PLEXUS BRACHİALİS YAPISI, VARYASYONLARI VE CERRAHİ ÖNEMİ

PLEXUS BRACHİALİS YAPISI, VARYASYONLARI VE CERRAHİ ÖNEMİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Mehmet BÜYÜKKİRAZ İstanbul -2005 1

TEŞEKKÜR Öncelikle her türlü fedakarlığa katlanarak bugünlere gelmemi sağlayan aileme; nöroşirürji eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım hocam Doç. Dr. M. Zafer Berkman a, eğitimimin ilk yıllarında birlikte çalışma onuruna eriştiğim hocam Prof. Dr. Mahir Tevruz a, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım şef yardımcıları Op.Dr.Behiç Tümer, Op.Dr.Cumhur Özdoğan ve Op.Dr.Tayfun Hakan a; mesleki gelişmemde katkıları olan uzman doktorlar Op.Dr.Serdar Armağan, Op.Dr.Kaya Kılıç, Op.Dr.Metin Orakdöğen, Op.Dr.Selhan Karadereler, Op.Dr.Mehmet Akif Göğüsgeren, Op.Dr.Hakan Somay ve Op.Dr.Mehmet Erşahin e; diseksiyon çalışmalarıma yardım eden başta Prof.Dr.Aymelek Yalın ve personel Ekber Hür olmak üzere tüm Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anatomi ABD çalışanlarına, bir dönem birlikte çalıştığımız kliniğimiz uzman doktorlarına, birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, kliniğimiz ve ameliyathanemizin tüm hemşire ve personeline, işlerinin yoğunluğuna rağmen tezimin her aşamasında bilgisayar desteğini eksik etmeyen sevgili dostum Salih Kasap a, manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim eşim Aysun ve moral kaynağım kızım Begüm e teşekkürlerimi sunarım. Dr.Mehmet Büyükkiraz 2

İÇİNDEKİLER KISALTMALAR 1 GİRİŞ AMAÇ 2 GENEL BİLGİLER 5 Embriyoloji 5 Anatomi 8 Plexus brachialis in başlıca varyasyonları 24 Plexus brachialis in klinik önemi 25 Klinik değerlendirme ve tanı yöntemleri 29 Plexus brachialis lezyonları sınıflandırılması ve tedavi prensipleri 33 MATERYAL VE METOD 39 BULGULAR 41 TARTIŞMA 60 SONUÇ 64 ÖZET 65 SUMMARY 66 KAYNAKLAR 67 3

KISALTMALAR a. : Arteria v. : Vena n. : Nervus nn. : Nervi m. : Musculus r. : Ramus Rr. : Rami C4 : 4. servikal spinal sinir C5 : 5. servikal spinal sinir C6 : 6. servikal spinal sinir C7 : 7. servikal spinal sinir C8 : 8. servikal spinal sinir T1 : 1. torakal spinal sinir T2 : 2. torakal spinal sinir T3 : 3. torakal spinal sinir Fl : Fasciculus lateralis Fm : Fasciculus medialis Fp : Fasciculus posterior Ts : Truncus superior Tm : Truncus medius Ti : Truncus inferior BT : Bilgisayarlı Tomografi MRG : Magnetic Rezonans Görüntüleme Na : Nervus axillaris Nm : Nervus medianus Nu : Nervus ulnaris Nmc : Nervus musculocutaneus Ns : Nervus suprascapularis 4

GİRİŞ-AMAÇ Günümüzde hızla artmakta olan trafik ve iş kazaları ile ateşli silah yaralanmaları nedenleriyle periferik sinir yaralanmaları da artış göstermektedir. Plexus brachialis anatomisi ve varyasyonlarının bilinmesi boyun, omuz ve aksiller bölgeye yapılacak cerrahi girişimlerde sinirlerin zedelenme oranını düşürür. Boyun tümörleri ve primer plexus brachialis tümörlerinin çıkarılması sırasında plexus brachialis her zaman risk altındadır (1, 22, 60). Omuz ve boyun üzerine düşmeler, plexus brachialis e komşu kemik kırıkları, ateşli silah yaralanmaları ve delici-kesici alet yaralanmaları plexus brachialis de zedelenmeye neden olmaktadır (7). Erişkinlerde emniyet kemeri, çocuklarda ve askerlerde ağır sırt çantasının uzun kullanımı plexus brachialis lezyonlarına neden olabilmektedir (79). Plexus brachialis doğum, motorsiklet, kayak, dağcılık kazaları, kolun bir yerde asılı kalması ve koldan çekilerek sürüklenme ile de zedelenebilir (15, 22, 44). Şekil 1. (Gray s Anatomy den alınmıştır.) 5

Torasik outlet sendromu nda basıya uğrayan yapılar genellikle plexus brachialis ve daha az olarak da subclavian damarlardır (35, 37). Omuz ve kol bölgesine yapılacak birçok cerrahi girişim ve ortopedik uygulamalar için plexus brachialis anestezisi uygulaması iyi bir yöntemdir. Ancak bunun için bölge anatomisi çok iyi bilinmelidir. Aksi halde pnömotorax, n. laryngeus recurrens, n. phrenicus zedelenmesi ve kanama gibi komplikasyonlar olabilir (16, 78). Plexus brachialis ile ilgili çalışmalar çok eskilere dayanmaktadır. Walsh, Willar, Franz ve Harris plexus brachialis in oluşumu ve varyasyonları üzerine çalışmışlardır. En kapsamlı çalışmayı Kerr yapmıştır (47). Doğuma bağlı plexus brachialis lezyonları ilk defa Smellie ve Duchenne tarafından tanımlanırken Erb yetişkinlerde benzer bir paralizi tanımlamıştır (14, 19). Günümüzde doğum yöntemleri gelişmiş olmasına rağmen bu tip lezyonlar % 13 oranında görülmektedir. Yenidoğanlarda meydana gelen plexus brachialis lezyonlarının birçoğu kendiliğinden iyileşir. % 4-10 oranında ise nörolojik defisit bırakır (38). Şekil 2. A. subclavia ve a. axillaris gibi arter yaralanmalarında yakın komşuluk nedeniyle plexus brachialis de yaralanmaktadır. (Şekil 2). Genellikle damar yaralanmaları acil tedavi edilmesine karşılık plexus brachialis yaralanması çok geç fark edilmektedir (43). 6

Plexus brachialis yaralanmaları bölgesel olarak supraklaviküler, infraklaviküler ve aksiller olmak üzere 3 grupta incelenir. Yaralanmalar kök, trunkus, fasikulus ve periferik sinirlerin yaralanması olarak 4 gruba ayrılır (6, 74) (Şekil 3). Bu lezyonlarda tedaviden önce lezyonun yeri kesin bilinmelidir. Plexus brachialis lezyonlarında 1950 yılından önce amputasyon yapılırken son yıllarda mikrocerrahi tekniklerin ilerlemesiyle plexus brachialis yaralanmaların da amputasyon yerine tedavi yoluna gidilmiş ve bu amaçla kopan sinirlere n. intercostalisler den, n. accessorius tan, n. thoracicus longus tan ve plexus cervicalis dallarından sinir transferleri yapılmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır.günümüzde kabul edilebilir amputasyon oranı maksimum % 5 dir (8, 103, 105). Şekil 3. Günümüzde elektromyografi (EMG) ve duyusal uyarılmış yanıtlar (somatosensory evoked potantials-ssep), myelografi, bilgisayarlı tomografi (BT), myelo-bt, manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve mikrocerrahi tekniklerin ilerlemesiyle plexus brachialis in lezyonları, teşhisi, tedavisi ve varyasyonları tanımlanmıştır (2, 11, 21, 35, 101). 7

Eşlik eden major bir travma yoksa plexus brachialis yaralanmaları öldürücü değildir, ancak nörolojik defisitlere neden olabilir. Bu nedenle cerrahi yönden önem taşımaktadır. Bu plexusla ilgili lezyonların tespiti için normal anatomik yapının ve varyasyonların çok iyi bilinmesi gerekir (18, 29, 97). Bu çalışmanın amacı Plexus brachialis in anatomisi, komşu yapılarla ilişkisi, bulunduğu bölgenin anatomik yapısı ve varyasyonlarını ortaya koyarak bu bölgeye cerrahi girişimde bulunacak cerrahlara yardımcı olabilmektir. 8

GENEL BİLGİLER EMBRİYOLOJİ Sinir sistemi ektodermden gelişir. Embriyoda motor sinir hücreleri spinal kordun ön boynuz sinir hücrelerinden köken alarak gelişimin 4. haftasında ortaya çıkar. Demetler halinde bir araya gelen bu lifler ventral sinir kökleri olarak bilinirler. Dorsal sinir kökleri de dorsal kök ganglionlarındaki hücrelerden oluşmuş lif demetleri halindedir. Bu ganglionlardan çıkan merkezi çıkıntılar bir demet halinde arka boynuzların aksi yönde spinal kanal içine doğru büyürler. Distal çıkıntılar ventral sinir kökleri ile birleşerek spinal siniri oluştururlar. Spinal sinirler de ventral ve dorsal ramuslara bölünürler (45, 86). Gelişim sırasında motor aksonlar çıktıkları yerden kas taslaklarıyla birlikte erişkinlerdeki yerlerine taşınırlar. Bu sinir liflerinin karışımıyla pleksuslar oluşur. Sinirler pleksuslardan oluşmasına rağmen duyusal lifler de dermatom olarak bilinen deri bölgelerine ulaşırlar (Şekil 4). Şekil 4. 9

Üst ekstremite kasları spinal sinirlerin ventral sinir köklerinden C5 ile T1 e kadar olan sinirlerden inerve edilirken, L4 ve S3 arasında ise alt ekstremite kaslarının inervasyonu sağlanır (45, 86). Spinal sinirlerin arka dalları sırt kaslarını, vertebral eklemleri ve sırt derisini inerve eder. Spinal sinirlerin ön dalları ise üst ekstremiteyi, alt ekstremiteyi ve vücut ön duvarını inerve eder ve büyük sinir pleksuslarını oluştururlar (45, 86). Spinal sinirlerin ön dalları ventral kökenli gövde kasları ile etraf kaslarına motor, gövdenin ön ve yan kısımları ile bu kısımları örten deriye sensitif lifler verir. Ön dallar torakal spinal sinirler hariç birbirleriyle birleşerek bir takım sinir plexusları yaparlar. Spinal sinirlerin ön dallarının oluşturdukları plexuslar: 1. plexus cervicalis 2. plexus brachialis 3. plexus lumbalis 4. plexus sacralis 5. plexus pudentalis 6. plexus coccygeus Gelişmekte olan ekstremiteler somitler topluluğundan köken alır. Gelişim ilerledikçe her bir somitten gelişen kas taslakları karışık yer değişimine uğrar. Her bir spinal sinir çifti simetrik olarak sıralanmış bir çift somitten gelişen sahayı inerve eder. Kas taslaklarının yer değişimi esnasında motor lifler de birlikte sürüklenir. Bu liflerin karışımı sonucunda sinir pleksusları meydana gelir. Pleksuslardan çıkan sensitif lifler gitmeleri gereken özel deri bölgesine ulaşırlar. Bu deri bölgeleri sensitif bir köke uyarak dermatom adını alır (45, 86). İnsan embriyosunun üst ekstremite sinirlerinin erken dönemde gelişimi Carnegie Evrelemesi ne göre 13-21. evreler arasında şekillenir. Bu evrelendirme yönteminde embriyonun milimetre uzunluğu ve sahip olduğu somit sayısı esas alınır. 13.evre; üst ekstremite sinirleri C5-T1 seviyelerinde medulla spinalisden çıkar. 15.evre; n.spinalisler üst ekstremiteye girmeye ve birleşerek plexus brachialis i oluşturmaya başlar. 10

16. evre; C4, C5, C6, C7, C8 ve T1 plexsusu şekillendirir. Plexus caudale doğru meyilli değildir. N. medianus, n. radialis ve n. ulnaris bu dönemde dirseğe ulaşır. 17. evre; n. medianus, n. radialis ve n. ulnaris bu dönemde el taslağına kadar uzanır. 18. evre; plexus brachialis caudale doğru yönelir. 19. evre; plexus brachialis daha açık şekilde caudale doğru eğilir. 21. evre; plexus brachialis görünür biçimde caudale ve 1. kosta üzerine doğru yönelir. Üst ekstremite sinirlerinin yetişkindekine benzer uyum ve düzenlenmesi tamamlanır (76, 92). Pleksuslarda sinir liflerinin segmentlere uygun olarak ve gidecekleri kaslara göre bir araya toplanması ve belirli bir periferik sinire girmesi, insan gövdesinde dağılan sinirlerin sayısını azaltmıştır. Pleksuslarda böyle bir düzenleme olmasaydı yalnızca üst ekstremitelerde yüzlerce sinirin dağılmasını gerektirirdi (102) (Şekil 5). Şekil 5. 11

ANATOMİ Plexus brachialis üst ekstremitelerin sinirlerini dağıtan bir sinir ağıdır. Çeşitli kaynaklardan gelen birbiri ile birleşen, bölgeye ulaşan veya bölgeden gönderilen sinir lifleri sonunda düzenlenir ve kendi hedef organlarına yönelirler (26) (Şekil 6). Şekil 6. Plexus brachialis beşinci, altıncı, yedinci ve sekizinci servikal ve birinci torakal ( C5, C6, C7, C8 ve T1) n. spinalislerin ramus ventralislerinin birleşmesi sonrası oluşur. C4 ve T2 n. spinalislerin ramus ventralislerinden de çoğunlukla birer dal plexus brachialis oluşumuna katılabilir. Bu katılımı sağlayan spinal sinire göre plexus brachialis; plexus pre-fix veya plexus post-fix adını alır (84). 12

Plexus pre-fix te C4 ten katılım söz konusudur. Bu tipte sıklıkla T2 den katılım yoktur. Plexus post-fix te ise T2 den katılım vardır. C4 ten küçük bir katılım olur veya bulunmaz. C4 n. spinalis ramus ventralisten % 65 oranında plexus brachialis oluşumuna katılım olduğu (plexus pre-fix) bildirilmiştir. T2 nin ramus ventralisinden katılımın % 30 oranında gerçekleştiği (plexus post-fix) ifade edilmiştir. C4 ve T2 den birlikte plexus brachialis oluşumuna katılımın % 5-8 oranında meydana geldiği belirtilmiştir (47, 58). Bu beş n. spinalisin ramus ventralisleri plexus brachialisin kökleridir. Bu segmentlerden gelen afferent ve efferent sinir liflerinin önce birbirleri ile birleşmeleri sonra torako-humeral, omuz ve üst ekstremite kaslarına ve bu kasları örten deri bölgelerine gitmeleri, gidecekleri kasların orjinine göre bir araya toplanmaları plexus brachialis oluşumunu ortaya çıkarır (77). C5, C6, C7, C8 ve T1 n. spinalislerin ramus ventralisleri m. scalenus anterior ve m. scalenus medius arasında bulunur. Canalis vertebralis içinde herhangi bir ventral veya dorsal kökle bağlantıları yoktur. Foramen intervertebraleden çıktıktan sonra aşağıya ve dışa doğru uzanarak birbirlerine yaklaşırlar ve fossa supraclaviculare de plexus brachialis i oluşturacak şekilde birleşirler. Plexus brachialis e n. spinalis in ramus dorsalisi katılmaz (58, 104). Genellikle C5 ve C6 nın ramus ventralisleri m. scalenus medius un lateral kenarını takip ederek truncus superior u oluşturur. C8 ve T1 in ramus ventralisleri m. scalenus anterior un arkasında birleşerek truncus inferior u meydana getirirler. C7 nin ramus ventralis i truncus medius olarak olarak devam eder. Bu üç truncus laterale doğru eğim yaparak hemen clavicula nın üstünde ve arkasında division ventralis ve division dorsalis olmak üzere iki dala ayrılırlar. Bu dallar değişik kombinasyonlar ile birleşerek üç adet fasciculus oluşturur (70, 84) (Şekil 7). 13

Şekil 7. (Netter Anatomy den alınmıştır.) Truncus superior ve truncus medius un division ventralisleri a. axillaris in lateralinde fasciculus lateralis i meydana getirir. Truncus inferior un division ventralisi aşağı inerek önce a. axillaris in arkasında, sonra medialinde fasciculus medialis i meydana getirir. Her üç truncusun division posteriorları önce a. axillaris in üstünde ve sonra arkasında fasciculus posterior u oluşturur. Truncusların ön ve arka dallarının oluşturduğu bu fasciculuslarda üst ekstremiteye dağılacak olan terminal dalları verirler (23, 104). Plexus brachialis boyunda trigonum cervicale posteriorda yer alır. Bu üçgenin sınırlarını dış yanda m. trapezius un ön kenarı, iç yanda m. sternocleilomastoideus un lateral alt kenarı ve aşağıda clavicula oluşturur. Trigonum cervicale posterior da plexus brachialis platysma, fascia cervicalis ve deri ile örtülü olarak bulunur. Canlıda plexus brachialis m. sternocleidomastoideus un dış kenarı ve Şekil 8. clavicula arasındaki açıda palpe edilir (Şekil 8). 14

Burada nn. supraclaviculares, m. omohyoideus un venter inferior u, v. jugularis externa ve a. transversa colli nin yüzeyinde bulunur. Plexus brachialis i oluşturacak n. spinalislerin ramus ventralisleri, m. scalenus anterior ile m. scalenus medius arasından çıkarlar ve burada aynı kaslar arasından çıkan a. subclavia nın üst kısmında yer alırlar. Truncuslar a. subclavia nın arkasında yer alırlar ve sonra plexus brachialis clavicula, m. subclavius ve a.v. suprascapularis in arkasından geçerek, m. serratus anterior un birinci dişi ve m. subscapularis üzerinde uzanır (26, 102). Fossa axillaris te plexus brachialis in fasiculusları bulunur. Fossa axillaris in ön duvarını; m. pectoralis minör ile fascia claviopectoralis ve bunların da önünde m. pectoralis majör, arka duvarını; m. subscapularis ve m. latissimus dorsi, medial duvarını; ilk dört kosta, m. intercostalis ler ve m. serratus anterior un üst bölümü, lateral duvarını; humerus, m. coracobrachialis ve m. biceps brachi nin caput brevesi oluşturur. Fasciculus lateralis ve fasciculus posterior a. axillaris in 1. parçasının lateralindedir, fasciculus medialis ise arkasındadır. Fasciculuslar sonra a. axillaris in 2. parçasını sarar ve buna göre lateral, medial, posterior olarak isimlendirilir. Fossa axillaris in alt kısmında üst ekstremiteye dağılacak terminal dallarına ayrılırlar (70, 102) (Şekil 9). Şekil 9. (Gray s Anatomy den alınmıştır.) 15

Üst ekstremitelerin ön kısmında fleksör grup kaslar, arka kısmında ekstensör grup kaslar yer alır. Fasciculus posterior ekstensör grup üst ekstremite kaslarını, fasciculus medialis ve fasciculus lateralis fleksör grup üst ekstremite kaslarını inerve eder (26, 51). Plexus brachialis in köklerinin m. scalenus anterior ve m. scalenus medius arasında; truncuslarının trigonum cervicale posterior da, division larının clavicula nın arkasında ve fasciculuslarının fossa axillaris de bulunması önemlidir (65). Plexus brachialis trigonum cervicale posterior ve fossa axillaris de bulunur. Bulunduğu yerde proximalden distale doğru fascia cervicalis profunda ile sıkıca sarılmıştır. Bu fascia damar ve sinirleri sardığı için neurovasküler kılıf olarak da isimlendirilir. Plexus brachialis ve damarları saran bir kılıf distalde kolun proximal fasciası ile devamlıdır. Bu kılıf verilen anestezik maddenin dağılımını sınırlandırarak hem anestezinin istenilen düzeyde oluşmasını hem de anestezik maddenin az kullanılmasını sağlar (81, 98). Plexus brachialis clavicula ile olan topografik ilişkisine göre iki bölümde incelenir. 1. Pars supraclavicularis 2. Pars infraclavicularis Pars supraclavicularis; m. scalenus ile m. scalenus medius arasında olup m. omohyoideus un venter inferior u ve fascia cervicalis profunda tarafından örtülmüştür. Burada plexus brachialis in bazan önünden bazan da arkasından yukarıya doğru yükselen truncus thyrocervicalis in dalı olan a. cervicalis ascendens bulunur (46, 102). Pars infraclavicularis ise; clavicula nın ve m. subclavius un altından başlar. Hem kotlara hem de m. serratus anterior un origosuna yaslanmıştır. Plexus brachialis in fossa infraclavicularis de bulunan bu parçası m. pectoralis major ve m. pectoralis minör arkasında ve m. subscapularis in kirişinin önündedir. Plexus brachialis in pars infraclavicularis e ait oluşumları m. subscapularis in kirişi ile articulatio humeri den ayrılmıştır (70, 102). Plexus brachialis in a. subclavia ve bunun devamı olan a. axillaris ile komşuluğu şu şekildedir: A.subclavia, m. scalenus anterior ve m. scalenus medius arasında iken altta ve kısmen ön plandadır. Clavikula nın arkasından geçerken plexus brachialis in orta 16

kısmının önündedir. Fossa axillaris te fasciculuslar ın ortasında olup daha sonra n. medianus un iki Şekil 10. kökünün arasından geçerek bu sinire komşu olarak seyreder. A. subclavia ve a. axillaris in ön ve iç yanında bulunan aynı isimli venlerin plexus brachialis ile olan komşuluğu biraz daha uzak olmakla birlikte benzerdir. V. subclavia m. scalenus anterior un önünden geçtiği için bu kasın arkasından geçen a. subclavia ya göre plexus brachialis ten biraz daha uzaktadır (11, 46, 94, 102) (Şekil 10). Plexus brachialis sempatik sistemin boyun bölümü ile iki yerde anastomoz yapar. Postsinaptik lifler, ganglion cervicale medium dan ve ganglion stellatum dan gelir. Bu sempatik lifler üst ekstremitedeki kan damarları ve ter bezlerine dağılır (102). Plexus brachialis omuz, kol, ön kol ve elin hem motor hem de duyu inervasyonunu sağlar. Erişkinlerde plexus brachialis in uzunluğu ortalama 15-20 cm dir (52). Sinir gövdesi içinde motor sinir lifleri periferde ve duyu sinir lifleri merkezde yerleşmiştir. İnsan plexus brachialis inin ortalama 100.000-160.000 sinir lifi içerdiği tespit edilmiştir (74). Plexus brachialis den ayrılan dallar genel olarak iki grupta incelenir.n. spinalis lerin ramus ventralis leri ve truncuslar ile bunların dalları pars supraclavicularis de bulunurken, fasciculuslar ile bunların terminal dalları pars infraclavicularis de bulunur (65) (Şekil 11). 1. PARS SUPRACLAVİCULARİS DEN AYRILAN DALLAR A) Doğrudan cervical spinal sinirlerin ön dallarından ayrılan dallar: 1. N. phrenicus a giden bir dal (C5) 2. M. longus colli ve scalen kaslara giden dallar (C5, C6, C7) 3. N. phrenici accesori ye giden bir dal (C5) 4. N. dorsalis scapula (C5) 5. N. thoracicus longus (C5, C6, C7) B) Truncus lardan ayrılan dallar 6. N. subclavius (C5, C6) 17

7. N. suprascapularis (C5, C6) 2. PARS İNFRACLAVİCULARİS DEN AYRILAN DALLAR C) Fasciculus lardan ayrılan dallar: a) Fasciculus posterior dan ayrılan dallar: 8. N. subscapularis superior (C5, C6) 9. N. thoracodorsalis (C6, C7, C8) 10. N. subscapularis inferior (C5, C6, C7) 11. N. axillaris (C5, C6) 12. N. radialis (C5, C6, C7, C8, T1) b) Fasciculus lateralis den ayrılan dallar: 13. N. pectorolis lateralis (C5, C6, C7) 14. N. musculocutaneus (C5, C6, C7) 15. Radix lateralis nervi mediani (C5, C6, C7) c) Fasciculus medialis den ayrılan dallar: 16. N. pectoralis medialis (C8, T1) 17. N. Cutaneus brachii medialis (C8, T1) 18. N. Cutaneus antebrachii medialis (C8, T1) 19. N. ulnaris (C8, T1) 20. Radix medialis nervi mediani (C8, T1) A) Doğrudan servikal spinal sinirin ön dallarından ayrılan dallar: 1. N. phrenicus a 5. servikal spinal sinirden somatomotor dal gelebilir (3, 102). 2. M. longus colli, m. scaleneus anterior, m. scaleneus medius, m. scaleneus posterior a ait 4 servikal spinal sinirden somatomotor dallar gelir (3, 102). 3. N. phrenici accesori: Her zaman bulunmaz. N. subclavius veya 5. servikal spinal sinirden çıkar. Boyun kökünde n. phrenicus ile birleşir (3, 102). Klinik olarak önemi; diafragma hareketinin durdurulması için n. phrenicus un kesilmesi gerekebilir. Bu gibi durumlarda n. phrenici accesori yi kesmek faydalı olabilir. N. phrenicus ve n. phrenici accesori arasında v. subclavia nın bulunması ameliyatlarda tehlike arz eder (3, 102). 18

4. N. dorsalis scapula: Foramen intervertebrale yakınında ayrılır. M scaleneus medius u delerek scapulanın iç kenarında m. levator scapulanın derininde içe ve arkaya doğru gider. 5. N. thoracicus longus: M. serratus anterior un siniridir. 5., 6. ve 7. servikal spinal sinirlerden dallar alır. Plexus brachialis in arter ve v. axillaris in arka tarafına geçerek m. serratus anterior un tüm bölümlerine dallar verir (3, 77, 102). Varyasyonu; C5 den gelen lifler ayrı bir dal olabilir. C7 den gelen lifler bulunmayabilir. B) Trunkus lardan çıkan dallar: 6. N. subclavius: Truncus superior dan ayrılır ve C5 den sinir lifleri alır. N. phrenici accessori bulunduğunda bu sinirden çıkabilir veya m. subclavius a n. phrenicus dan motor lifler gelebilir (52, 77). 7. N. suprascapularis: Truncus superior dan ayrılır. Trigonum cervicale posterior da omohyoideus un alt karnının dorsalinde ve m. trapezius un ön kenarının arka kısmından geçerek incicura scapula ya uzanır (3, 77, 102). C) Fasikuluslardan ayrılan dallar: Şekil 11. a) Fasciculus posterior dan ayrılan dallar: 8. N. axillaris: Fasciculus posterior dan ayrılan son daldır. Fasciculus posterior n. axillaris dalını verdikten sonra kalan lifler n. radialis adını alır. 19

N. axillaris, m. subscapularis, sonlanma yerinin yakınından geçer. Burada a. axillaris in arkasındadır. N. axillaris in arka dalı m. teres minor ve m. deltoideus un arka parçasını inerve eder. Sensitif lifler ise r. cutaneus brachii lateralis superior olarak m. deltoideus un arka tarafında fascia profundus u delerek yüzeyelleşir. Bu kısmın derisini inerve eder. Ekleme giden dalı ise omuz eklemi kapsülünün ön alt tarafında dağılır. N. axillaris yaralanması durumunda m. deltoideus çalışmadığından kol yukarı kalkmaz ve kas dokusu kayıp olduğundan ağırlığın etkisi ile kol aşağıya çekilir. Bu durum hastalara humerus başının eklemden çıktığı hissini verir (3, 102). 9. N. radialis: Plexus brachialis in en kalın dalıdır. Fasciculus posterior n. axillaris i verdikten sonra n. radialis olarak devam eder. Kolda ve ön kolda ekstensor kasları ve üzerini örten deriyi inerve eder. Kolun distal yarısında lateral tarafa geçen n. radialis septum intermusculare yi delerek m.brachio -radialis ile m. brachialise uzanır. Dış epikondilin ön tarafından geçerken r. süperficialis ve r. profundus olmak üzere 2 dala ayrılır. Burada m. biceps brachii nin kirişinin 1 cm lateralinde bulunur (3, 52, 77, 102). 10. N. thoracodorsalis: Fasciculus posteriordan ayrılır. N. subscapularis süperior ve n. subscapularis inferior un arasından geçer. Fossa axillaris in arka duvarında, a. subscapularis ve a. thoracodorsalis i takip eder ve m. latissimus dorsi nin ön kenarının derininde bulunur. Bu kası inerve eder (3, 102). 11. N. subscapularis: Genellikle iki dal olup plexus brachialis in fasciculus posterior undan ayrılır. Fossa axillaris in derinindedir (3, 102). Superior dalı ince olup m. subscapularis in üst kısmına girerek bu kası inerve eder ve genellikle çifttir (102). İnferior dalı m. subscapularis in alt kısmı ile m. teres major u inerve eder (102). Varyasyon olarak m. teres major a gelen sinir fasciculus posterior dan ayrılan direkt dal olabilir (3). b) Fasciculus lateralis den ayrılan dallar: 12. N. pectoralis lateralis: A. axillaris in lateralindedir. A. ve v. axillaris in yüzeyinde aşağı doğru uzanır. Bu sinir fasciculus oluşmadan önce truncus superior veya truncus inferior un ön kökünden ayrılabilir (3, 102). 20

13. N. musculocutaneus: Fasciculus lateralis m. pectoralis minor ün alt kenar hizasında ikiye ayrılır. N. musculocutaneus hem kasa, hem de deriye gittiği için bu isim verilmiştir. Dirsek eklemi hizasında derin fasyayı delerek m. biceps brachii tendonunun lateralinden geçer. Ön kolda n. cutaneus antebrachii lateralis olarak uzanır (3, 52, 77, 102). N. musculocutaneus un tek başına hasara uğraması nadirdir. Hasara uğradığı zamanda m. biceps brachii ve m. brachialis in çalışmamasına rağmen m. brachioradialis, m. flexor carpi radialis ve m. pronator teres in yardımıyla ön kol fleksiyon hareketi yapabilir. Yalnız bu hareket kuvvetli olmaz ve aynı zamanda m. biceps brachii nin etkisi ortadan kalktığından dolayı ön kol pronasyon pozisyonuna gelir (3, 52, 77, 102). Varyasyonları; plexus brachialis in fasciculus lateralis den ayrılan uç dallarının yerleşiminde belli düzen yoktur. Varyasyonlar fazladır. N. medianus u oluşturacak lifler önce n. musculocutaneus ile beraber seyreder sonra ayrılıp n. medianus a katılır (3, 102). 14. N. Medianus: Fasciculus lateralis den gelen radix lateralis nervi mediani nin birleşmesinden oluşur. 5. servikal spinal sinirden 1. torakal spinal sinire kadar tüm segmentlerin liflerini alır. N. medianus un iki kökü arasında arkada a. axillaris bulunur ve bu arteri bir ağ gibi sarar. N. medianus kolda tipik olarak birkaç vasküler dal verir. Fakat koldaki kaslara dal vermez. Ön kolda m. pronator teres in iki başı arasından geçtikten sonra a. ulnaris i önden çaprazlar. El bileğine girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır. N. medianus dirsek eklemine kadar dal vermez. Bazen m. pronator teres e giden dal kolun distal kısmında ayrılabildiği gibi dirsek eklemine de birkaç sensitif dal verebilir (3, 102). N. medianus dalları: a) Rr. Musculares b) N. interosseos anterior c) R. cutaneus palmaris nervi mediani d) Rr. Musculares e) N. digitalis palmaris communes f) N.n. digitales palmares proprii 21

Varyasyonları; N. medianus un varyasyonları oldukça sıktır. Varyasyonlar arasında en çok n. medianus un iki kök yerine daha fazla kökten oluştuğudur. Normalde m. pronator teres in iki başı arasından geçen n. medianus % 16 olguda buradan geçmeyebilir. M. flexor digitorum profundus un inervasyonunda çok varyasyon görülür. Bu kası bazen n. ulnaris bazen de n. medianus inerve edebilir. Fakat işaret parmağına gelen bir bölümü her zaman n. medianusdan inerve olur. N. medianus un n. ulnaris bölgesine girmesi lumbrikal kaslarda daha az, derin fleksörlerde daha fazla görülür (3, 102). c) Fasciculus medialis den ayrılan dallar: 15. N. pectoralis medialis: Bu sinir fasciculus medialis den ayrılır ve a. axillaris in medialindedir. M. pectoralis major un alt bölümünü inerve eder. Sinir a. ve v. axillaris in arasından geçerek bir dal verir. Bu dalda arterin etrafında bir halka oluşturarak üst dalla birleşip m. pectoralis minör ün derin yüzeyine geçer ve bu kasa motor dallar verir (3, 52, 77, 102). 16. N. ulnaris: Plexus brachialis in terminal dallarından olup fasciculus medialis in devamı şeklindedir. Elin ve ön kolun ulnar tarafının derisini ve kaslarını inerve eder. Fossa axillaris te a. axillarisin medialinde olup, kolda a. brachialis, n. medianus ve n. cutaneus antebrachii medialis in iç tarafında bulunur. Sulcus nervi ulnaris de sadece deri ve fasya ile örtülü olan n. ulnaris elle kolaylıkla hissedilir. Dirseğimizin bir kısmını sert bir yere çarpacak olursak uyarılan n. ulnaris in dağıldığı ön kol ve elin ulnar tarafında ağrı ve uyuşma duyarız (3, 52, 77, 102). N. ulnaris ön kolun üst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında a. ulnaris ile birlikte yüzeyel uzanır (3, 102). N. ulnaris dirsek eklemine kadar dal vermez, dirsek ekleminin aşağısında şu dalları verir. a) Rr. articulares b) Rr. cutaneus palmaris c) Rr. musculares d) R. dorsalis nervi ulnaris 22

e) R. palmaris nervi ulnaris Varyasyonları; N. ulnaris kolda nadiren n. medianus, n. musculocutaneus ve n. cutaneus brachii medialis ile bağlantı kurabilir. N. ulnaris iç epikandilin önünden geçebilir. M. triceps brachii nin medial başına, m. flexor digitorum süperficialis, 1. ve 2. lumbrikaller ve m. flexor pollicis brevis in yüzeysel başına dal gönderebilir. 17. N. cutaneus brachii medialis: Fasciculus medialis den ayrılan ince bir sinir olup kolun medial tarafında deride dağılır. Bu sinir sensitif liflerden meydana gelmiştir. Fossa axillaris i geçmeden önce a. axillaris ve a. brachialis in aralarında sonra da iç tarafında uzanır. Sinirin n. cutaneus artebrachii medialis in ulnar dalı ile bağlantılı olabilir veya n. ulnaristen ayrılabilir (3, 52, 77, 102). 18. N. cutaneus antebrachii medialis: Fasciculus medialis den ayrılan ince bir dal olup a. axillaris in medialindedir. Sensitif liflerden oluşur. Fossa axillaris yakınında derin fasyayı deler, dirseğe kadar olan m. biceps brachii nin üzerindeki deriyi inerve eder. Burada n. ulnaris in iç yan tarafında bulunur. Sinir kolda a. brachialis in medialinde seyrederek kolun ortalarında v. basilica nın geçtiği derin fasyayı delerek yüzeyelleşir. Aşağı doğru ilerlerken v. basilica brachii yi takip eder, articulatio cubiti hizasında 2 dala ayrılır (3, 102): a) R. anterior b) R. ulnaris Üst ekstremitenin segmental deri inervasyonu ekstremite gelişimindeki farklılık ve buna bağlı plexus brachialis in kompleks yapısı nedeniyle C4 ten T2 ye şu şekilde düzenlenir (Şekil 12); C4; omuz üzerindeki deri 23

C5; kolun radial kısmı C6; ön kolun radial kısmı C7; el derisi C8; ön kolun ulnar kısmı T1; kolun ulnar kısmı T2; aksilla derisini inerve eder (25). Şekil 12. Üst ekstremitenin kök düzeyindeki inervasyonu sonucu oluşan hareketlerin dağılımı tablo 1 de ( Şekil 13), plexus brachialis in üst ekstremiteye verdiği dallar ve bunların inerve ettiği kaslar tablo 2 de gösterildi. Şekil 13. Tablo 1: Üst ekstremite hareketlerinin kök düzeyinde inervasyonları BÖLGE Omuz Dirsek HAREKET Abduksiyon ve lateral rotasyon Abduksiyon ve medial rotasyon Fleksiyon Ekstensiyon 24 KÖK C5 C6, C7, C8 C5, C6 C7, C8

Pronasyon Supinasyon Fleksiyon Ekstensiyon Fleksiyon Ekstensiyon İntrinsik kasların yaptırdığı Ön kol Bilek Parmaklar El C6 C6 C6, C7 C6, C7 C7, C8 C7, C8 T1 hareketler Tablo 2: Plexus brachialis in üst dallarının segmental bileşimleri Sinirler N. dorsalis scapulae Genel Bileşim Görülebilen değişik bileşimler C5 C4,5; C5,6 N. thoracicus longus C5,6,7 C5,6; C6,7; C5,8 C5 veya C5,6 C4,5 C4,5 C3; C4; C5,6 ;C6, C6,7 ; C7 N. suprascapularis N. subclavius Tablo 3: Plexus brachialis in fasciculusları ve fasciculus medialis, lateralis, posterior dallarının segmental bileşimleri Sinirler Fasciculus medialis N. pectoralis medialis N. cutaneous brachii medialis N. cutaneous antebrachii medialis Radix medialis n. mediani N. medianus un her iki kökü N. ulnaris Fasciculus lateralis N. pectoralis lateralis N. musculocutaneous Radix lateralis n. mediani N. medianus un her iki kökü Fasciculus posterior N. subscapularis superior N. thoracodorsalis N. subscapularis inferior N. axillaris N. radialis Genel Bileşim C8, T 1 C8, T 1 T1 C8, T 1 C8, T 1 C5, T 1 C7, T 1 C4-C7 veya C5-7 C5-7 C5-7 C5-7 C5-T1 (C4?), C5-8 C5 C7,8 C5,6 C5,6 C5-8 25 Görülebilen değişik bileşimler C7-T1; C8-T2 C7-T1; C8 C8, T1 T1 C7-T1 C5-8; C6-T1 C5-T1; C6-T1; C7-T2; C8-T1 C4-8 C5,6; C6,7; C7 C5,6; C5-8; C5-T1 C5,6; C6,7 C5-8; C6-T1 (C4?), C5-T1; C6-T1; C6-8 C5,6; C7 C5,6; C5-7; C6-8; C8; T1 C5; C5-7; C6; C6,7 C5; C5-7 C5-7 ;C5-T1;C6-C8; C6-T1; C7,8

Tablo 4: Plexus brachialis in üst ekstremiteye verdiği supraclavicular ve ınfraclavicular Dalları Orjin Sinirler N. dorsalis scapulae Plexus kökleri Plexus truncusları N. thoracicus longus N. subclavius N. suprascapularis N. pectoralis lateralis Fasciculus N. musculocutaneous lateralis Radix lateralis n. mediani N. pectoralis medialis Fasciculus Radix medialis n. mediani N. subscapularis superior N. thoracodorsalis N. subscapularis inferior Fasciculus posterior Segmental bileşim C4 ve C5 C5 C5, C6 ve C7 C5 ve C6 C4, C5 ve C6 C5 ve C6 C5, C6 ve C7 C5, C7 ve C8 C5, C6 ve C7 C5 ve C6 C5 ve C6 (C5), C6 ve C7 C8 ve T1 C6, C7 ve C8 C8 ve T1 C8 ve T1 N. cutaneous brachii medialis N. cutaneous antebrachii medialis N. ulnaris medialis Kaslar M. rhomboideus major M. rhomboideus minor M. levator scapula M. serratus anterior M. subclavius M. supraspinatus M. infraspinatus M. pectoralis major M. pectoralis minor M. coracobrachialis M. biceps brachii M. brachialis Ön kolun fleksor kasları ve beş tane el kası (m. flexor carpi ulnaris hariç) M. pectoralis major M. pectoralis minor N. axillaris N. radialis İki adet önkol kası ve elin çok sayıda küçük kasları Ön kolun fleksor kasları ve beş tane el kası (m. flexor carpi ulnaris hariç) M. subscapularis M. latissimus dorsi M. subscapularis M. teres major M. teres minor M. deltoideus M. triceps brachii M. anconeus M. brachioradialis ve ön (C7), C8 ve T1 C8 ve T1 C5 ve C6 C6,C7 ve C8 C5 ve C6 C6 ve C7 C5 ve C6 C5 ve C6 C5,C6,C7, C8 ve T1 kolun ekstensor kasları C5,C6 ve C7 PLEXUS BRACHİALİS İN BAŞLICA VARYASYONLARI 1) Plexus brachialis e katılan spinal sinir sayısındaki varyasyonlar: 4. servikal spinal sinirin katkısı fazla olduğu zaman 2. torakal spinal sinirden katılım olmaz ve bu durumda plexus yukarı pozisyondadır. 2. torakal spinal sinirden katılım çok olduğu zaman 4. servikalden katılım olmaz. Bu durumda plexus aşağı pozisyonda olur. Embriyoda birinci sinirlerin gelişme zamanı ve üst ekstremitelerdeki 26

tomurcuğun pozisyonu ile plexusa katılan sinirdeki varyasyonlar arasında uygunluk vardır (45, 102). Bugüne kadar yapılan en ayrıntılı brachial plexus çalışması Kerr tarafından yapılmıştır (47). Kerr trunkuslara katılan spinal kök varyasyonlarını 3 grupta incelemiştir. 4. servikal spinal sinirden katılım olursa Grup 1, 4. servikal spinal sinirden katılım yok ancak 5. servikal spinal sinirin tam katılımı varsa Grup 2, 4. servikal spinal sinirden katılım yok ve 5. servikal spinal sinirden kısmen katılım varsa Grup 3 olarak tanımlanmıştır. 2) Trunkuslar ve fasikuluslarda görülen varyasyonlar: Truncus superior ve truncus inferior oluşmayabilir. Bu gibi durumlarda trunkuslar oluşmadan ön ve arka dallarına ayrılmışlardır. Fasikuluslar direkt ön ve arka köklerden oluşabilir. Fasikuluslar trunkuslardan dal alabilir (3, 102). 3) Terminal dallarda görülen varyasyonlar: N. musculocutaneus un n. medianus a dal verdiği sık görülür. N. musculocutaneus bazen 4. veya 7. servikal spinal sinirlerden dal alabilir. N. ulnaris fasciculus lateralisden sinir lifleri alabilir. N. axillaris ve n. radialis direkt olarak trunkuslardan veya proksimalden çıkabilir. N. radialis tüm segmentlerden dal alabilir (3, 47, 77, 102). 4) A. axillaris in komşuluğuna göre görülen varyasyonlar: A. axillaris genellikle n. medianus un medial ve lateral kökleri arasından geçer ve n. medianus un üzerindedir. N. medianus arterin bir dalı tarafından delinmiş olabilir. Sinirler arterin etrafında sinir yumağı oluşturabilir (3, 72, 102). PLEXUS BRACHİALİS İN KLİNİK ÖNEMİ Plexus brachialis gerek kompleks anatomik yapısı, gerekse komşu olduğu anatomik yapılarla sıkı ilişkisi nedeniyle birçok klinik semptoma neden olmaktadır. Trafik kazaları, düşmeler ve iş kazalarında baş ve omuzun kuvvetle birbirinden ayrılması sonucu brachial plexus köklerinde lezyonlar meydana gelebilir. Gerekli tedavi kısa sürede uygulanmazsa kalıcı sakatlık ve iş gücü kaybına neden olur (69, 95). Plexus brachialis lezyonlarının en sık nedenlerinden birisi de ateşli silah ve 27

delici-kesici aletlerle yaralanmadır. Bu yaralanmalarda tedavi çok zordur. Cerrahi tedavi yapılan vakalarda bile iyileşme çok azdır (49, 82). Plexus brachialis lezyonları primer veya sekonder olabilir. Aksiller fibrozis, Hodgkin hastalığı, lenfoma, akciğer hastalıkları sonucu etkilenebilir (20). Akciğer, meme, tiroid, baş ve boyun tümörü metastazı olabilir. Boyun ve göğüs ön duvar radyoterapisi sonucu hasarlanabilir. Plexus brachialis in nöromusküler hamartomu nadir görülen benign tümördür (1) (Şekil 14). Şekil 14. Plexus brachialis lezyonlarının tedavisinde lezyonun lokalizasyonu çok önemlidir. Bu amaçla lezyonlar supraklaviküler ve infraklaviküler olarak ikiye ayrılır. Ayrıca yaklaşım bölgesine göre de sinir kökü, trunkus, fasikulus ve terminal dalların yaralanması olarak dört gruba ayrılır (39, 64). 28

Otomobil ve motorsiklet kazaları sonucu genellikle infraklaviküler tip yaralanma gözlenir. Kaza sırasında anteromedial omuz çıkığı, omuzun arkaya ve aşağıya hareketine bağlı plexus gerilmesi meydana gelebilir. Plexus brachialis komşuluğu nedeniyle a. subclavia rüptüre olabilir (10). Kalp ameliyatlarında uygulanan median sternotomi ve gereksiz sternal retraksiyon uygulanmasını takiben plexus brachialis lezyonları görülebilir (63). Thoracic outlet sendromu nda plexus brachialis etkilenebilir. Bu sendromda servikal bölgede bulunan sinir ve damarlara bası olur. Servikal kosta (scalenus send.), hiperabduksiyon sendromu ve kostaklavikuler sendrom olmak üzere üç tipi vardır. Boyun ve kol ağrısı, duyusal ve motor kusurlar, uyuşma ile seyreder ( 85) (Şekil 15). Şekil 15. Zor ve travmatik doğumlarda plexus brachialis zedelenmeleri görülebilir. Doğum sırasında boynun aşırı hiperabduksiyonuna bağlı aşırı gerilme ile ortaya çıkar. Bu yaralanma gerilme, sinir içine kanama, köklerin zedelenme ya da kopmasına bağlı olabilir (32) (Şekil 16). Şekil 16. 29

Yeni doğumda plexus brachialis ilk defa Smellie (1764) felci tarafından tanımlanmıştır. Duchenne (1872) plexus brachialis felçli yeni doğanın bulgularını Şekil 17. kendi adı ile anılan alt plexus lezyonunu tanımlamıştır (19, 14). Plexus brachialis in üst bölümündeki (C5, C6, truncus superior) zedelenmeler Erb paralizisi olarak tanımlanır (Şekil 17). Kökler % 25 etkilenir ve omuz ile dirsek arasındaki kasları ilgilendirir. Bu çeşit felçte ön kolun pronasyonu, kolda iç rotasyon, dirsekte tam ekstensiyon ve omuzda adduksiyon bulunur. Erb-Duchenne (C5-C6-C7) tipi felçte ise, omuz adduksiyonu, ön kol pronasyonu, iç rotasyonu ve dirsekte hafif fleksiyon bulunur (Şekil 18). Şekil 18. Şekil 19. Plexus brachialis in alt bölümündeki (C8-T1, truncus inferior) zedelenmeler klumple paralizisi olarak adlandırılır. (Şekil 19). Ön kol ve el kaslarını ilgilendirir. Elde ve el bileğinde paralizi vardır. Horner sendromu (miyozis, pitozis, anhidrozis) eşlik eder. Plexus brachialis tümü ilk zarar gördüğünde o taraf kol hiç hareket edemez ve genellikle duyu kaybı mevcuttur (42, 91). Riskli doğumların ultrasonografi ile tespiti ve doğumda sezeryan kullanımının artması plexus brachialis paralizisi sıklığını azaltmıştır. Halen 1000 canlı doğumda % 0.4-2.5 arasında felç görülmektedir (53). 30

Genel olarak plexus brachialis lezyonlarının prognozu kötüdür. Bu lezyonlarda tedaviden önce lezyonun yeri kesin olarak bilinmelidir (90). Bunun için birçok teşhis yollarına başvurulur. Plexus brachialis akut lezyonlarında acil ve erken, plexus brachialis anomalilerinde düzeltici cerrahi tedavi önerilmektedir (62). Plexus brachialis tedavisine yönelik ilk cerahi girişim Kennedy (1903) tarafından yapılmıştır. Taylor (1920), Wyeth ve Sharpe (1917) yeni doğan plexus brachialis felcini cerrahi müdahale ile düzeltmişlerdir (49). 1947 yılında Seddon sinir grefti tekniğini ortaya koymuştur (57). Plexus brachialis lezyonlarının tedavisinde mikrocerrahinin kullanımı 1970 lerin başlarında olmuştur (91). Günümüzde plexus brachialis in truncus superior lezyonları cerrahi yöntemlerle tedavi edilmektedir. Cerrahi düzeltme yapılırken vasküler ve kemik yapılar kontrol edilmelidir. Üst ekstremitenin tümüyle felciyle birlikte olan plexus brachialis in birden fazla kök yaralanmalarında n. acceserius, nn. intercostales, plexus cervicalis in motor dalları, plexus brachialis in kollateral motor dalları, n. phrenicus nörotizasyon da (sinir transferi) kullanılmaktadır (4, 27). Üst ekstremiteye uygulanacak özel cerrahi girişimlerde regional anestezinin genel anesteziden avantajlı olduğu ve iyi analjezi sağladığı belirtilmektedir (71). Bu bölge anatomisinin iyi bilinmesi regional anestezinin güvenilir ve efektif olmasını sağlar. Plexus brachialis lezyonlarında uygulanan mikrocerrahi tekniklerin daha başarılı olması ve yeni tekniklerin geliştirilmesi için rat modeller üzerinde çalışmalar yapılmıştur. Sonuçta rat plexus brachialisi ile insan plexus brachialisi nin benzerlik gösterdiği bulunmuştur (8, 9). Plexus brachialis in anatomisi ile ilgili kadavra diseksiyon çalışmaları yapılmıştır. Bu tür çalışmalardan elde edilen sonuçların klinik cerrahi uygulamalarına yararlı olacağı bildirilmektedir (28, 66). 31

KLİNİK DEĞERLENDİRME VE TANI YÖNTEMLERİ Şekil 20. ÖYKÜ Diğer travmatik hastalıklar gibi, plexus brachialis lezyonu ile başvuran hastanın değerlendirilmesi öykü ile başlar. Yaralanmanın mekanizması, zaman ve defisitin gelişimini detaylı ve kronolojik olarak kaydetmek önem taşımaktadır. Trafik kazaları, yüksekten düşme ve buna benzer yüksek enerjili deseleran travmalarda traksiyon yaralanması ve kök avulsiyonu daha yüksek oranla görülmektedir (67). Hastanın 32

motor ve duyusal fonksiyonunda iyileşme veya kötüleşmeler ayrıca önem taşımaktadır. Nörolojik fonksiyonların erken düzelmesi daha hafif bir travmanın göstergesidir. Öyküde ayrıca hastanın hangi elini kullandığı, mesleği, eğitim seviyesi ve alışkanlıkları hakkında bilgilere yer vermek gerekir. Bu bilgiler erken dönemde önemli bir rol oynamamasına rağmen hastanın rehabilitasyonu açısından son derece önemlidir. FİZİK MUAYANE Kompleks anatomisi nedeni ile plexus brachialis lezyonlarının tespiti lokalizasyonu detaylı ve kapsamlı bir muayeneyi gerektirmektedir. Muayene hastanın ayakta ve nötral anatomik pozisyonunda inspeksiyonla başlar. Omuzlarda asimetri, düşük omuz, lateral rotasyona uğramış skapula, diğer eklemlerin pozisyonu, şişme, ekimoz, yara izi, trofik değişikler, sempatik disfonksiyon ve vasküler yaralanmaya ait bulgular ilk etapta tespit edilebilir. Omuz ekleminin hareketleri, internal ve eksternal rotasyonu, abduksiyonu ve adduksiyonu kontrol edilmelidir. Daha sonra distale doğru eklem hareketleri teker teker incelenmelidir. Motor muayene detaylı bir şekilde yapılmalı, kas gücü ince detaylarıyla tespit ve not edilmelidir. Duyu muayenesi dokunma, ağrı, vibrasyon ve derin duyuları içermelidir. Derin tendon refleksler ve patolojik refleksler not edilmelidir (Şekil 20 ). Tamamen paralizili bir üst ekstremitede lezyonun pre veya postganglionik olduğu klinik bulgular ve ipuçları ile tespit edilebilir. Boyunda bir veya birden fazla kökün üzerinde pozitif bulunan Tinel işareti, yanıcı tipte ağrı ve Horner sendromu preganglionik yaralanmanın kuvvetli göstergesi olabilir.horner sendromu birkaç hafta içinde kaybolabileceğinden yokluğu preganglionik hasarı ekarte ettirmez (55). TANI YÖNTEMLERİ Plexus brachialis lezyonlarında tanı, ayırıcı tanı ve lezyonun boyutu genelde klinik bulgular ve fizik muayene yardımı ile yapılmasına rağmen, radyolojik görüntüler yardımcı tanı yöntemleri olarak kullanılmaktadır. Travma öyküsü olan bütün hastalarda servikal bölge ve omuz röntgeni alınmalıdır. Herhangi bir kırık, subluksasyon veya dislokasyon bulgusu tabloya eklenen ve sonucu karıştıran ek nörolojik defisitleri izah edebilir. Skapula, klavikula, humerus kırığı, pleksus veya pleksustan çıkan sinirlerdeki lezyonların lokalizasyonu açısından bize önemli ipuçları 33

verebilir. Toraks röntgen grafileri özellikte birinci ve ikinci kosta kırığı veya frenik sinir hasarına bağlı ipsilateral hemidiyafram parezisini gösterebilir. Frenik sinir paralizisi daha çok C5 ve bazen C3,C4 kök avulsiyonu sonucunda gelişebilir. Tek başına kullanıldığı zaman % 84 oranında doğru sonuç veren myelografi 1974 yılından beri plexus brachialis traksiyon lezyonlarının teşhisinde kullanılmaktadır. Kök avulsiyonlarında ise servikal miyelografi yaygın olarak kullanılmakta olup doğruluk oranı % 60-70 olarak bildirilmiştir. Özellikle parsiyel kök avulsiyonlarının tetkik edilememesi myelografinin diagnostik değerini daha da azaltmaktadır (17). 1983 yılında Bilgisayarlı Tomografinin kullanılmaya başlanması ile plexus brachialis traksiyon lezyonlarının doğru teşhis oranı % 94 e çıkmıştır (31). Teknolojinin gelişmesi ile birlikte myelobilgisayarlı tomografi (myelo BT) intradural yaralanmaların tanısında güvenilir bir yöntem haline gelmiştir. Ancak kök avulsiyonlarında bu tekniğin doğruluk oranı %85 gibi bildirilmiştir. Myelo BT ventral ve dorsal kökler ve onların devamlılığı gösterilebilir (17). MRG (Magnetik Rezonans Görüntüleme) plexus brachialis in anatomisi, komşu yapılarla ilişkileri ve lezyonlar hakkında bilgi veren radyolojik tekniktir. Özellikle plexus brachialis köklerinin distal lezyonlarının görüntülenmesinde ve hasarın tespitinde MR faydalı olmaktadır (20, 83). Plexus brachialis in kol hareketleri ile etkilenmesi artroskopi ile belirlenmeye çalışılmıştır (48). Şekil 21. MRG spinal hastalıkların tanısında diğer görüntüleme yöntemlerinin çoğunu geride bırakmasına rağmen kök avulsiyonu görüntülemesinde myelografi ve myelo BT tetkikleri halen ilk tercih edilen yöntemlerdir. Bölgenin MRG görüntülemesinde BOS pulsasyonu nedeni ile subaraknoid mesafe ve nöral yapılar arasında yeterli kontrast madde bulunmamasından ve ayrıca hareket artefaktlarından dolayı elde edilen görüntüler istenilen anatomik detayları gösteremez ancak özellikle kök avulsiyonu 34

sonucu oluşan psödomeningoselin görüntülenmesinde MRG faydalıdır (17, 30) (Şekil 21-22). Şekil 22. Elektrodiagnostik Yöntemler: Uygun zamanda yapılmış ve iyi bir şekilde yorumlanmış elektrofizyolojik tetkikler pleksus lezyonlarında ilk değerlendirme ve takip açısından önemli olabilir. Bu tetkikler üst ekstremite ve omuz kaslarının EMG si, paravertebral kasların EMG si, motor ve duyu iletim hızları ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyellerden oluşmakta ve özellikle kök avulsiyonu tanısını koymakta yararlı olmaktadır (56). 35

İlk elektrofizyolojik tetkik travmadan en az 3 hafta sonra yapılmalıdır. Bu 3 haftalık süre aksonotmezis veya nörotmezis lezyonları sonrası Wallerien dejenerasyonunun gelişmesi için gereken zamandır. Daha erken yapıldığı zaman kas denervasyonu ve sinir iletimindeki kesintiler gösterilemeyebilir. Kas denervasyon bulguları etkilenen seviye için spesifik olmadığından kökten başlanarak pleksusun distaline kadar her hangi bir seviyede var olan bir lezyonu gösterebilir. Düzenli aralıklarla yapılan EMG ve sinir iletim hızı çalışmaları bulguları ilk elde edilen bulgularla karşılaştırılır ve özellikle konservatif kalınan durumlarda lezyonun seyiri takip edilir (36, 55). AYIRICI TANI Plexus brachialis yaralanmaları, genelde vücudun diğer bölgelerindeki yaralanmalarla birlikte multitravmatik hastalarda görülmektedir. Travmatik servikal disk hernisi, servikal vertebrada kırık veya dislokasyon, toraks apeks bölgesindeki hematom veya yumuşak dokudaki ödem, klavikula, birinci kot veya omuz ekleminin diğer elemenlarındaki kırık, dislokasyon veya ödem, pleksus boyunca kompresyona ve nörolojik yöntemler bu lezyonların ayrıca tanısında önemli rol oynamaktadır. PLEXUS BRACHİALİS LEZYONLARI SINIFLANDIRILMASI VE TEDAVİ PRENSİPLERİ Plexus brachialis yaralanmalarının üç ana tipi vardır.c5 ve C6 köklerinin ve bunlardan oluşan nöral yapıların zarar gördüğü tip en sıktır. Bu tipte deltoid, omuzun döndürücü kuşak kasları, biceps, ön kol ve el kasları tutulur.klinik tablo waiter s tip olarak ifade edilmiştir.plexus brachialis in tüm ögelerinin tutulduğu total tipte C5-T1 tüm kökler ve bunlardan kaynaklanan yapılara ait bulgular vardır.skapular kanatlanma olur ve Horner bulgusu pozitiftir.c8, T1 ve alt trunkusa ait yapıların etkilendiği üçüncü tipte ; Horner bulgusu pozitiftir,el bileği fleksörleri ile intrinsik el adalelerinde güçsüzlük olur.ayrıca tanı ve tedavide kolaylık amacı ile brakial pleksus lezyonları kapalı ve açık yaralanmalar olarak iki gruba ayrılmıştır. Kapalı yaralanmalar genelde gerilme veya kompresyon sonucunda, açık yaralanmalar ise laserasyon veya parça tesirli yaralarda görülür. Pratikte en sık rastlanan grup gerilme sonucu oluşan yaralanmalar genelde trafik kazaları ve özellikle motosiklet kazaları sonucu meydana gelir. Kapalı ve açık yaralanmaların değerlendirme ve tedavi 36

yöntemleri farklıdır. Yaralanmanın tipi ilk bakışta belli olmakla beraber ince detayları tespit için derin bir öyküye ihtiyaç vardır. Gerilme tipi yaralanmaların bir çoğu omuzun şiddetli depresyonu ve boynun karşı yönde fleksiyonu veya ağır omuz dislokasyonu sonucu meydana gelmektedir. Daha düşük oranlarla düşmeler, sanayi ve iş kazaları bu lezyonların etyolojisinde yer almaktadır (33).Gerilme tipi yaralanmalarda, genel travmanın şiddeti tahmin edilebilir. Bu tip lezyonu olan hastalar genelde haftalar veya aylar sonra görüldükleri için ilk travma anındaki defisiti tespit etmek önemlidir. Genelde bu lezyonlar multitravmatik hastalarda görülür, daha fazla önem taşıyan ve hayati tehlikesi olan lezyonlar hemen tedavi edilirken bu lezyonlar ihmal edilir veya tedavisi ertelenir. Ancak pleksusun post travmatik durumu erken dönemde belirlendiği takdirde defisitin ilerleyip ilerlemediğini göstermek için önemli olabilir. Genelde hastaların büyük bir çoğunluğunda maksimum defisit travmanın hemen sonrası görülür. Defisitin zaman içerisinde azalması durumunda spontan iyileşme beklenebilir. Defisitin devam ettiği veya ilerlediği durumlarda dekompresyon veya tamir düşünülebilir.periferik sinir yaralanmalarını sınıflamak takip ve tedavide büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Seddon Sınıflaması ında periferik sinir yaralanması üç tip olarak değerlendirilir. Nöropraksi hasarın en hafif formudur, tam motor kayıp ve duyusal fonksiyonun hemen korunması (özellikle ağrı ve ısı) ile karakterizedir, tanıma göre denervasyon görülmez. Motor ve duyu iletimi lezyonun distalinda normal bulunabilir. Motor iyileşmenin belirtileri günler içinde görülebilir ancak genelde 8 hafta içinde başlamış olur. Aksonotmezis daha ağır bir hasarı tanımlar, aksonlar zedelenmiş ancak Schwann hücrelerinin bazal membranı ve aksonların çevresindeki endonörium korunmuştur. Wallerien dejenerasyonu ve buna bağlı denervasyon gelişir. Tam motor ve duyu hasarı ortaya çıkabilir,ancak spontan iyileşme ihtimali mevcuttur (5, 33, 50). Nörotmezis aksonlar ve etrafındaki destek dokunun yırtılması anlamında kullanılır. Bu tip lezyonlarda cerrahi girişim yapmaksızın iyileşme görülmez. Alışıldığı gibi bu gruplar altında sınıflandırılmasına rağmen sinir lezyonları devamlılık taşıyan bir kavram olup pleksus lezyonlarının bir çoğu her üç grupta da yer almaktadır (33) (Şekil 23). Sunderland Sınıflaması na göre de periferik sinir yaralanması altı dereceye ayrılır : 37