Şizofrenide Şiddet Davranışının Klinik Özellikler, İçgörü ve Bilişsel İşlevler ile İlişkisi 2

Türk Psikiyatri Dergisi 2016;27(2):9299 Şizofrenide Şiddet Davranışının Klinik Özellikler, İçgörü ve Bilişsel İşlevler ile İlişkisi 2 Ferdi KÖŞGER 1, Altan EŞSİZOĞLU 2, İpek SÖNMEZ 3, Gülcan GÜLEÇ 4, Müge GENEK 5, Özlem AKARSU 6 ÖZET Amaç: Bu çalışmada şizofrenide şiddet davranışını yordayıcı faktörlerin ve şiddet davranışının içgörü ve bilişsel işlevler ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Yöntem: Psikiyatri polikliniğine başvuran şizofreni tanılı 68 hasta, şiddet davranışı öyküsü olanlar (s=30) ve olmayanlar (s=38) olarak iki gruba ayrıldı. Her iki gruba Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PNSÖ), BussPerry Saldırganlık Ölçeği ve İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği, California Sözel Öğrenme Testi (CSÖT), İz Sürme Testi, Wisconsin Kart Eşleme Testi ve Stroop Testi uygulandı. Bulgular: Şiddet davranışı olanlarda olmayanlara göre erkek cinsiyet oranı, hastaneye yatış sayısı, tedaviye uyumsuzluk oranı, alkolmadde kötüye kullanımı oranı, intihar girişimi sayısı, PNSÖ pozitif belirtiler, PNSÖ genel belirtiler, PNSÖ toplam ortalama puanları anlamlı derecede yüksekti. CSÖT uzun gecikmeli yanıt alt bölüm puanı şiddet davranışı olan hastalarda daha düşüktü. Tedavi uyumunun olmaması (OR:5.927,p=0.041), alkol ya da madde kötüye kullanımı öyküsünün olması (OR:21.089, p=0.000) ve PNSÖ toplam puanı (OR:1.053, p=0.011) şizofrenide şiddet davranışını yordayıcı faktörler olarak belirlendi. Sonuç: Şizofrenide içgörü azlığı ve yürütücü işlevlerde bozulma, şiddet davranışından çok şizofreninin temel belirtileri olmaları ile ilişkili görünmektedir. Bellekte bozulma şizofrenide şiddet davranışı ile ilişkili olabilir. Tedavi uyumsuzluğu, alkolmadde kötüye kullanımı ve pozitif belirti şiddeti şizofrenide şiddet davranışını öngörmede önemlidir. Anahtar Sözcükler: Şizofreni, şiddet, içgörü, bilişsel işlevler SUMMARY The Relationship between Violence and Clinical Features, Insight and Cognitive Functions in Patients with Schizophrenia Objective: We aimed to investigate the predictive factors of violent behavior in schizophrenia and the relationship between violent behavior and insight and cognitive functions in this study. Method: 68 patients diagnosed with schizophrenia were separated into two groups; with a history of violent behavior (n = 30) and without (n = 38). Both group swere administered the Positiveand Negative Syndrome Scale (PANSS), BussPerry Aggression Questionnaire, Schedule for Assessing the Three Components of Insight, California Verbal Learning Test (CVLT), Trail Making Test, Wisconsin Card Sorting Test, and Stroop Test. Results: Male gender, the number of hospitalizations, incompliance with the treatment, alcohol and substance abuse, the number of suicide attempts, the mean score of PANSS positive symptoms, PANSS general symptoms and PANSS total were significantly higher in patients with schizophrenia with a history of violent behavior, compared to nonviolent group. Long delayed response subsection of CVLT mean score was lower in patients with violent behavior. Incompliance with the treatment (OR:5.927, p=0.041), alcohol and substance abuse (OR:21.089, p=0.000), and PANSS total score (OR:1.053, p=0.011) were identified as predictive factors of violent behavior in patients with schizophrenia. Conclusion: Lack of insight and executive function impairment are the core symptoms of schizophrenia and not seems to be associated with violent behavior in patients with schizophrenia. Impairment of memory may be associated with violent behavior in patients with schizophrenia. Incompliance with treatment, alcohol and substance abuse, and the severity of positive symptoms are important factors in predicting violence behavior in patients with schizophrenia. Keywords: Schizophrenia, violence, insight, cognitive functions Geliş Tarihi: 22.03.2015 Kabul Tarihi: 20.07.2015 1 Yrd. Doç., 2 Doç., 4 Doç., 5 Asis., 6 Psik., Psikiyatri AD., Eskişehir Osmangazi Üniv. Tıp Fak., Eskişehir. 3 Yrd. Doç., Psikiyatri AD., Yakındoğu Üniv. Tıp Fak., Lefkoşa. Dr. Ferdi Köşger, eposta: ferdikosger@mynet.com doi: 10.5080/u13575 92

GİRİŞ Ruhsal hastalıkların şiddet davranışıyla ilişkisi klinisyenler tarafından her zaman ilgi çekici bulunmuştur. Monahan (1992), sosyodemografik özellikler gibi bazı faktörler dışlandığında, ruhsal hastalığı olanlarda genel topluma göre şiddet davranışının benzer yaygınlıkta olduğunu belirtmiştir. Ancak yapılan diğer çalışmalarda şizofrenide şiddet davranışının genel topluma göre daha fazla olduğu gösterilmiştir (Swanson ve ark. 1990, Hodgins 1992, Torrey 1994, Hodgins ve ark. 1996). Şizofrenide gözlenen şiddet davranışı genellikle gerçek dışı inançlara gösterilen gerçekçi yanıtlardır. Zarar görme sanrıları doğrultusunda ortaya çıkan saldırgan davranışların, kendini saldırıdan korumanın psikotik şekli olduğu düşünülebilir (Umut ve ark. 2012). Erkek cinsiyet, genç yaş, alkol bağımlılığı, madde kötüye kullanımı, tedaviye uyumsuzluk, antisosyal kişilik bozukluğu, paranoid alt tip ölçütlerini karşılama, intihar düşüncesinin bulunması, intihar girişimi öyküsü ve hastaneye sık yatış öyküsü şizofrenide şiddet davranışı için yordayıcı faktörler olarak belirlenmiştir (Swanson ve ark. 1990, Walsh ve ark. 2004, Belli ve ark. 2011). Şizofrenide içgörü psikolojik, psikopatolojik, nörobilişsel mekanizmaları ve kişilerarası ilişkileri de içine alan çok yönlü bir terimdir (Dankı ve ark. 2007). Şizofrenide hastaların %5080 inin düşük içgörü düzeyine sahip oldukları ve bu durumun tedaviyi olumsuz etkilediği bilinmektedir (Cuesta ve Peralta1994, Dankı ve ark. 2007). Şizofrenide içgörü eksikliğinin şiddet davranışı ile ilişkili olduğunu bildiren çalışmalar olduğu gibi (Ekinci ve Ekinci 2013, Arango ve ark. 1999, Buckley ve ark. 2004), içgörü düzeyi ile şiddet davranışı arasında bir ilişki olmadığını bildiren çalışmalar da vardır (Lincoln ve Hodgins 2008, Yen ve ark. 2002). Şiddet davranışı gösteren bireylerde, davranışın denetiminde önemli olduğu bilinen bilişsel işlevlerde bozulma olduğu bildirilmiştir (Yeudall ve ark. 1982, Morgan ve Lilienfeld 2000, Brower ve Price 2001, Cohen ve ark. 2003). Şiddet davranışında bulunan şizofreni hastalarında ise elektroensefalografi anormallikleri, silik nörolojik belirtiler ve bilişsel işlevlerde bozulma olduğunu bildiren çalışmalar olduğu gibi (Barber ve ark. 1988, Krakowski ve ark. 1989), şiddet davranışı olan ve olmayan şizofreni tanılı hastalarda bilişsel işlevler açısından fark saptamamış olan çalışmalar da bulunmaktadır (Lafayette ve ark. 2003, Chung ve ark. 2010). Barkataki ve arkadaşları (2005) şiddet davranışı olan şizofreni hastalarında olmayanlara göre zeka düzeyi, bellek, dikkat ve bazı yürütücü işlevlerde fark olmadığını, sadece Stroop testi ve Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET) ile gösterilebilen sınırlı bir farklılık olduğunu bildirmişlerdir. Ancak her iki grubun da kontrol grubuna göre bilişsel işlevler açısından daha kötü performans gösterdiğini ve bilişsel işlevlerdeki bozulmanın şiddet davranışı ile ilişkili olmadığını vurgulamışlardır. Naudts ve Hodgins (2006) şiddet davranışı olan ve olmayan şizofreni tanılı hastalar ile ilgili yapılan 17 çalışmayı inceledikleri derlemelerinde çocukluk döneminden itibaren şiddet davranışı ve antisosyal özellik tanımlanan şizofreni tanılı hastaların tanımlanmayanlara göre yürütücü işlevleri değerlendiren testlerde daha iyi, orbitofrontal işlevlerde ise daha kötü performans gösterdiklerini belirtmişlerdir. Görüldüğü gibi şizofrenide şiddet davranışının bilişsel işlevlerle ilişkisini araştıran çalışmalarda çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır. Şizofrenide şiddet davranışının öngörülebilir olması, tedavi yönteminin planlanmasında olduğu kadar hasta, hasta yakını ve sağlık çalışanlarının korunması açısından da oldukça önemli bir konudur. Bu çalışmada şizofreni tanılı hastalarda bilişsel işlevlerde bozulma, nörobilişsel işlevlerin bir bileşeni olan içgörü azlığı, tedavi uyumu ve klinik özelliklerin şiddet davranışını yordadığı varsayımı ile, şizofrenide şiddet davranışı ile ilişkili etkenlerin araştırılması amaçlanmıştır. YÖNTEM Çalışmaya hastanemiz psikiyatri polikliniğine Kasım 2013 Şubat 2015 tarihleri arasında başvuran şizofreni tanılı hastalarardı sıra olarak alındı. DSMIV Eksen I Bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşme (SCIDI) ile değerlendirilerek şizofreni tanısı konan 68 hasta, öyküsünde yaralama, ağır yaralama ve öldürme gibi bir başkasına fiziksel zarar verecek derecede şiddet davranışı olan (s=30), bu davranışları nedeniyle yasal sorun yaşayan(s=9) ya da yakınları tarafından da şiddet davranışının varlığı onaylananlar (s=21) ile şiddet davranışı öyküsü olmayanlar ve yakınları tarafından da şiddet davranışı öyküsünün olmadığı onaylananlar (s=38) olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların yakınları tarafından son 6 aylık dönemde düzenli ilaç kullanımının olması tedaviye uyum olarak tanımlandı. Farklı bir araştırmacı tarafından (M.G.) her iki gruba sosyodemografik veri formu, Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PNSÖ), BussPerry Saldırganlık Ölçeği (BPSÖ) ve İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği (İÜBÖ) uygulandı. Yine farklı bir araştırmacı tarafından (Ö.A.) her iki gruba sözel bellek ile yürütücü işlevleri değerlendirmek için California Sözel Öğrenme Testi (CSÖT), İz Sürme Testi (İST), Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET) ve Stroop Testi uygulandı.tüm hastalarda en az okuryazar olma ve 1865 yaş arasında olma koşulu arandı. Şizofreni dışında ruhsal bozukluğu olanlar, merkezi sinir sistemini etkileyen tıbbi hastalığı olanlar, son 6 ay içerisinde alkol ve/veya madde kullanımı olanlar ve renk körlüğü olanlar çalışmaya alınmadı. Çalışmaya katılan hastalara bilgilendirilmiş onam formu imzalatıldı. Çalışma için yerel etik kuruldan onay alındı. Araçlar Sosyodemografik veri formu: Araştırma verilerini toplamak amacıyla araştırmacılar tarafından hazırlanan bu formda, hastaların sosyodemografik özellikleri (yaş, cinsiyet, eğitim, 93

TABLO 1. Şiddet Davranışı Olan ve Olmayan Şizofreni Tanılı Hastaların Sosyodemografik Verileri Açısından Karşılaştırılması. Cinsiyet Kadın Erkek Şiddet var s (%) 8 (26.7) 22 (73.3) Şiddet yok s (%) 20 (47.4) 18 (52.6) İstatistiksel test χ² =4.666, p=0.031 Medeni durum Evli Bekar/Boşanmış Çalışma durumu Çalışıyor Çalışmıyor Emekli 13 (43.3) 17 (56.7) 7 (23.3) 10 (33.3) 13 (43.3) 14 (36.8) 24 (63.2) 9 (23.7) 22 (57.9) 7 (18.4) χ² =0.295, p=0.587 χ² =5.688, p=0.058 Yaş yıl (Ort±SS) Eğitim yıl (Ort±SS) Hastalık süresi Hastalık başlama yaşı Yatış sayısı İlaç kullanımı 2. kuşak AP 1. kuşak AP 1. kuşak AP+2. kuşak AP 2. kuşak AP+2. kuşak AP Tedavi uyumu 41.70±10.64 7.71±3.22 13.87±9.53 27.33±7.95 4.00±4.89 7 (23.3) 2 (6.7) 3 (10.0) 18 (60.0) 19 (63.3) 11 (36.7) 42.71±11.11 9.50±4.18 13.95±10.20 28.55±8.43 2.11±2.89 17 (44.7) 1 (2.6) 0 (0.0) 20 (52.6) 35 (92.1) 3 (7.9) t=0.379, p=0.706 z=0.914, p=0.361 z=0.074, p=0.941 z=0.613, p=0.543 z=2.576, p=0.010 χ² =6.758, p=0.080 χ² =8.488, p=0.004 Alkol ve/veya madde öyküsü 16 (53.3) 14 (46.7) 3 (7.9) 35 (92.1) χ² =17.192, p=0.000 İntihar girişimi 15 (50.0) 15 (50.0) 8 (21.1) 30 (78.9) χ² =6.276, p=0.012 Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, AP: Antipsikotik. medeni durum, alkol ve/veya madde kullanım öyküsü) ve hastalık ile ilişkili özellikleri ile ilgili sorular yer almaktadır. DSMIV Eksen I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCIDI): First ve arkadaşları (1997) tarafından geliştirilmiş tanı koydurucu bir ölçektir. SCIDI Türkçe ye çevrilmiş ve geçerlik güvenilirlik çalışmaları yapılmıştır (Özkürkçügil ve ark. 1999). Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PNSÖ): Kay ve arkadaşları (1987) tarafından geliştirilmiştir. Otuz maddelik ve yedi puanlı şiddet değerlendirmesi içeren yarı yapılandırılmış bir görüşme ölçeğidir. Ölçeğin ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalışması, Kostakoğlu ve arkadaşları (1999) tarafından yapılmıştır. BussPerry Saldırganlık Ölçeği (BPSÖ): İlk olarak 1992 de Buss ve Perry tarafından geliştirilen ve dört temel bileşenden oluşan bu ölçek daha sonra Buss ve Warren tarafından (2000) yeniden ele alınmış ve dolaylı saldırganlık bileşeni eklenerek incelenen bileşen sayısı beşe çıkarılmıştır. Ölçeğin Türkçe ye uyarlanması ise Can (2002) tarafından gerçekleştirilmiştir. Ölçek fiziksel saldırganlık, sözlü saldırganlık, öfke, düşmanlık ve dolaylı saldırganlık olmak üzere beş alt bileşenden oluşmaktadır. İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği (İÜBDÖ): David (1990), içgörünün var ya da yok şeklinde değerlendirilemeyeceğini bildirerek, tedaviye uyum, hastalığın farkında olma, psikotik yaşantıları doğru olarak tanımadan oluşan üç bileşenden yola çıkarak, klinisyen tarafından uygulanan ve içgörüyü niceliksel olarak değerlendiren bu ölçeği geliştirmiştir. Hastanın yüksek puan alması yüksek içgörü düzeyini gösterir. Bu ölçeğin Türkçe de güvenilirlik ve geçerlik araştırması Arslan ve arkadaşları (2000) tarafından yapılmıştır. California Sözel Öğrenme Testi (CSÖT): Delis ve arkadaşları (1987) tarafındansözel öğrenme ve belleği değerlendirmek için geliştirilmiştir. CSÖT diğer sözel bellek testlerinden 94

TABLO 2. Şiddet Davranışı Olan ve Olmayan Şizofreni Tanılı Hastaların Ölçekler Açısından Karşılaştırılması. PNSÖ Şiddet var (Ort±SS) Şiddet yok (Ort±SS) İstatistiksel test Pozitif 17.60±5.99 13.13±5.86 t=3.092, p=0.003 Negatif 24.23±6.00 21.63±5.92 t=1.788, p=0.078 Genel 35.83±8.98 31.08±7.38 t=2.397, p=0.019 Toplam 77.33±18.02 66.08±15.38 t=2.777, p=0.007 BPSÖ Fiziksel 17.07±11.18 14.65±7.41 t=1.060, p=0.293 Sözel 9.50±4.46 9.78±3.38 t=0.296, p=0.768 Öfke 16.27±8.48 17.54±5.57 t=0.739, p=0.463 Düşmanlık 15.13±9.31 15.27±8.16 t=0.064, p=0.949 Dolaylı saldırganlık 10.70±5.87 9.89±4.05 z=0.303, p=0.762 İÜBDÖ 9.23±4.42 10.95±3.40 z=1.379, p=0.168 Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, PNSÖ: Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği, BPSÖ: BussPerry Saldırganlık Ölçeği, İÜBDÖ: İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği. farklı olarak çok sayıda kognitif sözel bellek unsurunu incelemeye olanak sağlar.test alışveriş listesi formatında gösterilmiş olan 4 kategoriye (4 meyve, 4 bitki ve baharat, 4 giyim eşyası, 4 alet) bölünmüş 16 kelimeden oluşmaktadır. 16 kelimelik iki alışveriş listesine ek olarak kısa gecikmeli ve uzun gecikmeli serbest hatırlama, geri çağırmayı kolaylaştıran kategori ipucu ile hatırlama, ayrıca tanıma denemesi için 44 kelimelik bir listenin okunmasını içerir. Katılımcıya 16 kelimelik ilk liste okunarak tekrarlaması istenir. Bu aşama 5 defa tekrarlanır. Bu aşamada aldığı puan toplam 15 puanı olarak kaydedilir. Daha sonra katılımcıya 16 kelimelik ikinci liste okunarak tekrarlaması istendikten sonra yeniden ilk listeyi hatırlaması istenir. Bu aşamada aldığı puan kısa gecikmeli serbest hatırlama puanı olarak kaydedilir. Aradan 20 dakika geçtikten sonra katılımcının ilk listeyi hatırlaması istenir. Bu aşamada aldığı puan ise uzun gecikmeli serbest hatırlama puanı olarak kaydedilir (Delis ve ark. 1987). CSÖT nin yetişkinler için Türkçe ye çevrilmiş formu Tükel ve arkadaşları (2012) tarafından bir çalışmada kullanılmıştır. Wisconsin Kart Eşleme Testi (WKET): Heaton (1981) tarafından geliştirilmiştir. Frontal lob işlevlerini ölçmede kullanılan testlerden Wisconsin kart eşleme testinin özellikle dorsolateral prefrontal korteks işlevleri için duyarlı olduğu kabul edilmektedir (Weinberger ve ark. 1986). Wisconsin kart eşleme testinde başarı eşleme ilkesinin kavranmasına bağlıdır. Test dört adet uyarıcı kart ve 64 adet tepki kartını içeren iki kart destesi ile uygulanır. Zaman sınırlaması yoktur. Türkçe adaptasyon çalışmaları Karakaş ve arkadaşları (1998) tarafından yapılmıştır. Çalışmamızda tamamlanan kategori sayısı, perseveratif tepki sayısı ve perseveratif hata sayısı puanları kullanılmıştır. İz Sürme Testi (Trail Making Test): Çalışmamızda yürütücü işlevlerin ölçümü için İz sürme testi kullanılmıştır (Reitan 1958). Yaygın olarak kullanılan, kolay uygulanabilir bir testtir. Bu test aracılığıyla psikomotor hız ve yetenek gibi etkenleri arındırarak frontal lob işlevlerinin değerlendirilmesi mümkündür (Jarvis ve Barth1986). Testte başarılı olmak görsel izleme ve dikkat işlevlerinin sağlam olmasını gerektirir. İz Sürme A ve İz Sürme B olmak üzere iki bölümden oluşur. Hem A hem de B bölümünde hatalar kaydedilir. Ülkemiz için geçerlik ve güvenilirlik çalışması Cangöz ve arkadaşları (2007) tarafından yapılmıştır. Stroop Testi: Karıştırıcı uyaranları ihmal edebilme yetisini incelemek için sözcük okumaya karşın renk adlandırmayı kullanan bir testtir (Golden 1978). Testi yapabilmek için yalnızca bir görsel özelliğin seçici olarak işlenmesi, diğerlerinin engellenmesi gerekir. Stroop testi dört bölümden oluşmaktadır: siyah yazılmış renk adlarını okuma, renkli kare ya da noktaların rengini söyleme, kelime ile farklı renkle yazılmış renk adlarını okuma ve renkli yazılmış kelimeleri okumayıp renklerini söyleme. Türkçe adaptasyon çalışmaları Karakaş ve arkadaşları (1998) tarafından yapılmıştır. İstatistiksel Analiz Sayısal değişkenlerin normal dağılıp dağılmadıklarının saptanması amacıyla KolmogorovSimirnov testi uygulanmıştır. Gruplar; normal dağılan değişkenler açısından t testi, normal dağılmayan değişkenler açısından Mann Witney U Testi ve kategorik değişkenler açısından ise kikare testi ile karşılaştırılmıştır. Şiddet davranışının varlığını yordayan faktörlerin saptanması amacıyla şiddet davranışı bulunan ve bulunmayan 95

TABLO 3. Şiddet Davranışı Olan ve Olmayan Şizofreni Tanılı Hastaların Bilişsel İşlevler Açısından Karşılaştırılması. Şiddet var (Ort±SS) Şiddet yok (Ort±SS) İstatistiksel test CSÖT Toplam 15 39.37±9.83 43.11±9.20 t=1.615, p=0.111 Kısa gecikmeli 8.43±2.78 9.39±2.47 z=1.513, p=0.130 Uzun gecikmeli 8.10±2.80 9.76±2.42 t=2.627, p=0.011 Ayrımlanabilirlik 86.04±11.36 89.45±11.33 z=1.270, p=0.204 WKET Tamamlanan kategori 2.13±1.85 2.50±2.19 z=0.428, p=0.669 Perseverastif tepki 51.20±36.47 57.21±39.79 z=0.605, p=0.545 Perseveratif hata 44.07±26.84 46.00±28.95 z=0.328, p=0.743 İz Sürme A Süre 53.43±17.93 63.08±40.80 z=0.402, p=0.688 Hata 0.57±0.90 0.21±0.47 z=1.817, p=0.069 İz Sürme B Süre 162.70±118.42 166.61±99.84 z=0.519, p=0.604 Hata 2.20±1.52 1.95±1.97 z=1.133, p=0.257 Stroop kelime Süre Hata Düzeltme Stroop renk Süre Hata Düzeltme 18.17±9.45 0.97±1.87 0.57±0.90 25.50±13.20 1.77±3.54 0.97±1.30 15.45±5.86 0.61±1.26 0.47±0.92 24.03±11.98 1.13±1.65 0.95±1.37 z=0.885, p=0.376 z=0.699, p=0.485 z=0.697, p=0.486 z=0.637, p=0.524 z=0.494, p=0.621 z=0.305, p=0.761 Stroop kelime rengi Süre Hata Düzeltme 35.83±18.14 3.50±4.85 1.80±1.90 32.63±14.81 3.55±3.52 2.53±2.64 z=0.885, p=0.376 z=0.588, p=0.556 z=0.929, p=0.353 Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, CSÖT: California Sözel Öğrenme Testi, WKET: Wisconsin Kart Eşleme Testi. grupların yapılan karşılaştırmalarında anlamlı fark saptanan değişkenler, bağımsız değişkenler olarak alınıp çoklu regresyon (forward metodu) analizi uygulanmıştır. Model uygunluk testi olarak HosmerLemeshow Testi yapılmış ve p=0.396 saptanarak modelin uygun olduğu gösterilmiştir. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edilmiştir. BULGULAR Şiddet davranışı öyküsü olan ve olmayan şizofreni hastalarıarasında yapılan karşılaştırmadayaş ortalaması (p=0.706), çalışma durumu (p=0.058), eğitim süresi (p=0.361), hastalık süresi (p=0.941), hastalık başlangıç yaşı (p=0.543), kullanılan antipsikotik ilaç türü (p=0.080) ve medeni durum (p=0.587) açısından anlamlı fark saptanmadı (Tablo 1). Cinsiyet açısından karşılaştırıldığında şiddet davranışı öyküsü olanların 8 i (%26.7) kadın, 22 si (%73.3) erkek; şiddet davranışı öyküsü olmayanların 20 si kadın (%47.4), 18 i (%52.6) erkekti. Şiddet davranışı olanlarda olmayanlara göre erkek cinsiyet oranı anlamlı derecede fazlaydı (χ²=4.666, p=0.031). Şiddet davranışı öyküsü olanlarda (4.00±4.89) olmayanlara göre (2.11±2.89) ortalama hastaneye yatış sayısı anlamlı derecede fazlaydı(z=2.576, p=0.010). Tedaviye uyum açısından karşılaştırıldığında şiddet davranışı öyküsü olanlarda tedaviye uyum göstermeme oranı (% 36.7) şiddet davranışı öyküsü olmayanlara göre (%7.9) anlamlı derecede yüksekti (χ²=8.488, p=0.004). Şiddet davranışı olanların (%53.3) olmayanlara göre (% 7.9) alkol ya da madde kötüye kullanımı öyküsü anlamlı derecede yüksekti (χ² =17.192, p=0.000). Şiddet davranışı olanlarda (%50.0) intihar girişimi öyküsü olmayanlara göre (% 21.1) anlamlı derecede fazlaydı (χ² =6.276, p=0.012) (Tablo 1). Şiddet davranışı öyküsü olan ve olmayan şizofreni tanılı hastalar arasında PNSÖ negatif belirtiler ortalama puanları arasında anlamlı fark saptanmazken (t=1.788, p=0.078); PNSÖ pozitif belirtiler, PNSÖ genel belirtiler ve PNSÖ toplam ortalama puanları öyküsünde şiddet davranışı olanlarda 96

TABLO 4. Şizofreni Tanılı Hastalarda Şiddet Davranışını Yordayan Faktörler. Şiddet davranışı Bağımsız değişkenler OR %95 GA p Tedavi uyumu 1 5.927 1.07332.726 p=0.041 Alkol ve/veya madde öyküsü 21.089 1 4.116108.051 p=0.000 PNSÖ toplam Sabit (Constant) 1.053 0.126 1.0121.096 p=0.011 p=0.150 PNSÖ: Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği, GA: Güven Aralığı, OR: Odds Ratio. Nagelkerke. R 2 =0.513. anlamlı derecede fazlaydı (sırasıyla t=3.092, p=0.003; t=2.397, p=0.019; t=2.777, p=0.007). Öyküsünde şiddet davranışı olan ve olmayan şizofreni tanılı hastaların BPSÖ alt ölçek ortalama puanları ve İÜBDÖ ortalama puanları arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 2). Öyküsünde şiddet davranışı olan ve olmayan şizofreni tanılı hastaların bilişsel işlevler açısından karşılaştırılmasında sözel bellekte bozulma ile ilişkili olduğu bilinen CSÖT nin uzun gecikmeli yanıt alt bölümü dışında (t=2.627, p=0.011), anlamlı fark saptanmadı (Tablo 3). Yapılan karşılaştırmalarda anlamlı fark saptanan değişkenler için şizofrenide şiddet davranışını yordayıcı faktörlerin saptanması amacıyla regresyon analizi uygulandı. Analize bağımsız değişken olarak alınan faktörlerden tedavi uyumunun olmamasının (OR:5.927, p=0.041), alkol ya da madde kötüye kullanımı öyküsünün olmasının (OR:21.089, p=0.000) ve PNSÖ toplam puanının (OR:1.053, p=0.011) şizofrenide şiddet davranışını yordadığı saptandı (Tablo 4). TARTIŞMA Özellikle gerçeği değerlendirme yetisinde bozulma ile giden şizofreni tanılı hastaların şiddet davranışı ile ilişkisi hem psikiyatri klinik değerlendirmelerinde hem de toplumun gözünde şizofreninin yeri açısından oldukça önemlidir. Yaklaşık 35 yıl önce şizofrenide şiddet davranışının genel toplumda görülen şiddet davranışına yakın yaygınlıkta olduğu düşünülürken, daha sonraki çalışmalarda şizofreni ile şiddet arasında orta düzeyde bir ilişki olabileceği bildirilmiştir (Kooyman ve ark. 2007). Yine de günümüze kadar yapılan çalışmalarda tüm şizofreni tanılı hastaların değil de, özellikli bir grubun daha fazla şiddet davranışı ile ilgili risk faktörüne sahip olduğu vurgulanmıştır (Belli ve ark. 2011). Özellikle tedaviye uyumsuzluk ve alkolmadde kötüye kullanımı tüm risk faktörleri arasında daha fazla dikkat edilmesi gereken faktörler olarak belirtilmiştir (AsherSvanum ve ark. 2006). Biz de yazınla uyumlu olarak çalışmamızda erkek cinsiyetin, hastaneye yatış sayısının, tedavi uyumsuzluğunun, alkolmadde kötüye kullanım öyküsünün ve intihar girişimi öyküsünün öyküsünde şiddet davranışı olan şizofreni tanılı hastalarda daha yüksek oranda olduğunu saptadık. Bununla birlikte, özellikle tedavi uyumsuzluğu ve alkolmadde kötüye kullanım öyküsünün şizofrenide şiddet davranışını yordayabileceğini saptadık. Çalışmamızda PNSÖ pozitif, genel psikopatoloji alt ölçek ve toplam ortalama puanları şiddet davranışı olan grupta daha yüksekti. Özellikle pozitif belirtilerin yüksekliği ileri derecede anlamlılık düzeyindeydi. Bununla birlikte, PNSÖ toplam puanının şiddet davranışını yordayabileceğini saptadık. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda akut pozitif belirtilerin şiddet davranışı ile ilişkisi olduğu gösterilmiştir (Taylor ve Gunn 1988, Beaudoin ve ark. 1993). Ancak şiddet davranışında bulunma döneminde değil de öyküsünde şiddet davranışı olan hastalarda saptadığımız bu ilişki, şiddet davranışının öngörülebilirliği açısından önemlidir. Çalışmamızda BPSÖ tüm alt ölçek puanları açısından şiddet davranışı olan ve olmayan hastalar arasında anlamlı farklılık saptamadık. Krakowski ve Czobor (2012), saldırganlık öyküsü olan ve bunu kabul eden, saldırganlık öyküsü olan ve bunu inkar eden ve saldırganlık öyküsü olmayan şizofreni tanılı hastaları içgörü, saldırganlık ve yürütücü işlevler açısından karşılaştırdıkları çalışmada, saldırganlık öyküsü olan ve bunu inkar eden hastaların, saldırganlık öyküsü olmayan hastalara göre dahi BPSÖ den daha düşük puan aldığını saptamıştır. Bu çalışmada saldırganlık öyküsünü inkar eden grupta, içgörü ve yürütücü işlevlerde daha fazla bozulma olduğu belirtilmiş, sadece saldırganlık öyküsünü kabul edenlerde BPSÖ nün gelecekteki şiddet davranışını öngörebildiği belirlenmiştir (Krakowski ve Czobor 2012). Krakowski ve Czobor (2012), 97

çalışmaya katılan ve şiddet davranışı gösteren şizofreni hastalarının %36.2 sinin şiddet davranışı gösterdiklerini inkar ettiğini saptamıştır. Çalışmamızda hastaların şiddet davranışı gösterdiklerini kabul edip etmedikleri araştırılmamıştır. Ancak çalışmamızın bu sonucu; hastaların kendilerinin doldurduğu bir ölçek olan BPSÖ ye özellikle şiddet davranışı gösterdiğini kabul etmeyen şizofreni hastalarının uygun yanıt vermemesi ile ilgili olabilir. Bu nedenle, şizofreni tanılı hastalarda şiddet davranışının öngörülebilirliği ile ilgili daha nesnel değerlendirme yapılmasını sağlayacak ölçek ve yöntemlere ihtiyaç bulunmaktadır. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda şiddet davranışı olan şizofreni hastalarında içgörünün daha fazla bozulduğunu bildiren çalışmalar olduğu gibi (Ekinci ve Ekinci 2013, Arango ve ark. 1999, Buckley ve ark. 2004), içgörü düzeyi ve şiddet davranışı arasında bir ilişki saptamayan çalışmalar da mevcuttur (Lincoln ve Hodgins 2008, Yen ve ark. 2002). Çalışmamızda şiddet öyküsü olan ve olmayan hastalar arasında içgörü düzeyi açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Bu durum çalışmamıza katılan hasta sayısının görece az olmasından kaynaklanabileceği gibi, içgörüde bozulmanın şizofreninin temel bir belirtisi olmasıyla, dolayısı ile şiddet davranışından bağımsız olarak değerlendirilmesi gerekliliği ile açıklanabilir. Şimdiye kadar yapılan çalışmalarda şizofreni hastalarının yaklaşık % 5080 inde içgörü azlığının saptanmış olması da bu görüşümüzü desteklemektedir (Joseph ve ark. 2015, Dankı ve ark. 2007). Lincoln ve Hodgins (2008) 209 şizofreni tanılı hastayı 2 yıl izledikleri çalışmada, pozitif belirtilerin dışlanarak sadece içgörü düzeyinin şiddet davranışı ile bir ilişkisinin olmadığını saptamışlardır. Yine, Yen ve arkadaşları (2002) remisyonda ya da hafif düzeyde belirtileri olan 74 şizofreni tanılı hastayı bir yıl izledikleri çalışmada, içgörü düzeyinin şiddet davranışını yordamadığını saptamışlar ve içgörünün şiddet davranışı ile ilişkisinin ancak hastalığın alevlenme dönemlerinde ve kısa süreli olabileceğini bildirmişlerdir. Şiddet davranışı ile içgörü ilişkisinin belirlenmesi için pozitif belirti şiddeti ve madde kullanım öyküsü gibi faktörler dışlanarak, daha geniş örneklemli ve İÜBDÖ gibi içgörüyü tüm alanlarıyla değerlendiren ölçekler kullanılarak yapılacak çalışmaların değerli olacağını düşünüyoruz. Çalışmamızda şiddet davranışı olan şizofreni tanılı hastalarda olmayanlara göre sözel bellekteki bozulmayı gösteren CSÖT uzun gecikmeli yanıt ortalama puanlarında anlamlı derecede düşüklük saptandı. Ayrıca CSÖT ün diğer alt test puanlarında da anlamlılık düzeyinde olmasa da şiddet davranışı öyküsü olanlarda daha düşük puanlar elde edildi. Chung ve arkadaşları (2010) şiddet öyküsü olan ve olmayan şizofreni tanılı hastalarda kontrol grubuna göre bellek işlevlerinde bozulma saptamışlar ancak iki grup arasında fark saptamamışlardır. Bu çalışmada bilişsel işlevlerde bozulmanın şizofreninin temel bir belirtisi olabileceği vurgulanmıştır. Çalışmamızda yürütücü işlevler açısından iki grup arasında fark saptamadık ancak sözel bellek işlevlerinde saptadığımız şiddet davranışı olan gruptaki daha fazla bozulma, her ne kadar kontrol grubumuz olmasa da şizofrenide şiddet davranışı için önemli bir bulgu olabilir. Yürütücü işlevleri değerlendiren testler açısından çalışmamızda şiddet davranışı olan ve olmayan şizofreni tanılı hastalar arasında anlamlı derecede farklılık saptamadık. Yazında şiddet davranışı olan şizofreni tanılı hastalarda yürütücü işlevlerde şiddet davranışı olmayanlara göre daha fazla bozulma olabileceğini bildiren çalışmalar olduğu gibi (Barber ve ark. 1988, Krakowski ve ark. 1989) iki grup arasında yürütücü işlevler arasında fark saptamayan (Lafayette ve ark. 2003, Chung ve ark. 2010), bununla birlikte şiddet davranışı olanlarda daha iyi yürütücü işlev performansı saptayan çalışmalar da vardır (Naudts, Hodgins 2006). Bulgularımız daha önce Chung ve arkadaşları (2010) ile Barkataki ve arkadaşlarının (2005) belirttiği gibi bilişsel işlevlerde bozulmanın şiddet davranışından çok şizofreninin temel bir belirtisi olabileceği düşüncesini yürütücü işlevler açısından desteklemektedir. Özellikle bilişsel işlevleri değerlendirme açısından hasta sayısının az olması, kontrol grubunun bulunmuyor olması, kliniğimizde adli bir dosyası olmayan hastaların şiddet davranışı açısından yeterince nesnel olarak değerlendirilememiş olması çalışmamızın kısıtlılıkları arasındadır. Bununla birlikte çalışmamız şizofrenide tedavi uyumu, alkolmadde kötüye kullanımı ve PNSÖ toplam puanının şiddet davranışını öngörebileceğini göstermektedir. Klinik uygulamada sağlık çalışanlarının bu risk faktörlerini göz önünde bulundurmalarının önemli olduğunu ayrıca yürütücü işlevlerde değil ama bellekte bozulmanın şizofrenide şiddet davranışı ile ilişkisinin olabileceğini düşünüyoruz. Son olarak damgalama ile yakından ilişkili olduğunu düşündüğümüz şizofrenide şiddet davranışının tüm şizofreni hastaları ile ilişkilendirilmemesi gerektiğini düşünmekteyiz. Çalışmamızın sonuçları da bazı risk faktörlerinin değerlendirilmesi ile şizofrenide şiddet davranışının önlenebileceğini göstermektedir. 98

KAYNAKLAR Arango C, CalcedoBarba A, Gonza lezsalvador T ve ark. (1999) Violence in inpatients with schizophrenia: A prospective study. Schizophr Bull 25:493 503. Arslan S, Günay KB, Karakılıç H (2000) İçgörünün Üç Bileşenini Değerlendirme Ölçeği güvenirlik ve geçerlik çalışması. Türkiye de Psikiyatri 3:1724. AsherSvanum H, Faries DE, Zhu B ve ark. (2006) Medication adherence and longterm functional outcomes in the treatment of schizophrenia in usual care. J Clin Psychiatry 67:45360. Barber JW, Hundley P, Kellogg E ve ark. (1988) Clinical and demographic characteristics of 15 patients with repetitively assaultive behavior. Psychiatr Q 59:21324. Barkataki I, Kumari V, Das M ve ark. (2005) A neuropsychological investigation into violence and mental illness. Schizophr Res 74:113. Beaudoin MN, Hodgins S, Lavoie F (1993) Homicide, schizophrenia and substance abuse or dependency. Can J Psychiatry 38:5416. Belli H, Ural C, dar MK ve ark. (2011) Şizofrenide şiddet ve cinayet eylemi: risklerin değerlendirilmesi, önleyici tedbirler ve tedavide klozapinin yeri. Dusunen Adam 24:2227. Brower MC, Price BH (2001) Neuropsychiatry of frontal lobe dysfunction in violen and criminal behaviour: a critical review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71:7206. Buckley PF, Hrouda DR, Friedman L ve ark. (2004) Insight and its relationship to violent behavior in patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 161:171214. Buss AH, Warren WL (2000) Agression Questionnaire: Manual. LA: Western Psychological Services. Can S (2002) Aggression question naire adlı ölçeğin Türk popülasyonunda geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Servis Şefliği yayımlanmamış uzmanlık tezi, İstanbul. Cangöz B, Karakoç E, Selekler K (2007) İz sürme testi nin 50 yaş üzeri Türk yetişkin ve yaşlı örneklemi için standardizasyon çalışması. Turk Geriatri Derg 10:7382. Chung S, Chung HY, Jung J ve ark. (2010) Association among aggressiveness, neurocognitive function, and the Val66 Met polymorphism of brainderived neurotrophic factor gene in male schizophrenic patients. Compr Psychiatry 51:36772. Cohen RA, Brumm V, Zawacki TM ve ark. (2003) Impulsivity and verbal deficits associate with domestic violence. J Int Neuropsychol Soc 9:76070. Cuesta MJ, Peralta V (1994) Lack of insight in schizophrenia. Schizophr Bull 20:35966. Dankı D, Dilbaz N, Okay İT ve ark. (2007) Şizofreni tanısı olan hastalarda içgörünün aile öyküsü, pozitif ve negatif belirtilerle ilişkisi. Turk Psikiyatri Derg 18:12936. David AS (1990) Insight and psychosis. Br J Psychiatry 156:798808. Delis DC, Kramer JH, Kaplan E ve ark. (1987) California Verbal Learning Test: research edition. New York: The Psychological Corporation. Ekinci O, Ekinci A (2013) Association between in sight, cognitive insight, positive symptoms and violence in patients with schizophrenia. Nord J Psychiatry 67:11623. First MB, Spitzer RL, Gibbon M ve ark. (1997) Structured Clinical Interview for DSMIV Clinical Version (SCIDI/CV). Washington DC: American Psychiatric Press. Golden CJ (1978) Stroop Color and Word Test: A Manual for Clinical and Experimental Uses. Chicago: Illinois, s. 132. Heaton RK (1981) Wisconsin Card Sorting Test Manual. Odesa (FL): Psychological Assessment Test Resources, Inc. Hodgins S (1992) Mental disorder, intellectual deficency, and crime. Arch Gen Psychiatry 49:47683. Hodgins S, Mednick SA, Brennan PA ve ark. (1996) Mental disorder and crime: Evidence from a Danish birth cohort. Arch Gen Psychiatry 53:48996. Jarvis PE, Barth JT (1986) HalsteadReitan Test Battery: An interpretative Guide. Odessa FL: Psychological Assessment Resources, s. 3846. Joseph B, Narayanaswamy JC, Venkatasubramanian G (2015) Insight in schizophrenia: relationship to positive, negative and neurocognitive dismensions. Indian J Psychol Med 37:511. Karakaş S, Irak M, Ersezgin ÖU (1998) Wisconsin Kart Eşleme Testi (WCST) ve Stroop Testi TBAG formu puanlarının test içi ve testlerarası ilişkileri. X. Ulusal Psikoloji Kongresi özet kitabı, s.44. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA (1987) The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophr Bull 13:26176. Kooyman I, Dean K, Harvey S ve ark. (2007) Outcomes of public concern in schizophrenia. Br J Psychiatry Suppl 50:2936. Kostakoğlu AE, Batur S, Tiryaki A (1999) Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeğinin (PANSS) Türkçe Uyarlamasının Geçerlik ve Güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi 14:2332. Krakowski MI, Convit A, Jaeger J ve ark. (1989) Neurological impairment in violent schizophrenic in patients. Am J Psychiatry 146:84953. Krakowski MI, Czobor P (2012) The denial of aggression in violent patients with schizophrenia. Schizophr Res 141:22833. Lafayette JM, Frankle WG, Pollock A ve ark. (2003) Clinical characteristics, cognitive functioning, and criminal histories of outpatients with schizophrenia. Psychiatr Serv 54:163540. Lincoln TM, Hodgins S (2008) Is lack of insight associated with physically aggressive behavior among people with schizophrenia living in the community? J Nerv Ment Dis 196:626. Monahan J (1992) Mental disorder and violent behavior: Perceptions and evidence. Am Psychol 47:51121. Morgan AB, Lilienfeld SO (2000) A metaanalytic review of the relation between antisocial behavior and neuropsychological measures of executive function. Clin Psychol Rev 20:11336. Naudts K, Hodgins S (2006) Neurobiological correlates of violent behavior among persons with schizophrenia. Schizophr Bull 32:56272. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M (1999) DSMIV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçe ye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 12:2336. Reitan RM (1958) Validity of the Trail making Test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills 8:2716. Swanson JW, Holzer CE, Ganju VK ve ark. (1990) Violence and psychiatric disorder in the community: Evidence from the Epidemiological Catchment Area surveys. Hosp Community Psychiatry 41:76170. Taylor PJ, Gunn JC (1998)Homicides by people with mental illness: mythand reality. Br J Psychiatry 174:914. Torrey F (1994) Violent behavior by individuals with serious mental illness. Hosp Community Psychiatry 45:65362. Tükel R, Gürvit H, Ertekin BA ve ark. (2012) Neuropsychological function in obsessivecompulsive disorder. Compr Psychiatry 53:16775. Umut G, Altun ZÖ, Danışmant BS ve ark. (2012) Bir eğitim hastanesinde yatarak tedavi gören şizofreni hastalarında tedavi uyumu, içgörü ve agresyon ilişkisi. Dusunen Adam 25:21220. Walsh E, Gilvarry C, Samele C ve ark. (2004) Predicting violence in schizophrenia: A prospective study. Schizophr Res 67:24752. Weinberger DR, Berman KF, Zec RF (1986) Physiologic function of dorsolateral prefrontal cortex in schizophrenia. I. Regional cerebral blood flow evidence. Arch Gen Psychiatry 43:11424. Yen CF, Yeh ML, Chen CS ve ark. (2002) Predictive value of insight forsuicide, violence, hospitalization, and social adjustment for outpatients with schizophrenia: A prospective study. Compr Psychiatry 43:4437. Yeudall LT, FrommAuch D, Davies P (1982) Neuropsychological impairment of persistent delinquency. J Nerv Ment Dis 170:25765. 99