DERLEME / Review Toraks Dergisi 2007; 8(1): 41-46 Pulmoner Tomboembolide Radyonüklid Görüntülemenin Yeri Pınar Özgen Kıratlı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye ÖZET Pulmoner Tomboembolide Radyonüklid Görüntülemenin Yeri Pulmoner tromboemboli potansiyel olarak fatal seyretmekle birlikte etkili tedaviye yanıt veren bir durumdur. Tanı koymak oldukça zordur ve genellikle görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Uzun yıllar akut pulmoner emboli te hisinde direkt akci er grafisi ve ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi kullanılmı tır. Sonraki yıllarda klinik de erlendirme, sintigrafi sonuçları ve alt ekstremitenin derin venöz sisteminin invaziv olmayan yöntemler ile ara tırılmasının daha faydalı oldu u bildirilmi tir. Son yıllarda ise bilgisayarlı tomografik anjiografi ile de erlendirmenin önem ta ıdı ı ve direkt emboliyi görüntülemesi nedeniyle daha de erli oldu u yolunda çalı malar bulunmaktadır. Bu derlemede ventilasyon perfüzyon sintigrafisinden ayrıntılı olarak bahsedilerek pulmoner tromboemboli te hisinde yeni geli tirlen nükleer tıp yöntemleri hakkında bilgi verilmekte ve di er radyolojik çalı malar ile birlikte algoritmadaki yerinden bahsedilmektedir. Anahtar Sözcükler: pulmoner tromboemboli, teşhis, radyonüklid görüntüleme Geli tarihi: 10.07.2006 Kabul tarihi: 25.09.2006 ABSTRACT Role of Radionuclide Imaging in Pulmonary Tromboemboli Pulmonary tromboembolism is a potentially fatal condition for which treatment is highly effective. The diagnosis of pulmonary embolism can be challenging and often requires diagnostic imaging. In the evaluation of this condition for many years first chest radiographs and then ventilation perfusion scintigraphy have been the primary diagnostic tools. Later the combination of clinical assessment with the results of ventilation perfusion scans and the evaluation of the deep venous system of the lower extremities helped the clinicians in the assessment of embolus. More recently, advances in computed tomography angiography gained importance for its advantage in direct visualization of emboli. In this review focusing on ventilation and perfusion scintigraphy, recent advances in nuclear medicine technology in the diagnosis of pulmonary embolism is given. Keywords: pulmonary tromboembolism, diagnosis, radionuclide imaging Received: 10.07.2006 Accepted: 25.09.2006 G R Pulmoner tromboemboli (PE) sık ve potansiyel olarak fatal seyretmekle birlikte uygun ve etkin tedavi ile yaşam şansı yüksek olan bir hastalıktır. Doğru teşhis ve tedavi ile mortalite %30 dan %2.5 a düşmektedir [1]. Ancak tedavide uygulanan antikuagülanların majör hemorajik komplikasyonlara neden olması nedeniyle PE nin doğru tanısı sadece mortaliteyi önlemede değil, aynı zamanda tedaviye bağlı gelişebilecek komplikasyonları önleme açısından da önem taşımaktadır [2]. Son yıllarda pekçok çalışma olmasına karşın değişken klinik, laboratuvar ve radyografik bulgular nedeni teşhis sırasında karşılaşılan güçlükler devam etmektedir. Pulmoner Tromboembolide Nükleer Tıp Tanı Yöntemleri: 1)Ventilasyon-Perfüzyon Sintigrafisi Ventilasyon/perfüzyon (V/P) sintigrafisi 1960 lı yıllardan beri akciğerlerin bölgesel kanlanma ve havalanmasını değerlendiren güvenilir, noninvaziv bir yöntemdir. Bu teknik sıklıkla PE şüphesi olan hastalarda kullanılmakta- Yazı ma Adresi: Doç. Dr. Pınar Özgen Kıratlı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı 06100 Sıhhıye Ankara-Türkiye, Tel: +90 312 3051336, e-posta: pkiratli@hacettepe.edu.tr dır. Tetkik iki aşamalı olarak yapılır. Akciğerlerin kanlanma fonksiyonunu değerlendirmede sıklıkla teknesyum 99m işaretli magroagregat albumin (Tc 99m MAA) kullanılmaktadır (Şekil 1 ve 2). Tetkikin özgüllüğünü arttırmak amacıyla geliştirilen ventilasyon sintigrafisinde ise Tc 99m DTPA gibi radyoaerosoller veya Xenon 133 (Xe 133 ) kullanılır (Şekil 3A-B). Gama kamera ile 6 standart planar pozda değerlendirilen akciğerlerde, kapiller blokaj mekanizması ile lokalize olan perfüzyon ajanlarına ait nonperfüze alanlarda ventilasyonun korunduğu akciğer segmentlerini belirlemek V/P sintigrafisini yorumlamada esastır. Perfüzyonun bozulduğu ancak ventilasyon fonksiyonunun korunduğu görünüm mismatch defect olarak kabul edilip öncelikle PE lehine değerlendirilir. Hem perfüzyonun hem de ventilasyonun bozulduğu durumlar ise match defect olarak kabul edilir ve sıklıkla parankimal akciğer hastalığı olan kişilerde izlenir. Hayvan çalışmalarında 2 mm çaplı oklude damarsal yapılardaki emboli alanları %95 doğrulukla gösterilmektedir [3]. Son yıllarda planar çalışmanın yanısıra tomografik (SPECT) görüntüleme de yapılarak incelenmesi güçlük yaratan her iki akciğerin alt lobları da değerlendirilmektedir TORAKS DERGİSİ 41
Kıratlı P. Ö. ve ark. Posterior Posterior Sa Posterior Oblik Sol Posterior Oblik Sol Posterior Oblik Sa Posterior Oblik Sol Yan Sa Yan ekil 2. Pekçok segmenter ve subsegmenter perfüzyon kaybı izlenen akci er perfüzyon sintigrafisi Sa Yan Sol Yan ekil 1. Altı standart pozda yapılan normal perfüzyon çalı ması [4]. Bu görüntüleme ile subsegmenter lezyonların tespiti de daha güvenle yapılmaktadır. Ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi anjiografi gibi pıhtı lokalizasyonu yapmadığı için tanıda prediktif değildir, ancak hastaların değerlendirilmesinde önem taşıyan öncelikli bir testtir [5]. İlk kez 1964 yılında Wagner ve ark.nın [6] radyoaktif işaretli partiküller ile masif pulmoner tromboemboliyi göstermesinden sonra, devam eden çalışmalarda amaç, sintigrafik olarak anormal olan bulgular ile hastaları kliniklerine uygun bir şekilde kategorize etmek ve doğru tedaviye yönlendirmektir [7,8]. Bu nedenle pekçok kriter geliştirilmiş ve yorumlamada kullanılmıştır. Halen çoğu merkezde 1990 lı yıllarda geliştirilen ve 1995 yılında yeniden gözden geçirilen PIOPED kriterleri [9, 10] kullanılmaktadır. PIOPED, çok merkezli ve en kapsamlı çalışma olup, altın standart olarak pulmoner anjiografinin (PA) kabul edildiği akut PE için V/P sintigrafisinin tanısal etkinliğinin araştırıldığı prospektif bir çalışmadır. Tetkikin diagnostik performansının cinsiyetler arasında ve yaşlar arasında anlamlı bir değişiklik göstermediği belirlenmiştir. Hastalar normal, yüksek, orta ve düşük olasılıklı PE ile uyumlu olarak sınıflandırılmıştır. PIOPED kriterlerinin oluşumu sırasında çalışmaya katılan araştırmacılar arası uyum normal olanlar ile yüksek olasılıklı hasta gruplarında %92-95 iken, orta olasılıklı grupta %70 olarak bulunmuştur. Revize PIOPED de kriterler gözden geçirilmiş, orta olasılıklı gruptaki hasta sayısını hem azaltmak hem de okuyuculararası uyumu arttırmaya yönelik değişiklikler yapılmıştır (Tablo I). Sonraki yıllarda pekçok klinik destekli çalışmalar yapmışlar ve V/P sintigrafisinin önemini vurgulamışlardır [11-13]. Ancak bu çalışmalarda farklı değerlendirme kriterleri kullandığından PIOPED çalışmaları ile tam karşılaştırma mümkün olamamıştır. PIOPED kriterlerinin oluşturulması sırasında altın standart olarak pulmoner anjiografinin (PA) belirlenmesi V/P sintigrafisinin tanısal değerini belirlerken yanlış yönlendirici olmaktadır. Zira PA değerlendirilmesinde dahi okuyuculararası uyum % 45-66 arasında değişmektedir. Böylece V/P sintigrafisinin özgüllüğünün düşük olduğu izlenimi çıkmaktadır. V/P sintigrafisi ile perfüzyon kaybı olan segmental alanların tespit edilmesi yüksek bir duyarlılık ile olmaktadır. Subsegmental seviyedeki lezyonların tespiti ise tomografik (SPECT) görüntüleme ile sağlanmaktadır. Hasta bazında %21, lezyon bazında %53 daha fazla perfüzyon kaybının SPECT ile gösterildiği belirlenmiştir [14]. 42 MART 2007 CİLT 8 SAYI 1 TORAKS DERGİSİ
Pulmoner Tomboembolide Radyonüklid Görüntülemenin Yeri Tablo I. Yenilenmi (revize) PIOPED Kriterleri Yüksek olasılık E lik eden ventilasyon kaybı veya direkt grafi bulgusu olmadan; - > 2 büyük segmental perfüzyon kaybı - 1 büyük segmental ve > 2 orta büyüklükte segmental perfüzyon kaybı olması - > 4 orta büyüklükte segmental perfüzyon kaybı olması Orta Olasılık - E lik eden ventilasyon kaybı veya direkt grafi bulgusu olmadan 1 orta ile <2 büyük segmenter perfüzyon kaybı olması - Alt akci er zonunda direkt grafide opasite olması ile birlikte V/P kaybı olması - Küçük plevral efüzyon ile birlikte e lik eden V/P kaybı olması - Normal, yüksek veya dü ük olasılıklı olarak sınıflandırılamayanlar Dü ük Olasılık - Normal direkt grafi ile birlikte çok sayıda uyumlu V/P kaybı olması - Üst ve orta akci er zonunda direkt grafide opasite olması ile birlikte - V/P kaybı olması - Büyük plevral efüzyon ile birlikte e lik eden V/P kaybı olması - Herhangi bir perfüzyon kaybının daha büyük direkt grafi bulgusu ile birlikte olması - Perfüzyon kaybı olan alanların normal doku ile çevrilmi olması - Normal direkt grafi ile birlikte çok sayıda küçük perfüzyon kaybı olması - Nonsegmental perfüzyon kayıpları Normal - Perfüzyon kaybı olan alan izlenmemesi *Büyük; segmentin %75 i *Orta; segmentin %25-50 si *Küçük; segmentin %25 inden küçük Klinik semptomlar PE için çoğu durumda tanısal olmamakla birlikte PIOPED çalışma sonuçları klinik bulguların yorumlamada önem taşıdığını göstermektedir. Klinik olarak ve V/P sintigrafisinde yüksek olasılıklı PE düşünüldüğünde PE prevalansı %96 iken, aksi şartlarda PE prevalansı %4 olmaktadır (Tablo II). Tanısal doğruluk için de sintigrafi, klinik bulgular ile beraber değerlendirilmelidir. Sintigrafik olarak düşük olasılıklı (%4.5) olmakla birlikte 3 günden fazla immobil olan, alt ekstremite cerrahisi/travması olan hastalarda PE olasılığı %20 olmaktadır. Öte yandan geçirilmiş PE öyküsü olmayan hastalarda V/P sintigrafisinin PE için prediktif değeri %91 iken, PE öyküsü olanlarda bu oran %74 olarak bulunmuştur. Bu durum rezidüel perfüzyon defekti ile akut olay ilişkisinin bilinememesinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle hastaların tedavinin hemen akabinde (7. günde) veya 3 ay sonra takip sintigrafisi çektirmesi önerilmektedir. V/P sintigrafilerini yanlış değerlendirmeye neden olan faktörler; geçirilmiş PE, pulmoner damarlara olan bası (kitle, adenopati, fibrozis), çevre damarsal yapılara bağlı kompresyon, pulmoner damarların intralüminal obstrüksiyonu, hipoplazisi ve arteriti sayılabilir. Öte yandan devlet ve referans hastanelerindeki hasta popülasyonundaki farklılık PE prevalansını etkilemektedir. Referans hastanelerinde sıklıkla değerlendirmesi zor olan ve orta olasılıklı olarak yorumlanan V/P sintigrafilerinin en önemli nedeni kronik akciğer veya kalp hastalığı zemininde klinik olarak PE şüphesinin gelişmiş olmasıdır. Bu hastalarda hastanın alt ekstremite derin venöz sisteminin de noninvaziv yöntemler ile araştırılması veya pulmoner sistemin diğer radyolojik yöntemler ile araştırılması uygun olacaktır. PIOPED çalışmasında duyarlılık, özgüllük ve pozitif prediktif değerler V/P sintigrafisi ile Tablo III de gösterilmiştir. Bilgisayarlı tomografi (BT) sisteminde multidedektör teknolojisinin gelişmesi, BT anjiografi (BTA) teknolojisinde harekete bağlı görüntü bozukluğu ve buna bağlı küçük periferal emboli izlenmeme riskinin ortadan kalkması nedeniyle birçok merkezde PE şüphesi olan hastalar BT sistemleri ile değerlendirilmekte ve tanısal algoritmada en önde yer almasının daha ekonomik olduğu vurgulanmaktadır. Ancak V/P sintigrafi ile değerlendirilmesi güç olan orta olasılıklı vakaların tek kesitli BT ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarında olguların %70 i pozitif çıkmıştır [15]. Burada lezyonların lokalizasyonu da incelenmelidir; lobar seviyedeki lezyonlar kolayca tespit edilirken (% 96 oranında) segmental seviyede %66, subsegmental düzeyde ise %16 düzeyinde olmuştur [15]. Bu sonuçlar tek kesitli BT ile PE tespitinin subsegmental seviyede belirgin olmak üzere güç olduğunu göstermektedir. Çok kesitli BT çalışmalarında ise embolilerinin büyük kısmının oklüsiv özellikte olmadığı yani hemodinamik bir değişikliğe neden olmadığı bildirilmiştir [16]. Bu nedenle de V/P sintigrafisi ile görüntülenememektedir. Literatürde çeşitli serilerde BT anjiografinin PE tanısında duyarlılık ve özgüllüğü oldukça geniş bir pencere aralığında verilmektedir (sırasıyla %53-100 ve %75-100) [17]. Bu değerler subsegmental düzeyde daha da düşük olmaktadır. Goodman ve ark.nın yaptığı bir çalışmada da PE tespiti sırasında tüm damarlar değerlendirmeye alındığında duyarlılık %86 dan %63 e inmektedir [18]. V/P sintigrafisi ile BTA nın karşılaştırmalı yapılan sınırlı çalışmalarında BTA nın daha duyarlı ve özgül olduğu gösterilmiştir. BTA nın avantajları arasında okuyucular arası uyumun yüksek olması ve PE şüphesi olan hastalarda alternatif tanı verebilmesidir [19]. Ancak BT nin iki önemli limitasyonu vardır ki, sanırız hasta seçiminde önem taşımaktadır. Bunlardan en önemlisi şüphesiz hastaya verdiği radyasyon dozudur. Tek kesitli ve çok kesitli BT çalışmalarında hastaya verilen radyasyon dozu çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Dört kesitli BT çalışmalarında düşük geometrik doz etkinliği nedeni ile verilen radyasyon dozu yüksek olmaktadır. Prensip olarak kesit sayısı arttıkça radyasyon dozu %30-100 arasında artmaktadır [20]. Ancak 16 kesitli tomografi cihazlarında ince kolimasyon TORAKS DERGİSİ MART 2007 CİLT 8 SAYI 1 43
Kıratlı P. Ö. ve ark. Posterior Sa Oblik Sol Posterior Oblik Sa Yan Sol Yan Sa Posterior Oblik Sol Oblik ekil 3A. Normal perfüzyon çalı ması kullanılması ile dedektör etkinliği artmakta, bu da verilen radyasyon dozunu kısmen azaltmaktadır [21]. Yine de toraks değerlendirmesinde verilen radyasyon dozu 16mGy ile 43 mgy arasında değişmektedir [22]. Bu değerler özellikle 35 yaş altı genç hasta grubunda önem taşımaktadır. Öte yandan V/P sintigrafisinde hastanın aldığı radyasyon dozu 2,5 msv dir [23]. BT nin bir diğer limitasyonu ise yüksek volümlü (80-120 ml) kontrast ajan verilmesi ihtiyacıdır ki noniyonik düşük ozmolalitede kontrast verilmesinden sonra %3 hastada yan etki izlenmektedir. Bu nedenle yaşlılarda, diabetli hastalarda ve renal disfonksiyonu olan hastalarda kullanımı sınırlı olmaktadır [24]. Pulmoner tromboemboli teşhisinde pekçok algoritma bulunmaktadır. Ancak 16 kesit ve üzeri BT sistemlerinin bulunmadığı merkezlerde V/P sintigrafisinin halen daha algoritmik sıralamada ön sıralarda olması gerektiği, normal Posterior Sa Yan Sol Yan Sa Posterior Oblik Sa Oblik Sol Oblik Sol Posterior Oblik ekil 3B. Ventilasyon çalı ması 44 MART 2007 CİLT 8 SAYI 1 TORAKS DERGİSİ
Pulmoner Tomboembolide Radyonüklid Görüntülemenin Yeri Tablo II. Klinik olasılık Sintigrafi arasındaki ili ki Klinik üphe % Sintigrafi Yüksek Orta Dü ük Total Yüksek 96 88 56 87 Orta 66 28 16 30 Dü ük 40 16 4 14 Total 72 33 12 direkt grafisi olan ağır kardiyopulmoner hastalığı olmayanlarda, şikayetleri bir süredir olan poliklinik hastalarında, kontrast intoleransı olanlarda ve 35 yaşından genç hastalarda öncelikli olması gerektiği inancındayız. II) Radyoaktif i aretli peptidler Son yıllarda aktive olmuş trombositler üzerindeki glikoproteinlere karşı gelişen antikor ve peptidlerin radyoaktif yöntemler ile işaretlenmesi konusunda çalışmalar mevcuttur. GP IIb/IIIa reseptörlerine bağlanan sentetik bir peptid olan Tc-99m ile işaretli Acutec isimli ajan ABD de bulunan FDA tarafından derin ven trombozu şüphesi olan hastaların değerlendirilmesinde kullanılmak üzere kabul edilmiştir. En önemli avantajı akut ve kronik DVT i ayırt edebilmesidir. Bunun yanısıra aktive olmuş trombositlere karşı geliştirilen pekçok radyoaktif işaretli peptidin klinik kullanıma girmesi yönünde çalışmalar devam etmektedir [25]. III) Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) PE teşhisinde kullanılmak üzere PET kullanımı ile ilgili literatürde sınırlı çalışma olmakla birlikte [26] en sık kullanılan radyofarmasötik C 15 O 2 dir. Bu ajan inhale edilip distal hava yollarına kadar ilerlemekte daha sonra da alveolakapiller membranda absorbe olup, pulmoner dolaşımdan atılmaktadır. Fokal retansiyon izlenmesi emboli odağının distalinde dolaşım stazının göstergesidir ve PE için tanısaldır. Nichols ve ark. yaptığı çalışmada duyarlılık 2 mmlik lezyonun tespiti kadar yüksektir [26]. Bu durum konjestif kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi klinik durumlarda daha avantajlı olduğu belirtilmiştir. Ancak pahalı bir teknoloji olması klinik olarak yaygın kullanımda olmasını engellemektedir. IV) Radyoaktif aretli Monoklonal Antikorlar In 111 ve Tc 99m işaretli antifibrin antikorlar son zamanlarda umut vaat eden yöntemlerden olup esas olarak DVT tespit etmek için kullanılmaktayken son zamanlarda PE teşhisinde de kullanılmaya başlanmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir [27]. Halen devam eden çalışmalar daha küçük antikor ve insan monoklonal antikorları oluşturmaya yöneliktir. Aynı şekilde DVT ve PE tespiti için küçük peptidlerin de geliştirilmesine başlanmıştır. Tablo III. PIOPED Kriterlerine göre hesaplanan duyarlılık, özgüllük ve pozitif öngörü de erleri Sintigrafi Duyarlılık(%) Özgüllük(%) ppv(%) Yüksek 41 97 88 Orta 82 52 33 Dü ük 98 10 16 V) Derin Ven Trombozunun (DVT) Sintigrafik Tespiti Pulmoner tromboemboli %70-90 oranında alt ekstremitelerdeki derin venöz sistemdeki trombüsten köken almaktadır [25]. O nedenle erken teşhis DVT nin erken teşhis ve tedavisini yönlendirmektedir. Kontrast venografi altın standart olmakla birlikte ağrılı ve uzun zaman alması başlıca limitleyici faktör arasındadır. O nedenle sıklıkla noninvaziv bir yöntem olan US yaygın olarak kullanılmaktadır. Hem kontrast venografi hem de US venöz anatomide intraluminal trombus nedeni ile meydana gelen değişikliği göstermeye yöneliktir. Akut DVT tespitinde alternatif bir yaklaşım ise akut DVT de mevcut olup kronik DVT de mevcut olmayan moleküler bir belirteçtir. Biyoteknolojideki ilerlemeler ile özgül sentetik peptidler veya ufak moleküler işaretler etkin bir şekilde Tc99m ile işaretlenip kullnaılmaktadır. DVT kullanılan radyofarmasötikler ile yapılan çalışmalar son derece duyarlı olup düşük düzeyde radyasyon vermesi ve görece noninvaziv olması nedeni ile algoritmik olarak değerlendirmede önem taşımaktadır. VI) Füzyon Görüntüleme Teknolojide gelişmeler ile nükleer tıp ve BT görüntüleri birlikte değerlendirilebilmektedir. Kazuyoshi ve ark. nın yaptığı 14 akut, 9 kronik PE li olgunun katıldığı çalışmada SPECT-BT ile perfüzyon kaybı izlenen alanlarda anjiografik BT de de intravasküler pıhtı nedeni ile değişiklikler izlenmektedir [29]. Aynı çalışmada füzyon görüntülemenin akut ve kronik PE vakalarında pıhtının periferal akciğer dokusu üzerindeki etkisini bölgesel perfüzyon/abt ilişkisi ile ayrımın oabileceği bildirilmiştir. Ancak tespit hızı ve etkilenen alanlar embolik olayın eskiliğine, kolimasyona ve BT nin kesit kalınlığına bağlıdır. KAYNAKLAR 1. Alpert JS, Smith R, Carlson J et al. Mortality in patients treated for pulmonary embolism. JAMA 1976;236:1477-81. 2. Mant MJ, O Brian BD, Thong KL ve ark. Hemorrhagic complications of heparin therapy. Lancet 1977;1:1133-35. 3. Alderson PO, Doppman JL, Diamond SS ve ark. Ventilation perfusion lung imaging and selective pulmonary angiography in dogs with experimental pulmonary emboli. J Nucl Med 1978;19: 164-171. TORAKS DERGİSİ MART 2007 CİLT 8 SAYI 1 45
Kıratlı P. Ö. ve ark. 4. Bajc M, Olsson CG, Olsson B et al. Diagnostic evaluation of planar and tpmographic ventilation and perfusion lung images in patients with suspected pılmonary emboli. Clin Physiol Funct Imaging 2004;24:249-56. 5. Juni J, Alavi A. Lung scanning in the diagnosis of pulmonary embolism: The emperor redressed. Semin Nucl Med 1991;21:281-96. 6. Wagner HN, Sabiston DC, Mc Afee JG. Diagnosis of massive pulmonary embolism in man by radioisotope scanning. N Engl J Med 1964;271:377-84 7. The urokinase-pulmonary embolism trial: A national cooperative study (phase 1: results). Circulation 1973;47:46-50. 8. Biello DR, Mattar AE, McKnight RC et al. Ventilation perfusion studies in suspected pulmonary embolism. AJR 1973;133:1033-7. 9. The PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis. JAMA 1990;263: 2753-9. 10. Worsley DF, Alavi A. Comprehensive analysis of the results of the PIOPED study. Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis Study. J Nucl Med 1995;36:2380-7. 11. Hull RD, Raskob GE, Coates G et al. A new noninvasive management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 1989;149:2549-55. 12. Miniati M, Pistolesi M, Marini C et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: Results of the prospective investigative study of acute pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1387-93. 13. Perrier A, Miron MJ, Desmarais S et al. Using clinical evaluation and lung scan to rule out suspected pulmonary embolism: Is it a valid option in patients with normal results of lower limb venous compression ultrasonography? Arch Int Med 2000;160:512-6. 14. Reinatrz P, Schirp U, Zimny M et al. Optimazing ventilationperfusion lung scintigraphy: parting with planar imaging. Nuclearmedizin 2001;40:38-43. 15. Otmani A, Tribouilloy C, Leborgne L et al. Diagnostic value of echocardiography and thorasic spiral CT angiography in the diagnosis of acute pulmonary embolism. Ann Cardiol Angeiol 1998;47:707-15. 16. Schuemichen C. Pulmonary embolism: is multislice CT the method of choice? Against. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005: 32:107-12. 17. Worsley DF, Alavi A. Radionuclide imaging of acute pulmonary embolism. Semin Nucl Med 2003;4:259-78. 18. Goodman LR, Curtis JJ, Mewissen MW et al. Detection of pulmonary embolism in patients with unresolved clinical and scintigraphic diagnosis: Helical CT versus angiography. AJR 1995; 164:1369-74. 19. Blachere H, Latrabe V, Montaudon M et al. Pulmonary embolism revealed on helical CT angiography: Comparison with ventilationperfusion radionuclide lung scanning. AJR 2000;174;1041-7. 20. Schoepf UJ, Costello P. CT angiography for diagnosis of pulmonary embolism: State of the art. Radiol 2004;230:329-37. 21. Hartmann IJC, Prokop M. Pulmonary embolism is multislice CT the method of choise? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005;32:103-7. 22. Mahesh M, Scatariger JC, Cooper J, Fishmann EK. Dose and pitch relationship for a particular CT scanner. AJR 2001;177:11273-5. 23. Valentin J. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals. Addendum 2 to ICRP Publication 53. ICRP Publication 80. Ann ICRP 1998;28:1. 24. Thomsen HS, Morcos SK. Management of acute adverse reactions to contrast media. Eur Radiol 2004;14:476-81. 25. Taillefer R, Edell S, Innes G et al. Acute tromboscintigraphy with Tc-99m apticide: results of the phase 3 multicenter clinical trial comparing Tc-99m apticide scintigraphy with contrast venography for imaging acute DVT. Multicenter Trial investigators. J Nucl Med 2000;41:1214-23. 26. Nichols AB, Cochavi S, Hales CA et al. Scintigraphic detection of pulmonary emboli by positron emission tomography imaging of inhaled O15 labelled Carbon dioxide. Semin Nucl Med 1980;10: 252-8. 27. Schaibble T, DeWoody K, Weisman H et al. Accurate diagnosis of acute deep venous trombosis with Tc-99m antifibrin scintigraphy: Final phase iii trial results. J Nucl Med 1992;33:848-9. 28. Kazuyoshi YK, Hideyuki I, Noriko H et al. Comprehensive assessment of lung CT attenuation alteration at perfusion defects of acute pulmonary thromboembolism with Breath-Hold SPECT- CT fusion images. J Comp Assis Tomog 2006;30:83-91. 46 MART 2007 CİLT 8 SAYI 1 TORAKS DERGİSİ