FZT. DAMLA DUMAN
TANIM Fibromiyalji (FM), kronik yaygın ağrı ve yorgunluk, uyku bozukluğu, kognitif fonksiyon bozukluğu ve depresif ataklar gibi birçok semptomun yer aldığı bir klinik tablodur. FM sıklıkla 30-50 yaş arası kadınları etkiler ve yapılan çalışmalarda prevalans tüm populasyonun %1-4 ü arasında saptanmış olup, erkeklerde %0-4, kadınlarda ise %2.5-10.5 arasında değişmektedir. Yaygın vücut ağrıları (hiperaljezi ve/veya allodini), belirli anatomik bölgelerde hassasiyet (hassas noktalar), kronik yorgunluk, uyku bozukluğu, tutukluk, subjektif şişlik gibi semptomların eşlik ettiği hastalık hem fiziksel hem psikolojik bozukluğa yol açması nedeni ile de kişinin yaşam kalitesini bozar.
TARİHSEL SÜRECİ Fibromiyalji hastalığının ilk kez romatizmal bir durum olduğu ve kasta ağrılı noktalarla birlikteliği Froriep tarafından 1843 yılında tarif edilmiştir. Sir William Gowers 1904 yılında fibrozitis terimini kullanmıştır.
TARİHSEL SÜRECİ 1970 lerin ortalarında Smythe ve Moldofsky tarafından yeni bir terim olan fibromiyalji tanımlanmış olup; bağ dokusu inflamasyonundan ziyade bir ağrı bozukluğu olarak kullanılmaya başlanmıştır. Fibromiyaljili hastalarda kronik ağrı, uyku bozukluğu, sabah katılığı ve yorgunluk ile birlikte 14 ağrılı noktanın 12sinde hassasiyetten oluşan ilk FM tanı kriterlerini yayınlamışlardır.
TARİHSEL SÜRECİ Uyku bozukluğu, sabah katılığı ve yorgunluğun bir çok insanda olabileceğine dair itirazlar, Muhammed Bin Yunus un 1981 yılında yaptığı çalışmada yanıtını bulmuştur. Ağrı, yorgunluk ve uyku bozukluğu gibi bu sendromun karakteristik özellikleri ve hassas nokta sayısı yüksek, aynı zamanda sübjektif doku şişliği, parestezi, gerilim tipi başağrısı, migren ve irritabl barsak sendromu gibi bulguların da kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek
TARİHSEL SÜRECİ 1990 yılında Amerikan Romatoloji Cemiyeti (ACR) FM sınıflandırma kriterlerini belirleyip yayınlamıştır. ACR 1990 kriterlerinin FM alt gruplarının ayrılmasında, ağrı dışı yakınma ve semptomların ön planda olduğu durumlarda ve tedavinin kişiselleştirilmesinde yeterli olmaması nedeniyle ACR tarafından 2010 yılında yaygın ağrı indeksi ve semptom şiddeti skorlarını içeren yeni tanı kriterleri belirlenmiştir.
EPİDEMİYOLOJİ Etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte genetik eğilim, bazı enfeksiyonlar, fiziksel ve duygusal travmaların fibromiyaljinin gelişmesinde rolü olduğu ileri sürülmektedir. Fibromiyalji erişkinlerin yaklaşık %2 sinde görülür, kadınlarda erkeklere göre daha yaygındır ve beyaz ırkta görülme oranı daha sıktır. Bununla birlikte FM görülme sıklığı yaşla birlikte artmakta ve 60 yaş üzerindeki kadınlarda %7 lere ulaşmaktadır. FM en çok doğurganlık çağındaki veya çalışma hayatındaki kadınlarda görülmesine rağmen çok geniş bir yaş dağılımı da vardır. Türkiye de her yıl yaklaşık olarak 100.000 kişiye tanı konulmakta ve bu sayı her geçen gün hastalığın doktorlar tarafından tanınmasının artmasıyla giderek artmaktadır.
EPİDEMİYOLOJİ En çok doğurganlık çağındaki veya çalışma hayatındaki kadınlarda görülmesine rağmen çok geniş bir yaş dağılımı da vardır Türkiye de her yıl yaklaşık olarak 100.000 kişiye tanı konulmaktadır.
PATOGENEZ Fibromiyaljinin patogenezinde kasa ait nedenler, uyku bozuklukları, nöropeptit değişiklikleri öne sürülmüş, her birine ait birtakım kanıtlar elde edilmiştir. Kas çalışmaları fibromiyaljide kas iskelet ağrısının başlıca semptom oluşu araştırıcıları kasta patoloji aramaya yöneltmiştir. Morfolojik çalışmalarda hassas noktalarda rastlanan hafif nonspesifik metabolik değişiklikler MR spektroskopi gibi daha gelişkin yöntemlerle gösterilememiştir. Fibromiyaljide ağrı, kaslardaki aşırı gerginliğe ve defektif sempatik kontrole bağlanmış, buna karşın EMG çalışmalarında herhangi bir bozukluğa saptanmamıştır. Sonuçta ilk çalışmalarda saptanan bazı patolojilerin fibromiyaljiye özgü değil bu hastaların sedanter yaşam sürdürmelerine bağlı olduğu sonucuna varılmıştır.
KLİNİK BULGULAR kronik yaygın kas iskelet sistemi ağrısı, yorgunluk, bitkinlik, yorgun uyanma, sabah tutukluğu, yumuşak dokularda şişlik hissi, karıncalanma, titreme, aşırı terleme,
KLİNİK BULGULAR ekstremitelerde soğukluk hissi, kronik baş ağrısı (migren), temporamandibüler eklem ağrısı, dismenore, premenstrüel sendrom, irritabl barsak sendromu, dizüri (kadın üretral sendromu), kardiyak ve solunum sistemi semptomları, anksiyete, Raynaud fenomeni, sikka semptomları
KLİNİK BULGULAR Hastalığın en önemli bulgusu kronik yaygın kas iskelet sistemi ağrısıdır. Ağrı, vücudun hem solunda hem sağında, hem alt hem üst vücut yarısında ve aksiyal iskelettedir. Kronik olması ise 3 aydan daha uzun sürmesi
KLİNİK BULGULAR Parmak ile palpasyonda duyarlılık beklenen hassas nokta yerleri; Oksiput : Suboksipital kas yapışma yerinde Alt servikal : C5-C7 de intertransvers aralığın ön yüzleri Trapezius : Üst kenarının orta noktası Supraspinatus : Skapula spinası üzerinde iç kenara yakın İkinci kot : 2. Kostokondral bileşkede Lateral epikondil : Epikondillerin 2 cm distalinde Gluteal : Gluteal kasın ön kıvrımında gluteusun üst dış kadranları Büyük trokanter : Trokanterik çıkıntı arkası Diz : Eklem çizgisinin proksimalinde medial yağ yastığında
KLİNİK BULGULAR Tutukluk yaygındır ve sabahları daha belirgin olup tüm gün sürebilmektedir. Yumuşak dokularda şişlik hissi %50 genellikle ekstremitelerde eklem ya da eklem dışı yerleşimli Yorgunluk ve halsizlik %75-90 sabah yataktan kalkarken ve günün ileri saatlerinde en fazla
KLİNİK BULGULAR Psikolojik bulgular %30-60 anksiyete, stres ve depresyon Migren ve migren dışı baş ağrıları %28-58 Dismenore %50 Gastrointestinal problemler %60 ve Raynaud fenomeni de % 30 bildirilmiştir. Huzursuz bacak sendromu FM lilerin %30unda Ağız ve göz kuruluğu sikka semptomlarına benzer kuruluk bulguları (anormal duyu algısı)
TANI ACR (American College of Rheumatology) 1990 Fibromiyalji Sınıflandırma Kriterleri 1. Yaygın ağrı hikayesi: Ağrının yaygın kabul edilebilmesi için; vücudun sağ ve sol yarısında, belin alt ve üst tarafında ağrının olması ve ek olarak aksiyel iskelet (servikal omurga veya göğüs kafesi veya torasik omurga veya bel) ağrısının olması 2. 18 hassas noktanın en az 11 inde palpasyon ile ağrının olması
TANI Fibromiyalji hastalarının yaklaşık %25 inin ACR 1990 kriterlerini karşılamaması, bu kriterlerin tanı konulan hastalarda hastalık şiddetini gösteren bir belirtecinin olmaması ve hastalığın takibinde de kullanılamaması üzerine 2010 yılında ACR yeni tanı kriterlerini açıklamıştır.
ACR (American College of Rheumatology) 2010 Fibromiyalji Tanı Kriterleri Kriterler TANI 1. Yaygın vücut ağrı indeksi 7 veya üzerinde ve semptom şiddeti skalası 5 veya üzerinde olan hastalar ya da yaygın vücut ağrı indeksi 3-6 arasında ve semptom şiddeti skalası 9 veya üzerinde olması 2. Semptomların en az 3 aydır aynı düzeyde olması 3. Ağrıyı açıklayacak başka bir hastalığın olmaması
FİBROMİYALJİ VE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Fibromiyaljili hastaların çeşitli şikâyetlerine rağmen fizik muayene ve laboratuar tetkiklerinde önemli bir bozukluk bulunamayışı hekimlerde semptomların psikolojik kaynaklı olabileceği düşüncesini uyandırmaktadır. Gerçekten de Beck Depresyon Ölçeği, SCL90 ve anksiyete ölçekleri genellikle kontrollere göre yüksek bulunmuştur. Aynı zamanda eşlik eden farklı psikiyatrik bozukluklar farklı semptomları şiddetlendirmektedir (33).
FİBROMİYALJİ VE PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR Fibromiyaljili hastalarda ağrıya eğilimli kişilik olarak adlandırılan belirli kişilik özelliklerine sık rastlanmaktadır. Kişinin kendine yönelik yüksek beklenti düzeyi ve bu nedenle iş merkezli yaşam, mükemmeliyetçilik, gevşeyememe ve hayattan zevk alamama, duygulanımsal ve kişiler arası çatışmaları inkâr etme, öfke ve düşmanlık duygularıyla başa çıkamama, bağımlılık ve bakım gereksinimi gibi çocuksu ihtiyaçlar, ağrıya eğilimli kişilik özellikleri olarak tanımlanmaktadır (36).
TANI Saptama 1. Yaygın vücut ağrı indeksi: son hafta boyunca ağrılı vücut bölgelerinin sayısı saptanır (skor 0-19 aralığındadır) Omuz kuşağı, sol-sağ Kalça, sol-sağ Çene, sol-sağ Sırt Üst kol, sol-sağ Uyluk, sol-sağ Göğüs Bel Ön kol, sol-sağ Bacak, sol-sağ Karın Boyun
2. Semptom şiddeti skalası Yorgunluk Sabah dinlenmemiş uyanma Bilişsel semptomlar TANI Genel somatik semptomlar Bu bulguların her birinin son hafta boyunca düzeyi (0=normal, 1=hafif, 2=orta ve 3=şiddetli) kaydedilir ve toplam skor 0-12 arasında belirlenir.
SLE (Sistemik Lupus Eritematozus) miyofasiyal ağrı sendromu, kronik yorgunluk sendromu, psikojenik ağrı, depresyon, AYIRICI TANI
AYIRICI TANI romatoid artrit, sjögren sendromu, polimiyaljiya romatika, miyozit gibi romatizmal hastalıklar, hipotiroidi ve nöropatiler
TEDAVİ Fibromiyalji Sendromu Tedavi Prensipleri ve Amaçları Doktorun pozitif empatik yaklaşımı Doğru tanının konulması Eşlik eden hastalıkların tanı ve tedavisi Hastanın eğitimi ve endişelerinin giderilmesi Semptomları şiddetlendiren faktörlerin tanımlanması ve ortadan kaldırılması
TEDAVİ Fibromiyalji Sendromu Tedavi Prensipleri ve Amaçları Kişisel tedavi planının çizilmesi Uykunun düzenlenmesi ve kalitesinin artırılması Fiziksel aktivitenin basamaklı olarak artırılması Ağrı ile başetme mekanizmalarının geliştirilmesi Sosyal yaşamın sürdürülmesi Multidisipliner yaklaşımla uygulanan farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedaviler
Farmakolojik Tedavi: TEDAVİ Trisiklik antidepresanlar genellikle serotonin ve/veya norepinefrinin emilimini direkt olarak bloke ederek konsantrasyonlarını arttırır. Pregabalin nöropatik ağrı tedavisinde ilk seçenek olarak FDA tarafından onaylanmıştır.
TEDAVİ Zopiklon ve Zolpidem gibi bazı non-benzodiazepin türü hipnotikler FM de uyku bozuklukları ve yorgunluk üzerine düzeltici etkileri bulunmasına rağmen ağrı üzerine etkisizdir. Opiodlerin FM tedavisinde analjezik olarak kullanımını destekleyen yeterli randomize kontrollü çalışma bulunmamaktadır.
Nonfarmakolojik Tedavi: Günümüzde FM tedavisi multidisipliner yaklaşımlar ile yapılmaktadır. Farmakolojik tedavilere ek olarak - bilişsel davranış tedavisi, - hasta eğitimi, TEDAVİ - fizik tedavi ajanları ve egzersizlerin etkinlikleri gösterilmiş ve kullanıma girmiştir.
Fizik Tedavi hotpack ve pedler, whirlpool, parafin, sıcak hava, çamur paketleri, TEDAVİ infraruj gibi yüzeyel ısıtıcılar, ultrason ve kısa dalga gibi derin dokuları ve kasları ısıtan, esneklik ve dolaşımı artıran derin ısıtıcılar,
Transkutan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS), enterferans ve diyadinamik akımlar gibi ağrı kesici ajanlar, masaj, Traksiyon TEDAVİ Tüm bu modalitelerin amacı ağrı, eklem sertliğini ve kas iskelet sistemi belirtilerini azaltarak semptomatik iyileşme sağlamaktır.
HASTA EĞİTİMİ Egzersiz Etyopatogenezinde kasa ait bir patoloji saptanmamış olmasına karşın fibromiyaljili kadınların kas gücü sağlıklı kadınlara göre düşüktür. Fibromiyaljide hastalığa bağlı ağrı ve yorgunluğun inaktiviteye, inaktivitenin kaslarda dekondisyona yol açtığı; dekondisyone kasların mikro travmalardan daha fazla etkilendiği, sonuçta daha fazla ağrı ve yorgunluk ortaya çıktığı öne sürülmektedir. Egzersizin bu kısır döngüyü ortadan kaldırarak fibromiyaljiye bağlı semptomlarda ve psikolojik durumda iyileşmeler ortaya çıkardığı gösterilmiştir. Aerobik, güçlendirme ve germe egzersizleri fibromiyalji semptomlarında etkili bulunmuştur
Kaynaklar 1. Bennett RM, Jones J, Turk DC, Russell IJ, Matallana L. An internet survey of 2,596 people with fibromyalgia. BMC Musculoskeletal Disorders 2007;8:27. 2. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum. 1995;38:19-28. 3. Forseth KO, Gran JT, Husby G. A population study of the incidence of fibromyalgia among women aged 26-55 years. Br J Rheumatol 1997;36:1318-23. 4. White KP, Speechley M, Harth M, Ostbye T. The London Fibromyalgia Epidemiology Study: comparing the demographic and clinical characteristics in 100 random community cases of fibromyalgia versus controls. J Rheumatol 1999;26:1577-85. 5. Clauw DJ. Fibromyalgia: An overview. Am J Med 2009; 122(12 Suppl):S3-S13.
6. Marcus DA (2005). A Primary Care Guide to Practical Management. In Chronic Pain. pp 15-30. PA Human Pres. Pain Institute, University of Pittsburgh, Pittsburgh. 7. Gür A, Çevik R, Nas K, Saraç AJ, Özen Ş. Quality of life in young fibromyalgia patients and effect of deppression. Aplar J Rheumatol. 2006;9:70-8. 8. Oran Ö, Dönmez A, Erdoğan N, et al, Psychiatric Comorbidity affects of symptoms of fibromyalgia. Phys Med Rehab Kuror 2002;12:284-287. 9. Blumer D, Heilbronn. The pain prone disorder: a clinical and psychological profile. Psychosomatics 1981;22:395-402
BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM