IX) Kardiyoloji Dışı Dahili Bölümler ile ilgili hasta konsültasyonları Editör: Prof. Dr. Kurtuluş ÖZDEMİR c) Nöroloji hastası 1) Acile iskemik SVH ile başvuran hastada çekilen EKG de inferiyor ME saptanmıştır. Tedavi yaklaşımı nasıl olmalıdır? Soru : Yrd.Doç.Dr. Servet Altay Cevap: Uz.Dr.Recep KURT Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgü öneriler; Hastamızda tedaviyi şekillendirirken en önemlisi hastamızın şikayetlerinin başlaması ile acile başvuru arasında geçen süredir. Hastamız; İlk 4.5 saat süre içinde acile başvurmuşsa; kontrendike durum olmadığı sürece en uygun tedavi intravenöz trombolitik tedavi uygulanmasıdır. Bu tedavi ile hem karotis arteryel sistemde hem de koroner sistemde başarılı fibrinoliz sağlanabilir. 4.5-6 saat süre içinde acile başvurmuşsa; serebrovasküler tromboz için endovasküler tedaviyle mekanik trombektomi ve intraarteryel lokal trombolitik uygulanabilirken koroner arterdeki tromboz için perkütan koroner girişim uygulanmalıdır. Bu süre içinde endovasküler tedavinin mümkün olmadığı merkezlerde sistemik intravenöz trombolitik tedavi de uygulanabilir fakat fibrinoliz başarı oranı düşmektedir. 6 saat geçen süre ile acile başvurmuşsa ;serebrovasküler tromboz için düşük molekül ağırlıklı heparin ve antiagrregan tedavisi, koroner tromboz için perkütan koroner girişim uygulanmalıdır. Hastamızda trombolitik tedavi nasıl uygulanmalıdır? Trombolitik tedavi için hem akut iskemik serebrovasküler hastalıkta hem de ST elevasyonlu miyokard infarktüsünde intravenöz rtpa (ALTEPLAZ) uygulanmalıdır. Bu hastamızda en uygun doz 90 mg rtpa yı 90 dakikada vermek olacaktır.
Hastamızda antikoagülan tedavi nasıl düzenlenmelidir? Trombolitik tedavi alırsa iskemik SVH durumunda ilk 48 saatte heparin uygulanması serebral hemoraji riskini arttırdığı için verilmemelidir. Trombolitik tedavi almazsa düşük molekül ağırlıklı heparin uygulanabilir. Hastamızda antiagregan tedavi nasıl düzenlenmelidir? Hastamıza aspirin ve klopidogrel olmak üzere ikili antiagregan tedavi başlanabilir. Trombolitik alırsa klopidiogrel ön yükleme yapmamak gerekir. Trombolitik almazsa 600 mg ön yükleme perkütan koroner girişim için almalıdır. Hastamızda serebral kanama riskini arttıracağı için glikoprotein 2b/3a inhibitörü verilmemesi gerekir. Stent gerekirse stent tercihi nasıl olmalıdır? Hastamıza olası serebrovasküler komplikasyonlar olabileceği ve tedavide değişiklikler olabileceği için BMS veya yeni kuşak DES implante edilmelidir. B) Genel öneriler; İskemik SVH ve akut koroner sendromlar benzer risk faktörleri sonucu benzer patofizyolojiyle oluşabilen, birinin varlığında diğerinin riskinin arttığı klinik problemlerdir. Akut koroner sendromlarda endovasküler işlemlerin başarısı yüz güldürücüyken akut serebrovasküler hastalıklarda endovasküler tedavilerin başarı oranı henüz tatmin edici düzeyde değildir. İskemik SVH ve akut koroner sendromlar nadir olarak eş zamanlı da oluşabilir.bu iki klinik durum eş zamanlı vuku bulduğunda ekokardiyografi ile miyokard fonksiyonları, kalp boşluklarında trombüs/tümoral yapı, infektif enokardit ilişkili olabilecek abse/vejetasyon araştırılmalıdır. Bazen iskemik SVH, perkütan koroner girişim veya bypass cerrahisinin sonucu olarak da görülebilmektedir. Yardımcı Editör Notu: Akut inferior ME ve akut SVH ın bir arada görüldüğü vakalarda aort disseksiyonu dışlanmalıdır. Çünkü asendan aort diseksiyonu sırasında flep proksimalde 2nvaziv ostiyumun, distalde karotisin veya brakiyosefalik arterin ağzını tıkayarak benzer klinik tablo ortaya çıkarabilir. Literatürde bir çok benzer vakalar mevcuttur.
Editör notu: Böyle bir hastanın başvurduğu merkeze göre tedavisinin yönlendirilmesi daha uygun olur. İnvaziv tedavinin ideal sürede mümkün olmadığı merkezde tabiî ki intravenöz TRL tedavi öncelikli seçimdir (cevapta da belirtildiği şekilde erken tanı konan (4-4.5 saat içinde) vakalarda). Lakin spesifik TRL sonrası koroner olay ihtimalini azaltmak için mutlaka heparin tedavisine başlanması gerekirken stroke da bu uygulama iskemik beyin dokusuna kanama riskini arttırması nedeniyle tavsiye edilmemektedir. Bu nedenle 3nvaziv merkezde öncelik PCI ile koroner damarın açılması, endovasküler trombektomi yapılamayacaksa ilgili serebral artere selektif girilerek daha düşük dozda TRL tedavi verilmesi seçilebilecek bir tedavi olarak düşünülebilir. Bu şekilde kanama riskinin azaltılabildiği gibi akut koroner tromboz riskide azaltılmış olur.
2) 60 yaşında kadın hastada, SVH ve nonvalvüler AF nedeniyle varfarin tedavisi altında iken hasta uyumu ve konforu açısından, dabigatran 150mg 2x1 tedavisine geçiliyor. Daha öncesinde varfarin tedavisi altında iken tekrarlayan SVH öyküsü olmayan hastada, dabigatran 150mg 2x1 tedavisi altında iken akut iskemik SVH gelişiyor. Bu durumda yaklaşım ne olmalıdır? Tedaviye asetilsalisilik asit veya klopidogrel mi eklenmeli, yeni oral antikoagülan mı başlanmalı yoksa varfarine geri mi dönülmelidir? Soru : Dr. Ahmet Göktuğ ERDEM Cevap : Yard.Doç.Dr. Özge Özden TOK Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgün öneriler; Hastamız 60 yaşında ve geçirilmiş serebrovasküler olay (SVH) öyküsü mevcut. Nonvalvüler atrial fibrilasyon(af) nedeni ile varfarin tedavisi altında iken hasta uyumu ve konforu açısından dabigatran 150 mg 2x1 tedavisine geçilmiş ve dabigatran tedavisi altında yeni bir SVH geçirerek başvuruyor. Akut evrede hastaya trombolitik tedavi uygulanıp uygulanamayacağı, ilacın son dozunun üzerinden ne kadar geçtiğine bağlıdır. Son dabigatran tablet dozunun üzerinden 48 saat kadar geçmedi ise veya son dabigatran dozunun ne zaman alındığından emin değil isek; aptt kontrolü yapabiliriz. Uzamış aptt hastanın antikoagüle olduğunu işaret eder ve bu durumda trombolitik tedavi verilmemelidir. Yalnızca spesifik testler normal sınırlarda ise, fibrinolitik ajanlar düşünülebilir. Yeni nesil oral antikoagülan ilaç (YOAK) son 48 saat içinde verildi ise ve/veya uygun koagülasyon testlerine ulaşılamıyor veya bu testler anormal ise; tıkalı damarların mekanik rekanalizasyonu tedavi olarak düşünülebilir. YOAK lara iskemik inme sonrası devam etmenin zamanlaması enfarkt alanına bağlıdır. Genelde 1-3-6-12 gün kuralına göre hareket edilmektedir. Geçici iskemik atak geçiren bir hastada olaydan 1 gün sonra; küçük, sekelsiz atlatılan bir enfarktta olaydan 3 gün sonra, orta dereceli bir enfarktta olaydan 6 gün sonra, eğer geniş bir enfarkt söz konusu ise 2 hatta 3 hafta sonra antikoagülan tedaviye geri dönülebilir. Dabigatran kullanan bir hastanın iskemik inme geçirmesi durumunda verilmesi gereken tedaviye karar vermek kolay değildir. Bu konuda elimizde yeterli veri henüz bulunmamakla birlikte kararın hastanın klinik durumuna göre verilmesi uygun olacaktır.
Burada öncelikle dabigatran tedavisine uyum araştırılmalıdır. Hastamız ilacı günde iki kez kullanma konusunda sıkıntı yaşıyorsa, unutarak doz atlama gibi bir sorun söz konusuysa; ancak INR takibini de etkin şekilde yaptıramayacak ise günde tek doz olan rivaroksaban tedavisi daha iyi bir alternatif olabilir. Bunun yanında varfarin tedavisi altında iken herhangi bir olumsuz olay yaşamayan ve konfor açısından dabigatrana geçilmiş olan bu hastada INR 2.5-3 arasında tutulacak şekilde warfarin tedavisine geri dönülebilir. Hasta ve yakınları INR takibi konusunda daha iyi eğitilip, hastanın mobilizasyonu sözkonusu değil ise kanları evde aldırılarak veya mümkünse INR ölçüm cihazı alınıp doktoru ile iletişim kurularak takibine devam edilebilir. Varfarinin bu noktadaki avantajları hekimlerin warfarin kullanımına tanıdık olması, warfarinin takibinin INR ile monitörize edilebilmesi ve varfarinin hem intrinsik hem de ekstrinsik koagülasyon yolaklarını etkiliyor olmasıdır. Bir günlük doz atlama NOAK larda olduğu kadar tehlikeli de değildir. INR düzeyi 2-3 arasında kaldığı sürece doz atlanmış olsa bile teorik olarak ilacın koruyuculuğu vardır. Bunun yanında hastanın genel olarak tedaviye uyumu iyi ise, ancak doktoruna danışmadan dabigatran düzeyini kanda azaltan rifampisin, karbamazepin, fenitoin veya St. John s Wort gibi medikasyonlar kullandı ise; bunların tedavi üzerine olan etkileri hastaya ve yakınlarına anlatılarak ve takip eden doktorundan habersiz ek ilaç başlanmaması gerektiği vurgulanarak tedavisine uygun zamanda başlanacak şekilde devam edilebilir. Sonuçta iskemik inmede varfarine üstünlüğü gösterilen ve kullanımda olan tek YOAK dabigatran 150 mg 2x1 dir. Bunun yanında klinik çalışması olmamak ile birlikte; warfarine veya diğer ilaçlara olan direnç gibi dabigatrana da direnç söz konusu olabilir. Hastanın dabigatranı düzenli kullandığından emin isek ve hasta buna rağmen SVH geçiriyor ise hastanın aptt düzeyine bakılması da bize bu konuda fikir verebilir. Bu konuda daha çok klinik çalışmaya ihtiyaç bulunmaktadır. Tedaviye bir YOAK ile devam edecek isek köprü tedaviye ihtiyacımız olmadığını da unutmamalıyız. B) Genel öneriler; Dabigatran eteksilat; vitamin K antagonistlerinin son dönemde kullanımı oldukça artmış olan bir alternatifidir ve bir direk trombin inhibitörüdür. Dabigatranın antikoagülan etkisi plazma konsantrasyonuna bağlıdır. Oral alımdan sonra hemen başlar; pik plazma düzeyine ve maksimum etkisine 2-3 saatte ulaşır. Tahmini yarı ömrü 14-17 saattir. P-glikoprotein inhibitörleri ile (kinidin, sistemik ketokanazol, verapamil veya amiodaron), antiplatelet ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar ile kullanımı kanama riskini arttırmaktadır. Siklosporin, itrakanazol, takrolimus da güçlü P-glikoprotein inhibitörleridir ve ketokanazol ile aynı riski taşımaktadırlar. P-glikoprotein indükleyicilerin (Rifampisin, karbamazepin, fenitoin ve St.John s Wort) kullanımı dabigatranın azalmış düzeyleri ile sonuçlanabilir.
AF si olan hastalarda dabigatran tedavisine rağmen, SVH geçirme sıklığı %1 olarak kalmaktadır. Böyle bir durumda seçilecek tedavi konusunda ise elimizde yeterli veri henüz bulunmamaktadır. Öncelikle söylenmesi gereken; dabigatranın 150 mg 2x1 dozunun inme ve sistemik embolizm konusunda warfarine üstün olan (RE-LY çalışması) ve piyasada kullanımda olan tek YOAK olduğudur. RE-LY çalışmasında, dabigatranın 110 mg 2x1 lik dozu ise varfarine iskemik inme konusunda non-inferior bulunmuştur. Rivaroksabanın ROCKET-AF çalışmasında iskemik inme açısından varfarine üstünlüğü bulunmamıştır, ancak fatal ve intrakraniyal kanamada anlamlı azalma görülmüştür. ARISTOTLE çalışmasında da apiksaban ile varfarin karşılaştırılmış ve iskemik inmede varfarine istatistiksel olarak anlamlı üstünlüğü olmadığı görülmüştür ve sonuç olarak YOAK lar ile tedavi altında iken iskemik inme geçirilmesi halinde tedaviye ne ile devam edileceği konusunda henüz net bir veri yoktur. Bu noktada YOAK tedavisi altında SVO geçirilmesi halinde hasta bazlı karar vermek daha doğru olacaktır. Eğer hastanın kanama riski düşük, sekel bırakıcı veya hayatı tehdit eden bir infarktı varsa; endovasküler terapi mümkün ise uygulanır; mümkün değilse, hastanın ilacı almasının üzerinden 48 saatten fazla geçmiş ve aptt düzeyi de yüksek değil ise hastaya intravenöz rtpa verilmesi düşünülebilir. Bu tedaviden sonra yukarıda anlatıldığı şekilde 1-3-6-12 kuralına göre zamanlama belirlenerek tekrar antikoagülan tedavi seçilir. Bu noktada hastanın eğer warfarin kullanırken kanama, INR takibini yaptıramama, INR nin hedef terapötik aralıkta tutulamaması, warfarin direnci ya da warfarin allerjisi gibi bir durum sözkonusu değil ise; tedavide warfarine INR 2.5-3 arası tutulacak şekilde geri dönülebilir. Warfarin kullanım olarak tüm hekimlerin alışkın olduğu, takibinin INR ile yapılabildiği, doz atlamanın YOAK larda olduğu kadar tehlikeli olmayacağı (zamanlama açısından 2 doz atlandığında YOAK larda antikoagülan etki sıfırlanmakta iken, varfarinin etkinliği INR 2-3 arasında olduğu sürece devam etmektedir), hem intrinsik hem ekstrinsik koagülasyon yolağını engellediği için tercih edilebilir. Hastanın ilaca uyumu en önemli noktalardan biridir. Oral antikoagülan kullanan hastalarda ilaca uyum bir yılın sonunda % 50 kadardır. YOAK ların yarılanma ömürleri kısa olduğundan bu hastalar birden fazla doz atladıklarında antikoagülansız kalmaktadırlar. Bunun yanında dabigatranın dispeptik yakınmalar yapması nedeni ile; hasta bilinçsiz ise ve kendi kendine ilaca doktoruna gidene kadar ara verirse bu süre içinde antikoagülansız kalacaktır. Bu nedenle hastaya ilaç verilirken aynı zamanda mide ile ilgili yan etkilerinden söz edilmeli ve şikayet olduğunda gerekir ise bir proton pompa inhibitörü de tedaviye eklenmelidir. Hastanın warfarin kullanması güvenli değil veya uygun değil ise ve dabigatran kullanır iken günde 2
kez olduğu için doz atlayabiliyor ise; rivaroksaban tedavisine geçilebilir yada hasta dabigatranı kendi kendine dispeptik yakınmalar nedeni ile kesti ve PPI a rağmen rahatlamadı ise diğer YOAK lar tercih edilebilir. Hasta farkında olmadan doz atladı veya P-glikoprotein indükleyicilerinden birini doktoruna danışmadan aldı ise; dabigatranın etkisi azalmış olduğundan; hastaya ve yakınlarına özel uyarılar yapılarak (doz ve kullanılacak ilaçlar ile ilgili) dabigatrana devam edilebilir. Çünkü RE-LY çalışmasında dabigatran 150 mg 2x1 tedavisinin iskemik inmede warfarine göre üstün olduğu kanıtlanmıştır. Eğer hasta oral antikoagülan kullanımını tamamen reddediyor ise aspirin+klopidogrel veya aspirin klopidogreli de tolere edemiyor ise aspirin monoterapisi rutin olarak önerilmemek ile birlikte çok az hastada düşünülebilir. Yardımcı Editör Notu : Bu hastaya diğer bir yaklaşım şöyle olabilir. TEE ile sol atriyal apendiksi trombüs yönünden değerlendirilir. Eğer trombüs varsa varfarine geçilebilir. Trombüs yoksa karotis ve vertebral arterler trombüs kaynağı olarak araştırılır ve sorumlu lezyon bulunursa stentleme işlemi yapılır ve dabigatrana devam edilir. Eğer karotis-vertebral arterlerde kritik lezyon bulunmazsa sol atriyal apandiks kapatılması düşünülebilir. Editör Notu: TEE yapılarak (hatta karotis ve vertebral arterleri değerlendirmek için Doppler USG veya CT anjiyografi yapılması) trombüs kaynağının araştırılması, mutlak yapılması gerekmektedir. Lakin TEE de LA appandixte trombüs varsa mutlak warfarine geçilir ifadesini destekleyen bir veri yoktur. Böyle bir durumda her vakada varfarinin daha etkili olabileceği gibi bir düşünce oluşabilir. Böyle bir durumda varfarin tedavisi altındayken tromboemboli geçiren hastalarda ilaveten ASA verilmesi önerisinden yola çıkarak dabigatrana ASA ilavesi düşünülebilecek tedavi girişimlerinden biri olabilir.
3) 77 yaşında non-valvuler AF nedeniyle rivaroksaban 15 mg tb 1x1 kullanmakta olan hasta akut iskemik SVH nedeniyle takip edilmektedir. Hasta da tromboembolinin önlenmesine yönelik medikal ve girisimsel yaklaşımlarınız nasıl olur? Soru : Uzm. Dr. Yavuz UĞURLU Cevap : Yrd.Doç.Özge Özden TOK Yardımcı Editör: Uz.Dr.Nijat Bakshaliyev A) Hastaya özgü öneriler; Hastamız 77 yaşında ve non-valvüler atriyal fibrilasyon (AF) nedeni ile rivaroksaban 15 mg tb 1x1 kullanmakta ve mevcut tedavi altında akut iskemik serebrovasküler olay (SVH) geçirdiği tespit edilmiş. Klinik çalışmalar yeni nesil oral antikoagülan (YOAK) kullanımı altında her yıl yaklaşık % 1-2 AF hastasının akut iskemik inme (Aİİ) geçirdiğini göstermektedir. AF; kardiyoembolik Aİİ nin önemli bir nedenidir. YOAK kullanan bir hastanın Aİİ geçirmesi sonrasında ne zaman ve ne şekilde tedaviye devam edileceğine karar verilmesi oldukça önemlidir. Hastamızın CHA 2 DS 2 -VASc skoru mevcut veriler ışığında net hesaplanamamakla birlikte; mevcut CHA 2 DS 2 -VASc skoru, yaş ve SVH nedeni ile en az 4 tür (kardiyoembolik açıdan yüksek riskli). Rivaroksaban tedavisi altında Aİİ geçiren bu hastada, son rivaroksaban dozu üzerinden en az 24 saat geçtiyse veya kromajonik Faktör Xa analizinde kalıntı antikoagülan etki olmadığından emin olunursa trombolitik tedavi düşünülebilir. Endovasküler terapi (trombektomi); hastanın semptomlarının üzerinden 6 saatten kısa bir süre geçmesi durumunda tercih edilmelidir. Vakamızda önemli sorulardan biri, antikoagülan tedaviye ne zaman tekrar başlanacağıdır. Bu karar enfakt boyutuna bağlıdır. Bu nedenle kranial manyetik rezonans görüntülemede (MRG) hastanın infarkt boyutu değerlendirilir. Bu noktada 1-3-6-12 kuralı kullanılabilir. Hastamız geçici iskemik atak (TIA) geçirdi ise; antikoagülan tedaviye 1 gün sonra başlanabilir. Küçük, sekel bırakmayan enfarkttan 3 gün sonra; orta dereceli enfarkttan 6 gün sonra; geniş enfarktlar sonrasında ise 2 hafta (hatta 3 hafta) sonra YOAK tedavisi başlanabilir. Bu önerilerden daha erken zamanda YOAK başlanması; hastanın küçük iskemik lezyonları var ve hemorajik transformasyon için düşük risk grubundaysa (kan basıncının kontrol altında olması: sistolik kan basıncı <140 mmhg, normal trombostit sayısı) düşünülebilir.
Tedaviye ne zaman başlanacağı konusu netleştirildikten sonra; hangi ilaç ile devam edileceğine karar verilmelidir. Bu noktada hastanın anamnezi oldukça önemlidir. Hastanın ilaç uyumu dikkatlice incelenmelidir. Rivaroksaban kullanırken ilaca uyum gösteremeyen bir hastanın dabigatranın veya apixabanın günde 2 dozuna uyum sağlaması daha zor olacaktır. Ayrıca warfarinin etkinliği monitörize edilebilir, hekimler bu ilacın takibine alışkındır ve warfarin intrinsik ve ekstrinsik koagülasyon yolakları üzerine etki etmektedir. Eğer ilacı atlama gibi bir durum sözkonusu değil ise hastanın rivaroksabanı yemeklerle almasının öneminin farkında olup olmadığını ve buna uyup uymadığını sorgulamak oldukça önemlidir. Rivaroksaban yemekten ayrı alındığında biyoyararlanımı %30 oranında azalmaktadır. Eğer hasta yemek yeme problemi olan bir hasta ise ve ısrarla rivaroksabanı yemekle birlikte alamayacağını belirtiyor ise; ilacın etkinliği azalacaktır. Bu noktada rivaroksaban yerine dabigatran kullanımı düşünülebilir. Dabigatran 110 mg 2x1 dozunun RE-LY çalışmasında, iskemik inmede en az warfarin kadar koruduğu ve intrakranyal kanama riskinin daha az olduğu bilinmektedir. 150 mg dozda ise varfarine göre daha etkin iskemik inme koruması yapar. Bu noktada hastanın klinik özellikleri göz önünde bulundurularak en etkili tedaviye karar verilebilir. B) Genel öneriler; Her yıl AF si olan ve YOAK kullanan hastaların %1-2 sinin Aİİ geçirmesi beklenmektedir. Bununla birlikte AF ile ilişkili inmeden korunmak için YOAK kullanan hastaların %0.2-0.5 kadarının her yıl intrakranyal hemoraji geçirdiği görülmüştür. Yukarıda da bahsedildiği gibi; YOAK kullanmakta olan hastaların SVO geçirmesi halinde bazı durumlarda trombolitik tedavi düşünülebilir. YOAK kullanan hastalarda INR, PT, aptt koagülasyon durumunu değerlendirmek için güvenilir değildir. Antikoagülan etkinin olmadığından laboratuar testleriyle ve klinik olarak emin (son dozun üzerinden geçen zaman ve renal yetersizlik durumu göz önünde bulundurularak) olunduktan sonra trombolitik tedavi düşünülebilir. Trombolitik tedavi öncesi YOAK ın etkisini tamamen geri çevirmek oldukça iç rahatlatıcı bir yaklaşım olabilir; ancak bu yaklaşım önerilmemektedir, çünkü henüz test edilmemiştir. Bunun yanında yukarıda da söz edildiği gibi uygun koşullarda; endovasküler yaklaşım ön planda düşünülebilecek bir yaklaşımdır (endovasküler farmakolojik trombolitik, mekanik ve aspirasyon trombektomisi, stent retriever teknolojisi gibi). Aİİ sonrası antikoagülasyona ne zaman ve hangi ilaç ile devam edileceği oldukça önemlidir. Bu noktada yukarıda da bahsedildiği gibi; 1-3-6-12 kuralı kullanılabilir. Hasta geçici iskemik atak (TIA) geçirdi ise; antikoagülan tedaviye 1 gün sonra başlanabilir. Küçük, sekel
bırakmayan enfarkttan 3 gün sonra; orta dereceli enfarkttan 6 gün sonra; geniş enfarktlar sonrasında ise 2 haftadan (hatta 3 hafta) sonra YOAK tedavisi başlanabilir. Bu önerilerden daha erken zamanda YOAK başlanması; hastanın küçük iskemik lezyonları var ve hemorajik transformasyon için düşük risk grubundaysa (kan basıncının kontrol altında olması: sistolik kan basıncı <140 mmhg, normal trombostit sayısı) düşünülebilir. ROCKET-AF çalışmasında rivaroksaban ile warfarinin iskemik inmede benzer etkinlikleri olduğu gösterilmiştir. RE-LY çalışmasında ise dabigatran 150 mg 2x1 dozunun iskemik inmeden korumada, warfarine üstün olduğu; 110 mg 2x1 dozunun ise warfarine non-inferior olduğu kanıtlanmıştır. Her üç YOAK ın hemorajik inme konusuda warfarinden daha güvenli olduğu da gösterilenler arasındadır. Rivaroksaban altında Aİİ geçiren bir hastada, hastanın ilaca olan kompliyansı ilk sorgulanacak konudur. Yemeklerle birlikte alınmadığı sürece rivaroksabanın biyoyararlanımı azalacağından; bu konuda sıkıntı yaşayan bir hastada dabigatrana geçilmesi düşünülebilir. Dabigatran dozu 150 mg 2x1 olarak verilebilecek ise; kullanabileceğimiz tüm YOAK lar arasında warfarine üstünlüğü olan tek YOAK olduğundan bu noktada dabigatran 150 mg 2x1 verilmesi de uygun olabilir. Ancak çift doz kullanımı hasta için zor olacak ve doz atlama riski var ise; monitörizasyonun INR ile yapılabilmesi, hekimlerin kullanımına alışkın olması ve koagülasyon yolağının intrinsik ve ekstrinsik yollarına etki göstermesi nedeni ile INR 2.5-3 arasında tutulacak şekilde varfarine de geçilebilir. Yardımcı Editor Notu : Bir çok doktor yaşlı hastalarda HAS-BLED skoruna ve kreatinin klirensine bakmaksızın atriyal fibrillasyonlu hastalarda inmeden korunmak için rivaroksabanı 20 mg/gün dozdan değil 15 mg/gün dozdan başlar. Bu nedenle de ilaç bazı hastalarda koruyucu dozun altında kalır. Vakada belirtilen nedenlerin araştırılmasıyla birlikte bu hastaya neden 20 mg değil 15 mg başlandığı öğrenilmeye çalışılmalıdır. Bu vakaya diğer yaklaşım HAS-BLED skoru 3 ün altındaysa ve kreatinin klirensi 50 ml/dk nın üzerindeyse rivaroksaban dozunu 20 mg/gün e çıkartmak olabilir. Editör Notu : Böyle bir durumda öncelikli yapılması gereken kardiyak kalp trombüsü dışında emboli kaynaklarının araştırılmasıdır.
4) Bilinen DM, HT tanısı olan ve kronik AF nedeniyle apiksaban 5 mg 2x1mg kullanan 72 yaşında kadın hasta, akut sağ hemipleji ile hastaneye başvurmuştur. Tetkiklerinde sol orta serebral arteri total tromboze saptanmıştır. Başvuruda kan basıncı 190/120 mm/hg olan ve hempileji gelişiminin 2. saatinde olan hastanın iskemik SVH tedavisi nasıl olmalıdır? Acil tedavi sonrasında antitrombositer tedavisi nasıl düzenlenmelidir? Soru : Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli Cevap : Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgü öneriler ; Hasta yüksek CHA2DS2-VASc skoruna sahip AF hastası ve inmeden korunmak amacıyla yeni nesil oral antikoagülan kullanmakta. Buna rağmen hasta akut serebrovasküler olay ile başvurmuş ve tıkayıcı tip serebrovasküler olay saptanmış. Hastada akut ve uzun dönem tedavisi ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Akut tıkayıcı tip SVO da semptomların başlangıcından ilk 3 saatte intavenöz trombolitik tedavi standart tedavidir (Sınıf IA). >80 yaş, ciddi stroke (NIHHS-National Institutes of Health Srtoke Scale- >25), INR değerinden bağımsız olarak OAK kullanan hastalar, geçirilmiş stroke ve diyabet birlikteliği bulunan, MCA sahasının 1/3 nden fazlasını etkileyen hasara sahip hastalar dışlanırsa stroke başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte başvuran hastalarda da rekombinant Tpa (rtpa) tedavisi önerilir (Sınıf IB). Tromboltik dozu 0.9 mg/kg, max 90 mg olmalıdır. Hastamızda olduğu gibi mid serebral arterde proximal segment trombozu olan ve ilk 6 saatin içerisinde olan, yeni antikoagülan kullanan hastalarda mümkünse, başvurduğu hastanede veya endovasküler tedavi imkanı olan bir merkeze endovasküler tedavi yöntemleri (endovasküler mekanik trombektomi veya trombüs aspirasyonu) seçeneği değerlendirilmelidir. Ayrıca MCA oklüzyonuna bağlı semptomların başlangıcından itibaren ilk 6 saate major iskemik stroke ile başvuran hastalarda intra-arteriyel fibrinolitik tedavi faydalıdır. Bu hastaların tedavisini yönetiminde uzun dönem antitrombositer tedavi büyük önem taşır. Hastalarda genel olarak; geçici iskemik atak gelişmiş ise 1 gün sonra, küçük sekel bırakmayan iskemik infrakt gelişmiş ise 3 gün sonra, orta dereceli iskemik inmeden 6 gün sonra, büyük bir alanı içeren büyük bir kraniyal arterin tıkanıklığına bağlı gelişen iskemik
inmeden 2 veya 3 hafta sonra tekrardan oral antikoagülan tedavinin başlanmasını önerilmektedir. B) Genel Öneriler ; Akut tıkayıcı tip SVH da semptomların başlangıcından ilk 3 saatte intavenöz trombolitik tedavi standart tedavidir (Sınıf IA). >80 yaş, ciddi stroke (NIHHS-National Institutes of Health Srtoke Scale- >25), INR değerinden bağımsız olarak OAK kullanan hastalar, geçirilmiş stroke ve diyabet birlikteliği bulunan, MCA sahasının 1/3 nden fazlasını etkileyen hasara sahip hastalar dışlanırsa stroke başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte başvuran hastalarda da iv rekombinant tpa (rtpa) tedavisi önerilir (Sınıf IB). Hastaneye bu süre zarfında başvuran ve rt PA kararı verilen hastalarda kapı-iğne zamanı <60 dk olmalıdır. Tromboltik dozu 0.9 mg/kg, max 90 mg olmalıdır. Bununla beraber intravenöz trombolitik tedavi ile internal karotis arter oklüzyonunda rekanalizasyon oranı %10, proksimal orta serebral arter oklüzyonunda ise %30'dan azdır. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHHS) skoru 16 saptanan hastalarda IV trombolitik uygulaması sonrası mortalite ve ağır sekelli kalma oranları %30 u geçmektedir. Ayrıca MCA oklüzyonuna bağlı semptomların başlangıcından itibaren ilk 6 saate maor iskemik stroke ile başvuran hastalarda intra-arteriyel fibrinolitik tedavi faydalıdır. Son yapılan büyük çaplı çalışmalarda, büyük serebral arterlerin tıkanıklıklarına bağlı gelişen akut iskemik inmede endovasküler tedavi yöntemleri (özellikle mekanik stent retriever trombektomi yöntemi) iv trombolitik tedaviye göre etkinlik ve komplikasyon açısından oldukça üstün bulunmuştur. Trombolitik tedavi, uygulanacak hastalarda yeni kuşak antikoagülan (Dabigatran, Rivaroksaban, Apiksaban) kullanımı mevcut ise hastalarda, laboratuvar testleri ile antikoagulasyon etkinliğinin olmadığı veya son alınan dozdan en az 2 yarı-ömür süre geçmiş olması gerekmektedir. Antikoagülan etkinliğin devam etmesi durumunda trombolitik tedavi verilemez. Ayrıca trombolitik tedavi uygulanacak hastalarda tansiyon <185/110 mm Hg olmalıdır. Kan basıncı bu değerin üzerinde olan hastalarda antihipertansif ajanlarla kan basıncı bu değerlerin altına indirildiğinde rtpa tedavisi hekim tarafından tekrar değerlendirilmelidir. Dabigatran kullanan hastalarda, trombolitik tedavi, trombin zamanı ölçülerek normal saptanması durumunda verilebilir. Bu ölçülemediği durumlarda normal aptt düzeyleri yüksek ilaç düzeylerini ekarte etmekle beraber sadece aptt testi sonucunda trombolitik tedavi uygulanmamalıdır.
Rivaroksaban veya apiksaban kullanan hastalarda, anti faktör Xa testi ile antikoagulan etkilerinin kalmadığı gösterilmiş ise, trombolitik tedavi uygulanabilinir. Bu hastaların tedavisinin yönetiminde uzun dönem antitrombositer tedavi büyük önem taşır. Hastalarda genel olarak; geçici iskemik atak gelişmiş ise 1 gün sonra, küçük sekel bırakmayan iskemik infrakt gelişmiş ise 3 gün sonra, orta dereceli iskemik inmeden 6 gün sonra, büyük bir alanı içeren büyük bir kraniyal arterin tıkanıklığına bağlı gelişen iskemik inmeden 2 veya 3 hafta sonra tekrardan oral antikoagülan tedavinin başlanmasını önermektedir. Yardımcı Editör Notu: Yeni OAK (apiksaban) tedavi altında iken akut tıkayıcı tipte SVH ile semptomların başlangıcından itibare ilk 2 saate başvuran hastamızda, anti faktör Xa testi ile antikoagülan etkinin devam edip etmediği araştırılmalıdır. Eğer anti faktör Xa etkin düzeyde değilse ve kan basıncı antihipertansif tedavi ile 180/110 mmhg altına düşürülebilirse ve kapı-iğne zamanı <60 dk olacak şekilde fibrinolitik tedavi verilebilecekse rtpa (0.9 mg/kg, max 90 mg olacak şekilde) verilebilir. Eğer antikoagülan etki devam ediyorsa trombolitik tedavi verilemeyeceği için endovasküler tedavi yöntemleri (özellikle mekanik stent retriever trombektomi yöntemi) düşünülebilir. Büyük bir alanı içeren büyük bir kraniyal arterin tıkanıklığına bağlı gelişen iskemik inmeden 2 veya 3 hafta sonra tekrardan oral antikoagülan tedavinin başlanmasını önermektedir. Editör Notu: YOAK almasına rağmen inme geçiren bir hastada özellikle de HT eşlik ediyorsa tromboembolik bir etiyolojiden çok özellikle büyük damarlardan (aort-karotis) kaynaklanabilecek aterosklerotik plak embolisi düşünülmeli ve buna yönelik tetkikler yapılmalıdır. Bu tür tetkikler için gerekli zaman sınırlamasına rağmen böyle bir durum tespit edilirse YOAK altında TRL tedavinin getireceği kanama risk artışı da dikkate alınarak TRL tedaviden kaçınılması söz konusu olabilir. Referanslar: 1. AHA/ASA 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. 2. 2013 EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with nonvalvular atrial fibrillation: executive summary
5) Bilinen DM ve HT hastalıkları olan ve akut iskemik inme ile hastaneye yatırılan 54 yaşında erkek hastaya koroner anjiyografi ve karotis anjiyografisi yapılmış olup ; sol internal karotis arterde %95 darlık, sol ana koroner orta bölgede %70, LAD osteal bölgede %80, CX OM1 proksimalinde %70 darlık olduğu ve RCA mid bölgeden total tıkalı olduğu saptanmıştır. Bu hastaya revaskülarizasyon yaklaşımı nasıl olmalıdır? Soru : Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli Cevap: Yrd.Doç.Dr. Feyzullah Beşli Yardımcı Editör: Uz.Dr.Ümit Yaşar Sinan A) Hastaya özgü öneriler; Genel olarak semptomatik olan sistemin cerrahi veya perkütan olarak önce tedavi edilmesi, diğer sistemin elektif olarak tedavi edilmesi giderek daha fazla kabul görmektedir. Hastamız akut iskemik inme ile başvurduğu ve sol ICA da %95 darlık saptandığı için (son 6 ay içinde akut iskemik inme/geçici iskemik atakla başvuran ve %70-99 karotis darlığı saptanan hastalarda karotis revaskülarizasyonu; Sınıf IC) karotis revaskülarizasyon (CEA/CAS) endikasyonu mevcuttur. Aynı zamanda sol ana koroneri de içeren LMCA+ 3 damar hastalığı bulunan hastamızda nöroloğu da içeren multidisipliner bir ekip tarafından karotis revaskülarizasyonu için CEA mi yoksa CAS mi seçileceği ve KABG/karotis revaskülarizasyonunun aynı anda mı basamaklı mı yapılması gerektiği kararı verilmelidir. B) Genel öneriler; Karotis ve koroner arter hastalıklarının birlikteliği oldukça yaygındır. Bu durumlarda izlenecek tedavi alternatifleri halen tartışmalıdır. Bunlar: 1. KABG i takiben elektif karotis arter endarterektomidir. Bu yaklaşım genellikle aterosklerotik kalp hastalığı açısından stabil olmayan hastalarda önerilmiştir. 2. Eş zamanlı KABG ve karotis arter endarterektomidir.
3. Karotis arter stentlenmesini takiben koroner by-pass dır. Karotis arter stentlemesi sonrası hastaların en az 4-6 hafta süre ile ikili antitrombosit tedavi (ASA, klopidogrel) kullanma gerekliliği bu yöntemin en büyük dezavantajını oluşturmaktadır. 4. Karotis arter stentlemesi sonrası beklemeden (dual antiplatelet-ikili antitrombosit tedavi alırken) KABG yapılmasıdır. 5. Karotis revaskülarizasyonu takiben tam koroner revaskülarizasyon şeklinde belirtilmiştir. Ancak hangi yaklaşımın en güvenilir ve efektif olduğu tartışmalıdır. FREEDOM çalışmasında çok damar hastalığı nedeniyle KABG planlanan diyabetik hastalarda stroke insidansı %1.8 olarak bulunmuştur. SYNTAX çalışmasında ise 5 yıllık takipte KABG grubunda %3.7, PKG grubunda %2.4. ESC 2014 miyokardial revaskülarizasyon kılavuzuna göre karotis revaskülarizasyon kararı nöroloğu da içeren multidisipliner bir takım tarafından verilmeli ve prosedür zamanı (eş zamanlı veya basamaklı) lokal deneyim ve klinik başvuruya göre belirlenmelidir (en çok semptomatik olan ilk tedavi edilecek şekilde). Buna göre son 6 ay içinde iskemik inme/geçici iskemik atak öyküsü olan %70-99 karotis stenozuna sahip hastalarda karotis revaskülarizasyonu tavsiye edilir (Sınıf IC). Darlık derecesi %50-69 olanlarda ise hasta özellikleri ve klinik başvuruya göre revaskülarizasyon düşünülebilir (Sınıf IIb C). Revaskülarizsyon modeli (stent veya endarterektomi ) hasta komorbiditeleri, supraaortik damar anatomisi, acil KABG gereksinimi ve lokal deneyime göre belirlenmelidir. Yardımcı Editör Notu: Üç damar hastalığı nedeniyle KABG planlanan diyabetik hastalarda iskemik inme geçirme riski yüksektir. Hastamız kliniğe zaten akut iskemik inme ile başvurmuştur. Geçirilmiş inme öyküsü olanlarda tekrar inme geçirme insidansı yüksektir. Bu nedenle hastaya eş zamanlı karotis endarterektomisi ve KABG uygulanması mantıklıdır.
Editör Notu: Klinik değerlendirmeye göre bu hasta koroner yönünden stabil bir hastadır. Öncelikle akut iskeminin düzeltilmesi dolayısıyla karotis arterin revaskülarizasyonu daha uygun bir yaklaşım olur. Karotis revaskülarizasyonu için endarterektomin getireceği koroner risk artışı nedeniyle karotis arterin stentlemesi öncelikli olarak düşünülebilir. Karotis stentleme işleminde koroner arterlerde akut iskemi gelişmesi ihtimali düşük olsa da böyle bir durumda oluşabilecek akut koroner iskeminin de PKG ile tedavisi mümkün olabilir. (oluşabilecek en korkulan iskemi ana koroner lezyonuna bağlı koroner iskemidir. Bu lezyonda orta LMCA bölgesinde olduğundan PKG için uygundur) Eş zamanlı karotis ve koronerlerin cerrahi revaskülarizasyonu her iki sistemde de akut iskeminin tespit edilmesi durumunda düşünülebilir.