Periferik Akciðer Tümörlerinde Transbronþiyal Ýðne Aspirasyonu

DERLEMELER Periferik Akciðer Tümörlerinde Transbronþiyal Ýðne Aspirasyonu Semra Bilaçeroðlu Ýzmir Göðüs Hastalýklarý ve Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi ÖZET Sýklýkla nodül veya kitle þeklindeki periferik akciðer tümörleri, genellikle fiberoptik bronkoskopun görüþ sahasý dýþýnda kalýr; tanýlarýnda santral tümörlere oranla daha fazla güçlük görülebilir. Taný oranýný artýrmak için, transbronþiyal biyopsi (TBB), fýrçalama ve bronþ lavajýna eklenebilecek etkin bir yöntem, transbronþiyal iðne aspirasyonudur (TBÝA). Floroskopi kýlavuzluðunda TBÝA, bu yöntemlerin tanýsal verimine %20 (%7-35) gibi önemli bir katký saðlar; tanýsal verimliliði ise %35-69 dur. TBÝA nýn verimliliði lezyon çapý, kenar düzensizliði, tümör-bronþ iliþkisi, malign/benign oluþu ve lokalizasyonu ile iliþkilidir. Çapý 2-3 cm üzerindeki malign tümörlerde tanýsal verimliliði daha yüksektir. Ýnce kesit toraks bilgisayarlý tomografisinde de izlenebilen dört çeþit tümör-bronþ iliþkisi tipinden Tsuboi tip III (bronþu basýlmýþ) ve IV (bronþu daralmýþ-kalýnlaþmýþ) tümörlerde TBB, fýrçalama ve bronþ lavajý ile taný çoðunlukla alýnamazken, TBÝA, penetrasyon ve manevra kapasitesi ile taný getirir (%70-83). Ancak, tip I (bronþu kesilmiþ) (%60) ve II (bronþu içinde kalmýþ) tümörlerde de (%62) taný oraný düþük deðildir. Akciðerin 1/3 iç ve orta kýsmýndaki tümörlerde, daha distaldekilere oranla, TBÝA nýn taný oraný daha yüksektir; 1/3 distaldekiler için transtorasik iðne aspirasyonu (TTÝA) daha yüksek taný ve daha düþük komplikasyon oraný ile uygun seçenektir. Benign lezyon ve akciðer kanseri dýþýndaki malignitede, 22 çap no.lu TBÝA nýn verimliliði düþüktür. Tüm komplikasyonlarý %10 u aþmaz ve genellikle ciddi deðildir. TBB, fýrçalama, bronþ lavajý ve bronkoalveoler lavaj gibi yöntemler, tek baþlarýna yeterli verimi saðlayamaz; %75 lik tanýsal verimle, en verimli ve ekonomik kombinasyon, TBB+TBÝA dýr. TBÝA taný ve evreleme açýsýndan yararlý olabileceði için, operabl olgularda ilk önce denenmeli, tanýsýz kalanlarda TTÝA uygulanmalýdýr. TBÝA ve TTÝA birbirini tamamlayan, taný oranýný artýran yöntemler olarak deðerlendirilmelidir. Sonuç olarak, TBÝA, periferik akciðer tümörünün taný ve evrelemesinde etkin ve komplikasyon oraný düþük bir yöntemdir ve bronkoskopik tanýsal yöntemlere eklenerek ya da TTÝA ile ardýþýk kullanýlarak da önemli tanýsal katký saðlayabilir. Toraks Dergisi, 2000;2:45-49 Anahtar sözcükler: Transbronþiyal iðne aspirasyonu, fiberoptik bronkoskopi, periferik akciðer tümörü, taný ABSTRACT Transbronchial Needle Aspiration in Peripheral Lung Tumors Peripheral lung tumors, frequently presenting as nodules or masses, usually are beyond the visual scope of fiberoptic bronchoscope; more difficulties can be encountered in their diagnostic work-up. To increase the diagnostic yield, an efficient method to be added to transbronchial biopsy (TBB), brushing and bronchial lavage is transbronchial needle aspiration (TBNA). TBNA under fluoroscopic guidance provides a contribution of 20% (7-35%) over the yield of these methods while providing a yield of 35-69%. Its diagnostic yield is associated with the diameter, marginal irregularity, tumor-bronchus relation, malignancy/benignancy and location of the lesion. The yield of TBNA is higher in malignant tumors larger than 2-3 cm. Whereas diagnosis mostly cannot be made by TBB, brushing and bronchial lavage in Tsuboi type III (bronchus compressed) and IV (bronchus narrowed-thickened) tumors out of the four types of tumor-bronchus relationship also visible on thin-section thoracic computed tomography scans, TBNA gives diagnosis (70-83%) through its penetrability and maneuver capacity. However, its yield is not low also in type I (bronchus cut-off) (60%) and II (bronchus contained within) (62%) tumors. In tumors of the inner and middle 1/3 s of the lung, TBNA has higher yield than in those of more distal locations; for those in the distal 1/3, transthoracic needle aspiration (TTNA) is a suitable choice with higher diagnostic and less complication rates. In benign lesions and non-lung cancer malignancy, the yield of 22-gauge TBNA is low. All complications of it do not exceed 10% and are usually not serious. Methods such as TBB, brushing, bronchial lavage, and bronchoalveolar lavage, each by itself, cannot provide sufficient diagnostic yield; with a 75% yield, the most efficient and economical combination is TBB+TBNA. TBNA should be tried first in the operable cases since it can be beneficial in diagnosis and staging; in those remaining undiagnosed, TTNA can be performed. Thus, TBNA and TTNA should be considered as complementary methods increasing diagnostic efficiency. In conclusion, TBNA is an efficient method with a low complication rate in the diagnosis and staging of peripheral lung tumor, and can also provide significant diagnostic contribution when added to the other bronchoscopic methods, or used sequentially with TTNA. Key words: Transbronchial needle aspiration, fiberoptic bronchoscopy, peripheral lung tumor, diagnosis Yaz þma adresi: Doç. Dr. Semra Bilaçeroðlu Ýnönü Cad. No: 656/15 35290 Ýzmir; Tel: 0232-285 72 77; Faks: 0232-248 06 77; E-posta: semrab@superonline.com TORAKS DERGÝSÝ CÝLT 1, SAYI 2 AÐUSTOS 2000 45

Bilaçeroðlu S. Nodül, kitle ya da daha az sýklýkla infiltrasyon þeklinde izlenen periferik primer veya metastatik akciðer tümörleri, sýklýkla, fiberoptik bronkoskopun görüþ sahasý içinde endobronþiyal bir komponent içermezler. Çoðunluðu malign olan bu lezyonlarýn daha az invazif yöntemlerle erken tanýsý, tedavi, saðkalým ve maliyet açýsýndan önem taþýr; benign olanlarda ise, gereksiz cerrahi giriþimleri önlemek açýsýndan deðerlidir. Transbronþiyal biyopsi (TBB), fýrçalama ve bronþ lavajý kombinasyonunun bu lezyonlardaki tanýsal verimliliði düþük kaldýðýndan, transtorasik iðne aspirasyonu (TTÝA) gibi daha riskli tanýsal giriþimlere gereksinim doðmaktadýr [1]. Primer ya da metastatik, periferik nodül ve kitlelerin tanýsýndaki verimi artýrmak amacýyla, transbronþiyal iðne aspirasyonu (TBÝA), 1983 ten [2] beri giderek daha yaygýn bir þekilde kullanýlmaktadýr [3-9]. TBÝA, baþta periferik ve santral akciðer tümörlerinin tanýsý, mediastinal/hiler lenf bezleri evrelemesi, endobronþiyal lezyonlardan endobronþiyal iðne aspirasyonu, tümörde cerrahi rezeksiyon sýnýrýnýn belirlenmesi ve tedaviye yanýtýn deðerlendirilmesinin yaný sýra, lenfoma, mediastinal kist ve apse, sarkoidoz ve akciðer infeksiyonlarýnýn tanýsýnda da kullanýlan bir yöntemdir (10). TBÝA nýn tanýsal verimi periferik akciðer tümörlerinde %35-69 arasýnda deðiþmektedir [3-9,11,12] ve TBB, fýrçalama, bronþ lavajý gibi standart kombinasyonlara eklendiðinde, tanýsal verimi ~%20 (%7-35) gibi önemli bir oranda artýrmaktadýr [2-4,6,9,10-12] (Tablo 1). Oysa, tek baþýna TBB, fýrçalama veya bronþ lavajýnýn tanýsal verimliliði sýrasýyla %13-54, %17-30, %4-24 tür [3,4,6-9]. Lezyonun ulaþýlabilirliði (lezyon çapý ve kenarlarýnýn düzensizliði, hava yolu-lezyon iliþkisi) ve doðasý (akciðer kanseri/ diðer malignite/benign hastalýk), TBÝA verimini etkiler. Çapý 3 cm nin altýndaki lezyonlarda TBÝA verimi (%11-28), 3 cm nin üstündekilere (%43-65) oranla daha düþük bulunmuþtur [3,6-9]. Ayrýca, TBÝA, 2 cm den daha büyük bir periferik lezyonda, TBB den %50 daha fazla tanýsal verim saðlar [2]. Lezyon kenarlarýnýn düzensizliði de, çap büyüklüðüne benzer þekilde, tanýsal verimin artýþýyla iliþkili bulunmuþtur. Çapýn büyümesi ve kenarlarýn düzensizliði, lezyona giden bronþ sayýsý artýþý ve dolayýsýyla tanýsal iþlemlerde lezyona kolay ulaþýlabilirlikle doðru orantýlýdýr [3,10-13]. Bazý lokalizasyonlarda tanýsal verim, floroskopik lokalizasyon güçlüðü nedeniyle düþüktür (üst lob apikal, alt lob bazal ve apikal segmentler) [3,6]. Tablo 1- Periferik nodül ve kitlelerde transbronþiyal iðne aspirasyonunun tanýsal verimi Kaynak TBÝA TBÝA Sadece TBÝA Hastalar (n) tanýsal (n) tanýsal (%) tanýsal (n) Shure, Fedullo [2] 42 22 52 8 Wang ve ark. [3] 20 11 55 7 Castella ve ark. [5] 45 31 69 12 Katis ve ark. [6] 37 23 62 8 Gasparini ve ark. [7] 349 242 69 67 Bilaceroglu ve ark. [8] 84 48 57 14 Reichenberger ve ark. [9] 152 54 35 30 Wang, Britt [11] 22 8 36 2 Wang ve ark. [12] 160 73 46 - TBÝA da 2-4 örnek alýnmasý ve 50 ml lik bir enjektörle aspirasyon yapýlmasý, tanýsal verimin artmasý açýsýndan önerilmektedir [3,6,10]. Komþu hava yolu ile lezyonun iliþkisi, tanýda kýlavuz olabilir. Tsuboi nin [13] sýnýflamasýna göre dört tip tanýmlanmýþtýr: I. Bronþ tümörle kesilmiþtir, II. Bronþ tümör içinde kalmýþtýr, III. Bronþ tümörle basýlmýþ olup daralmýþtýr, ancak mukozasý tutulmamýþtýr, IV. Bronþ peribronþiyal ve submukozal tümör yayýmýyla ya da büyümüþ lenf bezleriyle daralmýþ ve duvarý kalýnlaþmýþtýr. Günümüzde, toraks BT si ile lezyon düzeyinde alýnan 2 mm lik ince kesitler, bu bronþ-lezyon iliþkisini gösterebilmektedir (BT bronþ iþareti) [8,14,15] (Þekil 1). Tip I ve II lezyonlarda bronþ lavajý (%30), fýrçalama (%70) ve TBB nin (%90) taný saðlama olanaðý vardýr, çünkü bunlarda tümör bronþa açýktýr. Ancak, Tip III ve IV lezyonlarda bu yöntemlerin tanýsal verimi, bronþ lümeni dar olduðu ya da tamamen kapandýðý için, çok düþüktür (%20-27). Bu tip lezyonlarda TBÝA nýn bronþ duvarýndan kolayca penetre olabilmesiyle tümöre ulaþýlabilir, tanýsal verim önemli ölçüde artýrýlabilir (%70-83) [2,8,14]. Ayrýca, Tip I ve II lezyonlarda, TBÝA nýn tanýsal verimi, sýrasýyla %60 ve %62 bulunmuþtur [8]. Bronkoskopik giriþimden önce, periferik lezyonda bronþ iþareti varlýðý aranmasý; varsa, tipine göre bronkoskopik biyopsi türü seçilmesi tanýsal verimi artýracaktýr [8,14]. Lezyonun, akciðerin 1/3 iç, orta veya dýþ kýsmýnda bulunmasý da tanýsal verim üzerinde etkin olabilir; genellikle 1/3 dýþ kýsýmda (5.-6. hava yolu dallanmasýnýn distalinde) yer alan lezyonlarda TBÝA ve diðer bronkoskopik yöntemlerin taný oraný düþük, komplikasyon oraný biraz daha yük- 46 TORAKS DERGÝSÝ CÝLT 1, SAYI 2 AÐUSTOS 2000

Periferik Akciðer Tümörlerinde Transbronþiyal Ýðne Aspirasyonu sabit floroskopi ünitesi) eþliðinde yapýlmalýdýr (Þekil 2). Bu tür bir yaklaþým, taný oranýný artýracaðý gibi, komplikasyonlarý da azaltacak, maliyet-etkinlik açýsýndan avantajlý olacaktýr [3,6,8,18]. Þekil 2. Sol akciðer üst lobunun 1/3 iç kýsmýnda lokalize, fiberoptik bronkoskopide endobronþiyal komponenti olmayan periferik bir kitleye, floroskopi eþliðinde yapýlan transbronþiyal iðne aspirasyonu (iðne ucu tümörün içinde izleniyor). Þekil 1. Tümör-bronþ iliþkisi (Tip I-IV) T= tümör; noktalý alanlar=biyopsi alýnabilecek tümör dokusu; oklar= submukozal, peribronþiyal tümör yayýmý [13,15] sektir, bu olgularda transtorasik yaklaþým daha uygun olur [14,15]. TBÝA ile alýnan örneðin tanýsal verimi, lezyonun doðasýyla da yakýndan iliþkilidir. Akciðer kanserine rahatlýkla taný konabilen 21 ya da 22 çap no.lu sitoloji iðnesiyle, Aspergillus, tüberküloz, Pneumocystis carinii ve fungal infeksiyonlara, sarkoidoza, karsinoid tümöre ve ayrýca akciðer kanseri dýþýndaki lenfoma, sarkoma gibi malignitelere patolojik taný koymak güç olabilir [3,6,16]. Histolojik örnek alabilen 19 çap no.lu iðne kullanýldýðýnda, TBÝA, bu adý geçen hastalýklarda da taný koydurucu olabilmektedir [17]. Ayrýca, infeksiyöz hastalýklara (tüberküloz, aspergillozis gibi) baðlý periferik nodül/kitlelerde de TBÝA örnekleri bakteriyolojik olarak (yayma, kültür ile) deðerlendirilebilir [3,10,16]. Periferik akciðer lezyonlarýnda, bronþ lavajý ve bronkoalveoler lavaj dýþýndaki diðer tüm bronkoskopik tanýsal giriþimler gibi, TBÝA da iki düzlemli floroskopi (C-kollu veya Periferik lezyonlarda usulüne uygun ve floroskopi eþliðinde yapýlan TBÝA ya baðlý ciddi komplikasyonlar sýk görülmez. En çok rastlanan, az miktarda kanamadýr, ancak bu komplikasyon, çoðu kez tedavi gerektirmeyecek kadar az ve kýsa sürelidir. Pnömotoraks, hemomediastinum, bronkoskopun zarar görmesi gibi komplikasyonlar nadirdir. Yöntemin, ileri yaþ, amfizem, kardiyak hastalýk gibi yüksek risk taþýyan olgularda bile güvenli olduðu gösterilmiþtir [6-9,10,16]. TBÝA nýn güvenli oluþu, hava yoluna iðnenin battýðý yerin iyi seçilmesi, iðne çapýnýn küçük olmasý, periferik damarlarýn küçük çaplý oluþu ve plevra yüzeyine dokunulmamasýyla iliþkilidir [3]. Tüm komplikasyonlarýn oraný %10 un altýnda kalmaktadýr [3,6,7,9,10]. Periferik akciðer tümörlerinin tanýsýnda alternatif taný yöntemleri arasýnda olan ve floroskopi gerektirmeyen bronkoalveolar lavajýn, periferik tümörün yer aldýðý alana selektif uygulanmasý da, %14-69 arasýnda taný getirebilmektedir. Ancak, interstisyel ve infiltratif lezyonlardaki taný oraný, nodül/kitle tipindeki lezyonlara (~%30) göre daha yüksektir. Ayrýca, bronkoalveoler lavajýn, tümörün hücre tipini doðru ve kesin göstermede yetersiz kaldýðý izlenmiþtir [19-21]. Ancak, bronkoalveoler lavaj, yurdumuz gibi infeksiyon oraný yüksek bir ülkede, infeksiyöz periferik lezyonlarýn (özellikle granülomlar) bakteriyolojik tanýsýnda deðerli ola- TORAKS DERGÝSÝ CÝLT 1, SAYI 2 AÐUSTOS 2000 47

Bilaçeroðlu S. bilir. Ayrýca, yüksek kanama ve pnömotoraks riskli hastalarda, bronkoalveoler lavaj daha güvenli ve daha az invazif bir seçenek olabilir. TTÝA ise, periferik lezyonlarda, %75-90 lýk yüksek tanýsal verimlilikle baþlýca alternatif olmasýna raðmen, komplikasyon oraný TBÝA ya göre oldukça yüksektir (özellikle pnömotoraks: %10-36) [1,7,22]. Pozitron emisyon tomografi ve radyoizotop tarama gibi invazif olmayan yeni tekniklerse, umut verici olmasýna raðmen, pahalý olup henüz rutin kullanýma girmemiþtir, deðerlendirilme aþamasýndadýr [23]. (TBÝA+TBB+fýrçalama+ bronþ yýkama), (TBÝA+TBB + fýrçalama) ve (TBÝA+TBB) kombinasyonlarý, tanýsal verim açýsýndan karþýlaþtýrýldýðýnda, en verimli ve maliyeti görece düþük ikili kombinasyon, TBÝA+TBB gibi görünmektedir [7] (Tablo 2). Tablo 2. Transbronþiyal iðne aspirasyonunun diðer bronkoskopik tanýsal yöntemlerle kombinasyonunda tanýsal verim Bronkoskopik taný yöntemi Tanýsal verim Kaynak (%) TBÝA+TBB+Fýrça+Bronþ lavajý 51-70 [6,8,9,18] TBÝA+TBB+Fýrça 45-70 [3,6,8,9,18] TBÝA+TBB 35-75 [6,7,8,9,18] TBÝA: transbronþiyal iðne aspirasyonu, TBB: transbronþiyal forseps biyopsi Wang ve arkadaþlarý 15 i soliter pulmoner nodüllü, 5 i periferik kitleli 20 hastada TBÝA nýn tanýsal verimini %55, tek baþýna taný koyduruculuðunu %35 olarak bildirmiþlerdir [3]. TBÝA nýn bu çalýþmadaki tanýsal verimi, TBB ya da fýrçalamanýn her birinin tek baþýna (sýrasýyla, %15, %20) veya birlikte (%35) tanýsal veriminden önemli düzeyde yüksek bulunmuþtur. Bu küçük serili çalýþmada, fiberoptik bronkoskopi, 2 cm den daha küçük çaplý lezyonlarda taný koydurucu deðildir. Shure ve Fedullo nun 42 olguluk benzer bir araþtýrmasýnda, TBÝA nýn bronþ lavajý, fýrçalama ve TBB ye eklenmesi, tanýsal verimi, %48 den %69 a yükseltmiþtir [2]. Tanýsal verim, 2 cm den daha büyük çaplý lezyonlarda daha yüksek bulunmuþtur (%33 e karþýlýk %76). Forsepsin, kitlenin kenarýna kadar ilerletilebildiði, ancak içine itilemediði Tsuboi tip IV (bronþu daralmýþ-kalýnlaþmýþ) lezyonlu hasta grubunda, TBÝA %80 olguda taný koydurucu olmuþtur (Tablo 1). Schenk ve arkadaþlarý, 91 ardýþýk bronþ kanseri olgusundan soliter pulmoner nodül ya da periferik kitleli 42 sinde, TBÝA ile %40 oranýnda kesin taný almýþlardýr [4]. TBÝA ve TTÝA nýn karþýlaþtýrýldýðý bir diðer çalýþmada, Wang ve arkadaþlarý, TBÝA ile, sadece parenkime sýnýrlý periferik kitlelerde %46, ayný zamanda mediastinal tutulumu da olup mediastinal tutulum alanlarýndan örnek alýnanlarda, %89 tanýsal verim saðlamýþlardýr [12]. Bu çalýþmada, parenkimal ve mediastinal tutulum birlikte ise, fiberoptik bronkoskopi ilk seçilecek taný yöntemi olarak önerilmiþtir. Ancak, benign hastalýk kuþkusunda ya da lezyon 2 cm den küçük ve periferik ise, TTÝA nýn ilk önce uygulanmasý önerilmektedir, çünkü TBÝA, bu lezyonlarda sýnýrlý tanýsal verim saðlayabilir. Gasparini ve arkadaþlarý, 1027 hastalýk çalýþmalarýnda, benzer tanýsal duyarlýlýk (TBÝA için %69) saptamýþlardýr [7]. Periferik akciðer tümörlerinde, transtorasik yaklaþým yerine, TBB ve TBÝA yý kombine ederek, olgularýn %75 inde taný alabilmiþlerdir. Dahasý, Wang ve arkadaþlarý, daha çok tip III türünde (bronþu basýlmýþ) olan, hematojen kökenli soliter metastazlarda da, TBÝA ile, TBB ye oranla daha yüksek taný oraný saðlanabildiðini vurgulamýþlardýr [3]. Bronkoskopik örnekleme yöntemlerinin, iki ya da daha fazlasý birlikte, basamaklý ve transtorasik yaklaþýmla entegre þekilde uygulanmasý ve lezyon özelliklerine uygun seçilmesi, negatif sonuçlarý önemli ölçüde azaltacaktýr. Ayrýca, periferik bir tümörde, olgu baþkaca operabl ise, tanýsal yaklaþýmda ilk uygulamanýn bronkoskopi olmasý, evreleme ve tanýyý bir arada saðlayacaðý gibi, transtorasik yaklaþýma oranla daha az komplikasyon doðuracaktýr. Bronkoskopide kullanýlacak TBÝA hem her tip (Tip I-IV) periferik nodül/kitlede taný getirebilecek, hem de hiler/mediastinal lenf bezlerini evreleyebilecektir. Ancak, TBÝA ve TTÝA tanýsal verim açýsýndan birbirlerini tamamlayan iki yöntem olarak deðerlendirilmelidir: hasta ve lezyon özellikleri uygun ise, biri taný veremediðinde diðerine baþvurulabilir [1,3,7,24-26]. Ayrýca, periferik akciðer lezyonlarýnýn tanýsý, göðüs hastalýklarý uzmaný, radyolog ve sitopatoloðun ayný anda ve ortamda birlikte gerçekleþtirdiði, fiberoptik bronkoskopi ve TTÝA nýn entegre kullanýldýðý, verimi artýran ve maliyeti düþüren bir ekip iþi olarak ele alýnmalýdýr [7]. Ancak, her kurumda bu tür "iþlem yerinde birlikte yaklaþým", ekonomik ve diðer nedenlerle mümkün olmayabilir; bu durumda göðüs hastalýklarý uzmaný, radyolog ve sitopatolog arasýnda, olgu konusunda birbirlerini bilgilendirici iletiþimin çok iyi saðlanmasý bile, tanýsal verime önemli katkýda bulunacaktýr. KAYNAKLAR 1. Wallace JM, Deutsch AL. Flexible fiberoptic bronchoscopy and percutaneous needle lung aspiration for evaluating the solitary pulmonary nodule. Chest 1982; 81: 665-71. 2. Shure DJ, Fedullo PF. Transbronchial needle aspiration of peripheral masses. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 1090-2. 3. Wang K-P, Haponik EF, Britt EJ, et al. Transbronchial needle aspiration of peripheral pulmonary nodules. Chest 1984; 86: 819-23. 4. Schenk DA, Bryan CL, Bower JH, et al. Transbronchial needle aspiration 48 TORAKS DERGÝSÝ CÝLT 1, SAYI 2 AÐUSTOS 2000

Periferik Akciðer Tümörlerinde Transbronþiyal Ýðne Aspirasyonu in the diagnosis of bronchogenic carcinoma. Chest 1987; 92: 83-5. 5. Castella J, Buj J, Puzo C, et al. Diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma by transtracheal and transbronchial needle aspiration. Ann Oncol 1995; 6 Suppl 3: S21-4. 6. Katis K, Inglesos E, Zachariadis E, et al. The role of transbronchial needle aspiration in the diagnosis of peripheral lung masses and nodules. Eur Respir J 1995; 8: 963-6. 7. Gasparini S, Ferretti M, Secchi EB, et al. Integration of transbronchial and percutaneous approach in the diagnosis of peripheral pulmonary nodules and masses. Experience with 1,027 consecutive cases. Chest 1995; 108: 131-7. 8. Bilaçeroðlu S, Kumcuoðlu Z, Alper H, et al. CT bronchus sign-guided bronchoscopic multiple diagnostic procedures in carcinomatous solitary pulmonary nodules and masses. Respiration 1998; 65: 49-55. 9. Reichenberger F, Weber J, Tamm M, et al. The value of transbronchial needle aspiration in the diagnosis of peripheral pulmonary lesions. Chest 1999; 116: 704-8. 10. Mehta AC, Dasgupta A, Wang K-P. Transbronchial needle aspiration. In: Beamis JF, Jr, Mathur PN, eds. Interventional pulmonology. New York, McGraw-Hill, 1999; pp. 243-8. 11. Wang KP, Britt EJ. Needle brush in the diagnosis of lung mass or nodule through flexible bronchoscopy. Chest 1991; 100: 1148-50. 12. Wang KP. Transbronchial needle aspiration versus transthoracic needle aspiration in the diagnosis of pulmonary lesions. J Bronchol 1994; 1: 199-204. 13. Tsuboi E, Ikeda S, Tajima M, et al. Transbronchial biopsy smear for diagnosis of peripheral pulmonary carcinomas. Cancer 1967; 20: 687-98. 14. Gaeta M, Barone M, Russi EG, et al. Carcinomatous solitary pulmonary nodules: evaluation of the tumor-bronchi relationship with thin-section CT. Radiology 1993; 187: 535-9. 15. Gaeta M, Pandolfo I, Volta S, et al. Bronchus sign on CT in peripheral carcinoma of the lung: value in predicting results of transbronchial biopsy. AJR 1991; 157: 1181-5. 16. Wang K-P. Flexible bronchoscopy with transbronchial needle aspiration. Biopsy for cytology specimen. In: Wang K-P, ed. Biopsy techniques in pulmonary disorders. New York, Raven, 1989; pp. 63-71 17. Wang K-P. Transbronchial needle aspiration to obtain histology specimen. Journal of Bronchology 1994;1: 116-22. 18. Chechani V. Bronchoscopic diagnosis of solitary pulmonary nodules and lung masses in the absence of endobronchial abnormality. Chest 1996; 109. 620-5. 19. Pirozynski M. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of peripheral, primary lung cancer. Chest 1992; 102: 372-4. 20. Gracia JD, Bravo C, Miravitlles M, et al. Diagnostic value of bronchoalveolar lavage in peripheral lung cancer. Am Rev Respir Dis 1993, 147. 649-52. 21. Sestini P, Rottoli L, Gotti G, et al. BAL diagnosis of bronchioloalveolar carcinoma. Eur J Respir Dis 1985; 66: 55-8. 22. Gaeta M, Russi EG, La Spada F, et al. Small bronchogenic carcinomas presenting as solitary pulmonary nodules: bioptic approach guided by CT-positive bronchus sign. Chest 1992; 102: 1167-70. 23. Dewan NA, Reeb SD, Gupta NC, et al. PET-FDG imaging and transthoracic needle aspiration biopsy in evaluation of pulmonary lesions: a comparative risk-benefit analysis. Chest 1995; 108: 441-5. 24. Bilaçeroðlu S, Perim K, Çaðýrýcý U. Periferik pulmoner kitlelerin tanýsýnda transbronþiyal ve transtorasik iðne aspirasyon biyopsilerinin karþýlaþtýrýlmasý. Ege Týp Dergisi 1995; 34: 67-70. 25. Koþar F, Özyurt H, Kýyýk M ve ark. Soliter pulmoner nodüle tanýsal yaklaþým. Solunum Hastalýklarý 1998; 9: 453-62. 26. Turgut D, Uçar AÝ, Atalay F ve ark. Pancoast tümörlerinde ultrasonografi eþliðinde transtorasik ince iðne aspirasyon biyopsisinin tanýsal deðeri. Solunum Hastalýklarý 1996; 7: 35-46. TORAKS DERGÝSÝ CÝLT 1, SAYI 2 AÐUSTOS 2000 49