Dr. Seçkin Pehlivanoğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul Hastanesi
Ö, K 47 y, E Şikayeti: Bilinen sistemik hastalığı olmayan hastanın, 3 gün önce yağmurda ıslanma sonrası kuru öksürük ve nefes almakla batma tarzında göğüs ağrısı başlamış. Hastanın, mevcut yakınmalarına ek olarak yatarken batma, kimi zaman baskı tarzında olan ve sırta vuran otururken azalan göğüs ağrıları, ve kuru öksürük tarzındaki yakınmalarının devam etmesi nedeniyle 10/11/2010 tarihinde Acil Polikliniğine başvurmuş. Kardiyoloji konsültasyonu istenmiş Hikayesi : Bilinen sistemik hastalık yok RF: Sigara (+), HT-DM-Aile anamnezi (-) Fizik Muayene: TA: 120/70 mmhg ; Nb:110/dk düzenli JVD (-), S1+, S2+, S3 (-), ek ses-üfürüm-frotman (-) SAT %96, SS:20/dk
EKG Acil (10/10/2010)
Laboratuvar (Acil-10/10/2010) : -KŞ: 195, Hb:15,5 ; Cr:0.88; LDL:78 - Lökosit: 14,500 ; CRP: 144 - CK-MB: 186 ; ctn-t: 0.7 - TIT: 13-15 eritrosit, 4-5 lökosit, protein (+) PA-AC grafisi ( ) Kardiyoloji konsültasyonu: Akut miyo-perikardit ön tanısıyla KYBÜ ne yatırılmış Tedavi: 1) ASA 100 mg 2) Brufen 3x600 mg 3) Lansor 30 mg
Göğüs Hastalıkları Konsültasyonu (11/10/2010) - Akut solunum yolu enfeksiyonu? - Viral enfeksiyona sekonder plevral / perikardiyal effüzyon? - Pulmoner tromboemboli (PTE?-düşük risk) Öneriler : - Ayakta CXR ; plevral sıvı (+) ise; thorasentez sıvı tetkiki -Thorax BT (PTE dışlamak amacıyla) (plevral sıvı yok ise) - Balgam kültürü Tx: + Tavanic IV 2x500 mg + Combivent nebül 4x1
EKG KYBÜ-2.GÜN (11/10/2010)
EKO (11/10/2010) Yorum: -EF %57 -LV segmenter kasılma kusuru : İnflat-inf hipokinezi Antlat bazal-mid akinetik -Hafif LV hipertrofisi -Orta derecede MY -RV diafragmatik yüz komşuluğunda perikardial effüzyon (0.7 cm)
-KLİNİK ÖZET- Sorun : Göğüs ağrısı Soru : 1) Göğüs ağrısı etyolojisindeki primer patoloji nedir? - Subakut MI? - Pulmoner Emboli? - ÜSYE enfeksiyona sekonder miyo-perikardit? 2) Başvuru EKG sindeki V1 deki pozitif R dalgasındaki primer tanı nedir? - Posterior (inferior+lateral MI) - İncomplete RBB - Akut pulmoner emboliye sekonder RV yüklenmesi (+ S1 / Q3-T3)
-AYIRICI TANI- Soru 1: Göğüs ağrısı etyolojisindeki primer patoloji nedir? Subakut İnferoposterolateral MI? (+/- perikardiyal efüzyon) Pulmoner Emboli? ÜSYE enfeksiyona sekonder miyo-perikardit?
Akut perikardit
Akut perikardit
Akut perikardit
Akut perikardit
-AYIRICI TANI- Soru 1: Göğüs ağrısı etyolojisindeki primer patoloji nedir? Subakut İnferoposterolateral MI? (+ perikardiyal efüzyon) Erken Post-MI Perikardit : Post-MI 1-3 ila 7 gün arasında - Transmural nekrozun ilgili visceral ve parietal perikardı etkileyen i inflamatuvara sekonder (otopsi çalışmalarında transmural MI %40 ında perikardiyal inflmasyon) - FLT / Primer PKG insidansı %50 oranında azaltmıştır Geç perikardit (Dressler sendrom) : Post-MI 1-8 hafta - Otoimmun etyoloji, poliserosit vasfında (plevra-perikardital effüzyon) - Erken perikarditin aksine inflamasyon miyokardtta lokalize değil, yaygın -Otopsi çalışmalarında PNL yoğun lokalize fibrinöz perikardit Tx: ASA 650 mg 4x1 (CS ve NSAI ilaçlar post-mi ilk 4 hafta tercih edilmez ; iyleşmeyi/skar oluşumunda geciktirme ve rüptür riski)
-AYIRICI TANI- Soru 2: Başvuru EKG sindeki V1 deki pozitif R dalgasındaki primer tanı nedir? Posterior (inferior+lateral MI) İncomplete RBB Akut pulmoner emboliye sekonder RV yüklenmesi (+ S1 / Q3-T3)
Laboratuvar : (10/10/2010) (11/10/2010) - CK: (-) 1641 - CK-MB: 186 153 -ctn-t : 0,7 0,8 Ayırıcı Tanı : - Akut miyo-perikardit ön tanısıyla KYBÜ ne yatırılmış - Subakut infero-posterolateral MI Plan: - Enfeksiyon tx altında elektif KAG +/- PKG - Alternatif (hasta isteği) : Koroner CT Anjiyografi (+Pulmoner CT Anjiyografi)
Pulmoner CT Anjiyografi (12/10/2010): - Patent pulmoner arteryel sistem -Sağ AC üst lobda belirgin olmak üzere, her iki AC de minimal düzeyde peribronşial enflamasyonla ile uyumlu buzlu cam görünümü - Her 2 hemithoraksta sıvama tarzında minimal plevral effüzyon Koroner CT Anjiyografi (13/10/2010): * Pulmoner CT anjiyografi ile aynı seansta çekilemedi -IV + oral Beta-bloker altında nabız yüksekliği nedeniyle tetkik yapılamadı
Koroner Anjiyografi 6 gün (15/10/2010) LV: Yapılmadı LMCA: Normal LAD: D1 iyi gelişmiş, prox %60, LAD-mid %30-40 CX. Proksimal yüksekten çıkan OM1 ve atriyal dal sonrası total oklüde (tromboze lezyon?) RCA: Normal Karar: Uygun malzeme temini ve hasta onayını almak amacıyla ertesi gün Cx total oklüzyona PKG
KAG 6.gün (17/10/2010)
PKG 7 gün (16/10/2010)
EKG 8.gün (17/10/2010)
OLGU tanı sayfası Ö. K. 47 yaş /E, (ProNo: 203586) Yeni Tanılar Akut Plöroperikardit / Miyokardit (10/10/2010 Yatış tanısı) Subakut İnferoposteriyor MI? / Cx CTO? Cx total oklüzyon PKG (16/10/2010) Eski Tanılar Bilinen sistemik hastalık yok ÜSYE (08/10/2010)