Pulmoner Emboli de güncel tedavi stratejileri Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY 25.01.2011 1 2 Pulmoner Emboli tedavisi önemli bir yere sahiptir Pulmoner emboli tedavisi Akut Uzun dönem şeklinde incelenebilir Akut PE Takipne Yeni/kötüleşen nefes darlığı Göğüs ağrısı gibi yakınmalar mevcuttur Akut nde risk sınıflaması önemli bir yer teşkil eder Risk sınıflaması Klinik görünüm Vital bulgular Kardiak enzimler Sağ ventrikül fonksiyonu parametreleri kullanılır 3 4 PE risk sınıflaması Risk Klinik görünüm Vital bulgular Kardiyak enzimler Sağ ventrikül fonksiyonl arı Düşük Orta Yüksek İyi görünüm İyi görünüm Hasta görünüm Normal Normal Geçici veya progresif hipotansiy on Normal Yükselmiş Yükselmiş Normal sağ ventikül boyut ve fonksiyonl arı Orta dereceli sağ ventrikül disfonksiy onu Ciddi sağ ventrikül disfonksiy onu 5 6 1
7 8 Akut Yüksek risk olmayan Yüksek risk Yüksek risk olmayan Düşük risk PE Submasif PE tedavilerini kapsamaktadır 9 10 Düşük risk Düşük risk nde kullanılan ilaçlar ve dozları Düşük risk hastalar DMAH (düşük molekül ağırlıklı heparin) Heparin (unfraksiyone) Fondaparinux Vitamin K antagonistleri Tedavi terapileri Heparin (unfraksiyone) DMAH (düşük molekül ağırlıklı heparin) Dalteparin Enoxaparin Tinzaparin Faktör Xa inhibitörü Fondaparinux Dozaj 80 U/kg i.v bolus takibinde 18 U/kg/h infüzyon 100 IU/kg s.c her 12 h 200 IU/kg s.c hergün 1 mg/kg s.c her 12 h 1.5 mg/kg s.c hergün 175 IU/kg s.c hergün 5 mg s.c hergün 50 kg altı 7.5 mg s.c hergün 50-100 kg arası 10 mg s.c hergün 100 kg üstü 11 12 2
Düşük risk Düşük risk Heparin nde kullanılan Antitrombin 3 üzerinden etkisini gösteren ajandır Kanama riski yüksek olan hastalarda tercih edilmelidir Protamin sülfat gibi antagonisti var Yüksek kanama riski olan hastalar Operasyon öyküsü Travma öyküsü GİS kanama öyküsü Trombositopeni gibi hastalık öyküsü olanlardır Renal yetmezlikli hastalarda da tercih edilmelidir Sık aptt takibi gerektirir Heparin bağımlı trombositopeni(hit) Heparin kullanımına bağlı görülen ciddi komplikasyon Heparinin trombosit sayısını azaltmasına bağlı görülür HIT(heparin induced trombositopeni) durumunda Lepirudin Argatroban Bivalirudin Danaparoid gibi antikoagulanlar tercih edilmeli 13 14 Düşük risk Düşük risk DMAH ilaçlar Faktör 10a üstünden etkisini gösterirler Akut dönem nde ilk sıra tedavi ilacıdırlar Monitörizasyon ve aptt takibi gerektirmediğinden Komplikasyonu masif kanamadır İntrakranial kanama en korkulanıdır Fondaparinux faktör 10a inhibitörü üzerinden etki gösterir DMAHler gibi akut nde ilk seçilebilecek ilaçlardandır Heparin kadar olmasada Heparin induced trombositopeni yaparlar Komplikasyonu masif kanamadır 15 16 Submasif Submasif emboli Normotansiyon Sağ ventrikül fonksiyonlarında orta dereceli bozulmayı içerir Antikoagülasyon submasif emboli tedavisinde mihenk taşıdır Antikoagülasyona alternatif günümüzdeki tedavi seçenekleri Fibrinoliz Kateter yardımlı embolektomi Cerrahi embolektomi İVK (inferior vena kava) filtre girişimi Submasif Fibrinoliz kontraendikasyonları İntrakranial kitle SVO İntrakranial kanama öyküsü Major kafa travması Aktif kanama Ciddi kontrolsüz HT Uzamış CPR öyküsü Aort diseksiyon şüphesinin devam etmesi 17 18 3
Submasif 2008 American College of Chest Physicians kılavuzuna göre fibrinoliz Grade 2B Major kanama riski düşük submasif emboli hastalarında Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism Trial-3(MAPPET-3) Fibrinoliz ilk çalışma sonucu olarak hastahane içi ölümleri anlamlı olarak azalttığı bulunmuş 200 hastalık prospektif başka bir çalışmada 6 ay içinde pulmoner arter basıncında median düşüş Yalnız heparin alan grupta 2 mm Hg tpa+heparin alan grupta 22 mm Hg 19 20 Masif Masif Masif PE olan hastaların Hipotansiyon Hipoksi Sağ ventrikül disfonksiyonu Mortalite v.b olay geçirme riski yüksek Bu hastaların haliyle ilk olarak trombolizle tedavisi gerekmektedir(grade 1B) Trombolitik ilaçlar Ürokinaz Streptokinaz tpa 21 22 Masif 11 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizinde Fibrinolizis ile Sadece heparinle antikoagülasyon karşılaştırılmış Masif PE hastalarını içeren 5 çalışmada fibrinolizis Ölüm ve Pe rekürrsensini azaltmış(%9.4-%19;or 0,45 %95 CI 0,22-0,92; number needed to treat=10) 50 mg/2h tpa ve 100 mg/2h tpa tedavi rejimleri 118 hasta içeren çalışmada Bu iki tedavi arasında etkinlik aynı görülmüş Tenekteplaz ile yapılan başka bir çalışmada Etkinliği yüksek görülmesine rağmen daha fazla randomize kontrollü çalışma gerektiği belirtilmiş 23 24 4
Masif Bu tedavinin komplikasyonu major kanamadır İntrakranial kanama gerçekleşecek olursa Acil beyin cerrahi konsultasyonu istenmeli Heparin ve trombolitik tedavi stoplanmalı Klinisyen mutlaka retroperitoneal kanamayı düşünmeli Düzelmeyen hipotansiyon Düşük hemotokrit varlığında Ciddi kanamalarda kriyopresipitat kullanılmalı Fibrinojen düzeyi 100mg/dl altında oluncaya kadar 841 spontan serebral kanamalı hastanın olduğu randomize kontrollu bir çalışmada Rekombinant Faktör 7a hematom volümünü azaltmış Fonksiyonlarda iyileşme veya yaşamda iyileşme sağlamamış Cerrahi tedavi rejimleri antikoagulan tedaviye alternatif yöntemlerdir Kateter yardımlı trombolitik tedavi ile Yüksek pulmoner arter basıncında düşme Sağ ventrikül hipokinezisinde düzelme Sağ ventrikül boyutlarının normale dönmesi başarıyla sağlanmakta Bu tedavinin diğer yararıda kronik pulmoner vasküler direncin gerilemesidir Komplikasyonu ise kanama riskidir 25 26 Diğer cerrahi tedavi seçenekleri Ultrason eşliğinde trombolitik tedavi Kateter trombüs fragmentasyon tekniği Angiojet rheolitik trombektomi kateteri İnferior vena kava filtre yerleştirilmesi Cerrahi trombektomi Cerrahi embolektomi Geniş santral yerleşimli trombüste etkili Fibrinolizisin başarısız olduğu hastalarda seçilir Küçük periferik yerleşimli trombüste etkin değil Median sternotomi veya kardiyopulmoner bypass işlemi olduğundan ağır bir teknik 27 28 İnferior vena kavaya filtre yerleştirilmesi PE rekürrensini önlemek için etkindir Fibrinolizisin veya cerrahi embolektomi gibi yöntemlerin kontraendike olduğu hastalarda DVT artmış insidansıyla ilişkilidir 29 30 5
Uzun dönem özellikle hastalığın tekrarının önlenmesini amaç edinir Oral vitamin K antagonistleri tedavinin başlıca dayanak noktasıdır Tedavi zamanı 3 ay olarak önerilmektedir Tedavi 3-12 ay arasına kadar uzatılabilir Kanama riski çok düşük Antikoagulan takibi iyi olan hastalarda Rekürren PE olan hastalarda süre belirsizdir 31 32 Gebelerde PE sıkıntılı tanı ve tedavi durumu yaratır Gebelerde tanısal olarak bilinenin aksine Toraks BT sintigrafiye oranla az radyasyon maruziyetine sahip Tedavide DMAH önerilmekte Vitamin K antagonistleri önerilmemekte Gebede ve fetüste kanama riski Malignite hastalarında ise tedavi olarak DMAH önerilmekte 33 34 Teşekkürler 35 36 6