Sigaran n B rak lmas nda Farmakolojik Tedavi

Sigaran n B rak lmas nda Farmakolojik Tedavi Türk Toraks Derne i Okulu Prof. Dr. Esra UZASLAN Uluda Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, BURSA e-mail: esrauz@uludag.edu.tr Sigara b rakma yöntemlerinin sigaran n b rak lmas ndaki baflar lar farkl olmakla birlikte amaçlar, kiflide sigara içimine ba l geliflen ba ml l n n üstesinden gelmektir. Sigaran n b rak lmas, nikotin yoksunluk belirtilerinin ortaya ç kmas na neden olmaktad r. Günümüzde sigara b rakma amac ile kullan lan iki grup farmakolojik tedavi yöntemi vard r. Nikotin yerine koyma tedavisi (NRT) ve nikotin içermeyen farmakoterapi. Nikotin Yerine Koyma Tedavisi Sigaray b rakma yöntemlerinden biri olan nikotin replasman (yerine koyma) tedavisinin amac, sigaran n kesilmesini izleyen dönemde ortaya ç kan nikotin yoksunluk semptomlar n ortadan kald rmakt r. Böylece sigaray b rakmak isteyen kifli yoksunluk semptomlar n daha az yaflayacak, sigaran n psikolojik ve davran flsal boyutu ile mücadele edecektir.nikotin yerine koyma tedavisi nikotin ba ml l oldu u saptanan kiflilere hekim kontrolünde uygulanmal d r. Fagerstrom Tolerans Anketine göre yedi puan ve üzerinde alan ba ml lar n sigaray b - rak rken nikotin yerine koyma tedavisinden yarar görmeleri mümkündür. Kiflide yüksek veya orta derecede nikotin ba ml l saptan rsa, günde 15 adetten fazla sigara içiyorsa veya hafif derecede ba ml olmas na ra men sigaray b rakmak için kulland di er yöntemlerden fayda görmemiflse nikotin replasman tedavisi uygulan r. Nikotin replasman tedavisi (NRT) ile vücuda verilen nikotin dozu sigara içimiyle al nan dozdan çok daha düflüktür. Bir sigara içiminden 10 dakika sonra ulafl lan plazma nikotin düzeyi 20-50 µg/l aras nda, ortalama 35 µg/l d r. Oysa nikotin replasman tedavisi için kullan lan nikotin sak zlar ve nazal spreylerle nikotin plazma seviyesi 6-8 µg/l, transdermal formlarda ise 12 µg/l düzeylerinde pik yapmaktad r. NRT amac yla kullan lan ilaçlar genellikle iki-sekiz haftal k aral klarla azalt larak kesilir, bu azaltma s ras nda nikotin yoksunluk semptomlar n n da azal yor olmas önemlidir. Ancak baz hastalarda özellikle NRT yi nikotin sak zlar ile alanlarda nikotin preparatlar n kullanma al flkanl devam etmektedir. NRT ile bir y l sigaray b rakm fl kalma oran n n %15-25 aras nda de iflti i bildirilmektedir. Onyedibinyerdiyüzüç olguyu içeren NRT nin çeflitli formlar n n kullan ld 53 çal flman n meta-analizinde NRT nin uzun dönemde (6-12 ay) sigaray b rak lm fl kalma oran n iki kat artt rd - saptanm flt r. Nikotin replasman tedavisinde günümüzde kullan lan nikotin formlar, sak z, nazal sprey, oral inhaler ve transdermal bantd r. Transdermal formu haricinde di er NRT formlar n n etkinli inin placebo ile karfl laflt r ld üç çal flmada bir y l sigaray b rakm fl kalma oran nikotin sak z için %29 (plasebosunun %16), nikotin nazal sprey için %27 (plasebosunun %15), nikotin inhaler için %28 (plasebosunun %18) olarak bulunmufltur. NRT formlar n n bir arada kullan ld çal flmalar vard r, bugün için genel olarak kombine kullan mda nikotin transdermal bant ile birlikte nikotin sak z önerilir. NRT de en s k kullan lan formlar nikotin sak z ve bantd r. Ülkemizde transdermal bant ve sak z formlar bulunmaktad r. Nikotin Band Nikotin bant ile vücuda saatte 1 mg nikotinin kontrollü olarak verilmesi sa lan r. Bant n 16 saat ve 24 saat vücuda yap fl k kalan iki formu vard r. Nikotin bant ndan sigara içimi ile al nan nikotin miktar n n %50 si organizmaya geçmektedir. Yirmidört saatlik formu ile 21 mg, 16 saatlik formu ile 15 mg nikotin al nmaktad r. Ülkemizde 24 saatlik formu bulunan bantlar üç farkl boyutta olup, 30 cm 2 lik bantta 21 mg, 20 cm 2 lik bantta 14 mg, 10 cm 2 lik bantta 7 mg nikotin vücuda al nmaktad r. Sigaran n b rak lmas aflamalar nda iki-dört haftada bir NRT de doz azalt m yap larak, daha düflük dozda nikotin içeren banta geçilir ve tedavi 8-12 haftada sonland r l r. Günde 15 adetten fazla sigara içenlerde 21 mg bafllanmas, bu dozda dört hafta devam edilmesi, daha sonra ikifler hafta süreyle s rayla 14 mg ve 7 mg olarak tedavinin bekiz haftaya tamamlanmas önerilmektedir. On-onbefl adet/gün içenlerde düflük dozlarla bafllanabilir. Nikotin bant n n kullan m oldukça kolay olmakla birlikte dozun titre edilmesi mümkün de ildir ve saatte 1 mg nikotin organizmaya geçmektedir. Onalt saatlik formlar n amac 24 saatlik formlar kullan m s ras nda vücuda gecede verilmeye devam eden nikotinin neden olabilece i uykusuzluk, huzursuzluk gibi semptomlar önlemektir. Onalt saatlik nikotin bantlar kiflinin sigara içme 493

profiline daha çok uymaktad r. Fakat 24 saatlik formlar ile sürekli bir plazma düzeyi sa land için sabah nikotin açl oluflmayaca ve hastan n sigara içme iste- inin daha az olaca düflünülmektedir. Yap lan çal flmalarda nikotin transdermal bantlar n her iki formu aras nda anlaml bir etkinlik fark bulunamam flt r. Nikotin bant ile sigaran n b rak lma oran n etkileyen faktörlerin analiz edildi i çal flmalarda, nikotin band kullan rken ilk iki hafta içinde sigara hiç içmeyenlerin alt ay sonunda sigaray b rakm fl kalma oranlar n n daha yüksek oldu- u, yafl 40 n üzerinde olanlar n, erkeklerin, efli veya arkadafl ile yaflayanlar n, motivasyonu güçlü olanlar n nikotin bantlar ile sigaray b rakabilme oran n n daha yüksek oldu u, ilk haftalarda üç veya daha çok sigara içenlerin uzun dönemde relaps olas l n n artt saptanm flt r. Nikotin bant n n yan etkileri ise azd r. Transdermal bant sabahleyin kuru, temiz ve k ls z deriye (genellikle gövdenin üst k sm na, omuz etraf na ve üst kol bölgesine) yap flt r l p, 20 saniye kadar üzerine parmakla bas larak vücuda tam temas sa lan r. Her gün farkl bir bölgeye yap flt r larak (örne in; s ras yla sa omuz bafl, sol omuz bafl, sa üst kol, sol üst kol) ancak dört gün sonra tekrar ayn yere yap flt r lmas önerilir. Böylece deride oluflabilecek irritasyon eritem gibi yan etkilerin s kl azal r. Bantlar n yan etkileri genellikle hafif ve geçicidir, nadiren tedavinin kesilmesine neden olur. Uygulama yerinde oluflabilecek deri reaksiyonlar n n yan s ra, ürtiker, bafl a r s, aritmi, taflikardi, bulant, hafif vertigo, sersemlik, kas a r lar, uykusuzluk, so uk alg nl benzeri semptomlar, bulant, nadir olarak kar n a r s, dispepsi, öksürük, anormal rüya görme, artrit, anksiyete, emosyonel de ifliklikler, kab zl k ya da diyare, eklem ve s rt a r s ortaya ç kabilir. Olgular n %10-20 sinde hafif deri reaksiyonlar n n oluflabildi i, ancak %1.5-2 olguda tedavinin kesilmesi gerekecek kadar ciddi ve persistan cilt irritasyonu ortaya ç kt bildirilmifltir. Tedavinin kesilmesini gerektirecek kontrendikasyonlar ciddi deri reaksiyonlar, nikotin bantlar na karfl geliflen afl r duyarl l k reaksiyonlar d r. Kifli nikotin replasman tedavisi s - ras nda sigara içmemelidir. Ayr ca, gebelerde ve süt emziren kad nlarda, aktif ya da son bir ay içinde miyokard infarktüsü geçirenlerde, unstable angina ve aritmileri olanlarda nikotin band ve di er nikotin replasman tedavileri uygulanmamal d r. Hekim kontrolünde kullan lmas gereken nikotin bantlar n n ülkemizde bulunan üç formundan 21 mg l k olanlarla günde bir paket ve daha fazla sigara içenlerde, 14 mg l k olanlarla ise bir paketten az içenlerde tedaviye bafllan r. Üç-dört haftada bir doz azalt larak tedavi 8-12 haftada tamamlan r. Karaci er ve böbrek yetmezli i, hipertroidi, hipertansiyon, tip I diyabetes mellitus, feokromastoma ve kalp yetmezli i olanlarda nikotin replasman tedavisi kullan m s ras nda çok dikkatli olunmas gerekmektedir. Nikotin Nazal Sprey Nikotin nazal sprey (NNS), her püskürtmede 0.5 mg nikotin veren pompa fleklindeki nikotin tedavi formudur. Her burun deli ine birer kez püskürtülür ve her defas nda 1 mg al nmas amaçlan r. Saatte 1-2 doz, azami 5 doz önerilmektedir. Nikotin nazal sprey, nikotinin vücuda en h zl al n fl fleklidir ve bu nedenle farmakokinetik profili sigaran nkine benzer. H zla emildikten sonra yaklafl k 10 dakika içinde pik plazma konsantrasyonuna ulafl r. Tek seferde, 1 mg nikotinin al nmas n izleyen 5-10 dakika içinde, plazma nikotin seviyesi ortalama 16 ng/ml ye ulafl r. Nikotin nazal sprey ile plasebonun etkinli inin karfl laflt r ld iki çal flmada sigaray bir y l b - rakm fl kalma oran nikotin nazal sprey için %26 (plasebonun %10) ve %27 (plasebonun %15) olarak bulunmufltur. NNS nin yüksek ba ml l olan olgular için uygun nikotin yerine koyma tedavisi oldu u düflünülmektedir. Önerilen doz 10-40 paf/gündür. Tedavi süresi 3-12 ay aras de iflmektedir. Nikotin nazal spreyin yan etkisi mukozal irritasyona ba l nazal sekresyonlarda art fl, mukozada konjesyon, gözlerde yaflarma, öksürük, burun çekme ve aks r kt r. Ancak, bu semptomlar n bir ço u birkaç günlük kullan mdan sonra azalmaktad r. Önerilen doz her burun deli ine saatte bir kez nazal spreyi f flk rtmakt r. Nikotin Sak z ORAL FORMLAR Nikotin sak zlar n n 2 mg ve 4 mg l k formlar vard r. Sak z formlar n n biyoyararlan mlar s n rl d r. 2 mg l k sak z ile 0.9 mg nikotin al n rken, 4 mg l k sak z ile 1.2 mg nikotin al n r. Sak zlarda bulunan nikotin, çi neme s ras nda a z mukozas ndan emilir. Emilimin iyi olabilmesi için a z n ph s ve çi neme tekni i önemlidir. Alkali ortamda nikotin absorbsiyonu daha iyi oldu u için sak zlara bikarbonat eklenmifltir. Sak z n yavafl çi nenmesi önerilmektedir, çünkü h zl çi nenmesi afl r tükürük salg s na ve gastrointestinal sistem yan etkilerine yol açar. Çi neme esnas nda herhangi bir fley yenilip içilmemelidir. Nikotin sak z tedavisini kullanan kifli, sigara içme iste i ortaya ç kt zaman, nikotin tad n hissedene kadar sak z 5-10 kez çi neyip sonra bir kaç dakika yanak mukozas nda bekletmelidir, bu dönemde mukozadan emilim olacakt r. Daha sonra mukozan n baflka bir bölgesinde ayn ifllemi tekrarlayarak nikotin emilimini artt rabilir. Yaklafl k 20-30 dakika çi nenen 2 mg l k bir nikotin sak z ile 0.8-1.0 mg nikotin, 4 mg l k sak zla 1.2-1.4 mg nikotin emilir. Gün boyunca bu ifllemi tekrarlayan kifliler, sigara içenlerin nikotin plazma konsantrasyonunun 1/3 (2 mg l k sak z kullananlarda) ile 2/3 üne (4 mg l k sak z kullananlar) eriflirler. Sak z çi nendikten 20-30 dakika sonra plazma pik de erine ulafl r. Sak zlar, düzenli kan nikotin düzeyi sa layamad n- 494

dan, çi neme s kl ve miktar n genellikle kifliler kendi ihtiyaçlar na göre belirlemektedir. ki sak z aras nda en az yar m saat ara b rak lmal d r. Nikotin sak z n n, banda göre bir avantaj kiflinin sigara içme iste i olufltu u zaman kullan lmas d r. Oysa bant ile sabit bir doz al nmakta ve bu doz iste e göre azalt lamamaktad r. Nikotin sak z kullanarak sigaray b rakmay amaçlayanlar n günde 10-15 sak z çi nemesi amaçlan rken yap lan çal flmalarda bu miktar n çok daha az n n tüketildi i saptanm flt r. Nikotin sak z kullanarak sigaray b rakacak olan kiflilere genellikle önerilen yöntem, sigara içimini tamamen durdurmas ve düzenli olarak (sabah uyanmas ndan itibaren 8-10 saat sonras na kadar her saat) sak z çi nemesidir. Fagerstrom Testine göre orta ve düflük ba ml l olanlarda 2 mg l k sak zlarla, yüksek ba ml l olanlarda 4 mg l k sak zlarla tedavinin bafllanmas önerilir. Günde 25 adetten az sigara içenlerde 2 mg l k formun, günde 25 adet ve daha fazla sigara içenlerde 4 mg l k formun, günde en fazla 24 adet çi nenmesi önerilmektedir. Nikotin sak z tedavisinin 8-12 hafta kullan lmas yeterlidir, ancak gerekti inde bu süre uzat labilir. Birçok çal flmada tedavinin en az 6-12 hafta bazen bir y la kadar devam etti i görülmüfltür. Sigaray bu yöntemle b rakan olgular n %10 unun bir y ldan daha uzun süre sak z çi nemeye devam etti i bilinmektedir. Nikotin sak zlar n n yan etkileri, a z, bo az ve midede nikotin yutulmas - na ba l olarak ortaya ç kan bulant, kusma, haz ms zl k, h çk r k baz geçici hafif semptomlard r. Nikotin Sublingual Tablet Nikotinin dilalt tablet formunda, 2 mg l k tabletler dilalt nda çözünmekte ancak oral mukozan n her taraf ndan emilebilmektedir. Etkinli in iyi olabilmesi için her saat bir tablet kullan lmas önerilmektedir. Tabletler 20 dakika kullan ld ktan sonra at lmal d r. Nikotin Pastil Nikotin pastillerinin 1 mg, 2 mg ve 4 mg l k formlar mevcuttur. Pastilin a z n içinde çevirilerek yavafl yavafl çözülmesi sa lanmaktad r. Pastil 30 dakikal k bir kullan mdan sonra at lmal d r. Amaçlanan saatte bir pastil, günde 15 ve üstü pastil kullan lmas d r. Nikotin nhalatör Nikotin inhalatör, inhalasyon kartufllar ndan oluflur. Her inhalatön kartuflu 10 mg nikotin içermekte ve her kullan flta 1.5-2.0 mg nikotini d flar ya b rakmaktad r. Bir inhalasyon ile 13 µg nikotin al nmaktad r. Etkin bir kullan m için alt inhalatör kartuflu/gün tüketilmesi önerilmektedir. smi inhalator olmakla birlikte gerçekte bu ilaç ile akci erlere nikotin ulaflmamakta, fakat oral mukozada depolanarak absorbe olmaktad r. Yeterli serum seviyesinin oluflabilmesi için inhalatörün her saat 20 dakika kullan lmas önerilir. nhalatör üç kez 20 dakika kullan ld ktan sonra kartuju de ifltirilmelidir. Nikotin inhalatör sigara a zl na benzer flekilde oldu u için sigara ile ilgili el ve a z al flkanl n n yerini doldurmas aç s ndan yararl olabilir. Nikotin inhalatör kullanarak sigaray bir y l b rakm fl kalma oran %15 olarak bulunmufltur. Nikotin inhalatör kullan m n n yan etkileri; a z ve bo az irritasyonu ve öksürüktür. Günde en az dört inhalatör kullan lmas (4-10 inhaler/gün) ve bu tedaviye üç ay devam edilmesi, bunu takip eden üç ayda dozun azalt lmas önerilmektedir. So uk havalarda nikotin duman n n sal n m n n sa lanabilmesi için inhalatörün s - cak ortamda tutulmas gerekmektedir. Nikotin yerine koyma tedavisinin süresi kullan lan ilaç formuna göre farkl l k göstermekle birlikte 3 ile 12 ay aras nda de iflebilir. Tedavi s ras nda sigara içiminin tamamen b rak lmas gerekir. NRT ile birlikte sigara içmeye devam edenlerde solgunluk, terleme, bulant, tükürük art fl, sersemlik, kusma, kar n a r s ve diyare, bafl a r s, iflitme ve görme bozuklu u, tremor ve konvülziyonlar gibi yan etkiler görülebilir.bafllang çta herhangi bir NRT seçilebilir. Tedavi baflar s zl nda ya da nikotin yoksunluk belirtileri yeterince kontrol alt na al namad nda, kombine tedavi kullan labilir. En çok tercih edilen, bant ve sak z kombinasyonudur. Bu kombinasyonda sak z n 2 mg l k formunun kullan lmas tercih edilmektedir. NRT nin kullan lmamas gereken durumlar; gebelik, emzirme dönemi, 18 yafl alt, son alt hafta içinde geçirilmifl akut miyokard infarktüsü, unstabil anjina pektoris, aritmilerdir. Ayr ca bant formu, psöriazis ve egzema gibi inatç deri hastal olanlarda önerilmemektedir. Nikotin çermeyen Farmakoterapi Bupropion HCL: Bupropion; nontrisiklik, aminoketon bir antidepressif bir ajan olmakla birlikte sigaran n b rak lma oran n plaseboya göre yükseltmekte ve nikotin replasman tedavileri ile birlikte kullan lmaktad r. Noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteye sahiptir. Norepinefrin ve dopaminin sinaptik geri al n m n n zay f bir inhibitörüdür. Nikotin yoksunluk belirtilerinin azalmas na neden olur. Depresyon anamnezi olan ve olmayan olgularda eflit etkili olmas, bu etkisinin antidepresan özelli inden kaynaklanmad n desteklemektedir. Sigaran n b rak lmas nda Bupropion un etkinli inin plasebo ile karfl laflt r ld bir çal flmada bupropion un yavafl sal n ml formlar n n sigaran n b rak lma oran n artt rd -, yan etki s kl n n çok düflük oldu u ve kilo alma oran n düflürdü ü bildirilmifltir. Bu çal flmada olgular n biyokimyasal olarak da teyit edilen birinci y l n sonunda sigaray b rakm fl kalma oran plasebo grubunda %12.4 iken, 300 mg bupropion u yedi hafta kullanan grupta %23.1 olarak saptanm flt r. 495

Bupropionun 150 mg l k tabletleri vard r ve tedavi bupropion 300 mg/gün dozunda kullan larak sekiz hafta sürer ancak alt ay kadar sürdürülebilece i bildirilmektedir. Bupropion tedavisine sigara b rak lmadan önce bafllan r, ilk üç gün 150 mg, dördüncü. günden itibaren 300 mg (150 mg 2 x 1) dozunda ilaç kullan larak, 7-14 gün içinde bir sürede hedef b rakma günü belirlenir. Olgu tedavi al rken sigaray b rak r ve tedavi ayn dozda sürdürülür. Yan etkileri en s kl kla bafl a r s, uykusuzluk ve a z kurulu udur. Bupropion kullan m konvulsiyon öyküsü, konvulsiyon efli ini düflüren ilaç (alkol, nöroleptik) kullan m öyküsü, MSS travmas, anoreksi ya da bulumia gibi yeme bozukluklar ve MAO inhibitörü kullanma öyküsü olanlarda kontrendikedir. Ciddi yoksunluk belirtileri olan ya da monoterapi ile baflar sa lanamayan olgularda NRT ve bupropion kombine kullan labilir. Farmakoterapi sigaray b rakmaya çal flan tüm ba ml - larda hekim gözetiminde uygulanabilir. Günde 15 adet ve daha fazla sigara içen ve/veya günün ilk 30 dakikas içinde sigara içmeye bafllayan olgulara standart dozlarda farmakoterapi bafllanmal d r. Günde 10-15 adet sigara içen hafif içicilerde ise düflük doz nikotin replasman tedavisi planlanabilir. Bupropion kullan l rken içilen sigara say s na göre doz ayarlamas na gerek yoktur. E er kiflinin günde içti i sigara say s 10 adetten az ise bu olguda fiziksel ba ml l k boyutu de erlendirilmelidir; sigara içmedi i zaman yoksunluk belirtileri nedeniyle zorlan yorsa bu olgulara da tedavi bafllanabilir. Nikotin yerine koyma tedavilerinin kombine kullan m, yoksunluk semptomlar n yo un olarak yaflayan olgularda tercih edilecek bir yöntem olabilir. Varenicline: Varenicline α4, β2 subüniteleri içeren nöronal nikotinik reseptörlerin parsiyel agonistidir. Nikotinik reseptörlerden α4 β2 subünitesini içerenler, nikotin ba ml l ve yo un sigara içme iste i gelifliminde anahtar rol oynarlar. Varenicline α4 β2 reseptörleri uyararak nikotinik agonist etkileri ile nucleus accumbensden dopamin sal n m n sa lar, izleyen dönemde varenicline kullan rken nikotin al nsa bile dopamin sal n m nda art fl olmaz (antagonist etki). Varenicline agonist ve antagonist fonksiyonlar ile nikotin ba ml l n azalt rken yoksunluk semptomlar n n ortaya ç kmas n engeller. Varenicline kullanan olgular sigara içmeye devam ederken tedaviye günde iki kez 1 mg dozu ile bafllayarak, yedi gün bu dozda kulland ktan sonra sekizinci gün sigaray b rak rlar ve tedaviyi 12 haftaya tamamlarlar. Varenicline ile yap lan Faz III ve klinik çal flmalar tamamlanm fl ve ilac n 9-12 hafta sigaray b rakm fl kalmada etkinli i %43.9, 9-52 hafta için %23 bulunmufltur. lac n en s k bildirilen yan etkisi bulant (%28 olguda) olmakla birlikte, çal flmalar ilac n oldukça emniyetli, etkin ve iyi tolere edilebilir oldu unu, yan etkilerden dolay tedaviyi b rakma s kl n n plasebo ve bupropion kullanan olgular ile benzer oldu unu göstermektedir. Rimonabant: Kannabinoid reseptör antagonisti olup beyinde ifltah ve sigara içme iste ine neden olan spesifik reseptörlere ba lanarak bunlar bloke eder. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sitemi etkilerini k smen etkiledi i gösterilmifltir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salg s üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Nikotin replasman tedavilerine benzer etkinli i olmakla birlikte kilo al m n n engellenmesinde daha etkili oldu u bulunmufltur. Hayvan deneylerinde kannaboid reseptör sisteminin nikotinin santral sinir sistemi etkilerini k smen etkiledi i gösterilmifltir. Kannaboid reseptör sisteminin aktivasyonu nikotinin motivasyonal ve dopamin salg s üzerine etkilerini aktive edebilmektedir. Plasebo kontrollü çal flmada rimonabant kullanarak sigaray b rakan grupda kilo al m n n daha az oldu u görülmüfltür. En s k görülen yan etkisi bulant ve üst solunum yolu infeksiyonudur. Nikotin Afl s Nikotin afl s gelifltirmeye yönelik çal flmalar devam etmektedir, halen bilinen üç farkl grup afl n n klinik çal flmalar n sürdürmektedirler; Xenova (TA-NIC), Nabi (NicVAX) ve Cytos (Nicotine Qbeta-). Nikotin afl s, nikotine karfl antikorlar n oluflmas n sa layarak, nikotinin neural reseptörlere ulafl p sigara içimi ile ilgili etkilerini göstermesini engeller. Bu nedenle sigara içiminin etkilerini hissedemeyen olguda, sigaray tekrar içme iste- i yönündeki nikotin etkileri (reinforcement) azalmakta, bu durum sigara içme davran fl nda de iflikli e neden olmaktad r. Nikotin afl s ile ba fl klanan olgularda, nucleus accumbensden nikotin ile indüklenen dopamin sal n m n n engellendi i görülmüfltür. Bildirilen ön çal flma sonuçlar afl n n emniyetli, tolere edilebilir ve immüniteyi uyar c etkisi oldu u fleklindedir. Ancak afl n n immünite üzerindeki etkisi kiflisel de iflkenlikler göstermektedir. Antikor yan t n n yüksek oldu u olgularda, plasebo ile karfl laflt r ld nda, sigara b rakm fl kalma baflar s n artt rd ve sigara tüketim miktar n n anlaml oranda azald görülmüfltür. Antikor yan t n n orta ve az düzeyde oldu u olgularda bu yan tlar plasebodan farkl de ildir. Nikotin afl s n n sigara içmeye tekrar bafllanmas n (relaps) engelleyebilece i yönünde bulgular vard r. Nortriptilin Sigara b rakma tedavisi amac ile kullan lan nortripitilinin majör depresyon hikayesi olan ve olmayan olgularda sigara b rakma baflar s n art rd ve nikotin transdermal bant ile birlikte kullan m n n tek bafl na bant kullan m na göre daha etkin oldu una dair bir çal flma olmakla birlikte daha yüksek hasta popülasyonlu araflt r- 496

malara ihtiyaç vard r. Nortriptilinin en s k belirtilen yan etkileri taflikardi, bulan k görme, idrar retansiyonu, a z kurumas, kab zl k, hipotansiyondur. Klonidin Alfa-2 nonadrenerjik agonist olan ve hipertansiyon tedavisinde kullan lan klonidin, opoid ve alkol yoksunluk semptomlar n azaltt görülmüfltür. Sigara b rakma tedavisinde etkinli i tart flmal d r. A r sigara içicilerde, sigara içmeden kal nan gün say s n, plaseboya göre belirgin oranda azaltt saptanmakla birlikte, bu konuda daha genifl çal flmalara ihtiyaç vard r. Farmakoterapi sigaray b rakmaya çal flan tüm ba ml - larda hekim gözetiminde uygulanabilir. Günde 15 adet ve daha fazla sigara içen ve/veya günün ilk 30 dakikas içinde sigara içmeye bafllayan olgulara standart dozlarda farmakoterapi bafllanmal d r. E er kiflinin günde içti i sigara say s 10 adetten az ise bu olguda fiziksel ba ml l k boyutu de erlendirilmelidir; sigara içmedi i zaman yoksunluk belirtileri nedeniyle zorlan yorsa bu olgulara da tedavi bafllanabilir. Nikotin yerine koyma tedavisinin di er ilaçlar ile kombine kullan m, yoksunluk semptomlar n yo un olarak yaflayan olgularda tercih edilecek bir yöntem olabilir. KAYNAKLAR 1. Sigara B rakma Tedavisi.Toraks Derne i Tütün ve Sa l k Çal fl - ma Grubu. ttp://www.toraks.org.tr/sub/sigarahekim.pdf 2. Uzaslan E. Sigaran n b rak lmas nda hekimin rolü ve sigara b - rakma poliklini ine baflvuran hastaya yaklafl m. Akci er Arflivi 2003: 225-34. 3. Uzaslan E. Sigaray B rakma Yöntemleri. Sürekli T p E itim Dergisi 2003 Cilt 12 Say 5: 166-71. 4. A US Public Health Service Report. A clinical practice guide - line for treating tobacco use and dependence. JAMA 2000; 283: 3244-54. 5. Henningfield JE, Fant RV, Buchhalter AR, Stitzer ML. Pharma - cotherapy for nicotine dependence. CA Cancer J Clin. 2005; 55: 281-99. 6. George TP, O'Malley SS. Current pharmacological treatments for nicotine dependence. Trends Pharmacol Sci 2004; 25: 42-8. 7. Foulds J. The neurobiological basis for partial agonist treat - ment of nicotine dependence: Varenicline. Int J Clin Pract 2006; 60: 571-6. 8. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, et al. Varenicline Phase 3 Study Group. Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: A randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: 64-71. 9. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Varenicline Phase 3 Study Group. Efficacy of varenicline, an alpha4 beta-2 nico - tinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sus - tained-release bupropion for smoking cessation: A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 56-63. 10. Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerstrom KO, et al. Smoking cessa - tion in patients with respiratory diseases: A high priority, in - tegral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-417. 11. Wu P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smo - king cessation therapies: A systematic review and meta-analy - sis. BMC Public Health 2006; 6: 300. 497