Özgür KASAPÇOPUR ozgurkc@istanbul.edu.tr 57. Milli Pediatri Kongresi 31 Ekim 2013
Jüvenil idyopatik artrit (J A) çocukluk ça nda ortaya ç kan, süregen, yang sal kökenli bir hastal klar grubudur. Hastal özellikle belirgin periferik artrit ile gösterir.
- Tarihçe 1995 de toplanan ILAR komitesi (Pediatric Task Force for
- Söz konusu artrite yol açabilecek tüm nedenlerin
- Sürekli oligoartrit Jüvenil psoriatik artrit
- Cinsiyet Romatoid faktör Antinükleer antikor HLA B27 doku grubu Üveit
- Artrit Entesit Psoriasis Serozit
- Epidemiyoloji Ozen S. J Rheumatol 1998 Kasapcopur O. Uveitis and Anti Nuclear antibody Positivity in Children with Juvenile Idiopathic Arthritis. Indian Pediatrics 2004;41:1035-1039.
- Etyopatogenez HLA B27 ve HLA DR4 Çevresel etkenler Yineleyen viral ve bakteriyel enfeksiyonlar enfeksiyonlar Aslan M et al. Do infections trigger juvenile idiopathic arthritis? Rheumatol Int Dec 2009 (epub)
Plazma hücresi RF IL-4 IL-6 IL-10 IL-4 IL-10 Th0 Th2 Makrofaj IFN- IL-12 Interferon- Sinovyum B cell OPGL CD69 CD4 + T cell CD11 CD11 CD69 TNF- IL-1 IL-6 Osteoklast Fibroblast Kondrosit Nötröfil göçü
etyopatogenez -I Genetik HLADR4 Enfeksiyon Stres Sigara Lin YT, Autoimmunity Reviews,2011
Minden K. Z Rheumatol 2008 etyopatogenez-ii
- (n=198) Kasapcopur et al. Uveitis and ANA positivity in children with JIA. Indian Pediatr 2004;41:1035-1039. 21% 3% 25% RF negatif poliartiküler 6% 5% Jüvenil psoriatik artrit 4% 19% 17%
- sabah-
- Döküntü
- Döküntü
- Döküntü
-Sistemik yoktur. sürer: Monosiklik Polisiklik Prognozu en kötü olan tipi
Sistemik jüvenil idyopatik artrit niteliktedir. açabilir. Tüm organlarda etkilenme söz konusu olabilir.
- Antinükleer antikor ve romatoid faktör negatiftir. Üveit görülmez. verilerindendir.
- - En az bir eklemde artritle birlikte, 2 haftadan beri Eritematöz döküntü Hepatosplenomegali Poliserözit
Clinical characteristics and outcome in systemic JIA Clinical and Experimental Rheumatology 2003;21:533(12) 60 57 57 Patients number 50 40 30 20 10 38 33 15 7 0 Fever Polyarthritis Rash Hepatomegaly Splenomegaly Pericarditis Clinical findings
- Sistemik -Makrofaj Aktivasyon sendromu hemofagositozdur. uyumludur. Hipertrigliseritemi ve hiperlipemi görülür. gösterilmesi ile konulur.
Makrofaj Aktivasyon Sendromu Klinik ölçütler Merkez sinir sistemi Hepatomegali Laboratuvar ölçütleri düzeyleri Hipofibrinojenemi hemofagositozun gösterilmesi
- görülür.
-
- ekstremitenin büyük eklemleri tutulur. En çok tutulan eklemler diz ve
- görülmez.
- büyük ve küçük eklemlerini tutabilir. Tedavisiz olgularda servikal vertebra tutulumu da olabilir. RF nin pozitif ya da negatif öncül bulgusudur.
Küçük eklem artriti
- -CCP Kasapcopur O,et al. Diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in JIA. Ann Rheum Dis 2004;63:1687-1689. Nadiren üveit görülebilir.
- Poliartiküler
- Servikal vertebra Düzenli tedavi edilmeyen olgularda ciddi eklem kontraktürleri görülür.
Mikrognati
- artrit ve SEA (seronegativite, entezopati,
- görülür. HLA B27 doku grubu % 70 olguda pozitiftir. Özellikle oligoartiküler tipte, asimetrik alt
- tendonunda belli eden entesopatidir.
Asimetrik alt ekstremite artriti
- Daha nadiren sakroileit görülür. Bu grupta yer alan ankilozan spondilite
- Artrit Entesopati ek olarak Sakroilyak eklem Pozitif aile öyküsü Ön üveit
-Entezitle Kasapçopur Ö et al. Evaluation of classification criteria for juvenile-onset spondyloarthropathies. Rheumatology International 2005;25:414-8 zorunluluk
Tarsometatarsal artrit (HLA B27 pozitif)
Jüvenil spondiloartropatili olgularda onset spondyloarthropathies. Rheumatol Int 2005;25:414-8 Klinik bulgu Entesit 41(%66) Asimetrik oligoartrit 56(%90) Pozitif aile öyküsü 12(%19) Sakroiliit 24(%39) Üveit 10(%16) 42(%68) 27(%44) 25 (%40) 39(%63) 32(%52)
- Jüvenil psoriatik artrit görülebilir. gözetmez.
- Jüvenil psoriatik artrit En önemli klinik bulgusu daktilit ve ve ön üveit görülebilir.
Jüvenil psoriatik artrit
Jüvenil psoriatik artrit
Jüvenil psoriatik artrit
Daktilit-Psoriasis
Daktilit
Jüvenil psoriatik artrit
- Jüvenil psoriatik artrit Kesin juvenil psoriatik artrit Tipik psoriatik cilt döküntüsü ile birlikte artrit ya da Artrit ve a a daki 4 küçük ölçütten 3'ü Daktilitis T rnaklarda noktalanma veya onikolizis Birinci ve ikinci dereceden akrabalarda psoriasis Psoriasis benzeri cilt döküntüsü
-
- Akut faz göstergeleri Antinükleer antikor Romatoid faktör HLA B27
- Trombositoz Özellikle akut faz göstergesi
Akut faz göstergeleri Pozitif akut faz göstergeleri CRP Fibrinojen Ferritin Serum amiloid A (SAA) Haptoglobin Protein elektroforezi (alfa-1, alfa-2, beta) Alfa-1 antitripsin Seruloplazmin Negatif akut faz göstergeleri Albumin Prealbumin Transferrin
Romatoid faktör Sinovyada plazma hücrelerinde sentez edilir. -1039. Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71
Antinükleer antikor Nükleus içindeki DNA, RNA, histonlar, sentromer, nukleolus, -1039. Kasapçopur Ö et al. The frequency of antinuclear antibodies and rheumatoid factors in healthy Turkish children. Turkish J Pediatr 1999;41:67-71 -2 epiteloid hücre
Jüvenil spondiloartropatiler
HLA B-27 doku grubu HLA B 27 %70 inde pozitif olan bir hücresel belirleyicidir. (%5 8).
Üveit -1039.
Üveit
Üveit
CHAQ (Child health assesment questionnaire) version of childhood health assesment questionnariae (CHAQ) and the child health questionnariae. Clinical and Experimental Rheumatology 2001;19(suppl 4):S158-S162 JAFAR (juvenile arthritis functional assesment report) JAFAS (juvenile arthritis functional assesment scale) CHQ (Child health questionnaire)
- CHAQ Yemek Yeme Yürüme Uzanma Tutma Günlük aktiviteler
- ) (CHAQ - ACR- ACR- ACR-
- Tedavisinde ana ilkeler sürdürülmelidir. fizyoterapist, göz hekimi, çocuk psikiyatristi, ortopedist,
- Tedavi(steroid olmayan antienflamatuarlar) Doz En üst doz ASA 80-100 mg/kg/gün Ibuprofen 30-40 mg/kg/gün Naproksen 10-20 mg/kg/gün Endometazin 1.5-3 mg/kg/gün 4000 mg/gün 2-4 doz/gün 2400 mg/gün 3-4 doz gün 1000 mg/gün 2 doz/gün 200 mg/gün 3 doz/gün
- Tedavi(uzun etkili ilaçlar, DMARDs) Dozu En üst doz Sülfasalazin 50 mg/kg/gün 2000 mg/gün 2-3 doz/gün Metotreksat 10 mg/m 2 /hafta 30 mg/m 2 /hafta Haftada bir Siklosporin 3-7 mg/kg/gün 200 mg/gün Her gün bir doz Leflunomit 20-40 mg/gün 100 mg/gün Her gün 2 doz
- Tedavi (uzun etkili ilaçlar, eski DMARDs) Dozu En üst doz 0.75-1 mg/kg/hafta 50 mg/hafta Haftada bir Hidroksiklorokin 5-7 mg/kg/gün 400 mg/gün 2 doz/gün D-Penisilamin 10 mg/kg/gün 1000 mg/gün 2 doz/gün
- Tedavi(Kortikosteroidler) Yüksek doz (30 mg/kg/doz) Normal doz (2 mg/kg/gün) Triamnisolon heksasetonit Metilprednisolon asetat Yerel oftalmik solüsyon
- Tedavi - TNF- Etanersept Adalumimab T hücre düzenleyicisi Abatasept - Anakinra Kanakunimab Rilonasept - Tosilizumab
Etanersept, insan rekombinant çözünür TNFp75 reseptör ile IgG1 -fare monoklonal antikoru 3- ayda bir Adalimumab 2 )
Abatasept (Orencia) Immunmodulatör olup aktive T lenfositlerdeki CD28- Anti- TNF alfa CRP IL-6 sil-2r Abatasept
IL- Anakinra IL 1 reseptör antagonistidir Kanakinumab IL-1 monoklonal antikoru Rilonasept Rekombinan füzyon proteini IL-1
Kanakunimab Kanakunimab seçici, insan anti interlökin-1-5 mg/kg/1 ay ya da 2 ay Lachmann et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 314-24 ACR 2012
NEJM 2012;367:2396-406 - Hastalar rastgele aktif ilaç ve plasebo koluna plasebo kolundakilerin % 10 u(4/41) 15. günde ACR- Hastalarda ciddi bir yan etki gözlenmedi.
IL-6 Sistemik Artiküler Akut faz proteinler (örn. CRP, fibrinojen, SAA) Sinoviyositler Hepatositler Anemi Hepsidin üretimi Endotel hücreleri Pannus Trombositoz Megakaryositler Eklem Sistemik osteoporoz Osteoklast aktivasyonu ve osteoblast inhibisyonu Osteoklast aktivasyonu / osteoblast inhibisyonu Kemik resorpsiyonu Büyüme Büyüme bozulma Keratinositler Kronik enflamasyonun düzenlenmesi Döküntü De Benedetti F ve ark. J Clin Invest 1994; 93:2114 2119. Frosch M, Roth J. Rheumatology 2008; 47:121 125. Cazzola M ve ark. Blood 1996; 87:4824 4830. De Benedetti F ve ark. Arthritis Rheum 1991; 34:1158 1163. De Benedetti F ve ark. Arthritis Rheum 2006; 54:3551 3563. De Benedetti F ve ark. J Clin Invest 1997; 99:643 650. De Benedetti F ve ark. Endocrinology 2001; 142:4818 4826. Dayer J-M, Choy E. Rheumatology 2010; 49:15 24. Smolen J ve ark. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473 488. Alonzi T ve ark. JEM 1998; 187:461 468. Makrofaj T hücre B hücre
NEJM 2012;367:2385-95 -Pedi30 52.hafta sonunda ise ACR- tosilizumab alan % 80 hastada görüldü. Tedavi süresince üst solunum olu enfeksiyonu ile uyumlu enfeksiyonlar görüldü. Ciddi yan etki gözlenmedi.
Jüvenil idyopatik artritte destek tedavi Anemiden koruma
Toparlama ve naproksen Anti- - interlökin-6 engellenmesi
- Tedavi(fizyoterapi) Egzersiz Atelleme Ortopedik cerrahi
Aktif Dönemde??? Pasif egzersiz,izometrik hareketler
Kronik dönem Aktif asistif - aktif egzersizler
Kronik dönem güçlendirme egzersizleri
Kronik dönem Aktif germe egzersizleri
Atelleme
Atelleme
Ortopedik tedavi
Ortopedik tedavi
Ölüm çok nadirdir, ancak amiloidoz ve makrofaj
Jüvenil idyopatik artrit- Uzun süreli izlem
Jüvenil idyopatik artrit- Uzun süreli izlem Yorgunlara diri beden verdim, taze yürek. A.Kadir