DELİRYUM Doç. Dr. Sibel Ertan CTF Nöroloji ABD
77 y, kadın, emekli avukat 1 ay önce aritmi nedeniyle yoğun bakım kalp yet., hipoksi Davranış b., zaman yönelim boz., sürekli katlama hareketleri 2 hf önce taburcu, tanı demans Evde koku halüsinasyonları, uyku boz., sürekli çanta taşıma, durgunluk, duygusal yanıt yok, hayali insanlarla konuşma, uygunsuz gülmeler, zaman-mekan yönelimi bozuk
14.1.2000 hospitalizasyon - zaman-mekan yön. bozuk, hafıza boz., dikkat boz., görsel-koku halus., uyku boz., - SMMT: 15/30 fizik bulgu: negatif - AC tomografi: şüpheli pnömoni odağı antibioterapi 21.2.2000 kontrol - yakınmasız - SMMT: 30/30
86y erkek, yüksekokul mezunu, diabetik 20 gündür anlamsız konuşma, bulunduğu yeri tanımama, hayal görme, saldırganlık, kendi kendine konuşma Başvuru saat 11:00 Hospitalizasyon saat 19:30 Dehidratasyon tedavisi Klinik düzelme
Deliryum: Akut konfüzyonel durum Deliryum bir hastalık değildir. Bir semptom kompleksidir. Tanısı klinik deneyime dayanır Tedavi edilmezse letal olabilir, sekel bırakır
Tanım DSM IV Bilinçde ve dikkatte (odaklama, sürdürme ve başka konuya kaydırma) bozulma Demansa bağlı olmayan bilişsel bozukluk (hafıza, yönelim, lisan) Kısa zaman süreci içinde gelişim (saat-gün) gün içinde dalgalanma
Epidemioloji Sıklık Hastanelerde %10-20 (kalça kırıklı yaşlılarda %40) Risk faktörleri Çocuklar Yoğun Bakım Ünitesi 60 yaş üstü Koma öncesi ve sonrası Var olan beyin hasarı, Post operatif dönem İlaç alkol bağımlılığı, Mültipl medikasyon Deliryum öyküsü Enfeksiyonlar
Yaşlıda Epidemioloji Medikal ve cerrahi servis %31 Schor 1992 Medikal servis %41 demans (+) %12 demans (-) Erkinjuntii 1986 %21 Francis 1990 Ortopedi servisi %26 Michocki 1988 %26 Rogers 1989 %44 (kalça kırığı) Berggren 1987
Etyoloji Genel tıbbi hastalıklar mültipl etyolojiye dikkat İlaçlar Uyaran azlığı Uyaran fazlalığı
Etyoloji- Genel tıbbi durumlar Her türlü metabolik denge bozuklukları oksijenizasyon, elektrolit, şeker, renal, tiroid Kafa travması subdural, epidural, konküzyon Enfeksiyonlar Postiktal Vitamin eksiklikleri B12, folat Zehirlenmeler CO, ağır metal
Etyoloji - İlaçlar Alkol Halüsinojenler Opiatlar Antikonvulsanlar H2 blokerleri L-DOPA Hipnotik sedatifler (benzodiazepinler) Stimulanlar (kokain, amfetamin) Antikolinerjikler Steroidler Digitalis
Yaşlıda sık kullanılan ilaçlarda antikolinerjik etkinlik ( ng/dl atropin eşdeğeri) Furosemid 0.22 Digoksin 0.25 Dipiridamol 0.11 Teofilin 0.44 Warfarin 0.12 Nifedipin 0.22 Prednizolon 0.55 İzosorbid 0.15 Kodein 0.11 Simetidin 0.86 Ranitidin 0.22 β bloker 0.00 İbuprofen 0.00 Aspirin 0.00 Nitrogliserin 0.00
Patofizyoloji Beyin asetil kolin düzeyinde azalma Serum albumin düzeyinde azalma ARAS Prefrontal korteks Posterior parietal korteks Talamus Kaudat çekirdekler
Klinik Bilinç bulanıklığı (esansiyel) Dikkatte bozulma odaklama (soruyu hatırlamama) sürdürme (uzun süren görevlerde) kaydırma (ilk soruda takılı kalma)
Klinik Dalgalı bilişsel bozukluk algı (dokunsal, görsel varsanı) yönelim (zaman mekan kişi) hafıza lisan (enkoheran konuşma, dizartri) Kısa süre içinde gelişim (saat-gün)
Hiperaktif deliryum Hipoaktif deliryum
Anahtar bilgiler Mental durumda fluktuasyon Hafıza bozukluğu Dezorientasyon Görsel halüsinasyon ve illüzyonlar Formikasyon (deri altında kıpırtı) Flokilasyon-karpoloji (örtü ile oynama) Yargı ve impuls kontrolunda bozulma Ani başlangıç (psikiyatrik öykü yoksa)
Tanı Klinik Ayrıntılı laboratuar EEG : yaygın yavaşlama, yaygın aksama
Standardize Mini Mental Test (1) Zaman orientasyonu: (5 puan) yıl, mevsim, ay, gün (tarih), gün (isim) Mekan orientasyonu: (5puan) ülke, şehir, semt, bina, kat Kayıt: (3 puan) masa, bayrak, elbise Hesap: (5 puan) 100-93-86-79-65
Standardize Mini Mental Test (2) Hatırlama: masa, bayrak, elbise Lisan testleri: (3 puan) (9 puan) a) Cisim (2 puan) kol saati, kalem b) Cümle tekrarı (1 puan) eğer ve fakat istemiyorum
Standardize Mini Mental Test (3) Lisan (devam): c) Hareket (3 puan) Bu kağıdı sol elinizle alıp ikiye katlayıp yere koyar mısınız? d) Cümle yazma (1 puan) e) Okuma (1 puan) GÖZLERİNİZİ KAPATINIZ
Standardize Mini Mental Test (4) Lisan (devam): f) Şekil kopyalama (1 puan)
Ayırıcı Tanı Demans demanslılarda deliryum riski yüksektir Psikiyatrik bozukluklar şizofreni vb bozukluklar affektif bozukluklar disosiyatif bozukluklar yapay bozukluklar
Deliryum Demans Fonksiyonel B. Başlang langıç Akut Kronik Akut-subakut Süre Kısa (4-7 gün) Kronik Günler haftalar Günlük k seyir Dalgalı Sabit Genelde sabit Bilinç Dalgalı Açık Açık Uyarılma Primer bozukluk Sağlam Sağlam Konuşma şekli Bozuk Normal Nadiren bozuk Yönelim Bozuk Bozuk Normal Mc Kenna, Psychiatry Diagnosis & Treatment, Flaherty 1993
Deliryum Demans Fonksiyonel Bozukluk Dikkat Primer Genellikle Genellikle sağlam konsantrasyon bozukluk sağlam Sekonder bozulma Dikkat konsantrasyon Kognitif fonk. Sekonder, global, Primer hafıza Genellikle sağlam diffüz bozulma bozukluğu Hezeyanlar Geçici sistemsiz Fakir basit Sistemli kompleks Halüsinasyonlar Görsel, taktil Görsel, taktil İşitsel Fiziksel hastalık Var Ön planda değil İlişkili değil Mc Kenna, Psychiatry Diagnosis & Treatment, Flaherty 1993
Predispozan faktör Beyin özellikleri, Önceki deliryum İleri yaş Madde kullanımı Kronik vital hastalık Tetikleyici faktör Genel tıbbi durumda değişiklik Deliryum Hipoaktif Kognitif yıkım Tam rezolüsyon Kolaylaştırıcı faktör Fazla / az Uyaran Duyu boz. Uyku azlığı Yabancı çevre Hiperaktif Ölüm Mc Kenna, Psychiatry Diagnosis & Treatment, Flaherty 1993
Tedavi Mültidisipliner ekip çalışması (Ara ünite) Çevresel 1) Mekansal 2) Ekip davranışı 3) Fiziksel önlem Medikal
Tedavi Çevresel - Mekansal Dış uyaranın ayarlanması Duyusal yetersizliğin düzeltilmesi Yapay ışık ile gündüz-gece döngüsü Tanıdık resimler Duvarlarda yönelim sağlayıcı materyaller
Ekip davranışı Tedavi Çevresel - Net, kısa, basit cümlelerle yaklaşım - Hafif vakalarda tablonun açıklaması - Dolaylı mental muayene tekrarları - Gerekirse 24 saat bire bir takip Fiziksel önlem - Göğüs ve ekstremite fiksasyonu (mümkün olan en az)
Haloperidol Tedavi Famakoterapi (risperidon, olanzapin) - Özellikle anksiyete, algı boz., davranış boz., ajitasyon üzerine etkili - Önce İV/İM (İM maks. plazma seviyesi 15-30 dk) İdame tedavi oral olabilir (maks plazma seviyesi 2-4 st) Parenteral doz 3-4 kat etkili - Yaşlıda 2mg ile başlanıp saat başı 0,5 mg Gençlerde 5-10 mg ile başlanabilir. - Hangi dozla ne kadar süre stabilize olmuşsa aynı aralıklarla aynı dozla devam edilmeli
Tedavi Famakoterapi Lorazepam Haloperidol e ek olarak Ortalama haloperidol dozunun yarısı Ağır karaciğer patolojisi varsa başlıca tedavi