BALONU KORONERDEN GERİ ÇEKERKEN KILAVUZ KATETERİN LMCA YA İLERLEMESİ SONUCU GELİŞEN LMCA DİSSEKSİYONU Doç.Dr.Barış Ökçün İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü
33 yaşında erkek hasta 4 hafta önce Anteriyor MI+akciğer ödemi entübasyon LAD proksimal primer PKG (Çıplak stent) Kardiyojenik şok inotropik destek (dopa+noradrenalin) +IABP 7.gün extübe
15.gün akciğer ödemi+hipotansiyon tekrar entübasyon 17.gün extübasyon 18.gün antiaritmik tedaviye rağmen hemodinamiyi bozan VT atakları 20.gün iskemi? KAG stent trombozu LAD Taxus stent 25.gün hemodinamiyi bozan VT atakları tekrar entübasyon sonrası hastanemize gönderilmiş
YBÜ geliş VT atakları devam ediyor. Kardiyak arrest gelişiyor. CPR uygulanıyor Kateter laboratuvarı ile konuşularak (Stent trombozu?) laboratuvara alınıyor
7F JL4 KILAVUZ KATETER
7F JL4 KILAVUZ KATETER
CHOICE PT KILAVUZ TEL
CHOICE PT KILAVUZ TEL
2.5x20mm Sprinter
2.5x20mm Sprinter
2.5x20mm Sprinter
2.5x20mm Sprinter
3.5x20 mm Lecton Motion Stent
3.0x22 mm Lecton Motion Stent
3.0x22 mm Lecton Motion Stent
2.75x22 mm Lecton Motion Stent
CHOICE PT KILAVUZ TEL
2.75x20 mm Lecton Motion Stent
Tirofiban infüzyonu ( 25 µg/kg 3 dk bolus, 0.15µg/kg/dk idame) başlanılan ve IABP takılan hasta YBÜ ye alındı YBÜ de TA:90/60 mm-hg. KH:70/dk EKO:Anteriyor, anteroseptal, apikal, septal akinezi. EF%25. Inferiyor, posteriyor, lateral bölgeler normal 12 saat sonra asistoli-vt-vf. Resüsitasyon sonrası ex
WG Hwa et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2010; 74:967-970
LMCA DİSSEKSİYONU İatrojenik Spontan Çıkan aort disseksyon komplikasyonu Whan S et al. Clin.Cardiol 2004; 27:393-95
İATROJENİK LMCA DİSSEKSYON PKG %0.02-O.35 Mortalite %17 WG Hwa et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2010; 74:967-970
İATROJENİK LMCA DİSSEKSİYONU Antegrade disseksiyon:kılavuz katater,tele bağlı Retrograde disseksiyon: Anjiyoplasti/stent sonrası-aort kökü ve çıkan aortaya yayılabilir Hokken RB et al. Neth Heart J 2002; 10:395-98
RİSK FAKTÖRLERİ HASTAYA BAĞLI DAMARA BAĞLI İŞLEME BAĞLI Mulvihill NT et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:214-219
HASTA-DAMARA BAĞLI >60 yaş HT,Marfan Biküspit aort kapak Akut açılanma (Aort-LMCA, LMCA-LAD) Kalsifikasyon LMCA hastalığı Özdol C et al. J.Inv.Cardiol. 2007;19:E93-95
İŞLEME BAĞLI >6F kateter kullanımı Kateter ucunun sert olması Kateterin aşırı manipülasyonu Kateter pozisyonun damara coaxial olmaması Kateter ucunun ostiumda devamlı hareket etmesi, bu esnada balon ya da stentin yerleştirilmeye çalışılması ya da geri çekilmesi Kateterin (özellikle >6F) derin entübasyonu Kontrastın hızlı olarak verilmesi Kılavuz tellerin sert olması Kılavuz telin ucuna yeterli şeklin verilmemesi Kılavuz tellerin, balon/stentin LMCA dan geçerken zorlanarak itilmesi Basınç trasesinde ventrikülazisyon gözlenirken işleme devam edilmesi Kılavuz tel,balon,stent ve yardımcı cihazları koronerden geri çekerken kılavuz kateterin LMCA ya ilerlemesi Özdol C et al. J.Inv.Cardiol. 2007;19:E93-95 Awadalla H et al. J.Inv.Cardiol. 2004;17:253-257 Mulvihill NT et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:214-219
LMCA DİSSEKSİYON-TEDAVİ Medikal (Hemodinamik bozukluk yoksa) STENT CABG Khandenahally S et al. J.Inv.Cardiol. 2009;21:E93-95
STENT FOKAL DİSSEKSİYON HATTI BOYUNCA Mulvihill NT et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:214-219
KILAVUZ KATETERE BAĞLI DİSSEKSİYON BAŞLANGIÇ YERİNE FOKAL STENT Mulvihill NT et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:214-219
BALONU GERİ ÇEKERKEN KATETERİN LMCA YÖNELMESİ SONUCU OLUŞAN DİSSEKSİYON DİSSEKSİYON HATTI BOYUNCA STENT Cheng-Chung et al. Southern Medical Journal. 101:1165-1167, 2008.
Akım sağlanmaz, hemodinamik instabilite varlığında LMCA stentlemesi CABG için köprüdür Mulvihill NT et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2003; 58:214-219
SONUÇ Stent trombozunda stent ihtiyacı doğarsa ilaçlı stent kullanma Çok iyi bir anamnez almadan işleme başlama Yeterli malzemen olmadan işleme başlama Kılavuz kateterin ucunu ostiumda coaxial ve sabit tut Stentli damara girişim yapacaksan hidrofilik tel kullanma Teli/balonu/stenti geri çekerken dikkat et Antegrad bir disseksiyonda retrograd (LMCA-aorta) yayılım olup olmadığına bak
Akut açılanma AORT-LMCA
LAD PROKSİMALE STENT SONRASI LMCA DİSSEKSİYONU
Çıkan aortaya yayılan LMCA disseksiyonu Al-Sahif et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2000; 49:86-89
MEDİKAL TAKİP EDİLEN LMCA DİSSEKSİYONU
ÇIKAN AORTA KOMPLİKASYONU LMCA HEMOTOM BASIYOR
RETROGRAD BALON SONRASI DİSSEKSİYON
HEMODİNAMİK BOZUKLUK YOKSA BEKLENEBİLİR Khandenahally S et al. J.Inv.Cardiol. 2009;21:E93-95
RETROGRAD: STENT SONRASI AORTAYA YAYILAN LMCA DİSSEKSİYONU Yip H et al. Chest 2001;119:493-501