SOSYAL ANKSİYETE BOZUKLUĞU PROF.DR.HATİCE ÖZYILDIZ GÜZ ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ

Akış Tanı doğru mu? Tedavi arayışı nasıl? Tedavi başarısı? Farmakoterapide algoritmalar neler? Psikoterapi yöntemleri nasıl olmalı? Tedaviye direnç ve başa çıkma yolları?

Tanı? 21y kadın hasta Tıp fakültesi 3. sınıf öğrencisi Geliş yakınması topluma girmekten korku Daha önce aldığı tanı: SAB Aldığı tedavi kısa süreli moklobemid ve fluoksetin Tedaviye herhangi bir yanıt yok

Tanı-DSM 5 Kişinin,başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu bir ya da birden çok toplumsal durumda belirgin bir korku ya da kaygı duyması.(karşılıklı konuşma, tanımadık insanlarla karşılaşma, yemek yerken gözlenme, herkesin önünde bir konuşma yapma gibi..) Kişi, olumsuz olarak değerlendirilecek bir biçimde davranmaktan ya da kaygı duyduğuna ilişkin belirti göstermekten korkar (küçük düşeceği ya da utanç duyacağı bir biçimde, başkalarınca dışlanacağı ya da başkalarının kırılmasına yol açacak bir biçimde)

Tedavi Arayışı Epidemiyolojik verilere göre en yaygın 4. psikiyatrik hastalık Tedavi arayışı oranı: %4 Başvuru nedeni herhangi bir DDB veya BTA anksiyete bozukluğu Dalrymple ve Zimmerman 2011

Tedavi Arayışı SAB OLUP TEDAVİ ALMAK İSTEYEN: %3.8 EŞ TANI VE SAB OLUP TEDAVİ ALMAK İSTEYENLER: eğer ana belirtileriniz bunlar olsaydı tedavi için başvurmayı düşünür müydünüz? %74.5 EŞ TANI VE SAB OLUP TEDAVİ ALMAK İSTEMEYENLER: % 21.7 Dalrymple ve Zimmerman 2011

TEDAVİ ARAYIŞI Sosyal korku sayısı ne kadar fazla ise tedavi arayışı o kadar çok Tedavi almak istemeyenlerin hastalık süresi daha uzun Adaptasyon? Tedaviyi utanç olarak algılama? Hastalık olmadığına inanış? Dalrymple ve Zimmerman 2011

EŞ TANI?

Olgu 2 37 y, erkek hasta Alkol bağımlılığı ve major depresyon tanısı ile takip ediliyor. 6 yıldır sabahtan başlayarak tüm gün alkol alımı mevcut İş hayatı bozulmuş ve alkol nedeniyle ciddi maddi kayıpları var

Olgu 2 İntihar girişimi ile acile başvurusu var Öyküsünde 6 kez RSHH nde yatışı mevcut Detoksifasyon dışında çeşitli SSRI kullanımı, kısa süreli BDZ alımı ve naltrekson kullanımı var

Ne yapılmalı? Başlatıcı etkenleri gözden geçirmek Kız arkadaşına açılamama ile başladığını belirtiyor Hastalık öncesi kişilik yapısını öğrenmek Her zaman içe kapanık ve çekingen biri olduğunu söylüyor

Olgu 2 Öykü ayrıntılandırıldığında hastanın ergenlik çağından beri sosyal ortamlardan çekinmesi olduğu, sözlü notlarının hep düşük olup yazılı notları ile sınıfı geçtiğini, babasının dükkanına yardıma gittiğini, fakat müşteri gelince yüzüne bakmadığını, özellikle bayan müşteride babasının geleceğini söyleyerek sonra gelmelerini istediğini, bu sırada kalbinin çarpması, bazen söyleyecek söz bulamama, kızarma gibi yakınmalarının olduğu öğrenildi.

Olgu 2 İçkiye ilk başlaması; platonik bir aşkı olduğu ve açılamadığını, bir arkadaşının tavsiyesi ile bir tek al bak nasıl şakıyorsun söyleminden sonra alkol aldığını ve rahatladığını, iş veya özel yaşamında ne zaman kalabalıkta olması gerekirse alkol almaya başladığını ve müthiş bir rahatlık hissettiğini, bir süre sonrada artık hep kullanmaya başladığı öğrenildi.

Olgu 2 Zevk alamama, keyifsizlik halinin düzelmesini istediğini, yaşamın artık ona bir tat vermediğini, fakat alkol alımı ile ilgili bir yakınmasının olmadığını, bu isteğin ablasına ait olduğunu belirtti. Hamilton Depresyon Ölçeği:42 Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği puanı: 87

Olgu 2 Hastaya detoks döneminden sonra paroksetin 20 mg başlandı ve 60 mg a kadar çıkıldı. Depresif belirtileri tedavinin 4. haftasında düzelmeye başladı. İçki arkadaşlarının dışında sosyal ortamı olmayan hastaya çevre değiştirmesi ve kalabalık ortamlara girmesi ile ilgili alıştırma(üzerine gitme) ödevleri verildi. Destekleyici terapi uygulandı. Hasta 1 yıl sonraki görüşmede artık ortamlara girebildiğini ve alkol kullanım istediğinin olmadığını belirtiyor.

TEDAVİYE BAŞLAMAKTA GEÇ KALINAN BİR HASTALIK

İYİLEŞME Bruce et al.2005

İYİLEŞME ORANI? Vriends et al.2007 Recovery from social phobia in the community and its predictors: Data from a longitudinal epidemiological study

KÖTÜ YANIT GÖSTERGELERİ Erken başlangıç Hastalık süresi Yaygın alt tip Ailede SAB öyküsü olması Erkek cinsiyet Eş tanı Mululo ve ark. 2012

Tedavinin Özellikleri Önceki tedavisi Tedavi süresi Tedavinin etkinliği Terapistin rolü

Olgu 3

Olgu 3 21 y erkek hasta İlahiyat fakültesinde öğrenci Mezun olduğunda imamlık yapacağı ve topluma karşı hitap etme korkusu olması nedeniyle başvurdu Çevresindeki herkesten de çok çekingensin, konuşurken yüzün kızarıyor, sen nasıl imam olacaksın diye eleştiriler aldığını belirtiyor

Olgu 3 Bu yakınmaları nedeniyle daha öncede psikiyatriye başvurduğunu, paroksetin, moklobemid, fluoksetin ve venlafaksin verildiğini, yan etki veya etkisizlik nedeniyle en fazla 2 ay kullandığını, ilk gittiği doktorun senin işin uzun, burada ayıracak vaktim yok sözlerinin aklından hiç çıkmadığını ve düzelmeyeceğini hep düşündüğünü belirtti.

Olgu 3 Geçen günlerde katıldığı bir cemaat toplantısında hadi bakalım küçük hoca, sen bu konuda ne söyleyeceksin demeleri üzerine aşırı bir korku yaşadığını, kalbinin deli gibi çarptığını, kıpkırmızı kesildiğini, ellerinin titrediğini ve kendini kötü hissettiği için acile götürmelerini rica ettiğini söylüyor.

Olgu 3 Liebowitz sosyal ansiyete ölçeği puanı 84 olarak değerlendirildi. Kaçındığı alanlar zorluk derecesine göre sıralandı ve ödevler verildi. Sertralin tedavisi başlandı ve tedricen 200 mg a çıkıldı. Takiplerinin 20. haftasında LSAÖ puanı 23 idi.

Maruz bırakma Orta derecede korku yaratan durumdan başlayıp giderek artan bir şekilde anksiyete yaratan durumlar ile kişinin karşılaşması Bir sonraki aşamaya geçebilmek için o aşamada anksiyete olmaması gerekir. İmaginal exposure. Hayali maruz bırakma

Söyleyecek tek bir kelime bile bulamadım %100 Şu an olsa ne söylerdiniz? Konuşmanın beğenilmeyeceğini gösteren kanıtlar ne? En kötü ne olabilir? Kızarmak zavallılık mıdır?

Farmakolojik ajanların hepsi aynı etkiyi gösterir mi?

Anksiyete Bozukluklarında Kanıt Kategorileri Kanıt kategorisi A. Kontrollü çalışmalardan tam kanıt B. Kontrollü çalışmalardan sınırlı pozitif kanıt C. Kontrollü olmayan çalışmalardan kanıt ya da olgu bildirimi/uzman görüşü C1. Kontrollü olmayan çalışmalar C2. Olgu bilirimi D. Tutarlı olmayan sonuçlar E. Olumsuz kanıt F. Kanıt yokluğu Bandelow ve ark. 2008

Anksiyete Bozukluklarında Kanıt Düzeyleri Önerilen düzey 1. A kategorisi kanıtı ve iyi risk-yarar oranı 2. A kategorisi kanıtı ve orta derecede risk-yarar oranı 3. B kategorisi kanıtı 4. C kategorisi kanıtı 5. D kategorisi kanıtı Bandelow ve ark. 2008

SAB Tedavisi İçin Öneriler -1 1 A SSRI (fluvoksamin, sertralin, paroksetin, essitalopram) SNRI (venlafaksin) 2 A MAOI (fenelzin), klonazepam, pregabalin 3 B Ön kanıt: Sitalopram, gabapentin, tranilsipromin Ön kanıtı zayıf: Olanzapin 5 D Tutarsız sonuçlar: Moklobemid, fluoksetin, atomoksetin E Olumsuz kanıt: Mirtazapin, levetirasetam, ketiapin, alprazolam

İlacın grubu İlaç adı Kategori Önerilen derece Önerilen doz SSRI Essitolaopram A 1 10-20mg Paroksetin A 1 20-50mg Sertralin A 1 50-150mg Fluvoksamin A 1 100-300mg Sitolopram B 3 20-40mg Fluoksetin D 5 20-40mg SNRI Venlafaksin A 1 75-225mg MAOI Fenelzin A 2 45-90mg Benzodiazepin Klonazepam B 3 1,5-8mg Antikonvülzan Gabapentin B 3 600-3600mg RIMA Moklobemid D 5 300-600mg Bandelow et al.2008.world Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders - first revision.

Akut tedavi SSGİ ler (fluvoksamin, sertralin, paroksetin, essitalopram) ve venlafaksin ilk seçenek farmakoterapi Hastalara doğrudan yüksek dozda tedaviye başlanmamalı; ancak yüksek doz gerekebileceği unutulmamalı Yanıt yoksa ilaç değişimine gidilmeli Bandelow et al.2015.efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis

YANIT SÜRESİ Etki 6-8 haftadan itibaren gözlenmekte 12 hafta SSRI kullanım sonrası %50 iyileşme Tam iyileşme 12 hafta ve üzerinde İyileşme 20. haftaya kadar uzayabilir Stein DJ, Baldwin DS, Bandelow B et al (2010) A 2010 evidence-based algorithm for the pharmacotherapy of social anxiety disorder. Curr Psychiatry Rep 12:471-477

Uzun süreli tedavi İyileşme aylar boyunca giderek artar Tedavi 1-2 yıl sürdürülmelidir Bandelow et al.2015.efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis

BEARD et al.2010 CHARACTERISTICS AND PREDICTORS OF SOCIAL PHOBIA COURSE IN A LONGITUDINAL STUDY OF PRIMARY-CARE PATIENTS

Uzun süreli tedavi 6 ay içinde farmakoterapi sonlandırılırsa, hastaların %35-40 ında depreşme Bandelow et al.2015 Depreşmeyi önlemede ilaç tedavisinden daha etkili olduğu için BDT düşünülebilir Baldwin ve ark. 2005

Li ve ark. 2016.Therapy for Adult Social Anxiety Disorder: A Meta-Analysis of Functional Neuroimaging Studies.J Clin Psychiaty 77(11) 1429-38 Farmakoterapi Sağ postcentral gy aktivite Sol orta occipital gy akt. Sağ medial orbital frontal Bilateral insula aktivite Sol medial cingula akt. Psikoterapi Bilateral precuneus akt. Sol inf. Parietal gy. Akt. Sol ant. Cingulat gy.akt. Sol orta frontal gy. Akt. Sağ cerebellum gy. Akt Farmakoterapi anksiyete ve kaçınma belirtilerini azaltıyor, psikoterapi kognitif yapılanmayı sağlıyor.

Thurston et al. 2017. Self-views in social anxiety disorder: T he impact of CBT versus MBSR

Bilişsel yeniden yapılandırma teknikleri ile birlikte uygulanan maruz bırakma Ne söyleyeceğimi bilemeyeceğim Benim sıkıcı biri olduğumu düşünecek gibi olumsuz otomatik düşüncelerin dökümünün oluşturulması Bu düşüncelerde yer alan mantıksal hataların tanımlanması Sosyal beceri eğitimi Terapist tarafından onaylanana kadar prova Göz teması, ses tonu, postür

Tedavide Direnç

Tedaviye yanıt ve remisyon Tedaviye yanıt KGİ-Hastalığın İyileşmesi Ölçeği 1 puan (çok iyileşti) 2 puan (oldukça iyileşti) Remisyon KGİ-Hastalığın Şiddeti Ölçeği 1 puan (normal, hasta değil) 2 puan (sınırda hasta) Bandelow 2008

Düzelme-İyileşme Düzelme (remisyon) Hiçbir sosyal korkunun kalmaması DSM-5 kriterlerini karşılamama İyileşme (recovery) Anksiyetenin ortadan kalkması? İşlev Kaybı

Remisyon Ölçütleri Anksiyete ve depresif belirtiler olmamalı ya da en az düzeyde olmalı HADÖ puanı: 7-10 HDDÖ puanı: 7 İşlevsellikteki bozulma düzelmeli SYÖ puanı: 1 Bandelow et al.2015.efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis

Remisyon ölçütleri Sosyal durumlardan korku ve kaçınma olmamalı ya da hafif düzeyde olmalı LSAÖ puanı: 30 LSFÖ nde % 25 azalma olması Blanco et al.2003, Doyle ve Pollack 2003, Pollack 2008

YANIT ALINMAYAN HASTALARDA GÖZDEN GEÇİRİLMESİ GEREKENLER Doğru tanı Doğru tedavi Uygun doz ve süre Eş tanı Terapi Tıbbi hastalık Kullanılan ilaç- madde Karşı aktarım İkincil kazanç

YANIT YOKSA İlerlemiş stres faktörleri azaltılmalı Farklı SSRI ya yanıt olabilir Dirençli olgularda fenelzin kullanılabilir Çoklu ilaç kullanımında yan etkilere dikkat

Öneriler Algoritmalara göre ilk seçenek SSRI ve BDT 2.sıra:Kombine tedavi 3. Sıra:Fenelzin İlaç tedavisinin en az 12 ay sürmesi gerekir Tedaviye kısmi yanıt veya tortu belirtiler varsa ilaç+psikoterapi

Öneriler SSRI lara yanıt yoksa; SSRI ile BDZ, beta bloker, antikonvulzan, venlafaksin, atipik antipsikotik yada buspiron kombinasyonu YA DA Kombine tedavi:ssri, SNRI, GABAerjik ve atipik antipsikotiklerin bir arada kullanılması Stein DJ, Baldwin DS, Bandelow B et al (2010) A 2010 evidence-based algorithm for the pharmacotherapy of social anxiety disorder. Curr Psychiatry Rep 12:471-477

TEŞEKKÜRLER