilmelidir. Penisilin alternatif tedaviye ra men (+) kültürleri olanlardan korkulmamal d r. Bunlar ne ARA olur, ne de infeksiyonu yayarlar; ancak s k doktora giderler. AGBHS farenjitinde antimikrobiyel tedavinin amac ; bakterinin eradikasyonu, klinik iyileflmenin sa lanmas, ARA'n n önlenmesi, süpüratif komplikasyonlar n önlenmesi, mikrobiyolojik baflar s zl n azalt lmas, rekürenslerin önlenmesidir. Ayr ca tedavide ilaca uyum ve fiyat da gözönünde tutulmal d r. Tedaviye bafllama h zl antijen tayinine göre yap lmal d r. H zl antijen tayini ile hemen tedaviye bafllama, çabuk semptomatik rahatlama, çabuk bakteri eradikasyonu, süpüratif ve nonsüpüratif komplikasyonun önlenmesi sa lan r. E er h zl antijen (-) ise ya bo az kültürü al p tedaviye hemen bafllan r ancak bo az kültürü (-) ise ilaç kesilir ya da bo az kültürü al p kültür sonucuna göre ilaç bafllan r. Tedaviye 1. haftada bafllan rsa ARA'y önledi i de gösterilmifltir. AGBHS enfeksiyonlar nda ilk seçilecek ilaç, allerji yoksa penisilindir. Penisilinin 10 günlük tedavisi yeterlidir. Penisilin d fl nda amoksilin ampisilin verilebilir. Bunlar n penisiline üstünlü ü yoktur. 10 günlük penisilin tedavisi; ARA geliflimini önler, klinik seyri k salt r, bulafl c l azalt r ve komplikasyonlar önler. Oral penisilin tek doz penisilin ile %5-10 oran nda tedavide baflar s zl k söz konusudur. 1980'lerden sonra baflar s zl k %30-35 'e yükselmifltir. 39
B NATLI AKÇAKAYA, N Amerikan Kalp Akademisi önerisi do rultusunda AGBHS Farenjitinde tedavi afla daki dozlarda yap lmal d r; Penisilin oral 3x250 mg 10 gün Penisilin I.M. 27 kg 600.000Ü tek doz 27 kg 1.200.000Ü tek doz Eritromisin oral 40 mg/kg/gün 2 4 doz 10 gün Klaritromisin oral 1 gr 10 gün Azitromisin 5 gün Sefalosporinler oral (BLYB de etkili) 5-7 gün AGBHS tonsillofarenjitinde penisilin baflar s zl nükslerin nedeni; Beta laktamaz yapan oral flora, penisiline direnç tolerans, bakteriyel interferans ya da oral flora taraf ndan bakteriyosin yap m n n olmamas, yak n temasla bakterinin yeniden edinilmesi, tafl y c l k durumu, uygun olmayan doz tedavi süresi ile tedaviye uyumsuzluktur. Uygun tedaviye ra men BK (+) olan asemptomatiklerde tedaviyi tekrarlamak gerekmemektedir. Geçmiflte halen ailesinde ARA, AGN salg n varsa tedavi tekrarlanabilmektedir. 10 gün uygun tedaviye ra men rekürens oluyorsa (orijinal sufl yeniden izole ediliyorsa) tedavi baflar s zd r. Alternatif ilaçlar sefalosporinler, amox-klavulanat, eritromisin, di er makrolidler penisilin I.M. yap lmal d r. Tafl y c l kta penisilin etkisiz. Klindamisin (20 mg/kg/gün, 3 doz, 10 gün), amox-klavulanat, rifampisin+penisilin verilmelidir. E er bir çocukta s k AGBHS gösteriliyor ve farenjit tekrarl yorsa infeksiyon sezonunda oral penisilin kemoprofilaksisi yap labilir. Okul yuvada tek bir vakayla sekonder bulaflma ve salg n riski olmad için profilaksi gerekmez. A r invazif infeksiyon geçirenlerin ailesi için risk söz konusudur. Ancak bu konuda yeterli çal flma yoktur; fiyat-fayda fleklinde de erlendirilmelidir. 40
TEKRARLAYAN STREPTOKOK NFEKS YONLARI AGBHS ile oluflan ARA'da rekürens varsa kemoprofilaksisi afla daki gibi uygulanabilir: laç Doz Yol Benzatine pen. G 1.200.000 U (4 haftada bir) I.M Pen V 250 mg 2x1/gün oral Sulfadiazin 27 kg 0.5 gr/gün oral Sulfisoxazal 27 kg 1 gr/gün oral Penisiline allerjikse Eritromisin 250 mg 2x1 oral Profilaksi süresi ARA karditsiz ARA karditli (kapak afeti yok) ARA karditli (kapak afetli) 5 y l sonra 21 yafl na kadar (hangisi daha uzunsa) 10 y l eriflkin yafla kadar (hangisi daha uzunsa) Son epizoddan itibaren en az 10 y l en az 40 yafl na kadar (Bazen hayat boyu) Ülkemizde ve dünyada GAS'la ilgili yap lan çal flmalara göre; Mickale E ve arkadafllar reküren AGBHS tonsillofarenjiti geçiren 1975-96 y llar aras ndaki 2140 hastay incelemifller. Reküren AGBHS'nin 1990'da 1970'den daha fazla oldu u 8 yafltan önce adelosana oranla daha fazla oldu u ve penisilin alanlarda alternatif tedavi alanlara oranla daha fazla oldu unu göstermifllerdir. Brook ve arkadafllar (1998) GAS tonsillofarenjitli hastada penisilin tedavisinden sonra geliflen baflar s zl n aerobik ve anearobik betalaktamaz yap - m na ba l oldu unu göstermifltir. Gene Brook ve arkadafllar reküren AGBHS tonsillofarenjitinde penisiline alternatif olarak clindamisini önermifltir. Ülkemizde tekrarlayan GAS enfeksiyonlar na ait veriler olmamas na karfl n Özsan ve arkadafllar, 3 merkezli olarak yapt klar bir çal flmada BHS u %8.2, %11.3, %21.3 oranlar nda saptam fllar. Penisilinin de %80-99 oran nda etkili oldu unu göstermifllerdir. Ülkemizde yap lan antibiyotik denemelerinde ise, Aynac ve arkadafllar na göre ise azitromisinle %92.8, eritromisinle %78.5, benzatin penisilinle %100 cevap al nd bildirilmektedir. 41
B NATLI AKÇAKAYA, N Berkiten ve arkadafllar (1995) 1 suflta penisiline orta duyarl l k, 1995'de 1 suflta eritromisine direnç, Kiraz ve arkadafllar 80 AGBHS nin hepsinin penisiline duyarl oldu unu, ayn flekilde Kaptano lu ve arkadafllar 119 suflun hepsinin penisiline ve de eritromisine duyarl oldu unu, Öncül ve arkadafllar ise 421 AGBHS'nin %5.2'sinin eritromisine dirençli oldu unu bildirmifllerdir. Klini imizde yapt m z bir çal flmada, 1997'de üretilen AGBHS'nin hepsinde penisilin ve eritromisine hassasiyet, 1998'de üretilen 285 AGBHS'nin 1 tanesinde (cerahat) eritromisine orta derecede direnç saptanm flt r. KAYNAKLAR 1. Berkiten R, Erdeniz H. 1970 li y llarla 1995 y l nda izole edilen Group A streptokoklara penisilin G ve Eritromisinin M K de erleri. Ankem Dergisi 11(1): 19-22, 1997. 2. Bisna AL, Rijn I. Classification of Streptoccocci in Infectious Diseases Mandel G.L, Bennet.J.E, dolin. R Churchill Livingstone Inc. p :1784, 1995. 3. Brook I. Role of anaerobic beta-lactamase producing bacteria in upper respiratory tract infections. Pediatr nfect Dis J 6: 310-316, 1987. 4. Brook I. Role of beta lactamase-producing bacteria in the failure of penicillin to eradicate Group A streptococci. Pediatr nfect Dis 4(5): 491-495, 1985. 5. Brook I, Hirokawa R. Treatment of patients with a History of Reccurent Tonsillitis Due to Group A-Beta hemolytic- Streptocoacci. Clinical Pediatrics 24(6): 331-336, 1985. 6. Kaptano lu S, Kaya AD, fiengül M, K ra N. Streptokoklar n baz antimikrobiyellere duyarl l klar (özet). Ankem Dergisi 9: 110, 1995. 7. Kiraz N, Kaya D. Farenjitli hastalardan izole edilen A grubu beta hemolitik streptokoklarda penisilin G tolerans n n araflt - r lmas. Ankem Dergisi 9: 26, 1995. 8. Öncül O, Aktepe O, Gözalan C, Güvener A. A grubu beta hemalitik streptokoklarda erikamisin direnci (özet). Ankem Dergisi 9: 111, 1995. 9. Özsan K, mamo lu A, Bilgin Y, Tezcan S, Özme fi, Mert A, Çetin ET, Neyzi O, Uzel N. Türkiyede okul çocuklar nda Streptokok infeksiyonlar n n kontrolü. Do a T p ve Ecz D 11: 2, 1987. 10. Pichichero ME, Green JL, Francis AB, Marsocci SM, Murphy MAL, Hoeger W, Noriege G, Sorrento A, Gootnick J. Reccurent group A Streptococal tonsillo pharyngitis. Pediatr Infect Dis J 17: 809-15, 1998 11. Red book Report of the comitte of infectious Diseases Twenty-fourth edition p: 430-483,1997. 12. Tood J. Streptococal infections in Nelson in Textbook of Pediatrics Behrman.R.E, Kl egman.r.e, Nelson.W.E, Vaughan.V.C W.B Saunders Company p:750, 1996. 42