ASTIM
As#m kontrol edilebilir kronik inflamatuvar bir durumdur. As#mın AS'de tedavisi! Öykü ve FM! Inhaler beta agonist! Sistemik steroid! An=kolinerjik ajanlar - şiddetli alevlenmede
PERSPEKTİF Astım, solunum yollarında birçok uyarana karşı artan duyarlılık ile karakterize kronik inflamatuar bir bozukluktur Özellikle geceleri ve sabahın erken saatlerinde enflamasyonun yol açtığı tekrarlayan Wheezing Nefes darlığı Göğüste sıkışma Öksürük Kendiliğinden ya da ilaçlarla geri dönebilen havayolu darlığından oluşur.
EPİDEMİYOLOJİ %4---5 (ABD) Çocuklukta en sık görülen kronik hastalık %5---10 2:1 erkek:kadın Her yıl;! 15 gün sınırlı ak=vite! 5.8 gün yatakta! 2 milyon AS başvurusu! 484.000 yatış! 4000 ölüm! 56 bilion dolar maliyet
PATOFİZYOLOJİ As#mda havayollarını uyaran etkenler;! Allerjik! Enfeksiyöz! Farmakolojik! Çevresel! Mesleki (mesleksel toz ve duman)! Egzersiz! Duygusal! Endokrin faktörler (progesteron ve östrojen)
Allerjik Allerjenler, trakeobronşial alanda bulunan mast hücrelerindeki Ig E lere bağlanır. Erken yanıt çeşitli mediatörler salgılanır;! Vasküler permeabilitede arkş! Mukozal ödem! Bronş düz kaslarda kasılma Geç yanıt saatler ya da günler içinde gözükmektedir;! Bronş mukoza hücrelerinde iflamasyonun birikmesi sonucu reaksiyon devam eder.
Enfeksiyöz Nonallerjik astımda en sık neden solunum yolu enfeksiyonları özellikle de viral enfeksiyonlardır. Virüsler mukozal inflamasyona neden olarak yaklaşık 8 ila 9 aya kadar askmlı olmayan kişiler de bile havayolu reak=vitesi oluşturabilirler.
Farmakolojik Aspirin NSAİİ Kontrast madde Beta bloker Sülfatlanmış ajanlar (gıda koruyucular) An=oksidan ilaçlar
Egzersiz 15---20 dk içinde gelişir,termal değişikliklere bağlı olduğu düşünülüyor. Soğuk ve kuru bir ortamda egzersiz yapanlarda daha fazla yanıt oluşur, nemli ve sıcak ortama göre
Astımdaki bronkokonstriksiyonda endojen ve eksojen bir çok etken ve inflamasyon önemli rol oynar.bunların sonucunda:! Havayolu daralması! Bronş duvarında ödem! Bronş düz kaslarında kasılma! Mukozal kkaç! Havayolu direncinin artması sonucu oluşan hava yolu reak=vitesinde arkş ve hava yolunda yeniden şekillenme! Zorlu ekspiratuar volüm ve akım hızında azalma! Akciğerlerde aşırı havalanma! Nefes almada zorluk! Ven=lasyon perfüzyon uyumsuzluğu
BULGU VE SEMPTOMLAR DİSPNE WHEEZİNG ÖKSÜRÜK Askm atakta hasta göğüste sıkışma ve öksürük ile gelir!! Dik oturur. Yardımcı solunum kasları devreye girer. Expiryumda uzama!!
AYIRICI TANI Pnömoni Bronşit Krup Bronşiolit KOAH KKY Pulmoner emboli Allerjik reaksiyon Yabancı cisim ya da ödeme bağlı havayolu #kanıklığı Kis=k fibroz Hipersensi=vite pnömonisi Karsinoid sendrom Koku,toz ve gaza maruz kalma
TANI TESTLERİ Öykü & FM!!! Atak süresi ve sıklığı?! Kullanılan ilaç miktarı?! Mevcut veya önceki KS kullanımı?! AS ziyaret sıklığı? Yakş?! Entübasyon ve ven=lasyon ih=yacı önceden olmuş mu?! İlaç ve allerji öyküsü?! Diğer kbbi sorunlar.
FM;! Yardımcı solunum kaslarının kaklması! Wheezing! Expiryumda uzama! Taşikardi! Takipne
Yatak başı Spirometri; " Hastanın hızlı,objek=f değerlendirilmesini sağlar " Tedavinin etkinliğini ve izlenecek yolu gösterir " PEF ve FEV1 oranı büyük havayolu kkanıklığını ölçmede bilgi verir.
Pulse oksimetre; " Yararlı ve kullanışlı bir yöntem " Tedavi sırasındaki O2 satürasyonunu bize gösterir
Arter Kan Gazı ; " Hafif ve orta asrm ataklarda endikasyonu yok!! " Hipoven=lasyonu olan hastalarda karbondioksit retansiyonunu veya respiratuar asidozu göstermede yararlıdır. " Normal veya hafif yükselmiş paco2 aşırı havayolu obstruksiyonunu gösterir ve oluşan yorgunluk akut solunum yetmezliğinin habercisi olabilir.
Ru;n radyografi ayırıcı tanıda önemli; " Pnömotoraks,pnömomedias=num,pnömoni Hemogram ; ru=nde endikasyonu yok!! EKG ; ru=nde endikasyonu yok. " Yaşlı hastalarda eşlik eden kardiak hastalık varsa monitorize takip edilmelidir.
TEDAVİ AS de akut asrm tedavisinde amaç ; # Hava yolu obstruksiyonunu inhale beta2 agonistlerle tersine çevirmek # Oksijenasyonu sağlamak # İnflamasyonu azaltmak Tedavide etkili ilaçlar ; #Beta 2 agonistler #An_kolinerjikler # Gluko k ortikoidler (ventolin ) (atrovent ) (prednol )
Beta 2---agonist (salbutamol,albuterol,bitolterol,levalbuterol,pirbuterol) Akut bronkospazmda tercih edilen ilk ilaç!! Mediatörlerin salınmasını önler, mukosilier açıklığı sağlayarak bronkodilatasyon yapar. En sık yan etki iskelet kaslarında tremor Diğer yan etkiler ; sinirlilik, anksiyete, uykusuzluk, baş ağrısı, hiperglisemi, çarpınk, taşikardi ve hipertansiyon KAH tanısı olmayanlarda aritmi ve miyokardiyal iskemi nadirdir.
Beta 2---agonist İnhaler formda minimal sistemik emilim ve az yan etki ile bronkodilatasyon sağlanır. En uygun teknikle uygulamada ilacın %15 i akciğerler taratndan korunur. İnhaler tedavi 15---20 dk aralıklarla sürekli uygulanır. Salmeterol ksinafoat günde 2 defadan fazla kullanılmaz.
Kor_kosteroidler AsBm alevlenmesinde son derece etkili ilaçlardır!! Beta 2 agonistlerin etkilerini yararlı olarak etkiler ve enflamasyonu azalkr. An=inflamatuar etki 4---8 saat sonra ortaya çıkar (iv/oral) AS e varışta ilk 1 saat içinde uygulanır ve hastaneye yakş ih=yacını azalkr.
Prednizon iv 40---60 mg bolus MeJlprednizolon iv 60---125 mg bolus ; eğer oral dozu tolere edemiyorsa. İyileşme sağlanana kadar 4---6 saape bir tekrarlanır Oral dozun yanında inhaler olarak da kullanılabilir. AS den taburcu edilirken 3---10 gün 40---60 mg/gün dozunda KS reçete edilmelidir.
An_kolinerjikler Şiddetli as#m alevlenmesinde 0,5 mg ipratropium bromide kullanılır. Beta 2 agonistlerle birlikte kullanımda hastaneye yatış ih;yacını azaltır. Yan etkileri; ağız kuruluğu,susuzluk,yutmada zorluk Daha az görülen yan etkiler; taşikardi, huzursuzluk, sinirlilik, konfüzyon,idrar yapmada zorluk, ileus, görme bulanıklığı,göz içi basıncında artış
Magnezyum Akut ve şiddetli as#m atakta endikedir. İv 1---2 gr 30 dakikalık sürede uygulanır. İnhale magnezyum şiddetli ataklarda yardımcı olabilir.
Helyum,Ketamin,Halotan Helyum ; hafif ve orta as#m ataklarda endike değildir. Bazı çalışmalarda şiddetli as#mda etkili olduğu gösterilmiş=r. Birçok araş#rmacı diğer tüm tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu durumlarda ketamin ve halotanla başarı rapor etmişlerdir Bu konuda çalışmalar eksik
Mast hücre stabilizatörleri Akut bronkospazm tedavisinde kullanılabilir. Kromolin sodyum, nedokromil sodyum ve keto=fen
Lökotrien Antagonistleri Semptomları azal#r,ac fonksiyonunu ar#rır, kısa etkili beta 2 agonist ih=yacını azaltabilir Hafif persistan as#mlı hastalarda düşük doz inhale kor=kosteroide alterna=#ir. Montelukast, zafirlukast ve zileuton oral tb İv montelukast, akut asrmda bronkodilatasyon sağladığı gösterilmiş=r. Yakın zamanda AS de kullanılabilir.
Teofilin Akut askm tedavisinde artık birinci basamak olarak kabul edilmemesine rağmen AS e başvuran hastaların çoğu evde bu tedaviyi almaktadır. AnJinflamatuar e_si vardır. Beta 2 agonist ile kullanıldığında toksisitesi artar!! Yan etkileri; sinirlilik,bulan#,kusma,baş ağrısı Plasma teofilin düzeyi 30 mcg/ml den fazla olunca nöbetler ve kardiak aritmiler ortaya çıkar
MEKANİK VENTİLASYON Tedaviye rağmen rahatlamayan hastalarda noninvaziv pozi=f basınçlı ven=lasyon denenebilir. Yapılan çalışmalarda BİPAP ( bilevel posi=ve airway pressure) kullanımı entübasyon ve mekanik ven=lasyon ih=yacını azaltmaktadır. Artan hiperkapni ve asidoza konfüzyon da eklendiyse solunum arres= gerçekleşmeden mekanik ven=lasyon düşünülmelidir.
AsJmlı hastalarda MV komplikasyonları; # Barotravma # Hemodinamik değerlerde düşme # Mukozal kkaç sonucu havayolu direncinde artma # Atelektazi # AC enfeksiyonu Kısmen mekanik hipoven=lasyon ile hava hapsi ve artmış rezidüel volüm önlenebilir.
Öncelikli Eylemler 1. Yeterli oksijenasyonu sağlamak 2. Beta 2 agonistler ile havayolu obstruksiyonunu geri çevirmek 3. İnflamasyonu azaltmak için oral sistemik kor_kosteroid vermek. 4. Seri yapılan muayeneler ile tedaviye yanır izlemek.
TABURCULUK Tedaviye yanıt varsa,semptomlar gerilediyse, PEF veya FEV1 %70 den fazlaysa güvenle taburcu edilir. Tedaviye kısmen cevap veren ama bazı semptomları devam eden PEF veya FEV1 %50---70 arasında olan hastalar güvenle taburcu edilebilir. İs=rahe{e wheezing ve dispnesi olan, PEF veya FEV1 %50 den az olan hastalar tedaviye yanıtsız kabul edilmeli ve ya#ş yapılmalıdır. Yeterli iyileşme göstermeyen,as#m atağın geç fazında olan hastalarda as#m ölüm için bir risk faktörü olduğundan bir süre daha gözlemlenmeli veya ya#ş yapılmalıdır.
Çalışmalar gösteriyor ki as#m hastalarının çoğu sıkı protokollerin uygulandığı gözlem ünitelerinde takip edilirse tedaviye başarılı yanıt verip taburcu olabilmektedirler. AS personeli as#m hakkında temel bilgileri hastaya vermelidir. AS hekimleri hastayı taburcu ederken de ilaç kullanımı hakkında özellikle inhaler tekniği ile ilgili bilgi sahibi olmalı ve hastaya eği=m verebilmelidir.
ASTIM ATAK YÖNETİMİ
Veee herşeyi yazmak gerekir!!
TEŞEKKÜRLER