RADYASYON DOZUNU NASIL DÜŞÜREBİLİRİM? MI? MI? Doz azaltma yöntemleri İÇERİK DOZ AZALTMA Tolga İNAL(M.Sc.) Uzman Medikal Fizikçi 35. Ulusal Radyoloji Kongresi 11-16 Kasım 2014, WoW Kremlin Palace, Antalya, Türkiye 2/38 DOSE AS LOW AS REASONABLY ACHIVEABLE IAEA BASIC SAFETY STANDARTS EURATOM 97/43 ICRP 103 NCRP 160 SAYISINI BİLMEDİĞİM MİLYON TANE BİLİMSEL YAYIN ABD DE YAŞAYAN İNSANLARIN TÜM RADYASYON KAYNAKLARINDAN MARUZ KALDIĞI RADYASYON MİKTARI US 1982 (NCRP 93) US 2006 (NCRP 160) Tüketici Ürünleri 2% Fon- Background 83% Mesleki 0.3% Medikal 15% Radyografi 5%(0.3 msv) NükleerTıp 13% (0.8 msv) Girişimsel 6%(0.4mSv) CT 24% (1.5 msv) Diğer 3%(0.1mSv) Doğal 50% (3.1mSv) Tüm sunum boyunca hasta dozu denildiğinde Effektif Doz (msv) Kesit başına soğurulan doz denildiğinde CTDI vol (mgy) kast ediliyor olacak Medikal 0.54 msv / kişi Total 3.6 msv /kişi Medikal 3.0 msv / kişi Total 6.2 msv / kişi 3/38 NCRP 160 Mart 2009 da yayınlanmıştır 4/38 1
BT özelinde kaç tane doz azaltma yöntemi sayabilirsiniz? 1) Doz Azaltma-Işınlama Parametreleri Sizce epitel doku kontrastı hangisinde daha iyi görülüyor? kv 1? 2? 5? 10? Ben bugün 6 tane sayacağım 5/38 100 kv (CTDIvol = 3.98 mgy) 120 kv (CTDIvol = 5.18 mgy) Düşük kv, yüksek iyot kontrastına sebep olur Kaynak: Scan Acquisition Settings- Trade-Offs Between Speed, Resolution and Dose James M. Kofler(Ph.D.), AAPM 2011 Summit on CT Dose, Denver, USA 6/38 1) Doz Azaltma-Işınlama Parametreleri Sizce böbrek taşı hangisinde daha iyi görülüyor? Doz Azaltma-Işınlama Parametreleri Kolların Taranacak Alanın Dışına Alınması 20 mgy 14 mgy mas 20 sn sonra çekilen Işınlama parametreleri aynen korunmuş tarama Kaynak: Body CT, What Is a Good CT Exam Mannudeep K.Kalra(MD), AAPM 2011 Summit on CT Dose, Denver, USA 7/38 Kaynak: Imaging Physician s Role In CT Protocol Design and Review Mannudeep K.Kalra(MD), AAPM 2011 Summit on CT Dose, Denver, USA 8/38 2
Aramızda arabasında ABS sistemi olmayan var mı? 2) Tüp-akım modülasyonu Aramızda çalıştığı hastanedeki BT sisteminde TAM olmayan var mı? İlk olarak 30 lu yıllarda uçaklarda, ardından 70 lı yıllarda otomobillerde kullanılmaya başlayan ABS sistemleri, günümüzde bir otomobil üretim standardı 9/38 90 lı yıllarda piyasaya sürülen algoritmalar günümüzde gelişmeye devam ederek kullanımdadır ve değişik tipleri olsa da neredeyse bir endüstri standadır. Çalışma prensibi oldukça basit: Tüp akımı (x-ışın akısı/kaç tane foton) her projeksiyondaki azalıma rotasyonel ve z eksenindeki pozisyona bağlı olarak değiştirerek hasta dozunu azaltmayı hedefleyen bir algoritmadır 10/38 Kaynak: New Developmentsin CT Technologyand TheirImpacts on Patient Protection WilliA. Kalender, IAEA Conference, 2012, Bonn, Germany Tüp akım modülasyonu ile mas ın düşürülmesi Hastanın Gantri Merkezine Yerleştirilmesi - Çoğu TAM sistemi için hayati önem taşımaktadır Görüntü Kalite Referans Parametresinin Doğru Seçimi - Gör.Kal.Ref. parametresi değişiminin doza etkisi üretici spesifiktir!!! Konvensiyonel ışınlama: 327 mas Omuz bölgesinde 53 % mas düşmesi Hatırlatma :mas ile doz doğru orantılı Tüp-akım modülasyonu: 166 mas - Küçültülmesi ile doz artarken, büyütülmesi ile dozu azalır Kaynak: Kalender WA et al. MedPhys1999İ 26(11): 2248-2253 11/38 Kaynak: AAPM Computed Tomography Radiation Dose Education Slides www.aapm.org 12/38 3
3) İteratif Rekonstrüksiyon Algoritmaları (Bugünlerde çok moda!!!) Günümüze kadar kullanıma sunulmuş ürünler ÜRÜN KISALTMA ÜRETİCİ YAYINLANDIĞI YIL ASIR Adaptivestatistical iterative reconstruction GE 2008 VEO Model based iterative reconstruction GE 2009 idose - Philips 2009 IRIS İmage reconstruction in image space Siemens 2009 SAFIRE Affirmed iterative reconstruction Siemens 2010 AIDR Adaptiveiterative dose reduction Toshiba 2010 FDA VEO ve SAFIRE i onayladı 1 Svdoz ile yaşam boyu kanser olma riski 1) Ortalama a) % 5 Erkek b) % 6 Kadın 2) İlk on yıl % 13 15 3) Orta yaş % 2 3 4) Çocuklar 3-5 kez daha hassas Çocukların önünde yetişkinlere göre daha uzun seneler var(etkilerin görülmesi) Kaynak: Beister, Kolditz, Kalender. Iterativereconstructionin X-ray CT. Ejmp2012; 28:94-108 13/38 14/38 Kaynak: CT: Size SpecificDose EstimateWhy WeNeed Another CT Dose Index Keith Strauss, 55th AAPM Annual Meeting, 2013, Indianapolis, USA Geri plan 2009 yılı NCRP raporu ABD de yapılan BT incelemelerinin 8-10 % nun çocuklara uygulandığı tahmin ediyor BT kullanımında artış hızı çocuklarda yetişkinlere göre daha fazla Özellikle acil kliniklerinde pulmonerembolive travma şüphesi bu artışın en büyük nedeni olarak gösteriliyor Kaynak: RadiationProtection in PediatricCT WhalLee, IAEA Conference, 2012, Bonn, Germany 15/38 Kaynak: RadiationProtection in PediatricCT WhalLee, IAEA Conference, 2012, Bonn, Germany 16/38 4
Yapılan bir araştırmada hastanelerin % 80 ninin pediatri ışınlama protokollerini gözden geçirmeleri gerektiği ve dozları aşağıya çekmeleri gerektiği ortaya konmuştur. Sadece mas ı düşürmek hasta dozunu azaltırken görüntü kalitesini de düşürür kv düşürülürken mas ı arttırmak dozu düşürürken görüntü kalitesini korur Derinlemesine bir protokol optimizasyon çalışması uzman bir medikal fizikçi eşliğinde mümkünse pediatri fantomları ile yapılmalıdır Pediatrik hastalarda dikkatesize alınması DOES gereken MATTER özel durumlar Pediatrik incelemelerin yaklaşık 33-50 % si sorgulanabilir indikasyonlar sonucu yapılıyor Pratikte hasta boyutuna göre ışınlama parametresi ayarlanması eksik yapılmakta Sabit ışınlama parametreleri ile yapılan ışınlamalarda, çocuklarda, küçük kesit alan sebebiyle yetişkinlere göre daha yüksek dozlar gözlenmekte Cihazın verdiği CTDI değeri pediatrik protokoller özelinde yanıltıcı olabilir 17/38 Kaynak: CT: Size SpecificDose EstimateWhy WeNeed Another CT Dose Index Keith Strauss, 55th AAPM Annual Meeting, 2013, Indianapolis, USA Kaynak: RadiationProtection in PediatricCT WhalLee, IAEA Conference, 2012, Bonn, Germany 18/38 Resim Kaynak: KeithStrauss AAPM Meeting TÜRKÇESİ PEK YAKINDA IAEA Poster UNUTMAYIN!!! ÇOCUKLAR KÜÇÜK YETİŞKİNLER DEĞİLDİR! 19/38 Kaynak: http://www.unicaen.fr/services/imogere/pdf/r12-236.pdf 20/38 5
ÖZET - İleri teknoloji ve optimize protokollerle msv altı doz veren ışınlamalar günümüzde artık bir gerçek - Önümüzdeki 10 senede msv altı dozlara tüm protokoller için ulaşılabilir AS SAFE AS REASONABLY ACHIEVABLE? DOZ AZALTMA - Bu sadece teknoloji ve donanım işi değil, aynı zamanda eğitim işi 21/38 Kaynak: New Developmentsin CT Technologyand TheirImpacts on Patient Protection WilliA. Kalender, IAEA Conference, 2012, Bonn, Germany 22/38 4) Taranacak Alanın Doğru Seçilmesi 5) Organ Bazlı Tüp Akım Modülasyonu - Çoğu abdomen incelemesinde taranacak alan hedef alandan büyük seçilmektedir(%95 i) - Radyo sensitif organların bulunduğu bölgede akımın azaltılması veya kapatılması prensibine dayanır - Yüzeye yakın organ dozlarını azaltırken, diğer organ dozlarını arttırabilir. Kaynak: Imaging Physician s Role In CT Protocol Design and Review Mannudeep K.Kalra(MD), AAPM 2011 Summit on CT Dose, Denver, USA 23/38 Kaynak: AAPM Computed Tomography Radiation Dose Education Slides www.aapm.org 24/38 6
6)Koruyucuzırhlar!!!!! Primer demete yakın gonadlar korunmalıdır İyi konumlandırılmış bir gonad zırhının testis dozunu 95 % oranında azalttığını gösteren çalışmalar var Göz zırhlanmalı Meme ve tiroit zırhları kullanılmasına özen gösterilmeli (Bizmut zırhlar) Kaynak: RadiationProtection in PediatricCT WhalLee, IAEA Conference, 2012, Bonn, Germany 25/38 WHO, Atul Gawande (Harvard Medical School Chief of Surgery) ve ekibine cerrahi pratikleri nasıl daha iyileştirebiliriz diye sorar Sorun: cerrahi pratikler yaygınlaşmaktadır fakat «safety» aynı ölçüde yaygınlaşmamaktadır Öncelikle yüksek risk taşıyan farklı endüstrileri incelerler(gökdelen inşası, havacılık gb.) Bu konuda ne yapılabilir sorusuna yanıt Boeing de çalışan bir baş mühendisten gelir «Havacılıkta herşey yazılı prosedürler ve checklistler üzerinden yürür» Bu uçağı uçurmaya yarayan bir prosedür değil sadece unutulabilecek anahtar sistemlerle ilgili kısa hatırlatmalar Sonuç olarak cerrahi için 2 dk da tamamlanabilecek bu tip bir checklist oluşturuyorlar Checklistleri dünyadaki 5 ülkede 8 hastaneye dağıtırlar Sonuç: Ameliyat sonrası komplikasyon % 35 düşmüş Ameliyat sonrası ölüm oranı% 47 düşmüş 26/38 Kaynak: http://www.ted.com/talks/atul_gawande_how_do_we_heal_medicine?language=en Radyoloji için Checklist şeklinde prosedürler oluşturmalıyız!!! PROCEDURES AS SAFE AS REASONABLY ACHIEVABLE? Kaynak: http://www.ted.com/talks/atul_gawande_how_do_we_heal_medicine?language=en 27/38 28/38 7
DOZ AZALTMA-IŞINLAMA PARAMETRELERİ 150 mas 110 mas AS HIGH AS REASONABLY ACHIEVABLE? DOZ AZALTMA X X X 29/38 75 mas 40 mas 1,4 mgy Kaynak: Body CT, WhatIs a Good CT Exam Mannudeep K.Kalra(MD), AAPM 2011 Summiton CT Dose, Denver, USA 30/38 120 Kv, 5 mm sabit tutulmuş ve sadece madeğiştirilmiş bir çalışma 540 ma 270 ma 135 ma BENEFITS AS HIGH AS REASONABLY ACHIEVABLE 8.5 msv 4.2 msv 2.1 msv 72 ma 36 ma 1.1 msv 0.5 msv Kaynak: Body CT, WhatIs a Good CT Exam Mannudeep K.Kalra(MD), AAPM 2011 Summiton CT Dose, Denver, USA 31/38 32/38 8
BT DE GEREKÇELENDİRME Bu ışınlama gerekli mi? Sorusunu mutlaka sorunuz Mümkünse klinik indikasyon olmadığı sürece ışınlama yapmayınız MR ve US gibi modaliteleri aklınızda çıkarmayınız ACR ın yayınladığı Appropriateness Criteria dokümanını kullanmaya özen gösterin AB ve UK Royal College ın yayınladığı Referral guidelines for imaging dokümanını kullanmaya özen gösterin 33/38 BT DE DOZ OPTİMİZASYONU Daha rehber görüntüden başlayarak dozu azaltabilirsiniz Koruyucu zırh kullanımı Bolus takibinde dozu düşük tutmaya çalışın Kafa ışınlamalarında gantriye eğim vermek göz dozunu %90 ölçeğinde küçültür Sisteminizde yüklü ise iteratif rekonstrüksiyon algoritmalarını kullanmaya özen gösterin Cihazınızın verdiği CTDI değerini DRL ile karşılaştırın 34/38 BT DE DOZ OPTİMİZASYONU Tanısal bilgi var olduğu sürece biraz daha gürültü içeren görüntüler kullanmaya alışınız Her vücut bölgesi için uygun ışınlama protokolünü kullanmaya özen gösteriniz Rutin olarak çok fazlı BT kullanmayınız Işınlama parametrelerini hastaya göre ayarlamaya özen gösteriniz Cihazınızı iyi tanıyınız (TAM algoritmaları) SON SÖZ Unutmayın!!! Radyologlar tüm süreçte gerekçelendirme kararının bekçileridir Pediatrik incelemelere ekstra özen gösterin Işınlama protokollerinizi optimize edin Doz farkındalığını arttırın: hastanın, teknikerlerin, klinisyenlerin ve diğer radyologların 35/38 36/38 9
SON SÖZ Biz Neye İnanıyoruz; -Doses As Low As Reasonably Achievable -Procedures As Safe As Reasonably Achievable Benefits As High As Reasonably Achievable SON SÖZ Neyi riske ettiğimizi ve ne kazanacağımızı iyi belirlemeliyiz 37/38 38/38 TEŞEKKÜRLER tinal@eng.ankara.edu.tr 10