YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI

BÖLÜM 85 YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI Dr. Lut Tamam, Dr. Betül Demirel Döngel Dürtü kontrol bozuklukları, kişinin kendisine ya da başkasına açıkça zararlı olabilecek eylemleri gerçekleştirme istek ve arzularına tekrarlayıcı bir biçimde karşı koyamaması ile, yıkıcı davranım bozuklukları ise agresyon ve kurallara karşı gelme gibi davranış sorunları ile karakterizedir (1). Hem dürtü kontrol bozuklukları hem de yıkıcı davranım bozuklukları Amerikan Psikiyatri Birliği nin sınıflandırma sistemleri olan DSM IV ten DSM 5 e geçerken belirgin değişiklikler yaşamıştır. Karşı konulamayan eylem öncesinde artan bir gerginlik ve uyarılma hissedilmesi; eylem sırasında haz, doyum ve rahatlama sağlanmasıyla karakterize olan kleptomani, aralıklı patlayıcı bozukluk, patolojik kumar oynama, piromani, trikotillomani DSM IV te başka yerde sınıflandırılmamış dürtü kontrol bozuklukları başlığı altında sınıflandırılmaktaydı. Çocukluk ve ergenlik yaşlarında başlayan ve davranım sorunları, öfkelilik, kurallara uyumsuzluk, büyüklerle sık tartışmaya girme gibi davranış problemleri ile seyreden karşıt olma karşıt gelme bozukluğu ve ciddi kural ihlalleri, fiziksel saldırganlık, yalancılık gibi daha ağır davranış sorunlarının olduğu davranım bozukluğu DSM IV te genellikle ilk kez bebeklik, çocukluk ya da ergenlik döneminde tanısı konan bozukluklar başlığının altında dikkat eksikliği ve yıkıcı davranış bozuklukları şeklinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile birlikte sınıflandırılmaktaydı (1). DSM 5 te dürtüsellik, agresyon ve kurallara karşı gelme ile sonuçlanan duygusal ve/veya davranışsal düzensizlikleri olan bu iki grup birleştirilerek yıkıcı bozukluklar, dürtü denetim ve davranım bozuklukları başlığı altında toparlandı. Bu sırada trikotillomani obsesif kompulsif spektrum bozuklukları, patolojik kumar oynama madde ilişkili bozukluklar ve bağımlılık bozuklukları başlıkları altına; dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ise nörogelişimsel bozukluklar başlığı altına alındı. DSM IV te kişilik bozuklukları içinde geçen antisosyal kişilik bozukluğu, DSM 5 te yıkıcı bozukluklar, dürtü kontrol ve davranım bozuklukları kategorisi içinde ismen geçmeye başladı ancak tanı ölçütleri kişilik bozuklukları altında aktarılmaya devam etti (2). Bu bölümde DSM-5 e göre yıkıcı bozukluklar, dürtü kontrol ve davranım bozuklukları kategorisi içinde yer alan bozukluklar ele alınacaktır. KARŞIT OLMA KARŞIT GELME BOZUKLUĞU Karşıt olma karşıt gelme bozukluğu çocuk veya ergende ailesine ya da otoriteye karşı gelme, kurallara uymak isteme, tartışmaya eğilim, düşmanca tavırlar ve uyumsuz davranışlar ile kendini gösteren bir bozukluktur. Bu hastalar çabuk hiddetlenen, sık sık tartışmalara giren, alıngan yapıda kişilerdir. Olaylarla ilgili başkalarını suçlama eğilimi ve kin gütme de gözlenebilir. Tarihçe ve Tanı Ölçütlerindeki Değişim İlk olarak 1966 yılında çocukta karşıt kişilik kavramları incelenmeye başlamış, ilk defa DSM III te karşı olma bozukluğu şeklinde ayrı bir tanı olarak yer almıştır. Kural ihlali, öfke nöbetleri, tartışmalar, kışkırtıcı davranışlar ve inatçılıktan oluşan 5 belirtiden en az 2 sinin bulunması tanı için yeterli görülmüştür. DSM III-R de belirti sayısı 9 a tanı için gerekli belirti sayısı 5 e çıkarılmış ve başlığa karşı gelme kavramı eklenmiş, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu yıkıcı davranım bozuklukları altında ele alınmıştır. DSM IV te belirtilerden küfürlü konuşma ile ilgili madde çıkarılarak belirti sayısı 8 e, karşılanması gereken belirti sayısı 4 e düşürülmüştür (3). DSM IV-TR belirtileri aynı şekliyle korumuştur. DSM 5 te karşıt olma karşıt gelme bozukluğu genellikle ilk kez bebeklik, çocukluk ya da ergenlik döneminde tanısı konan bozukluklar/ dikkat eksikliği ve yıkıcı davranış bozuklukları başlığından alınarak yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozuklukları başlığı altında sınıflandırılmış ve sekiz belirti duygudurum, davranış ve kin gütme şeklinde 3 gruba ayrılmıştır. Ayrıca bu davranışlar için gerekli görülme sıklıkları ve bozukluğun ağır, orta, hafif şeklinde şiddeti belirlenmiştir (1,2). ICD 10 ise karşıt olma karşıt gelme bozukluğunu, davranım bozukluğunun daha hafif şekli olarak tanımlamıştır. Etyoloji Karşıt olma karşıt gelme bozukluğunun etyolojisi net olarak belirlenememiştir. Genel olarak yıkıcı davranım bozukluklarının etyolojisinin birbirleri ile benzerlik taşıdıkları düşünülmektedir. Yıkıcı davranış bozukluklarının belirli ailelerde kümelenmeleri genetik temelleri olduğu yönünde yorumlanmaktadır. Yapılan nörobiyolojik çalışmalarda artan serotonin ve steroid düzeyle- 1

2 YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI rindeki değişimin saldırgan davranışlarla ilişkilendirilebileceği belirtilmektedir. Araştırmalar karşıt olma karşıt gelme bozukluğu olan çocukların ebeveynlerine daha güvensiz bağlanma gösterdiklerini belirtmektedir. Çocukluğunda olumsuz deneyimler yaşayan çocukların sonraki yıllarda düşmanca bir bakış açısı geliştirdikleri üzerinde de durulmaktadır. Ailenin ilgisizliği, aile içi bağların zayıf oluşu, aile içi şiddet, çocuk istismarı gibi olumsuz yaşam koşulları da etyolojik nedenler arasında sayılmaktadır. Sonuç olarak karşıt olma karşıt gelme bozukluğu çevresel, biyolojik, genetik ve sosyal faktörlerin birlikte rol alarak oluşturdukları, çoklu etyolojisi olan bir bozukluktur. Epidemiyoloji Bugüne kadar yapılan araştırmalarda karşıt olma karşıt gelme bozukluğunun yaygınlığını %2-30 gibi çok geniş bir aralıkta verilmektedir. Yaşam boyu yaygınlığının erkeklerde %10.2-11.2, kızlarda %9.2 olduğu, cinsiyetler arasındaki bu farklılığının 13 yaşından sonra azaldığı belirtilmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada karşıt olma karşıt gelme bozukluğunun yaygınlığı %14.1 olarak belirtilmiştir (4). Alt sosyoekonomik düzeydeki ailelerde daha fazla görülmektedir. Hem çocukluk hem de ergenlik döneminde başlayabilse de sıklıkla çocukluk çağında, 6-8 yaşları arasında gözlenmektedir. Klinik Görünüm Tanı ölçütlerine göre (Bkz. Tablo 1) bu çocuklar sık hiddetlenen, büyükleriyle tartışmaya giren, kendi hataları nedeniyle başkalarını suçlamaya eğilimli olan çocuklarıdır. Hareketlerini karşılarındakilerin kendilerinden yapılamayacak şeyler istemesine bağlar ve neden bu kadar tepkili olduklarını anlayamazlar. Kolay alınır ve kin tutarlar. Bu sorunlu davranışları sıklıkla aile içinde sınırlı olsa da bazı şiddetli vakalarda başka ortamlarda da gözlenebilmektedir. Sadece bir ortamda gözleniyorsa hafif, üç ya da daha fazla ortamda gözleniyorsa bozukluğun şiddetli olduğu düşünülür. İstedikleri olmadığı zamanlarda öfke nöbetleri görülebilir. Öfkelerini kontrol edemeyen bu çocuklar öfke tepkilerini bağırıp çağırarak gösterirler ve büyüklerinin hoşlanmayacağı hareketleri yaparak onları kızdırırlar. Ancak davranışlarındaki bozukluk hiçbir zaman çalma, başkalarının eşyalarına ya da hayvan veya kişilere zarar verme boyutuna gelmemektedir. Genellikle kendilerine söylenenleri yapmamak için uğraşır, yapmak zorunda olduklarında da söylenirler. Tanı Ölçütleri DSM 5 e göre tanı ölçütleri Tablo 1 de gösterilmiştir. TABLO 1 Karşıt Olma Karşıt Gelme Bozukluğu Tanı Ölçütleri A. Aşağıdaki belirtilerin herhangi birinden olmak üzere en az 4 belirti, en az 6 ay süreyle, kardeşi olmayan en az bir kişi ile etkileşimi sırasında kendini gösterir. Öfkeli/Kolay Kızan Duygudurum 1. Sık sık hiddetlenir. 2. Sık sık alınganlık gösterir ya da kolay kızar. 3. Sık sık kızgın, içerlemiş ve güceniktir. Tartışmacı/Karşı Gelen Davranış 4. Buyurma, yaptırma ya da yasak etme gücü olan kişilerle sık tartışmaya girer; çocuklar ve gençler, büyükleriyle sık tartışır. 5. Buyurma, yaptırma ya da yasak etme gücü olan kişilerin isteklerine ve kurallara sıklıkla uymaz ya da bunlara etkin biçimde karşı gelir ya da karşı koyar. 6. Sık sık, bilerek başkalarını kızdırır. 7. Kendi yanlışlarından ya da yanlış davranışları nedeniyle sıklıkla başkalarını suçlar. Kin Besleme 8. Son altı ay içinde en az iki kez kin gütmüş ya da düşmanlık beslemiştir. B. Bu davranış bozukluğu kişide ya da yakın çevresinde sıkıntı yaratır ya da okulla ilgili, işle ilgili işlevsellik alanlarında ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında olumsuz etki gösterir. C. Bu davranışlar, yalnızca, psikotik bozukluk, madde kullanım bozukluğu, depresyon ya da bipolar bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. Yıkıcı duygudurumu düzenleyememe bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. Gidiş ve Sonlanım Karşıt olma karşıt gelme bozukluğu tanısı alan çocukların gelecekte yıkıcı davranış belirtileri gösterme riski artmaktadır. Zaman içinde davranım bozukluğu gelişebilmektedir. Bazı aştırmalar karşıt olma karşıt gelme bozukluğunun davranım bozukluğunun temellerini şekillendirdiğini gösterse de bu her karşıt olma karşıt gelme bozukluğu olan çocuğun davranım bozukluğu geliştireceği anlamına gelmemektedir. Son yıllarda yapılan araştırmalar duygusal belirtilerin ileride duygudurum bozukluğu ve anksiyete bozukluğu gelişmesi açısından, kincilik ve intikamcılığın da davranım bozukluğu gelişmesi ya da suç işleme açısından risk taşıdığını göstermiştir. Davranım bozukluğu gelişme riski düşük sosyokültürel seviyede, ebeveynlerinde alkol-madde kullanım bozukluğu olan, ailesinde antisosyal kişilik bozukluğu tanısı olan ve belirtilerin çok erken yaşta başladığı erkek çocuklarda daha yüksektir. Ayrıca pozitif belirti sayısının çokluğu, bozukluğun şiddetli oluşu da davranım bozukluğu gelişmesi riskini arttırır. Davranım bozukluğu ise antisosyal kişilik bozukluğu gelişmesi açısından risk faktörüdür. Ancak başta da belirtildiği gibi bu çocukların önemli bir kısmı hayatlarını davranım bozukluğu ya da antisosyal kişilik bozukluğu gelişmeden, madde bağımlılığı ya da suça karışma, tutuklanma gibi ciddi sorunlar olmadan geçirirler. Eştanılar Davranım bozukluğu bulunanlar eskiden karşıt olma karşıt gelme bozukluğunun tanı ölçütlerini karşılasa bile bu kişilere sadece davranım bozukluğu tanısı konurdu ancak DSM 5 te yapılan değişiklik ile artık bu iki tanı birlikte konulabilmektedir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu karşıt olma karşıt gelme bozukluğuna en sık eşlik eden bozukluktur (%39) Ayrıca anksiyete bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk ve duygudurum bozuklukları, iletişim ve öğrenme bozuklukları da eşlik edebilmektedir. Ayırıcı Tanı Öncelikli olarak bu durumu gelişimsel olarak normal karşıt davranışlardan ayırt etmek gerekir. Her çocukta zaman zaman (özellikle 2-4 yaşları arası ve ergenlik döneminde) karşıt davranışların olabileceği akılda tutulmalıdır ancak normalde görülebilen bu davranışlar süreklilik taşımazlar. Uyum bozukluğunda karşıt davranışlar belli bir stres faktörüne karşı oluşmuştur. Davranım bozukluğu ile ayırıcı tanısında karşıt olma karşıt gel-

YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI BÖLÜM 85 3 3 me bozukluğunun şiddetiniin daha az olması, fiziksel şiddet ve suç işleme içermemesi önemlidir. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile karşıt olma karşıt gelme bozukluğu birlikteliği sık görülmekte ve bazı durumlarda davranışlardaki bozukluğun hangisinden kaynaklandığının ayırıcı tanısı yapılmamaktadır. Duygudurum bozuklukları, psikotik bozukluk, yaygın gelişimsel bozukluk da çocuklarda karşıt davranışlara sebep olabilir fakat bu bozuklukların kendilerine ait belirtilerinın bulunması ile ayırıcı tanı yapılabilmektedir. Tanı konurken ve ayırıcı tanı yapılırken mutlaka hasta ve ailesi dışında öğretmen gibi kaynaklardan da bilgi alınmalıdır. Tedavi Yaklaşımı Karşıt olma karşıt gelme bozukluğunun özgün bir ilaç tedavisi yoktur. Eşlik eden tanı var ise o tanıya yönelik tedavi mutlaka uygulanmalıdır. Uyarıcılar, atomoksetin, antidepresanlar (özellikle seçici serotonin gerialım önleyicileri-ssri lar), lityum, antikonvulsanlar, antipsikotikler hastanın durumuna, ek tanısına göre kullanılabilecek farmakolojik ajanlardandı. Agresyonun yatıştırılabilmesi için atipik antipsikotikler sıkça önerilmektedir. Karşıt olma karşıt gelme bozukluğunda ebeveynlerin eğitimi büyük önem taşımaktadır, ebeveynlere yönelik davranışçı terapi yaklaşımları uygulanabilir. Ayrıca çocuğun problem çözme becerilerini geliştirmeye yönelik terapiler de uygulanan tedaviler arasındadır. ARALIKLI PATLAYICI BOZUKLUK Aralıklı patlayıcı bozukluk ciddi saldırganlık ya da diğer insanların malına zarar verme ile sonuçlanan ve yineleyen biçimde saldırganlık dürtülerine karşı koyamama atakları ile tanımlanan bir dürtü denetim bozukluğudur. Kişinin bu ataklar sırasında sergilediği saldırganlığın derecesi, bu duruma neden olan psikososyal stres etkenlerinin derecesine oranla hem çok abartılı hem de orantısızdır (5). Önceden planlanmamış, sonuçları hakkında düşünülmemiştir. Tarihçe Bu bozukluk resmi olarak ilk kez, dürtü kontrolünün sağlanamaması sonucunda ortaya çıkan agresif bozukluklardan biri olarak izole patlayıcı bozukluk ile birlikte DSM-III sınıflaması içinde yer almıştır. DSM-III- R de izole patlayıcı bozukluk sınıflamadan çıkarılmış, ancak aralıklı patlayıcı bozuktuk kalmıştır. DSM-IV te de bu tanı yer almış, ancak hastalık tanısının konması için bulguların bir başka ruhsal bozukluğun gidişi sırasında meydana gelmemesi dışlama ölçütü eklenmiştir. DSM- IV-TR de tanı ölçütleri aynen korunmuştur. DSM IV-TR de başka bir yerde sınıflandırılmamış dürtü kontrolü bozuklukları başlığı altında sınıflanan aralıklı patlayıcı bozukluk DSM 5 te yıkıcı bozukluklar, dürtü denetimi ve davranım bozuklukları başlığı altında yer almıştır (6). ICD-10 sınıflamasında ise alışkanlık ve dürtü bozuklukları arasında tanımlanmaktadır. Etyoloji Aralıklı patlayıcı bozuklukla ilişkili öfke ve agresyon patlamaları önceleri limbik sistem ile ilgili bir işlev bozukluğu ya da interiktal bir olay olarak değerlendirilirken DSM-IV bu hastaları, genel tıbbi durumlarla (temporal lob epilepsisi, deliryum gibi) ilişkili ya da madde kullanımının doğrudan bağlı olduğu düşünülen saldırganlık atakları olanlardan ayırmıştır. Aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı alan hastaların nörolojik değerlendirmede silik belirtiler, hafif anormallikler bulunur. Elektroensefalografi (EEG) çalışmalarında bu hastaların görsel ve işitsel uyaranlara artmış beta aktivitesi, azalmış teta ve alfa aktivitesi ile yanıt verdikleri saptanmıştır (7). Çeşitli araştırmalarda beyin omurilik sıvısı ya da trombositlerde, etkilenmiş serotonin metabolizmasına ait bulgular saptanmıştır (5). Nörobiyolojik çalışmalar birden fazla nörotransmitterin agresyon patofizyolojisine rol aldığını göstermiştir. Serotonin ve 5-HT2A reseptörünün özellikle üzerinde durulmaktadır. Beyin omurilik sıvısındaki serotonin metaboliti 5 hidroksi indol asetil asit (5-HIAA) seviyelerideki düşüklüğün dürtüsel agresyon ile korelasyon gösterdiği bulunmuştur. Ayrıca noradrenalin, dopamin, gama amino bütirik asit (GABA) de agresif davranışların etyolojisinde etkilidir (8). Puberte sonrası ergenler ile erişkinlerde gözlenen agresyonun artmış testesteron düzeyi ile ilişkisi de bilinmektedir (9). Bu hastalarda çocukluk çağında görülen predispozan etkenlerin varlığından sıklıkla söz edilmekte; perinatal travma, infantil nöbet, kafa travması, ensefalit ve hiperaktivite bu etkenler arasında sayılmaktadır. Çocukluk çağı travmatik yaşantılarının da etkili olduğuna dair veriler vardır. Hastaların aile öykülerine ilişkin veriler, aralıklı patlayıcı bozukluğun ya da benzeri davranışların ailesel kökenleri olduğunu ortaya koymuştur. Bu bozukluğu olan bireylerde birinci derece akrabalarında yüksek oranda duygulanım bozukluğu ve madde kullanımı olduğu da bildirilmektedir. Yapılan bir çalışmada zeka düzeyi düşük ve dürtüsel agresyon gösteren erkeklerin geniş aile örnekleminde monoamin oksidaz A (MAO-A) geninde nokta mutasyonu saptanmıştır. Bu mutasyon beyinde katekolamin yıkımının azalması ve artmış katekolamin reseptör aktivitesi gibi bulgularla ilişkilendirilmiştir. 15Q13.3. kromozomun dürtüsellik ve agresyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yapılan psikodinamik açıklamalarda aralıklı patlayıcı bozukluğun gelişiminde çocukluk dönemi istismarı bir risk etkeni olarak düşünülmüş, narsistik zedelenmenin bu atakları tetikleyen olası düzenek olduğu varsayılmıştır. Bu şekilde gerçek ya da algılanan benlik saygısına yönelik aşağılanmanın ya da algılanan reddedilme ya da terk edilme tehlikesine gösterilen tepkinin dışarıya saldırganlık epizotları olarak yansıdığı ileri sürülmüştür. Bir diğer yoruma göre ise bu tanıyı alanların büyük bir kısmında, çocukluk döneminde içinde bulundukları çevrenin agresif, fiziksel saldırıda bulunan, rastgele cinsel yaşantıları olan ya da alkol bağımlısı kişilerle çevrili olduğu ileri sürülmüştür. Saldırganla özdeşleşme savunma düzeneğini kullanan bu hastalar, ebeveynlerinin ya da yakın akrabalarının patlayıcı tarzdaki saldırganlıklarını içselleştirirler ve bu da bozukluğun ortaya çıkmasına zemin oluşturur (10). Epidemiyoloji Aralıklı patlayıcı bozukluğun sıklık ya da yaygınlığı kesin olarak bilinmemektedir. Bu hastalığın nadir görüldüğü konusunda genel bir fikir birliği olmasına rağmen, çeşitli araştırmacılar daha önce düşünüldüğünden daha sık olabileceğini de ileri sürmektedirler (11,12). 748 ayaktan psikiyatri hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, DSM-IV tanı ölçütlerine göre yaşam boyu süren aralıklı patlayıcı bozukluk oranının %6,8 olduğu bildirilmiş, bu

4 YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI kişilere antisosyal kişilik bozukluğu ve borderline kişilik bozukluğu tanıları olanlarında dahil edilmesi durumunda oranın %13,2 ye kadar yükselebileceği rapor edilmiştir. Elimizdeki verilere göre toplumda aralıklı patlayıcı bozukluk oranının %0,9, kişilik bozukluğu ya da mental retardasyon ek tanısına izin verildiğinde ise yaklaşık %1,8 civarında olması beklenebilir. Erkeklerde kadınlardan yaklaşık 3 kat daha yaygın olarak bulunur. Ancak cinsiyetler arasında bu kadar farkın olmayabileceği, hatta eşit yaygınlık oranları bulunduğunu bildiren çalışmalar da vardır. Bozukluğa sahip olan erkeklere genellikle yasaları çiğnedikleri için çeşitli ıslah evleri veya cezaevlerinde, kadınlara ise psikiyatri servislerinde rastlamak olasıdır (9). Ülkemizde Sivas ta yapılan bir epidemiyolojik alan çalışmasında, 1184 kişilik bir örneklem grubunda aralıklı patlayıcı bozukluk oranı %0,059 olarak saptanmıştır (13). Adana da yapılan bir çalışmada psikiyatri kliniğinde yatan hastaların %14.6 sına yaşam boyu aralıklı patlayıcı bozukluk ek tanısı konmuştur (14). Klinik Görünüm Bu hastalarda saldırganlık patlamaları ataklar biçiminde oluşur ve şiddeti genellikle ortaya çıkmasına neden olduğu ileri sürülen olaya göre orantısız olarak fazladır. Hastalar tarafından nöbet olarak da tanımlanabilen bulgular, dakikalar ya da saatler sürer ve kendiliğinden yatışır (15). Atakların öncesinde bir prodrom dönem yaşanmaz. Aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı koymak için agresif patlamalarla birlikte belirgin kontrol kaybının olduğu birkaç atak öyküsü olması gerekir. Tek bir atağın olması tanı için yeterli değildir. Genellikle her atağı pişmanlık ve kendine yönelik kızgınlık izler. Bazı hastalar bu şiddet eylemlerinden sonra tükenme ve uyku hali dönemleri de tanımlamaktadır. Dönemler arasında kişide genel olarak dürtüsellik ya da agresyon belirtileri görülmez. Ara dönemlerde agresyon görülse bile bu daha çok sözel ve yıkıcı olmayan tarzdadır (Bkz. Tablo 2) Nöropsikolojik değerlendirmede bu hastaların harflerin yerini değiştirme gibi hafif bilişsel güçlükler gösterdikleri izlenebilir. Dikkatli alınan bir öyküde geç konuşma ya da koordinasyon bozukluğu gibi gelişimsel sorunlar, çocukluk çağı febril nöbetleri, bilinç yitimine yol açan nöbetler ya da kafa travması öyküsü saptanabilir (16). Tanı Ölçütleri DSM 5 tanı ölçütlerinde DSM IV teki haline göre önemli değişiklikler olmuştur. (Bkz. Tablo3) DSM-5 teagresif ve patlayıcı davranışların ayrıntılı açıklaması yapılmış, kaç atak geçirilmesi durumunda bu tanının konabileceği ayrıntılı biçimde tanımlanmıştır. Ayrıca bu tanının konabilmesi için hastaların en az 6 yaşında olması gerektiğine vurgu yapılmıştır. DSM-IV-TR de hastalık dönemleri dışında sıklıkla kişide yaygın dürtüsellik ya TABLO 3 Aralıklı Patlayıcı Bozukluk Tanı Ölçütleri A. Aşağıdakilerden herhangi biri şeklinde ortaya çıkan agresif dürtüleri kontrol etmekte güçlükle karakterize, tekrarlayıcı patlayıcı davranışların olması A1. 3 aylık bir zaman periyodunda ortalama haftada 2 kez mala, hayvanlara ya da diğer insanlara karşı sözel( örneğin öfke nöbetleri, azarlamalar, sözel atışmalar veya kavgalar) ya da fiziksel agresyon (yüksek sıklık-düşük yoğunluk) A2. 12 aylık bir zaman periyodunda 3 kez mala zarar verme ve/ veya hayvanlara veya diğer insanlara karşı fiziksel hasara yol açan fiziksel saldırıları içeren patlayıcı davranışların olması (sıklığı azyoğunluğu yüksek) B. Tekrarlayan patlayıcı davranışlar sırasında sergilenen saldırganlığın derecesi uyaran ya da neden olan herhangi bir psikososyal stres faktörü ile açıkça orantısızdır. C. Tekrarlayan agresif davranışlar önceden planlanmamıştır (örneğin dürtüsel ve/veya öfke kaynaklı), ve anlaşılır, akla yatkın bir amaca (örn. Para, güç, korkutma gibi) ulaşmak için yapılmamıştır. D. Agresif davranış kişide belirgin strese ya da iş ve kişilerarası işlevselliğinde bozulmalara yol açar veya maddi veya yasal sorunlarla ilişkili sonuçlara yol açabilir. E. Kronolojik yaş en az 6 olmalıdır( veya bu yaşın gelişimsel düzeyine eşit olmalıdır). F. Tekrarlayan agresif davranışlar başka bir ruhsl bozuklukla(örn. Major depresif bozukluk, bipolar bozukluk, yıkıcı duygulanım düzenleme bozukluğu, psikotik bir bozukluk antisosyal kişilik bozukluğu, borderline kişilik bozukluğu) daha iyi açıklanamaz ve bir maddenin(örn.kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılabilen bir ilaç) ya da genel bir tıbbi durumun(örn. kafa travması, Alzheimer hastalığı) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. TABLO 2 Aralıklı Patlayıcı Bozuklukta Klinik Görünüm Ve Tanı Patlayıcı Davranış öncesi yaşananlar Sonrası yaşananlar Ara dönemler Nöropsikolojik değerlendirmede Tedavi yaklaşımı Saldırganlık patlamaları ataklar biçimindedir, Şiddeti genellikle olayla orantısızdır, Hastaca nöbet / tutulma diye tanımlanan ataklar dakikalar/saatlerce sürebilir Tanı için birden çok atak olması gerekir. Pişmanlık ve kendine yönelik kızgınlık izlenir, Bazılarında tükenme ve uyku hali olabilir, Genellikle dürtüsellik/agresyon görülmez, görülse de sözel ve yıkıcı olmayan tarzdadır. Harflerin yerini değiştirme, vb. hafif bilişsel güçlükler, öyküde geç konuşma/ koordinasyon bozukluğu, vb. gelişimsel sorunlar, çocukluk çağı febril nöbetleri, bilinç yitimine yol açan nöbet/kafa travması öyküsü saptanabilir. İlaç tedavisi: Kesin bir yöntem yok. SSRI verilebilir. Psikodinamik yaklaşımlar: sınır koyma ve karşı-aktarım sorunları nedeniyle psikoterapisi güç ve tehlikeli olabilir. Öfke yönetimi için; bilişsel/ davranışçı tedavi, aile ve grup tedavisi, sosyal beceri eğitimi verilebir. EEG Nöro-feedback: denenebilir.

YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI BÖLÜM 85 5 5 da agresyon belirtileri görülmediği belirtilirken DSM-5 te şiddetli ataklar arasında daha az şiddetli ataklar görülebileceği belirtilmektedir Gidiş ve Sonlanım Aralıklı patlayıcı bozukluk ergenlikte ya da erken erişkinlikte (12-20 yaşları) başlar ve ortalama olarak 20 yıl kadar sürer. Elimizdeki veriler yeterli olmamakla beraber genelde 30 lu yaşların sonlarına kadar devam eden bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Eştanılar Son çalışmalarda bu bozukluğu olan hastalarda yaşam boyu duygu durumu bozukluğunun (%76), anksiyete bozukluğunun (%78), alkol ve madde kullanımının (%60) ve kişilik bozukluklarının (%33) yüksek oranlarda bulunduğu bildirilmiştir. Bunun yanı sıra diğer dürtü kontrol bozukluklarına da bu hastalarda yüksek sıklıkta rastlanmaktadır. Ayırıcı Tanı Eğer bir hastada görülen agresyon, altta yatan sistemik hastalık (Epilepsi, beyin tümörleri, dejeneratif hastalıklar, endokrin hastalıklar) ya da madde (amfetamin, barbitürat, alkol vb.) kullanımı ile daha iyi açıklanabiliyorsa aralıklı patlayıcı bozukluk tanısı konulmamalıdır. Saldırgan ya da dengesiz davranışların özel bir kişilik bozukluğu ya da davranım bozukluğu ile daha iyi açıklanamıyor olması gerekmektedir. Aralıklı patlayıcı bozukluğun antisosyal kişilik bozukluğu ve borderline kişilik bozukluğundan ayrımındaki en önemli nokta; kişilik bozukluklarında agresiflik ve dürtüsellik hastanın kişilik özellikleri arasında bulunmakta ve süreklilik göstermekteyken, aralıklı patlayıcı bozuklukta agresiflik ve dürtüselliğin patlama atakları biçiminde bulunmasıdır. Aralıklı patlayıcı bozukluk tanısında eğer agresif davranışlar aralıklı patlayıcı bozukluk ile daha iyi açıklanabiliyor ise, ek olarak antisosyal kişilik bozukluğu ve borderline kişilik bozukluğu tanısı konabileceği unutulmamalıdır. Şizofrenide ise hasta sanrı ve varsanılarına uygun olarak şiddet davranışı gösterebilir. Bu, hastaların gerçeği değerlendirme yetisindeki şiddetli bozulma ile ilişkilidir. Düşmanlık sergileyen manik hastalar da bazen saldırgan davranışlar gösterebilirler, ancak altta yatan esas tanı klinik gözlem ve ruhsal durum muayenesi ile kolayca belirlenebilir. Diğer yandan kandırmaya yönelik girişimlerle birlikte olan amaçlı davranışlar da aralıklı patlayıcı bozukluktan ayırt edilmelidir. Tedavi Yaklaşımı Aralıklı patlayıcı bozukluğun tedavisinde hem psikoterapötik hem de farmakoterapötik yaklaşımların birlikte kullanılması önerilmektedir. Dürtüsellik gösteren diğer bozukluklarla sık birlikteliği göz önünde bulundurulmalı, birliktelik gösteren başka bir bozukluk varsa mutlaka buna yönelik tedavi de başlanmalıdır. Aralıklı patlayıcı bozukluk duygudurum düzenleyicileri, fenitoin, antipsikotik ve antidepresan ilaçlar, benzodiazepinler, beta blokerler, alfa 2 agonistleri, stimulanlar ve opioid antagonistlerine yanıt verebilmektedir. Özellikle başta fluoksetin ve sertralin olmak üzere SSRI lar ile yapılan tedavilerin agresyon ve dürtüselliği azaltıcı etkisinin olduğu öne sürülmektedir. Beta blokörlerin ise kafa travması gibi organik etyolojili agresyon ve öfkeyi yatıştırmakta etkil olduğu söylenmektedir. Tipik antipsikotiklerin ekstrapiramidal, bilişsel yan etkileri uzun dönemli tedavilerde kısıtlayıcı rol oynamakta bu nedenle genel olarak atipik antipsikotikler agresyonun engellenmesinde tercih edilmektedir. Benzodiyazepinlerin anksiyeteyi baskılamak için yardımcı tedavi olarak kullanılabileceği belirtilse de bazı hastalarda aksine öfke patlamalarına neden olabileceği de akılda tutulmalıdır (17). Tüm bu bilgilerin yanında bu hastalarda kesin etkinliği gösterilmiş bir farmakoterapi yöntemi bulunmamaktadır. Ancak genetik haritalandırma ile kişiye özgü tedavi yöntemleri geliştirilebileceği ile ilgili çalışmalar mevcuttur, günümüzde olmasa da belki gelecekte kişiye özgü tedaviler geliştirilebilecektir (18). Hastaya sınır koyma ve karşı aktarım sorunları nedeniyle, bu tip hastaların psikoterapisi güç olup, sıklıkla tedaviden beklenen yanıt alınamaz. Özellikle agresyonun denetim altına alınmasında davranışsal terapi, sosyal beceri eğitimi, öfke yönetimine odaklı bilişsel davranışçı terapiler ve grup terapisinin yararlı olduğu bildirilmektedir (9,19). Hastalar gençlik, özellikle de ergenlik döneminde ise aile terapisi de yapılabilir. Bu yöntemler dışında EEG nöro-feedback yönteminin de etkin olabileceği öne sürülmektedir (10). DAVRANIM BOZUKLUĞU Davranım bozukluğunun temel özelliği başkalarının temel haklarının ve yaşa uygun toplumsal norm ve kuralların sürekli ve tekrarlayıcı bir biçimde saldırıya uğratılmasıdır. Davranım bozukluğu olanlarda insanlara ya da hayvanlara yönelik saldırgan davranışlar, hırsızlık, mala zarar verme, kural ihlalleri, yalan söyleme gibi davranışlar izlenir. Bu davranış sorunları çok çeşitli ortamlarda gözlenebilmektedir. Tarihçe Tarihsel süreçler değerlendirildiğinde antisosyal davranışların 19. yüzyılın başlarından beri tanımlandığı görülür. Çocukluk ve ergenlikte antisosyal ve yıkıcı davranışlardan DSM II de bahsedilmiş ancak davranım bozukluğu terimi ilk kez DSM III te kullanılmıştır. Belirtilen 13 kriterden üçünün en az 6 aydır bulunması koşulu aranmıştır. DSM IV te dikkat eksikliği ve yıkıcı davranış bozuklukları başlığı altında tanımlanmış, 15 belirtiden en az birinin son 6 aydır bulunması koşulu ile en az üç belirtinin 12 aydır bulunuyor olması şartı aranmıştır (1,3). DSM 5 te tanı ölçütleri korunarak yıkıcı bozukluklar, dürtü denetim ve davranım bozuklukları başlığı altına alınmıştır (2). ICD 10 da ise karşıt olma karşıt gelme bozukluğu ve davranım bozukluğu için ortak bir belirti listesi kullanılmaktadır. Etyoloji Davranım bozukluklarının ortaya çıkışında diğer psikiyatrik bozuklular gibi tek bir etyolojik sebepten bahsetmek mümkün değildir. Genetik ve çevresel etmenlerin etkileşerek bu bozukluğun oluşumuna neden olduğu düşünülmektedir. Davranım bozukluğu olan çocuklar genellikle düşük sosyoekonomik düzeye sahip, parçalanmış ailelerden gelmektedir. Bu çocuklar aile içi olumuz yaşantılarla sıklıkla karşılaşmaktadırlar. Davranım bozukluğu olan çocukların ailelerinde alkol-madde kullanım bozukluğuna ve antisosyal kişilik bozukluğuna ayrıca duygudurum bozuklukları, şizofreni, dikkat eksikliği hiperaktivite ve davranım boukluğuna normal popülasyondan daha sık rast-

6 YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI lanmaktadır. Çocuğun büyütülmesi sırasında hiç engellemeyle karşılaşmamasının ya da aşırı düzeyde cezalandırılmasının davranım bouzukluğuna yol açabilen etkenler arasında olduğu belirtilmektedir. Özellikle çocukluk çağı cinsel tacizi davranım bozukluğu riskinde ciddi artışa neden olmaktadır. Davranış ve dürtü bozukluğu olan bireylerde serotonin ve serotonin yıkım ürünlerinin düşük miktarda bulunduğu belirtilmekte, serotonin agresyon ve dürtüsellikle ilişkilendirilmektedir. Serotonin dışında dopamin, noradrenain gibi başka nörotransmitterlerin de etkisinden bahsedilmektedir. Dopamin beta hidroksilaz enzimindeki düşüklüğün agresif davranışlarla ilişkili olabileceği belirtilmektedir. Erkek çocuklar arasındaki yaygınlık göz önüne alındığında cinsiyetin önemli bir faktör olduğu, testesteron miktarı ile agresyon arasında ilişki olduğu düşünülmektedir ancak bu konudaki bilgiler net değildir. Tacize uğramış erkek çocukları ile yapılan bir araştırmada MAO-A gen aktivitesi düşük olanların davranım bozukluğu geliştirme açısından daha riskli oldukları bulunmuştur. Adrenerjik sistem ve serotonin 5-HT1B reseptörü ile serotonin taşıyıcısı genlerinin Etyolojiye katkıda bulundukları düşünülmektedir. Davranım bozukluğu ile düşük okul başarısı, zayıf sözel yetenek, yürütücü işlevlerle ilgili sorunlar, düşük zeka kapasitesi ilişkilendirilmiş, bu kişilerin proble çözme konusunda başarısız oldukları, sosyal ilişkilerde immatür davrandıkları gözlenmiştir. Kronik fiziksel hastalık (özellikle nörolojik) ya da sakatlık durumlarında da davranım bozukluğu riski artmaktadır. Yapılan araştırmalar davranım bozukluğu olanların frontal ve temporal loblarıda anormallikler olduğunu, duygsal uyaranlara düşük anterior singular ve amigdala yanıtı verdiklerini, EEG lerinde sol frontal lobda anormal dinlenme potansiyelleri olduğunu göstermiştir. Ayrıca davranım bozukluğu, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun birlikte görülme sıklıklarından yola çıkılarak bu bozuklukların ortak genetik temelleri paylaştığı öne sürülmüştür. Fakat bu konu tartışmalıdır. Her birinin kendi özgül genetik temelleri olduğu ve bir kısım da paylaşılan genetik bozuklukları oldukları da söylenmektedir. Epidemiyoloji Erkeklerde kızlardan daha sık görülür, erkek/kız oranı 2-4/1 olarak belirtilmektedir. Görülme sıklığına ait veriler %1 ile %10 arasında değişmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada davranım bozukluğu yaygınlığı %4.4 olarak verilmiştir (4). Prevelansı 15-16 yaşına kadar yaşla artar ve sonrasında sabit hale gelir. Düşük sosyoekonomik sınıfta, suç oranının çok olduğu bölgelerde yaşayanlarda, parçalanmış ailelerde daha sık görülmektedir. Tüm bu riskleri taşıyan kurum çocuklarında davranım bozukluğu dahil bir çok ruhsal bozukluk daha sık gözlenmektedir (20). Son yıllarda sıklığında artış olduğunu da bildirilmektedir. Klinik Görünüm Davranım bozukluğu başkalarına verilen zarara ve belirti sayısına göre hafif orta ve ağır olarak değerlendirilebilir. Ayrıca başlangıç yaşı 10 un altında olanlar çocuklukta başlayan alt tip, 10 un üstünde olanlar ergenlikte başlayan alt tip olarak sınıflandırılır. Çocuklukta başlayan alt tipin genetik etmenlerle bağlantısı daha fazla prognozu daha kötü, antisosyal kişilik bozukluğu geliştirme riski daha yüksektir. Bu çocuklarda özkıyım düşüncesi sık görülmekte ve çocuklar bu yönde davranışlar sergileyebilmektedirler. Tanı Ölçütleri Bu çocuklarda yalan söylemek yaygın bir davranışır, bu nedenle mümkün olduğunca çok sayıda kişiden bilgi almak tanının netleşmesinde yararlı olacaktır. DSM 5 e göre tanı ölçütleri Tablo 4 de gösterilmiştir. Gidiş ve Sonlanım Hastalık çoğunlukla erişkinlik döneminde geçmekte, daha az oranda ise devam etmekte ve bunlar antisosyal kişilik bozukluğu tanısı almaktadır. Davranım bozukluğu genellikle ergenlik döneminde başlar fakat bazı durumlarda görülmesi 5-6 yaş civarına kadar erken olabilir, 16 yaştan sonra başlaması nadirdir. Erken başlangıç kötü prognoz ile ilişkilidir ve erişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu, alkol-madde kullanım bozukluğu riski fazladır. Eştanı olarak dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olanlarda da prognoz kötüdür, antisosyal ve şiddet içerikli davranışlara daha sık rastlanır. Davranım bozukluğu olan çocuklar ilerisi için duygudurum bozuklukları, anksiyete bozuklukları ve TABLO 4 Davranım Bozukluğu Tanı Ölçütleri A. En az bir tanının son altı aydır olması kaydıyla aşağıdaki 15 tanı ölçütünden en az üçünün son on iki aydır var olması ile kendini gösteren, başkalarının temel haklarının ya da yaşına uygun başlıca toplumsal değerlerin ya da kuralların hiçe sayıldığı davranış örüntüsü: İnsanlara ve Hayvanlara Karşı Saldırganlık 1. Sık sık başkalarına kabadayılık eder, gözdağı verir ya da başkalarının gözünü korkutur. 2. Sık sık kavga, dövüş başlatır. 3. Başkalarını ciddi bir biçimde fiziksel olarak yaralayabilecek bir araç (örn. bıçak, ateşli silah, sopa, taş, kırık şişe) kullanmıştır. 4. İnsanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır. 5. Hayvanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır. 6. Başkalarının gözü önünde çalmıştır (örn. Saldırıp soyma, kapkaççılık, silahlı soygun) 7. Birisini cinsel etkinlikte bulunmaya zorlamıştır. Eşyalara Zarar Verme 8. Ciddi hasar vermek amacıyla, bilerek yangın çıkarmıştır. 9. Bilerek başkalarının eşyalarına zarar vermiştir (yangın çıkararark yapmanın dışında). Dolandırıcılık ya da Hırsızlık 10. Başkalarının evine, binasına ya da arabasına zorla girmiştir. 11. Bir şey elde etmek, çıkar sağlamak ya da yükğmlülüklerinden kaçmak amacıyla sıklıkla yalan söyler. 12. Başkaları görmeden değerli şeyler çalmıştır (örn. Mağazadan aşırma, sahtekarlık). Kuralları Ciddi Biçimde İhlal Etme 13. Ailenin yasaklarına karşın, on üç yaşından önce başlayarak, sık sık geceyi dışarıda geçirme. 14. Ana babasının ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken, en az iki kez gece evden kaçmıştır ya da bir kez aradan uzun bir süre geçtiği halde geri dönmemiştir. 15. On üç yaşından önce başlayarak sık sık okuldan kaçmaları olmuştur. B. Bu davranış bozukluğu, toplumsal, okulla ya da işle ilgili işlevsellikte klinik olarak belirgin biçimde düşmeye neden olur. C. Kişi 18 yaşında ya da daha ileri bir yaşta ise antisosyal kişilik bozukluğu tanı ölçütleri karşılanmamaktadır.

YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI BÖLÜM 85 7 7 somatoform bozukluk gelişme riski de taşımaktadırlar. 15 yaşından önce madde kullanımı olanlarda antisosyal kişilik bozukluğu gelişme ihtimali artar. Araştırmalara göre davranım bozukluğu teşhisi konanlardan %40 kadarında antisosyal kişilik bozukluğu gellişmekte, antisosyal kişilik bozukluğu göstermeyenlerin (%60 kadarı) genellikle mesleki ve sosyal işlevsellikte bozukluk gösterdiği bildirilmektedir. Eştanılar Eştanı erkeklerde kızlardan daha çok görülmektedir. Davranım bozukluğu olanların önemli bir kısmında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu bulunmaktadır. Büyük çoğunluğu ise aynı zamanda karşıt olma karşıt gelme bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamaktadır. Madde kullanım bozuklukları ile yakın ilişkilidir. Duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları ile de birliktelik göstermesi sıktır. Ayırıcı Tanı Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ile ayırıcı tanıda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan çocukların yaşa uygun toplumsal kuralları ve yasaları çiğnememeleri önem taşır. Karşıt olma karşıt gelme bozukluğunda diğerlerinin haklarına, toplumsal değerlere saldırı ve antisosyal davranışlar yoktur. Bipolar bozukluk manik atak ve psikotik bozukluk da davranım bozukluklarını taklit eden özellikler taşır fakat bu hastalıkların kendilerine özgü belirtilerini da taşımalarıyla davranım bozukluklarından ayırıcı tanısı yapılır. Tedavi Yaklaşımı Agresif tutumların ve saldırganlığın kontrolü için antipsikotikler, antikonvülsanlar, lityum, antidepresanlar, uyarıcılar, benzodiazepinler ve beta blokörler kullanılabilecek psikofarmakolojik yaklaşımlardır. Anne-baba eğitim gruplarıyla ailenin, çocuğun davranışlarıyla başetme yetileri geliştirilirken aynı zamanda çocuğun bu davranışlarına neden olabilecek tutumlarını fark etmeleri, bu tutumlarında değişiklikler yapmaları sağlanmaya çalışılır. Bu konuda geliştirilmiş çeşitli programlar vardır. Özellikle antisosyal özellikleri olan aile bireylerinin çocuğun tedavisini devam ettirmeme riskleri de vardır. Bilişsel davranışçı terapi yöntemleri çocuğu dürtü kontrolünü, sorun çözme becerilerini geliştirmeye yönelik olarak kullanılabilir. Çevrenin ve çocuğun birlikte ele alınması tedavi başarısını arttırmaktadır. Eşlik eden psikiyatrik bozukluklar varsa bunların da tedavisi özellikle önem taşır. ANTİSOSYAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU Yıkıcı bozukluklar, dürtü kontrol ve davranım bozuklukları ile yakın ilişkisi nedeniyle bu başlık altında ismi geçen antisosyal kişilik bozukluğunun tanı ölçütleri kişilik bozuklukları başlığı altında anlatılmıştır. Konu ile ilgili ayrıntılı bilgiyi kişilik bozuklukları başlığı altında bulabilirsiniz. PİROMANİ Piromani, yineleyici, kasıtlı ve amaca yönelik yangın çıkarma davranışıdır. Dünya ve ülkemiz litaratüründe kundaklama (arson) ya da yangın çıkarma (firesetting) davranışı ile ilişkilendirilmiş, kimi zaman onların yerine kullanılmıştır. Yangın çıkarma davranışında kasıt yoktur, kazayla, dalgınlıkla yangın çıkarılmıştır. Kundaklamada ise bilerek ve isteyerek yangın çıkarılır. Piromanide kişi bu eylemden herhangi bir kazanç sağlamaz, eylem öncesi bilinçli olarak farkında olduğu bir neden yoktur (15). Bu hastalar da diğer dürtü kontrol bozukluğu olan hastalar gibi eylem öncesinde gerginlik ya da duygusal uyarılma yaşarlar. Bu kişiler neden oldukları yangın ve bunun yarattığı olaylar ve sonuçlarından büyülenir, bunlara merak duyar, ilgilenir ya da çekici bulurlar. Yangın çıkarırken ya da ardından olup bitenleri gözlerken, özetle bu olaya katılırken haz alır, doyum bulur ve rahatlama sağlarlar. Bu tanının konabilmesi için bu hastaların neden olduğu yangın çıkarmanın parasal bir kazanç sağlamak için, sosyopolitik ideolojinin bir dışa vurumu olarak, bir suç eylemini gidermek için, kızgınlığını göstermek için, intikam almak için, kişinin yaşam koşullarını iyileştirmek için, bir sanrı veya varsanıya yanıt olarak ya da yargılama bozukluğunun bir sonucu olarak yapılmaması gerekmektedir (21). Tarihçe Literatürdeki kaynaklara göre piromani ile ilgili bilgiler 19. yüzyıldan gerilere dek uzanmaktadır. Bu dönemde iki farklı düşünce belirtilmiştir. Bir yaklaşıma göre piromani gerçek bir hastalıktır, diğerine göre ise piromani diğer psikiyatrik hastalıkların bir bulgusudur. Piromaniyi ayrı bir hastalık grubu olarak tanımlayan belli başlı kaynaklar, 1930 lu yıllarda ortaya çıkmaktadır. Piromani ilk olarak DSM-I de ek terim olarak yer almış, ancak DSM-II den çıkarılmıştır. Tanı koymak için gerekli olan ölçütlerin belirlenmesi ile resmi olarak ilk kez DSM-III sınıflaması içinde yer almıştır. Bundan sonra tanı ölçütlerinde bazı değişiklikler yapılmış, yangın çıkarmanın dürtüsel özelliklerinin belirtilmesi ile DSM-III-R ölçütleri oluşmuştur (3,15). DSM-IV sınıflandırmasına ise piromani tanısı için bir dışlama ölçütü eklenmiştir. Buna göre yangın çıkarma sanrı ya da varsanılara, manik atak etkilerine, antisosyal kişilik bozukluğu ya da davranım bozukluğuna bağlı olmamalıdır. DSM-IV-TR de tanı ölçütleri aynen korunmuştur. DSM 5 te de tanı ölçütleri korunarak yıkıcı bozuklukar, dürtü kontrol ve davranım bozuklukları başlığı altında yeralmıştır (1,2). Piromani, ICD-10 sınıflamasında ise alışkanlık ve dürtü bozuklukları arasında yer alır. Etyoloji Normalde 6 yaşında çocuklarda ateşe karşı normal bir merak ve bu konuda girişimler gözlenmeye başlanır, riskli gruplarda bu normal merak piromaniye dönebilir. Gençlik yaşlarında piromani erkeklerde kızlardan daha sık görülür ve fiziksel ya da cinsel istismar öyküsü, madde kullanımı, bozuk aile yapısı, dürtüsel kişilik özelliklerinin bulunması ile ilişkilidir. Bu da çocukluk çağı istismarlarının piromani için risk taşıdığını düşündürmektedir. Ayrıca madde kullanım bozukluğu veya dürtüsel kişilik özellikleri ile düzensiz aile yapısı olanlarda daha yüksek oranda gözlenmektedir. Çocukluk çağında yangın çıkarma davranışı olanların erişkinlik yaşlarında kundakçılık riski artmaktadır. Piromaninin etyolojisine yönelik olarak yapılan çalışmalar oldukça kısıtlıdır. Diğer dürtü kontrol bozukluklarında olduğu gibi beyin omurilik sıvısında (BOS) monoamin metabolitleri düşük oranda bulunmaktadır. Yangın çıkaran erkeklerde, BOS ta serotonin metaboliti olan 5-HIAA ve norepinefrin metaboliti 3-metoksi-4-hidroksi fenil- glikol (MHPG) düzeylerinin belirgin derecede düşük bulunduğu bildirilmektedir

8 YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI (16). Düşük beyin serotonin döngüsünün dürtü kontrolünde azalmaya sebep olarak şiddet davranışlarına neden olduğu ileri sürülmüştür. Bu kişilerde sol inferior frontal perfüzyon defekti olduğu ve tedavi ile bu defektin ortadan kalktığı bildirilmiştir. Piromaninin psikanalitik yönünü ilk ortaya koyan Schmid dir. Schmid piromanik davranışı özkıyım düşünce ve dürtülerinin yer değiştirmesini sonucu olarak ortaya çıktığını öne sürmüştür. Yangın çıkarma ile cinsel istek arasında bağlantı kuran ilk kişi Stekel dir. Freud da, yangın çıkarma ile cinsel güç arasında ilişkiyi vurgulayarak, ateşi seks gücünün sembolü olarak değerlendirmiştir. Freud ilk olarak yangın çıkarma davranışını enurezis ile ilişkilendirmiş, daha sonra yangın çıkarmanın birey için bir çeşit sembolik mastürbasyon eşdeğeri olabileceğini savunmuştur. Freud a göre ateşten yayılan ılıklık, cinsel uyarılmayı, ateşin şekli ve hareketleri de penisin cinsel ilişki sırasındaki hareketlerini çağrıştırır. Diğer bir kısım terapiste göre piromani, sosyal saygınlık ve güç isteği ile birlikte değerlendirilmektedir. Yangın çıkarma fiziksel, cinsel ya da sosyal aşağılık duygusunun neden olduğu öfkenin dışavurumudur. Sosyal öğrenme teorisi ise çevrenin yangın çıkarma davranışı üzerindeki etkisini vurgular. Epidemiyoloji Piromani nadir görülen bir bozukluktur. Klinik ortamlarda yangın çıkartan psikiyatrik hasta sayısı az olmamakla beraber piromani tanısı oldukça nadir konmaktadır. Ülkemizde 1993 yılında yapılan bir çalışmada yangın çıkardıkları için hastaneye sevk edilen 42 olgunun hiçbirisinde piromani tanısına rastlanmamıştır. 2001 yılında Sivas ta yapılan bir epidemiyolojik alan çalışmasında da benzer şekilde hiç piromani tanısı konmamıştır (13). Adana da yapılan bir çalışmada bir psikiyatri kliniğine altı aylık süre bozunca yatan 103 astadan sadece birine piromani tanısı konmuştur (14). Yangın çıkartan bireylerin büyük bir kısmı 18 yaş altında olup, % 90 ı erkektir. Çoğu ilgisiz ve sosyoekonomik olarak düşük seviyedeki ailelerden gelmektedirler (16). Yapılan çalışmaların suç işlemiş popülasyonlarda yoğunlaşmış olmasına rağmen bu grubun yanında piromani ölçütlerini karşılayan ancak kundakçılık yapmamış kişilerin varlığı da bilinmektedir. Bu nedenenle yaygınlık oranları hakkında net bir bilgi vermek güçtür. Klinik Görünüm Piromanide atak, yangın çıkarma düşüncesi ile birlikte atran bir gerginlikle başlar. Huzursuzluk, çarpıntı, baş ağrısı gibi bulgular tabloya eşlik edebilir. Yangın çıkardıklarında büyük haz alır, hatta bazıları olay yerinin etrafında dolaşarak aldıkları hazzı uzatmaya çalışırlar. Sık sık olayın geçtiği yere döndükleri için yakalanabilirler. Bazı durumlarda gerçek piromaninin belirti ve bulgularının yangın çıkarmanın diğer biçimlerinden ayırt edilmesi olanaksız olabilir. Tanı, dışlama yolu ile konulur. Yangın çıkaran olguların büyük kısmında dürtü kontrol bozukluğu tanısı konmaz, fakat dürtü kontrol yetisinde bozukluk kundakçıların çoğunda görülebilir. Hastalar genellikle yasal suçlamalardan sonra saptanırlar. Piromanisi olan kişiler sıklıkla komşularında meydana gelen yangınların da düzenli izleyicisidirler. Yanlış yangın alarmları verir, yangınla ilgili özel eşya, araç ve gereçlere aşırı ilgi gösterirler. Yangınla ilgili her olaya karşı belirgin bir merakları vardır. Piromanisi olanlar vicdan azabı duymayışlarının belirtisi olarak, yangının kişinin yaşamı ya da malları üzerindeki sonuçlarına karşı duyarsız olabilir ya da yangının neden olduğu hasar nedeniyle haz duyarlar. Bazıları itfaiyeci olarak çalışabilir. Bu kişiler sık sık ipucu da bırakırlar. Alkol zehirlenmesi, cinsel işlev bozukluğu, ortalamanın altında zeka düzeyi, otoriteye tahammülsüzlük ve sürüp giden kişilik çatışmaları, piromani ile en sık birlikte görülen özelliklerdir. Bazı olgularda, piromanik kişinin ateş ile cinsel olarak da uyarıldığı izlenir. Tanı Ölçütleri DSM 5 e göre piromani tanı ölçütleri Tablo 5 te verilmiştir. Gidiş ve Sonlanım Sıklıkla geç ergenlik, erken erişkinlik dönemlerinde başlar. Tedavi edilmemiş olanlarda prognoz kötüdür. Duygusal ve davranışsal problemlere sık rastlanır. Tedavi edilen çocuklarda hastalığın gidişi iyidir ve tamamen iyileşme görülebilir. Erişkinlerde ise hastalığın gidişine; içgörü eksikliği, alkol bağımlılığı, sorumluluk almayı reddetme ve yadsıma savunma düzeneğinin sık kullanılması gibi etkenler yön verir. Kadın piromani hastalarında sıklıkla kendine zarar verme davranışı izlenir. Bu davranışın kızgınlıklarını gösterme ya da kendilerine olan saygılarını arttırmak için yaptıkları düşünülmektedir. Genç piromani hastalarında ise özkıyım düşüncelerine sık rastlanır. Hastalığın sonlanması ve tedavinin ne derecede etkili olduğuna dair elimizde yeterince veri yoktur ancak genel kanı sonlanımın çok iyi olmadığına yöneliktir. Özellikle tedavi görmeyen hastaların bir kısmının yaşadıkları yasal sorunlara karşın yangın çıkarmaya devam ettikleri, diğer bir kısmı ise yangın çıkarmayı tutuklanmayı engelleyecek şekilde sınırlayarak bu davranışı sergilemeye devam ettikleri gözlenir. Bir grup hastada ise yangın çıkarma davranışı zaman içinde kaybolur. Bu kişilerin bir bölümünde antisosyal kişilik özelliklerinin bulunduğu izlenmektedir (21). Bazı hastaların kendilerini yakarak hayatlarına son verdikleri de bilinmektedir. Eştanılar Piromani ile birlikte görülen hastalıklar içi bugünkü bilgilerimiz kısıtlıdır. Piromani ile en sık majör depresif bozukluk birliktelik gösterir. Piromani ile birlikte diğer dürtü kontrol problemleri ve psikotik bozukluklar, duygudurum bozuklukları, TABLO 5 Piromani Tanı Ölçütleri A. Birçok kez bilerek ve isteyerek yagın çıkarma. B. Bu eylemden önce gerginlik duyma ya da duygusal olarak uyarılma C. Yangın ve ilişkili gereçlerden büyülenme, bunlara ilgi duyma, bunları merak etme ya da bunlara karşı çekim duyma. D. Yangın çıkarırken ya da sonrasında izlerken ya da orada bulunurken haz alma, doyum bulma ya da rahatlama sağlama. E. Yangın çıkarma maddi kazanç için, siyasal görüşün dışavurumu olarak, suç kanıtını gizlemek için, öfkeyi göstermek ya da intikam almak için, yaşam koşullarını iyileştirmek için, sanrı veya varsanıya yanıt olarak ya da yargılama bozukluğunun bir sonucu olarak yapılmamaktadır. F. Yangın çıkarma, davranım bozukluğu, bir manik epizod ya da antisosyal kişilik bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz.

YIKICI BOZUKLUKLAR, DÜRTÜ KONTROL VE DAVRANIM BOZUKLUKLARI BÖLÜM 85 9 9 madde kullanım bozuklukları ve borderline kişilik bozukluğu gibi bozukluklar birlikte gözlenebilmektedir. Piromanisi olan kadın hastalarda kleptomani ek tanısı sıktır. Özellikle çocukluk döneminde piromani tanısı konan hastalarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu yüksek oranlarda görülebilir ve bazen bu tablo erişkin dönemine kadar sürebilir. Ayırıcı Tanı Yangın çıkarma, çıkar sağlama, suçu saklama, intikam ya da diğer psikiyatrik hastalıklarla daha iyi açıklanamıyorsa piromani tanısı konmalıdır. Davranım bozukluğu olan çocukların yarısından fazlasında yangın çıkarma davranışı görülebilir ve erişkin dönemdeki antisosyal kişilik bozukluğunun bir habercisi olabilir. Şizofreni ya da bipolar bozuklukta (manik atak) hastalar sanrı ve varsanılara bağlı olarak yangın çıkarabilir.zeka geriliği olan hastalar da davranışın sonucunu tam değerlendiremedikleri için yangın çıkarabilirler. Tedavi Yaklaşımı Piromaninin tedavisi hakkında çok az sayıda yayın vardır. Yangın çıkaran ergenlik çağındaki hastalara erken dönemde uygulanacak tedavinin, yangın çıkarmadan vazgeçme konusunda başarılı sonuç alınmasına yardımcı olduğu bildirilmektedir. Ayrıca birliktelik gösteren şizofreni, bipolar bozukluk gibi diğer psikiyatrik hastalıkların da uygun olarak tedavi edilmesi yangın çıkarma davranışını azaltmaktadır. Piromani tedavisinde farmakoterapi uygulamaları ile ilgili bilgiler de çok sınırlıdır. Topiramat, essitalopram, fluoksetin, sertralin ve lityum ile kısmi yanıt bildiren olgu sunumları ve dürtü kontrol bozukluğuna olası etkileri, karşı konulamayan istek ve arzuları yatıştırmaları nedeniyle opioid antagonistlerinin faydalı olabileceğine dair görüşler bulunmaktadır. En uygun yaklaşım, davranışçı tedavi ile çocuk, ergen ve genç erişkinlerde aile tedavisinin birlikte uygulanmasıdır. Aynı zamanda yagın çıkaran çocuklarda bilişsel davranışçı terapi ile birlikte yangın güvenlik eğitiminin uygulanmasının tek başına bilişsel davranışçı terapiden daha etkili olduğu ve bu çocukların yangın güvenliği eğitimi ile ateşe karşı meraklarının azaldığı gösterilmiştir. Psikanalitik psikoterapiye yanıt verdiklerin bildiren olgu sunumları bulunmasına karşın, yadsıma, içgörü eksikliği ve alkol kötüye kullanımının sıklığı nedeniyle psikanalitik psikoterapiden yararlanmaları oldukça güçtür. Çocukluk çağında yangın çıkarma davranışı tekrar ediyorsa, bozuk bir aile yapısı varsa mutlaka ciddiye alınmalı ve hem bireysel hem de aileye yönelik tedavi yaklaşımları uygulanmalıdır. KLEPTOMANİ Kleptomani, kişisel kullanım ya da parasal değeri için ihtiyaç duyulmadığı halde nesneleri çalmaya yönelik dürtülere tekrarlayan biçimde karşı koyulamaması olarak tanımlanan bir dürtü kontrol bozukluğudur. Halk arasında çalma hastalığı olarak adlandırılmaktadır. Bu kişiler diğer dürtü kontrol bozukluklarında da gözlenen eylem öncesinde giderek artan bir gerginlik hissi, eylem sırasında haz alma, doyum bulma ya da rahatlama sağlanması gibi genel özelliklere sahiptirler. Tarihçe Kleptomani 19.yüzyılın erken dönemlerinde anlamsız bazı eşyaları çalma hastalığı olarak tanımlanmıştır. O dönemde bile kleptomanisi olan kişilerin çalma eylemini gerçekleştirmeden önce belirgin olarak artan rahatsız edici bir gerginlik duydukları ve çalma eyleminden sonra rahatladıkları ve bu kişilerin yaşam şeklinin gerçek hırsızların yaşam şekline benzemediği, onlardan ayırt edilmesi gerektiği belirtilmiştir. İlk olarak iki yüzyıl önce Matthey, değersiz ve gereksinim duyulmayan nesnelerin dürtüsel biçimde çalınması olarak tanımladığı klopemanie terimini ortaya atmıştır. 1838 yılında ise Marc ve Esquirol, Yunanca çalma deliliği anlamına gelen kleptomani terimini kullanmışlar; alkolizm, dürtüsel insan öldürme (homi-sid) ve yangın çıkarma ile birlikte monomaniler arasında ele almışlardır (14). Yirminci yüzyılın ortalarından itibaren hastalığa olan ilgi azalmış, bir dönem hastalığın gerçekten var olup olmadığı tartışılmaya başlanmıştır. Kleptomani, DSM- I de ayrı bir tanı olarak kabul etmemiş fakat ek bölüm içinde yer almıştır. DSM-II ye ise alınmamıştır. DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV ve DSM-IV- TR de başka bir yerde sınıflandırılmamış dürtü kontrol bozuklukları başlığı altında sınıflandırılmıştır. DSM-5 te yıkıcı bozukluklar, dürtü kontrol ve davranım bozuklukları kategorisi altında tanımlanmıştır (1,2). ICD- 10 sınıflandırma sistemi içinde de alışkanlık ve dürtü bozuklukları başlığı içinde geçmektedir. Etyoloji Kleptomaninin etyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte temelinde dürtüselliğin biyolojik ve psikolojik kökenleri vardır. Orbitofrontal korteks, dorsolateral prefrontal korteks ve anterior singulat girus bölgelerinin dürtüsel davranış gelişiminde rol oynadıkları düşünülmektedir (22). Ayrıca sol temporal lob eplepsisi ile eş zamanlı başlayan kleptomani olgusu bildirilmiş ve kleptomanik davranışın topiramat tedavsine yanıt verdiğinden bahsedilmiştir (23). Karbonmonoksit zehirlenmesi sonrası oluşan gecikmiş hipoksik ensefalopati tablosuna eşlik eden kleptomanik davranışın bildirildiği bir olgu sunumu vardır (24). Difüzyon tensor görüntüleme yöntemlerinde diğer dürtü kontrol bozuklarıyla uyumlu olarak inferior frontal bölgede beyaz cevher mikroyapısında entegrasyon azalması olduğu ortaya konmuştur (25). Bu durum limbik bölgeden talamus ve prefrontal alana ulaşan yollar ile ilgili bağlantı sorunuyla ilişkilendirilebilir. Bazı araştırmacılar obsesif kompulsif bozukluk, yeme bozuklukları ve duygudurum bozukluklarını da içeren affektif bozukluklar yelpazesi denilen genişletilmiş bir tanı yelpazesinden sözetmektedir. Serotonin eksikliğinin bu bozukluklar arasındaki ortak özellik olduğundan söz edilmekte ve serotonin geri alım inhibisyonu yapan fluoksetin ve klomipramin gibi ilaçların, antidepresan ve antiobsesyonel etkilerinin yanı sıra, kleptomanik hastalarda da belirgin anti-impulsif etki göstermesinin bu spektrum kavramını desteklediği öne sürülmektedir. Serotonin ve prefrontal korteksin inhibisyon mekanizmaları ile ilişkisi nedeniyle kleptomaninin de dahil olduğu dürtü kontrol bozukluklarının ve alkol kullanım bozukluklarının oluşumunda serotoninin miktarının azalması suçlanmaktadır. İmpulsif agresyonu olan kişilerde ventromedial prefrontal kortekste serotonin miktarında azalma saptanmıştır. Ödül arama davranışı ile ilişkisi nedeniyle dopamin de diğer dürtü kontrol bozukluklarıyla beraber kleptomani etyolojisinde de suçlanmaktadır. Dürtülerin düzenlenmesinde beyinde opioid sistem, mezolimbik dopamin nöronları ve GABA internöron-