Aksiyel Spondiloartritde Erken Tanı Prof Dr. Murat Birtane Trakya Ü. Tıp F. FTR AD.
Sunu Planı 1. Giriş 2. Aksiyel SPA neden erkenden tanınsa iyi olur? 3. Erken ankilozan spondilit nedir? Aksiyel SPA konsepti 4. Birinci basamakta erken tanı (Bel ağrısı populasyonu) 5. Erken tanıda görüntüleme 6. Erken tanıda biyomarkerler 7. Erken tanıda genetik 8. Yüksek riskli populasyonu hedeflemek 9. Preklinik ve erken tanıların risk ve yararları 10. Özet
Giriş
SPA ne demektir?
Aksiyel SPA neden erken tanınsa daha iyi olur?
Tanıda ortalama gecikme süresi 8-10 yıldır
Tanıyı erken koymak stresi azaltır gereksiz bir çok girişimi engeller. (Ekonomik kazanç) Ekstraartiküler tutulum konusunda doğru odaklanma sağlar
Kısa hastalık süresinde ve gençlerde anti TNF tedaviye yanıt daha iyidir. MRI ile saptanan inflamasyonu gözle görülür şekilde baskılar
Erken başlandıklarında anti TNF tedavinin ve NSAI lerin radyolojik progresyonu daha etkin engellediği gösterilmiştir. Fırsat Penceresi?
Tedavi edilmemiş inflamasyon kalp dahil bir çok organda istenmeyen sonuçlara yola açabilir ERKEN ÖLÜM?
Tanısı 8 yıldan fazla gecikenlerde: DAHA ERKEN TANINANLARA GÖRE (8 YILDAN AZ) Hastalık aktivitesi Fonksiyon Spinal mobilite ve Radyolojik hasar Tedaviye görece yetersiz yanıt ANLAMLI OLARAK DAHA OLUMSUZ İDİ NOT: Tanıyı en çok geciktiren şey hastanın mekanik bel ağrısı tanısı almasıydı
Erken AS nedir? Aksiyel SPA konsepti
AS tanı eşiği
ASAS axial ve periferik SPA sınıflama kriterleri Daha çok kadında Aksiyel SPA hastalarının 3 te birinde MRI normal ya da ASAS/OMERACT Yeterlilik kriterlerine uyumlu değil HLA B27 Klinik kolda daha çok kadın var, daha yaşlılar ve CRP daha düşük ancak özellikler ve hastalık aktivitesi aynı
Klinik: Farklı tasniflerin birlikteliğini anlama
SPA konsepti? Predominant AKSİYEL a. Non radyografik aksiyel SPA b. AS (radyografik SPA) (Her ikisi de psoriasis ve IBH ile ilişkili olabilir) Predominant PERİFERİK a. Psoriatik artrit ve/veya psor. ilişkili periferik SPA b. IBH ile ilişkili periferik SPA (tip 1 ve tip 2) c. Reaktif artrit d. Andiferansiye periferik SPA Braun J. Clin Exp Rheumatol 2012; 30 (Suppl. 73): S132-S135.
Aksiyel SPA 2 ye ayrılır: nr-ax SPA ve AS
Birbirinin devamı mı farklı antite mi? ERKEN TANI- FIRSAT PENCERESİ? PROGNOZ GEÇİŞ ÖZELLİKLERİ? ETYPAT TARTIŞMA FIRSATI- Aynı hastalık? SPA KONSEPT DEĞİŞİKLİKLERİ (uspa?) MRI VE GÖRÜNTÜLEMEDE DEVRİM T2T: hangisini nasıl, ne zaman tedavi etmeliyiz?
Uzun dönemli geçiş oranı çalışmaları 2 yıl içinde en az bir grade lik radyografik sakroiliit ilerlemesi erken evre axspa hastalarının çok küçük bir kısmında görülüyor. CRP yüksekliği önemli bir öngörücü. MR da çok şiddetli sakroiliit varsa bu da gelecekte mny kriterlerine göre AS gelişmesi için yüksek özgünlüğe sahip (Ilımlı ve hafif sakroiliite göre AS geliştirme riski 20 kat fazla) Kesin radyografik sakroiliite progresyon için geçen zaman 0 2 yıl 1,2 2 9 yıl 1,3 6 10 yıl 1,4 % Kesin radyografik sakroiliite ilerleme oranı (AS) 8 12% 20 45% 36 59% 1. Sampaio-Barros P, et al. J Rheumatol 2010;37:1195 1199. 2. Poddubnyy D, et al. Ann Rheum Dis 2011;70:1369 1374. 3. Schattenkirchner M, et al. Clin Rheumnatol 1987;6:83 86. 4. Mau W, et al. J Rheumatol 1988;5:1109 1114. 5. Oostveen J et al. J Rheumatol 1999;26:1953 1958. 6. Bennett A, et al. Arthritis Rheum 2008;58:3413 3418.
Progresyonun nedenleri msasss skorunda en az iki yıllık izlemde 2 artışı ön gören belirteçler OR (95% CI) p değeri Sindezmofit varlığı 6.29 (2.77 14.26) <0.001 CRP (>6 mg/l) 2.47 (1.12 5.44) 0.025 ESR (>20 mm/h) 4.04 (1.82 8.97) 0.001 Sigara içiciliği 2.75 (1.25 6.05) 0.012 Tüm bu belirteçler bağımsız olarak erken axspa sı olan hastalarda spinal radyografik ilerlemeyi ön görüyor. Poddubnyy D, et al. Arthritis Rheum 2012;64:1388 1398.
AS ye geçiş risk matriksi Tahmin matriksi 2 yılda progresyon gösterecek hastalardaki parametrelerin aditif etkisini modeller 40% n = 6 55% n = 11 Artmış CRP Syndesmofit var 19% n = 16 33% n = 15 Normal CRP CRP-Model Progresyon oranları: < 10% 11 25% Syndesmofit yok 7% n = 31 20% n = 15 Artmış CRP 26 50% > 50% 4% n = 71 13% n = 45 Normal CRP Sigara yok Sigara var aksiyell SpA hastaları, n = 210; AS = 105 hasta; nr-axspa = 95 hasta Artmış CRP 6 mg/litre. Poddubnyy D, et al. Arthritis Rheum 2012;64:1388 1398.
Non radyografik axspa nın AS den farkları Kadın oranı fazladır (% 65-70 vs %35-40) HLA B27 oranı daha düşüktür (%70 vs % 85) CRP düzeyi düşüktür Hastalık yükü ve ciddiyeti aynıdır
Birinci basamakta erken tanı (Bel ağrısı populasyonu)
45 yaş öncesinde başlayan, 3 ayı aşkın bel ağrısı olan hastalarda aşağıdaki parametrelerden biri bile pozitif olsa hasta uzmana yönlendirilmelidir Hastaların %95 i 45 yaş altında semptom gösterir 1. Inflamatuvar bel ağrısı (Çeşitli kriter setleri) 2. HLA B27 pozitifliği (Toplumda :% 8, Pozitif olanların % 5 i SPA) Yüksek infl ve rad. hasar, çok uveit,az psoriasis, erken başlangıç 3. Varsa radyografik sakroiliit (direkt grafi ya da MRI) 4. Periferik manifestasyonlar (artrit, entezit ve/veya daktilit) 5. Ekstraartiküler manifestasyon (psoriasis, IBD ve/veya uveit) 6. SPA için pozitif aile hikayesi 7. NSAID e iyi cevap 8. Yüksek AFR
Erken tanıda görüntüleme Yani: MRI
SI eklemde aktif inflamatuvar lezyonlar (pozitif MRG) nasıl tanımlanır?
Pozitif MRG: SIE tanımı
SI eklemlerin sinoviti
Kapsülit
Aktif inflamatuvar lezyonlar: genel uyarılar
Aksiyel SPA da pozitif omurga MRI için, ASAS/OMERACT tanımlaması
Anterior ve posterior spondilit
Sakroiliit için erken tanıda soru işaretleri ASAS ın pozitif sakroiliit tanımının IBA olan hastalarda sensitivitesi % 79, spesifitesi %89 dur (LR: 7.1) Aydin SZ, Maksymowych WP, et al. Ann Rheum Dis 2011;71:56.
Sakroiliit için erken tanıda soru işaretleri Sadece kemik iliği ödemi hesaba katıldığında, sensitivite: %67, spesifite: % 88 dir Weber U, Maksymowych WP. Am J Med Sci 2011;341:272
Sakroiliit için erken tanıda soru işaretleri İğne biyopsisi ile erken sakroiliit tanısının altın standart olduğu bir çalışmada MRI bulguları olduğunda %100 spesifik iken sensitivite oldukça düşüktür: %37.7 Gong Y, et al. Arthritis Rheum 2011;64:1399.
Sakroiliit için erken tanıda soru işaretleri Bir çalışmanın kontrolü olan sağlıklı insanlarda % 26 oranında inflamatuvar-spa benzeri lezyonlar saptanmıştır Weber U et al, Arthritis Rheum 2009;61:900
AxSPA tanısnda modifiye Berlin algoritması
Sakroiliit için erken tanıda soru işaretleri IBD li hastaların da %32 sinde asemptomatik radyolojik sakroiliit saptanmıştır Turkcapar N, et al Rheumatol Int 2006;26:663.
Yani: IBA lı genç hastaların uzun takibine Asemptomatik sakroiliitin araştırılmasına Inflamatuvar lezyonların tanımlamasında revizyonlara İHTİYAÇ VAR!
Erken tanıda biyomarkerler
SPA & IBD ilişkisi SPA lı hastaların %65 ine kadar olan kısmında subklinik de olabilen bir intestinal inflamasyon vardır Mielants H, et al. J Rheumatol 1991;18:1542.
Önemli biyomarkerler: Barsak mikrobiyomu anti Saccharomyces cerevesiae antibodies (ASCA), antineutrophil cytoplasmic antibodies anti-i2 (associated with anti-pseudomonas activity) anti Escherichia coli outer membrane porin C anti-flagellin (anti-cbir1) antibodies. Varlığında IBD için %100 e yakın spesifite (Asemptomatik kişilerde gelecekteki SPA yı tahmin?) AS de IBD olmadan yüksekler. Subklinik IBD? AS etyolojisnde barsak mikrobiyomu ve floraya değişen immun yanıt tetikleyici olabilir mi?
Önemli biyomarkerler: Kemikleşme belirteçleri noggin BMP Noggin Sklerostin be Noggin e karşı oluşan antikorlar erken tanı ve yapısal hasar tayininde ileride etkin olabilir
Erken tanıda genetik
HLA B27 (+) populasyonun % 5 i AS olur. İyi tarama aracı değil bu yüzden İlişki nedeni:? Th17 lenfosit yolağı üzerinden Son zamanlarda 20 den fazla ilişkili gen loküsü saptandı? BELLİ BİR GENETİK İMZA OLABİLİR Mİ?
Yüksek riskli populasyonu hedeflemek
Kronik bel ağrısı haricinde yüksek riskli populasyon kimlerdir IBD olan hastalar Psoriasis olan hastalar Akut anterior uveiti (AAU)olan hastalar Yakınlarında SPA olan hastalar
IBD li hastalarda Ax SPA riskini belirlemek Ücretsiz indiriliyor IBD li hastaların % 4 ila 10 unda AS vardır, % 22 sinde diğer SPA bulguları olabilir. SPA veya IBD birbiri ardına ya da aynı anda ortaya çıkabilir
Psoriasiste psoriatik artrit riskini belirlemek Psoriasis epidemiology screening tool (PEST) Psoriatik arthritis screening and evaluation Toronto psoriatic artrhritis screen Sensitivite % 70-80 civarinda, spesifite oldukça değişken: % 20-90
AAU ile başvuranda SPA riskini belirlemek HLA B27 ilişkili AAU te SPA oranı %78 e ulaşabilmektedir. DUET in AAU de tanınmamış SPA yı tespit etmede sensitiv: %96, spesif:%97
Yakınlarında SPA olan kişilerde riski belirlemek Rölatif risk (RR) oranları Birinci derece akrabada: 75.5 İkinci derece akrabada: 20.2 Üçüncü derece akrabada: 3.5 Dördüncü derece akrabada: 1.04 Geirsson AJ, et al. A strong familiality of ankylosing spondylitis through several generations. Ann Rheum Dis 2010;69:1346.
Preklinik ve erken tanıların risk ve yararları
Tarama ile erken tanımadan yarar elde etmek için yanıtını iyi bilmemiz gereken sorular Erken tanınan nr-ax SPA nın doğal süreci nasıldır? Ax SPA yı erkenden belirlemenin en iyi stratejisi nedir? MRI da belirlenen inflamatuvar lezyonların sağlıklılarda ve kronik bel ağrılılarda anlamı nedir? Bunların zaman içinde uğradığı değişimin süreci nasıldır? Yeni bulunabilecek biyomarkerler ve genetik testler klinikte ax SPA nın tanı ve tedavisine ne katıp da sürecin vazgeçilmez parçaları olacaklar?
Özet
Geçmişte bulunan erken sevk stratejileri, MRI ve olgu saptayan sorgulama araçları gibi stratejiler ile Ax SPA daha erken tanınmaktadır. Gelecekte yeni genetik ve serolojik testlerin de bu sürece katkıda bulunabileceği aşikardır. Ancak preklinik hastalığın tanısında oluşturulacak stratejilerin fayda ve zararları iyi hesap edilerek yola çıkılmalıdır. Bunun için de yanıtı henüz iyi bilinmeyen bazı soruların iyi yanıtlanmaya ihtiyacı vardır