KBB VE BAŞ BOYUN ÖZET ANATOMİSİ Temporal Kemik Temporal kemik içinde işitme ve denge organı yer alır. Temporal kemik; squamoz, mastoid, timpanik, zigomatik ve petröz parça olmak üzere 5 parçadan oluşur. İçinden karotid arter ve juguler ven geçer. Ayrıca orta ve arka fossanın durası ile yakın ilişkidedir. Önde mandibula kondili ile eklem yapar. Yukarı ve geriye doğru mastoid hücreler orta kulak ile ilişkilidir. Yüz mimik kaslarını innerve eden fasiyal sinir de temporal kemikten geçer. Kulak Anatomik ve fonksiyonel olarak kulak 3 kısıma ayrılır; dış, orta, iç kulak. Dış kulak: Timpanik membranın lateralinde kalan kısımdır. Dış kulak timpanik membranı dışarıdan gelecek zararlardan korur, ses dalgalarını toplar ve sesin lokalize edilmesinde rol oynar. Dış kulak yolu derisi, timpanik membrandaki malleusun umbosundan dış kulak yoluna doğru günde 2-3 mm hızla göç eder. Bu olay dış kulak yolu kanalının temizliği ve yenilenmesi için mevcut olan tek mekanizmadır. Aurikulanın elastik kıkırdağı sıkıca deri ile örtülüdür.konfigürasyonu oldukca karışıktır ve benzerini oluşturmak zordur. Dış kulak yolu lateral kısmı kartilaj yapısındadır ve yağ bezlerini, serumen bezlerini içeren gevşek ve kalın bir deri ile örtülüdür. Dış kulak yolu medial kısmı üzeri ince bir deri ile örtülüdür ve kemikten oluşur. Deri eklerini barındırmaz. Adolesanlarda öne ve mediale doğru eğimlidir. Bu durum, anterior timpanik membranın görülmesini engeller. Bu kısım çocuk ve infantlarda daha az olmak üzere erişkinlerde tüm dış kulak yolunun 2/3'lük kısmını oluşturur. Orta kulak: Orta kulak havalı bir bölge olup, tuba östaki aracılığı ile nazofarenksle ilşkilidir. Lateralde timpanik membranla örtülüdür. Ses dalgalarını timpanik membrandan iç kulağa iletir ve amplifiye eder. Hava 1
ortamından aldığı ses dalgalarını membranöz labirentin sıvı ortamına transfer ederken, stapes tabanına doğru arttırarak iletir. Timpanik membran ovoid yapıda olup, lateralde squamöz epitel tabakası, medialde respiratuar epitel ve arada fibröz tabaka olmak üzere toplam 3 katmandan oluşur. Fibröz tabaka laterale doğru kalınlaşır ve anulusu oluşturur. Anulus tamamlanmamış bir halka olarak zarın kemiğe tutnmasını sağlar. Malleusun kısa kolundan öne ve arkaya doğru uzanan plikaların üstünde kalan bölgede annulusun eksik olduğu alana pars flaccida denir. Plikaların altında ve zarın büyük kısmını oluşturan alan ise pars tensa denir. Kemikçikler: Ses iletiminin düzenlenmesinden sorumlu olan 3 küçük kemikcik bulunur. Lateralden mediale doğru bunlar; malleus, incus, stapes olarak adlandırılır. Malleusun kısa kolu ve uzun kolu timpanik membran ile ilişkilidir ve fizik muayenede kolayca görülebilir. İncusun uzun kolu, bazen timpanik membranın arkasında posterosuperior kadranda rahatça görülür. Stapes tabanı, iç kulak sıvısı ile direkt ilişkidedir. Bölgeler: Orta kulak boşluğu, timpanik membrandan daha geniş bir alanı kapsar ve bölgelere ayrılır; *Epitimpanum: Timpanik membranın süperiorunda kalan bölgedir. İncusun gövdesini ve malleusun başını içerir. Aditus aracılığı ile mastoid hücrelerle ilişkidedir. *Mezotimpanum: Timpan zar ile aynı seviyede olan orta kulak boşluğudur. İç kulak ile ilişkili olan oval ve yuvarlak pencereler medial duvarda posterosuperior yerleşimlidir. Fasiyal sinir genelde bir kemik kanal ile örtülü olarak posterosuperior kadrandan geçer, daha sonra aşağıya doğru orta kulak ve mastoid hücreleri arasında devam eder. *Protimpanum: Orta kulağın anterior kısmında yer alır ve nazofarenks ile ilişkiyi sağlayan östaki tüpü buradan çıkar. Bu tüp karotis arterine yakın olarak ilerler. 2
*Hipotimpanum: Hipotimpanumda juguler bulbus bulunur. Genelde üzeri kemik tarafından örtülüdür, ama bazen de açıklık vardır ve orta kulak boşluğuna kadar uzanır. İç kulak: Fonksiyonu mekanik enerjiyi sinirsel uyarıya dönüştürmek olan sıvı ile dolu labirenti içerir. Kemik labirent membranöz labirent tarafından bir takım küçük kompartmanlara bölünür. Membranöz labirenti çevreleyen sıvıya perilenf, içindeki sıvıya endolenf denir. Kemik labirentin 3 ana bölümü vardır: Vestibül: Oval pencerenin medialinde olup, denge organları olan utrikül ve sakkül ü içerir. Vestibül hem kokleaya hem de semisirküler kanala uzanan bir yapıdır. Koklea: Vestibülün anteriorunda, salyangoz şeklindedir. Orta kulak medial duvarında kabarıklık yapar ve buraya promontoryum denir. Koklea yuvarlak pencere yolu ile de orta kulakla ilişkilidir. Bu organda kodlama ile ses dalgaları nöral impulslara dönüştürülü Semisirküler kanallar: Vestibülün posteriorunda olup, anguler akselerasyonun oluşumunu sağlarlar. Bunlar posterior, superior, lateral ya da horizontal kanal olmak üzere 3 adet yarım daire şeklinde kanaldır. Koklear sinir, inferior ve superior vestibüler sinirler birleşerek işitme sinirini oluşturur ve labirentten çıkarak iç kulak kanalı aracılığı ile kranial kaviteye ulaşır. Burun Burun inspire edilen havanın ısıtılması, bakteri ve partiküllerden arındırılması nemlendirilmesi görevlerini yerine getirerek vücudun kliması konumunda bulunur. Optimal pulmoner fonksiyonlar için, nazal solunum önemlidir. Yüzün estetik görünüşünde de önemi büyüktür. Burnun dış yapısı: Burnun alt kısmı kıkırdak yapısında, üst kısımları ise kemik yapıdadır. Aşağıda alt lateral kartilajlar, yukarıda üst lateral kartilajlar ve septal kartilaj burnun en önemli kartilaj yapılarıdır. Nazal, maksiller ve frontal kemikler de nazal iskeletin kemik kısmını oluşturur. Muskulus nasalis, depressör septi, procerus ve dilatör naris kaslarıdır. Burnu, eksternal karotid arterin dalı olan eksternal maksiller arter (fasyal arter) lateral nazal, anguler, alar, septal ve eksternal nazal dalları ile besler. İnternal karotid arterden ise oftalmik arter aracılığı ile anterior ve posterior etmoid arter ve dorsal nazal arterler gelir. Submandibular, parotis bölgelerine lenfatik drenajı vardır. Sensorial innervasyonunu trigeminal sinir sağlar. Trigeminalin oftalmik dalı, nazosiliar, external nazal, infratroklear dalları ile ve maksiller dalı infraorbital dalı ile innerve eder. Motor innervasyonunu fasiyal sinir yapar (bukkal ve zigomatik dalı). 3
Burnun iç yapısı: Tabanı: Burnun tabanını önde sert damak oluşturur. Nazal kavite, posterior koana yolu ile nazofarinkse ulaşırken arkada tabanda yumuşak damak vardır. Tavanı: Burun tavanı antrerior kranial fossa ile ilişkidedir. Kribriform plakada, sensörial lifleri olfaktör bulbusa ileten birçok küçük delikçik vardır. İnsanda koku duyusu, burnun superior resesus mukozasındaki küçük bir alanda sınırlanmıştır. Arkada tavan, sfenoid sinusun anterior duvarında aşağıya doğru uzanım gösterir. Lateral duvarları: Burnun lateral duvarında, erektil mukoza ile örtülü 3 kemik raf yerleşmiştir. Konka ismini alırlar. Bu bölge burnun hava ile temas yüzeyini arttırarak, ısısını ve nemlenmeyi kolaylaştırır. Bu yapılar fizyolojik ihtiyaçlara göre büzülüp genişleyerek uyum sağlar. Nazal tıkanıklık sebebi olabilirler. Lateral duvardaki bazı anatomik isimler şöyledir: İnferior meatus, lateral duvarın alt bölgesidir. Nazolakrimal duktus bu bölgeye açılır. Middle meatus, lateral duvarın orta bölgesidir. Semilunar hiatus ile birlikte maksiller, frontal ve anterior etmoidal sinüsler bu bölgeye açılır. Süperior meatus, posterior ethmoid sinus hücrelerinin açıldığı bölgedir. Sfenoetmoidal reses, sfenoid sinusun orifisi bulunur. Burnun içinin kanlanması; anterior ethmoid arter (tavan, septum ve taban), sfenopalatin arter (lateral duvar), nazopalatin arter (tavan, septum ve taban), faringeal arter (Arka tavan), lateral nazal arter(ön lateral duvar), descending palatine arter (posterior lateral duvar), posterior ethmoid arter (septum ve süperior lateral duvar), septal arter (septumun alt bölümü ve taban) ile olur. Burun içi inervasyonu; medial internal nazal sinir (anterosuperiorda septum), lateral internal nazal sinir (anterosuperiorda lateral duvar), eksternal nazal sinir (arka deri), posterior superior nazal sinir (taban ve alt konka), posterior superior nazal sinir (orta konka, posteroinferior septum ve lateral duvar), farengeal (koana), anterosuperior alveolar sinir (inferior meatus) ve infraorbital (vestibül) ile olur. Burun içi lenfatik drenajı retrofarangeal, derin üst servikal ve submandibular lenf nodlarına olur. Paranazal Sinüsler İçi hava ile dolu, mukozayla döşeli kavitelerdir. Nazal pasajla ilişkilidirler. Fonksiyonları tam olarak açıklanmamış olsada ses rezonatörleri olarak ya da kafatasının ağırlığını azaltmada rol oynadıkları gibi bir çok tahmin yürütülmektedir. Aşağı sınıf hayvanlarda koku alma duyusu daha hassastır ve sinüsler geniş olfaktör epitelle döşelidir. 4
Sinüsler normal drenajın tıkanmasına bağlı olarak sıkça enfekte olur ve sinüs içindeki (-) basınç başağrısına yol açar. Yine sinüslerden gelişen neoplaziler uzun bir süre gizli kalabilir ve buna bağlı olarak da ileri evrelere kadar tanı koyma gecikir. Dört grup sinüs vardır: Frontal: Frontal kemikte bir çift, arka duvarı anterior kranial fossaya komşu boşluk şeklindedir. Genellikle asimetriktir. Maksiller: Maksillada, bir çift üst duvarınını göz çukurunun tabanının oluşturduğu, medial duvarını burnun lateral duvarının yaptığı boşluklardır. Ethmoidler: Burun üst ve yan duvarlarında göz çukurunun medial duvarında çok sayıda hücreden oluşur. Sfenoidal: Sfenoid kemikte, bir çift, sella tursikanın altındaki boşluklardır. Oral Kavite Konuşmanın düzgün olması ve yemeklerin çiğnenmesi fonksiyonu olup, ayrıca alterne hava yolu rolü de vardır. Önde dudaklar, arkada anterior tonsiller plikalar, üstte sert ve yumuşak damak, altta sublıngual ve submandıbular glandları örten mukoza ve yanlarda bukkal mukoza ile sınırlıdır. İçeriğinde alveolar proces ve dişler, sirkumvallate papıllaya kadar dilin ön kısmı, üst 2. molar diş hizasında yanak mukozasına açılan parotid bezinin ağzı (Stenon kanalı), ön tabanda submandıbular kanal ağzı (Wharton kanalı) bulunur. Farinks Nazofarinks: Burunda posterior koanadan yumuşak damağa kadar uzanır. Arkada kafa tabanı ile temas halindedir. Adenoid doku ve östaki tüplerinin ağzını içerir. Bu bölgede direkt muayenede görülmediği için ayna yada optik enstrümanlarla muayene edilir. Orofarinks: Burası ağızdan görülebilen kısmıdır. Üstte yumuşak damağa, altta ise vallekulaya kadar uzanır. Arka ve lateral duvarlarını üst ve orta faringial konstriktörler oluşturur. Palatin Tonsiller: Bunlar palatoglossus (ön plika) ve palatofaringeus (arka plika) kasları tarafından oluşturulan mukozal kalıntıların arasındaki lenfoıd dokulardır. Derin kriptelere kadar inen çok katlı yassı epitel ile kaplıdır. Tonsiller farklı büyüklüklerde olabileceği gibi sapsız yada saplı olabilir. 5
Hipofarinks: Bu bölge epiglotun tepesinden aşağıda olan kısımdır. Arka ve yan duvarları, orta ve alt farıngial konstriktörler tarafından oluşturulur. Aşağıda farinksin servikal özefagusla devam ettiği krikofaringeus kasına kadar uzanır. Önde valleculadan aşağıya kadar uzanır ve epiglot ve larinksi kapsar. Larinksin lateralinde medial sınırlarını larinks lateral duvarının belirlediği birer mukozal girinti olan piriform sinüsler bulunur. Hipofarinksin arka yüzünü posterior farangial duvar ve post krikoid mukoza oluşturur. Larinks Trakeayı üst aerodijestif kanaldan ayıran bir valv görevi gören larinks konuşmada, solunum regülasyonunda önemli rol alır. Efektif öksürük ya da valsalva manevrası için gereklidir ve ayrıca yutkunma sırasında aspirasyonu önlediği de bilinmektedir. Yapısı: Hyoid kemiğe epiglot ve ekstralarengeal kaslar tutunur. Tiroid kıkırdağa vokal kordların ön köşesi tutunur. Krikoid kıkırdak tam halka şeklindedir ve tiroid ve aritenoid kıkırdakla eklem yapar. Aritenoidler posterior krikoid üzerinde oturan iki kıkırdaktır ve vokal kordlar arkada aritenoidlere tutunur. Bölümleri: Supraglottik bölge: muköz bezleri de içeren repiratuar epitel ile döşelidir. Epiglot yaprak şeklinde mukoza ile kaplı bir kartilajdır ve larinksi üstten örter. Aryepiglottik plikalar lateralde epiglottan aritenoid kıkırdağa kadar uzanır. Yalancı vokal kordlar bant ventrikül olarak da bilinir. Gerçek glottisin üzerindedir ve onlardan ventrikül aracılığıyla ayrılır. Ventrikül, supraglottik bölgeyi glotik bölgeden ayıran mukoza ile döşeli bir ceptir. Glottik bölge: Gerçek vokal kordlar anterior komissürde tiroid kıkırdağa tutunur. Posterior komissür hareketlidir ve burada vokal kordlar aritenoide tutunur. Aritenoid kıkırdakların hareketi larinksın abduksiyon ya da adduksiyonunu sağlar. Vokal kordlar mukoza ile kaplı kas dokusu tarafından oluşturulur. Serbest kenarı stratifiye squamöz epitelle döşelidir. Vokal kordlar inspirasyonda abduksiyon, konuşma,öksürük ya da valsalva sırasında ise adduksiyonda olur. Subglottik bölge: Vokal kordların altında krikoid kıkırdağın alt sınırına kadar uzanır. Larinksin innervasyonu n.vagusun dallarındandır. Superior laringeal sinir glottik ve supraglottik bölgenin duysal; kordların gerginliğini sağlayan krikotiroid kasın motor innervasyonunu sağlar. Bu sinir boynun üst kısmında n.vagustan ayrılır. Rekürren laringeal sinir subglotlik bölgenin 6
duysal ve larinksin tüm diğer intrensek kaslarının motor innervasyonunu sağlar. Bu sinir medrastende n.vagustan ayrılır ve daha sonra boyuna tekrar döner. Sağda subklavian arterin, solda aortanın altından geçer. Tükrük Bezleri Parotis Bezi: Yüzde, mastoid tepenin ve dış kulak yolunun ön kısmında, zigomatik arkın altında, mandibula alt köşesinin üstündedir. Üstü masetter kası ile örtülüdür. Stenon kanalı üst 2. molar diş hizasında yanak mukozasından oral kaviteye açılır. Parotisin parasempatik sekretuar afferentleri glossofaringeal sinirin inferior salivator nukleusundan gelir ve orta kulakta Jacobson pleksusundan geçerek otik ganglionda sinaps yapar. Postsinaptik lifler aurikulotemporal sinir tarafından parotise dağılır. Submandibular Bez: Ağız tabanında altta, mylohyoid kasın altında, digastrik kasın üstündedir. Bezin lateral yüzündeki fasiyasından fasiyal sinirinin marginal mandibular dalı geçer. Submandıbular bezin parasempatik afferentleri superior salivatör nukleustan gelir ve kafatasını fasiyal sinir içinde terkeder. Fasiyal sinirden genikulat ganglionda ayrılır ve korda timpaniden geçerek lingual sinirle devam eden lifler, submandibuler ganglionda sinaps yapar ve postsinaptik lifler olarak beze gelir. Bezin iç kısımlarında lingual ve hypoglossal sinirler uzanır. Wharton kanalı lingual frenulum yakınlarında ağız tabanına açılır. Sublingual Bezler: Ağız tabanında müköz membranın altında, mandibula ve mylohyoid kasa komşu olarak bulunur. 10-12 adet, küçük çaplı kanallar bezi drene ederler, bir kısmı submandibular kanala, bir kısmı da direkt olarak ağız tabanına açılır. Minor Tükrük Bezleri: Küçük koleksiyonlar şeklinde tükrük bezi dokuları oral mukozadan dışarı açılabilirler. Ayrıca farinks, supraglottik bölge, burun ve sinüslerde de bulunabilirler. Boyun Boyun, hava ve yemek pasajı, majör kan damarları, sinirleri ve spinal kord gibi yapıları içerir ve bunların kafa ile vücut arasında bağlantısını sağlar. Bir çok hayati önemi olan yapı, boyunda dar bir alana sıkışmıştır. Boyun vücuda göre başın maksimum hareketliliğini sağlar. Yapısı: Öncelikle vertebral kolon tarafından oluşturulur. Önde hyoid kemik, larengeal ve trakeal kartilajlar aerodijestif boşluğu destekler. Kasları: Önde larinks önü kasları, hyoid ve sternum arasında bulunur. Bunun dışında ayrıca hyoid kemikle mandibula, dil ve styloid arasında da bağlantı vardır. Digastrik kası mastoidden hyoide kadar uzanır ve anteriorda mandibulaya doğru yukarı çıkar. SCM kası boyunu ön ve arka olmak üzere iki kısma ayırır. Arka üçgenin çoğu muskulerdir. Hayati önemi olan yapıları bulunduran ön üçgen ise kaslar tarafından daha küçük üçgen alanlara ayrılır. Digastrik kasın ön ve arka karnı submandibuler üçgeni oluşturur. Submental üçgen orta hatta ön karınlar arasındadır. Vaskuler ya da karotid üçgen digastrik ve hyodin altındadır. Omohyoid kası, hyoid ve skapula arasında SCM etrafında doksan derece dönen küçük bir kastır. Sinirleri: Boyunda kranial sinirlerin majör dalları ve servikal kökleri bulunur. 7
Kranial Sinirler : VII- Marginal mandibular dal boyunda submandibular bez üzerindeki fasiyayı delerek geçer. Ayrıca VII sinirin dalları platisma, stilohyoıd kas ve digastrik kasın arka karnını innerve eder. X- N.vagus juguler foramenden çıkar ve karotid kılıfı içinde seyreder. Torasik kavite ve gastrointestinal traktüsün büyük kısmının parasempatik liflerini ve aynı zamanda farenks ve larenksin duysal ve motor dallarını taşır. XI- Spinal aksesuarsinir, trapezius ve SCM kaslarını inerve eder. Juguler foromenden çıkar. XII- N.hipoglossus dili inerve eder. Kafatasını canalis hypoglossus içinde terkeder, aşağı doğru karotis kılıfının içinde seyreder ve daha sonra öne doğru kavis yaparak oksipital arter seviyesinde dile ulaşır. Servikal Sinirler : Servikal plexus: C l-4 ön kökleri, ansa servikalis, frenik sinir dalları ve duysal lifler taşır. Frenik sinir (C 3-5 ), Brakial pleksus (C 5 -T l ), Posterior dal ve servikal sempatik zincir boyunda seyreder. Kanlanması: *Karotid arter: İnternal dal, boyunda dal vermez. Eksternal dal ise boyunda superior tiroid, ascending farengial, lingual, fasiyal, oksipital, postaurikular, süperfısyal temporal ve internal maksillar dallarını verir. *Tiroservikal trunkustan supraskapüler, transvers servikal ve inferiror tiroidal dallar çıkar. *Vertebral arter *İnternal juguler ven *Ekstemal juguler ven Visseral Kolon: Farinks, larinks, trakea ve özefagusu içerir. Tiroid Bezi: Gelişimsel olarak farengial keseden orijin alır. Trakeanın anterior ve lateralinde lokalizedir. Rekürren laringeal sinir ve paratiroid bezleri ile ilişkilidir. Süperiror tiroid arter, inferior tiroid arter ve A.tiroidea ima dan kanlanır. Süperior tiroidal ven, middle tiroidal ven ve inferior tiroidal vene drene olur. Paratiroid Bezleri: Her iki yanda ikişer tane olmak üzere dört adettir. Genellikle tiroid bezinin arka yüzünde bulunur, fakat mediastende bulunacak kadar aşağıda da yer alabilirler. Anatomik Üçgenler (Hayali Bölgeler): Boyun iki majör üçgene (ön ve arka üçgen) ve daha çok küçük üçgenlere ayrılabilir. Ön üçgen :Sınırlarını SCM kasının ön kısmı, boyun orta hattı ve mandibula belirler. İçindeki küçük üçgenler şunlardır: a- Muskuler üçgen: Boyun orta hattı, omohyoid kasın üst karnı ve SCM kası oluşturur. 8
b- Karotid üçgeni: Omohyoid kasın üst karnı, SCM kası ve digastrik kasın arka karnı oluşturur. c- Submandibular üçgen: Mandibula digastrik kasın arka ve ön karnı tarafından oluşturulur. Arka üçgen: SCM kasın arka kısmı, trapezius kası ve klavikula tarafından oluşturulur. a- Supraklavikuler üçgen: Omohyoıd kasın arka karnı, klavikula ve SCM kası tarafından oluşturulur. b- Oksipital üçgen: Omohyoid kasın arka karnı, trapezius ve SCM kası tarafından oluşturulur. Lenfatik Drenaj: Boyundaki lenf nodları tanımlanan anatomik üçgenlere göre altı kısma ayrılır. Bu gruplar ve bunların drene ettikleri alanların bilinmesi boyun kitleleri ya da malignensilerinde lokalizasyon için önemlidir. I- Submental ve submandibular nodlar II- Üst jugulodigastrik nodlar III- Orta juguler nodlar (nazo- ve orofarinks, oral kavite, hipofarinks ve larinksi drene eder) IV İnferiror juguler nodlar (hipofarinks, subglottik larinks, tiroid ve özefagusu drene eder) V Posterior üçgen nodları VI Anterior kompartman nodları 9